加护病房中的物理治疗

加護病房中的物理治療

PhysicalTherapyinICU講者：蕭淑芳臺大醫院物理治療師1課程大綱前言：不活動的影響物理治療師的角色物理治療技術物理治療對重疾症患的處理特殊狀況下的物理治療2I.

前言：不活動的影響肌肉骨骼系統： musclestrength↓20%perweek,↑riskofosteoporosis, jointcontracture, musclemass↓, muscleendurance↓，

褥瘡。

3I.

前言：不活動的影響B.心血管系統：休息HR↑orthostaticintolerancestrokevolume↓↑血栓的形成4I.

前言：不活動的影響C.呼吸系統：潮氣量下降，PaO2↓，清除 痰液能力下降。D.中樞神經系統：情緒及行為障礙，智力 缺失，感覺異常。

E.代謝系統：骨質疏鬆。

.5I.

前言：不活動的影響直立姿勢平躺6I.

前言：不活動的影響直立姿勢平躺7II.物理治療師的角色

RoleofthePhysicalTherapist

物理治療目標

*Tohavethepatientalertandorientedtoperson,time,andplace.

*Tohavethepatientreturntopremorbidfunctionallevelto thegreatestextentpossible.

*Toreducemorbidity,mortality,andlengthofhospitalstay.

8II.物理治療師的角色物理治療諮詢

預防性的物理治療9III.物理治療技術

PhysicalTherapyTreatmentTechniquesA.維持氣道清潔AirwayClearance

1.姿位引流Posturaldrainage

a.

原理：利用重力協助痰液移動。

b.適應症：(1)預防痰液堆積。(2)活動並協助排出肺中積痰。

10III.物理治療技術

PhysicalTherapyTreatmentTechniquesC.禁忌症：

(1)嚴重咳血。

(2)不穩定之心臟血管及呼吸功能：如嚴重的心律不整、高血壓、低血壓、肺水腫、CHF、肺栓塞、張力型氣胸、大量的肋膜腔積水等。

11III.物理治療技術

PhysicalTherapyTreatmentTechniques(3)突發之心臟血管或呼吸系統狀況： 如心肌梗塞、呼吸衰竭等。

(4)危急的病人改變姿位會引起不良症候者： 如剛接受腦部手術。

12III.物理治療技術

PhysicalTherapyTreatmentTechniquesd.原則(1)前節支氣管採仰臥姿、後節支氣管採俯 臥姿、側節支氣管採側臥姿。(2)中葉引流床腳需抬高15-30度或35公分。(3)下葉引流床腳需抬高30-45度或45公分。(4)引流左肺則左肺在上，引流右肺則右肺 在上。

13III.物理治療技術

PhysicalTherapyTreatmentTechniques(5)不能採用標準姿勢時，引流下葉則床腳不抬高， 引流側葉時需俯臥改為3/4俯臥或側臥

(6)一般姿位建議維持至少5-10分鐘。1415III.物理治療技術

PhysicalTherapyTreatmentTechniques2.徒手震動法：

a.原理

(1)促進纖毛與痰液的交互作用，↑纖毛拍動的振幅及頻率。

(2)促進氣體和液體的交互作用。

16III.物理治療技術

PhysicalTherapyTreatmentTechniques2.徒手震動法

a.原理 (3)扣擊：可使氣道中的痰液鬆動 (4)顫動：可增加氣道輸送痰液的速度17III.物理治療技術

PhysicalTherapyTreatmentTechniquesb.手法：

(1)扣擊(percussion)：手弓成杯狀，手指併攏作為空氣墊，肩膀、肘、腕要放鬆，頻率約為每秒2-6下，施力不應使病人感到疼痛或不適。

1819III.物理治療技術

PhysicalTherapyTreatmentTechniquesb.手法：(2)顫動(vibration)：或稱為「振動」，是將上肢做等長收縮，手指平伸或疊至另一手上面，在要引流的胸腔上做振動，只在呼氣時施用，方向與痰液移動方向相同，每個吐氣約做5-6下。2021III.物理治療技術

PhysicalTherapyTreatmentTechniquesb.手法：(3)搖動(shaking)：較慢較大型的顫動(4)彈動(ribspringing)：較激烈且壓力較大的顫動。

(5)電動拍痰器。

2223III.物理治療技術

PhysicalTherapyTreatmentTechniques

c.禁忌：不做在

(1)骨頭凸出處；

(2)乳房組織上；(3)骨折、脊椎融合處或骨質疏鬆處；(4)腫瘤或植皮處；

24III.物理治療技術

PhysicalTherapyTreatmentTechniquesc.禁忌：不做在(5)肺栓塞、咳血患者或容易出血者；(6)嚴重氣管攣縮；(7)Seizure；

(8)血小板在5萬以下不做扣擊，2萬以下不做顫動。

25III.物理治療技術

PhysicalTherapyTreatmentTechniquesd.方法：

(1)施用在引流節支氣管肺的部位；

(2)通常隔一層單薄的布做；

(3)單一節奏可助病患放鬆；26III.物理治療技術

PhysicalTherapyTreatmentTechniquese.治療步驟

(1)準備治療：將病患衣物弄寬鬆、姿勢放好，管線位置安排好(2)治療：一般姿勢引流要能維持5-10分鐘,治療者應站在面對病患的位置,以觀察病患不適的現象或症狀。27III.物理治療技術

PhysicalTherapyTreatmentTechniques(3)治療時間與頻率(a)每次約為10-20分鐘到30-60分鐘 ，依痰的情況、多少肺葉有痰 液堆積、和病人對治療的耐受 度而定28III.物理治療技術

PhysicalTherapyTreatmentTechniques(b)一般氣道衛生維持和預防治療:1-2次/天局部肺擴張不全:3-4次/天；中重度痰液堆積,嚴重肺擴張不全:4hr/day大量痰液堆積、整肺塌陷:2hr1次。29III.物理治療技術

PhysicalTherapyTreatmentTechniques(4)停止治療(a)24-48小時沒有發燒；(b)呼吸聲正常或已回到病人平常 呼吸聲；(c)胸腔X光片已正常；

30III.物理治療技術

PhysicalTherapyTreatmentTechniques(d)病人可以行走或至少每天能變換到直立坐姿幾回(e)病人可以自行深呼吸、咳嗽或家屬已學會維持氣道衛生的技巧，可協助病人。31III.物理治療技術

PhysicalTherapyTreatmentTechniquesB.呼吸運動：1.適應症：

a.急慢性肺部疾病；

b.胸部因外傷或開刀疼痛以致影 響呼吸者；

32III.物理治療技術

PhysicalTherapyTreatmentTechniquesB.呼吸運動：1.適應症：

c.神經肌肉系統造成呼吸相關肌肉力量不足；

d.嚴重的肌肉骨骼系統異常，如脊柱側彎以致呼吸功能下降。33III.物理治療技術

PhysicalTherapyTreatmentTechniques2.原則：a.吸氣時橫膈下降、腹部突出，吐氣時腹部下沉、橫膈上移、胸部下陷b.由鼻吸氣，由嘴吐氣c.吐氣：吸氣=2：1。34III.物理治療技術

PhysicalTherapyTreatmentTechniques3.方法：

a.橫隔腹式呼吸：可增加休息 與運動時的SaO2

及通氣量， 增加呼吸效率，增加肺底層 的氣體交換。3536III.物理治療技術

PhysicalTherapyTreatmentTechniques++b.圓唇吐氣法：可形成正壓防止氣道塌陷，增加休息與運動時的SaO2及通氣量。37III.物理治療技術

PhysicalTherapyTreatmentTechniques

c.局部呼吸、單側或雙側肋骨下外側呼吸：可增加肺局部的擴張通氣與氣體交換。將治療者的手或病患的手放置於病患肺張不全處的胸壁，再依呼吸控制方法請患者深呼吸，吸氣時將手向外推，吐氣時可將該處胸壁下壓。3839III.物理治療技術

PhysicalTherapyTreatmentTechniquesC.活動Mobilization和運動Exercise：

1.立即可見的成果； 2.直立姿勢； 3.累積的成果； 4.適應(adaptation)；40III.物理治療技術

PhysicalTherapyTreatmentTechniques5.簡介恢復性運動(reconditionexercise):a.病床上的主動協助式關節活動： 包括翻身；b.半坐臥姿的主動關節活動；c.坐在床緣，雙腳垂出床外的活動41III.物理治療技術

PhysicalTherapyTreatmentTechniques5.簡介恢復性運動(reconditionexercise):d.由坐到站的訓練；e.站立姿的活動；f.行走。42III.物理治療技術

PhysicalTherapyTreatmentTechniques6.禁忌症：a.未治療的deep-veinthrombosis；b.unstablevitalsign。43III.物理治療技術

PhysicalTherapyTreatmentTechniquesD.身體擺位Bodypositioning： 1.Uprightpositions 2.Supineposition 3.Sidelyingpositions 4.Headdownposition 5.Proneposition44III.物理治療技術

PhysicalTherapyTreatmentTechniquesE.

咳嗽1.有效的咳嗽深吸氣聲門關閉，胸壁、腹部與骨盆腔肌肉收縮，增加腹內壓及胸內壓聲門再度打開快速向外吐的呼氣氣流

4546咳嗽機制的消失供應咳嗽能量的來源受到干擾

傳送機制受限

氣道或肺結構構造異常47III.物理治療技術

PhysicalTherapyTreatmentTechniquesE.

咳嗽 2.用力吐氣技巧（forcedexpirationtechnique,FET）正常的呼吸加上1-2次用力哈氣（huff）。需間隔10-20秒，以避免疲乏。4849激勵型肺活量計AARCClinicalPracticeGuideline

RespirCare1991;36:1402-550激勵型肺活量計持續的最大吸氣，吸氣要長、慢、維持約3秒作用：可增加氣道內壓力吸氣容量重建正常的呼吸型態維持氣道通暢避免肺部擴張不全51適用對象上腹腔手術患者胸腔手術患者COPD病患肺部擴張不全患者限制型肺疾病患者種類Volumedependent:CoachFlowdependent:triflow52使用激勵型肺活量計的缺點與合併症未依指示或充分練習則效果不佳針對大範圍的肺塌陷效果不佳過度換氣氣壓傷害(barotrauma)：肺氣腫病患未充分止痛時使用，病患容易產生不適缺氧：病患需使用O2mask時使氣管痙攣惡化疲勞53評量激勵型肺活量計的使用觀察患者的使用次數、頻率、有無達成目標吸氣量、有無目標吸氣量保持3-5秒應將器材置放於病患方便拿取處每小時練習一回，吸氣5-10次，一天約100次54IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatientsA.有肺部病變使用呼吸器的病人

1.痰液堆積Retainedsecretion

a.原因：infection,aspiration, inadequatehumidification, patientimmobility。

55IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatientsA.有肺部病變使用呼吸器的病人1.痰液堆積Retainedsecretionb.Signs:

(1)聽診Auscultation:coarsecrackles,↓breathsound;(2)X-ray:patchy;(3)ABGanalysis:↓PaO2andSaO2,↑PaCO2;(4)Ventilator:↑airwaypressure56IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatients

c.治療： (1)Posturaldrainage,modifiedpostural drainageposition;Percussion (2)Manualvibrationonexpiration: assistperipheralclearance (3)Mechanicalvibrator:forpatientswith ribfractureandheadinjuries57IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatientsc.治療：(4)Regularpositionchange (5)Activemovementofconscious patients (6)Heatedhumidification (7)Manualhyperinflation58IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatients2.肺膨脹不全Atelectasisa.原因:(1)急性肺葉膨脹不全(Acutelobar atelectasis): sputumplug,inhaledforeignbody, intubationofrightmainbronchus

59IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatients2.肺膨脹不全Atelectasisa.原因:

(2)漸進性膨脹不全Progressiveatelectasis: Abdominaldistension,post-operativesplinting,immobility,bronchialcarcinoma60IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatientsb.Signs:

(1)聽診:↓orabsentbreathsounds(2)Chestmovement:reducedoverarea(3)X-ray:氣管shifttoaffectedsideand橫隔膜上升on affectedside

61IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatientsb.Signs:(4)ABG:suddendeteriorationin SaO2andPaO2(5)Ventilator:suddenincreaseinairwaypressure62IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatientsc.治療：(1)局部呼吸聲突然消失：immediate X-raypneumothoraxorintubationof rightmainbronchus;(2)Positioningtheatelectaticlobe uppermost63IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatientsc.治療：(3)Manualhyperinflation(4)Vibration(5)Suction

(6)抽痰時使用normalsaline??64IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatientsB.活動病人InPatientMobilization

1.何時開始：

a.Cardiovascularlyandneurologicallystable,b.Activeincreaseminutevolumebytaking spontaneousbreathingc.Decreaseddependenceon強心劑65IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatients2.常見問題：

a.Shorteningofthetendo

achillesb.Stiffnessintheneckandshoulderinthe patientwithtracheostomyc.Posturalhypotensiond.Musclewasting66IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatients3.循序漸進的運動計劃

a.主要肌肉群的關節運動：被動式協助式 主動式給阻力；b.鼓勵病人自己變換姿勢；c.坐在床上坐在床邊（可以訓練正常的平衡 反應）坐在床邊的椅子上坐到站 原地踏步行走。67IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatients4.注意事項

a.第一次坐起不要超過1小時；

b.監測血壓，若有姿勢性低血壓， 應立刻平躺。68IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatientsC.脫離呼吸器後的病人

1.痰液堆積Sputumretentiona.原因：(1)不恰當的咳嗽：肌肉無力、協調性差、 意識不清(2)疼痛(3)潮濕不足(4)Aspiration:Gagreflex變慢69IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatientsb.Sign:

(1)聽診：上呼吸道有coarsecrackles

(2)痰量：多、粘(3)X-ray：正常或有Collapse70IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatientsc.治療(1)確定原因:應區分是Sputumretention或肺水腫(2)肌肉無力：採坐姿較好咳(3)止痛(4)提供適當的潮濕(5)意識不清的病人：刺激氣管(6)抽痰71IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatients2.呼吸窘迫Respiratorydistressa.原因：(1)慢性肺部病變(2)肌肉疲乏(3)氣管痙攣(bronchospasm)

(4)肌肉神經病變72IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatientsb.Signs:

(1)呼吸問題：呼吸加速、呼吸困難、呼吸輔 助肌使用增加、paradoxicalbreathing、 肋間肌內陷 (2)發紺(cyanosis)

(3)心血管問題：心跳加快、血壓上升 (4)神經系統問題：意識變差 (5)↓PaO2、↑PaCO273IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatientsc.治療： (1)選擇病人覺得舒服的姿勢： 高坐姿、身體前傾 (2)使用非侵襲性的呼吸輔助器： CPAP、IPPB

(3)重插管，使用呼吸器74V.特殊狀況下的物理治療

PhysicalTherapyforSpecificConditionsA.Neurosurgical/HeadInjuredPatients

1.急性期：a.Minimalnecessaryhandlingb.轉換姿勢時盡量慢c.保持頭部在正中,床頭抬高約30度d.電動拍痰器較適合e.隨時注意ICP(≦15)

75V.特殊狀況下的物理治療

PhysicalTherapyforSpecificConditionsA.Neurosurgical/HeadInjuredPatients2.亞急性期

a.脫離呼吸器的訓練

b.可以練習坐在床邊76V.特殊狀況下的物理治療

PhysicalTherapyforSpecificConditionsB.UpperAbdominalSurgery

1.需要特別注意的危險因子:COPD, 肥胖,營養不良，肌肉骨骼系統或神 經