Training PPT冠脉介入手术入路介绍

杜新

2013JUNE麦瑞通全系列冠脉产品冠脉介入手术入路PTCA介入器械系统图建立入路处冠脉介入器械研发的方向医护以患者需求为第一位患者的需求日益提高器械供应商的最终客户是患者何为入路PTCA：经皮冠状动脉腔内血管成形术的简称在体表某处，穿刺进入动脉管腔，溯源而上，直到心腔，完成手术。P：Percutaneous经皮T：transluminal腔内C：coronary冠状A：angioplasty血管成形术在整个手术中起始步骤是：进入管腔，即建立入路。在动脉较浅表，体表标志明显处，选择合适的动脉，建立入路。选择建立入路处的要求1：血管内径够粗-------空间足够，便于操作2：体表标记明显-------利于穿刺，减少失败3：周围组织简单-------便于穿刺，减少误伤4：术中术后护理-------利于手术，利于康复5：患者尊严舒适-------接受治疗，配合手术下肢：股动脉途径：最早用，常用上肢：桡动脉途径：渐渐发展为常用尺动脉途径：极少用肱动脉途径：少用冠脉造影常用入路几种常见入路技术比较

股动脉肱动脉桡动脉应用早，常见少普及化经验丰富较少丰富中导管操作容易较难较难操作者X线照射少多渐少并发症出血较常见少少搏动消失少较常见较常见输血较多（2%~4%）少罕见（＜0.1%）外科修复罕见（2%~3%）罕见罕见（＜0.1%）操作经皮是是是反复应用可可难卧床8h是否否桡动脉入径和股动脉入径优缺点比较入径优点缺点股动脉应用广泛穿刺容易无需特殊器材血管内径大、适用于各种介入器材术后卧床严格血管封闭器费用昂贵血管局部并发症、输血、神经病变、尿潴留常见桡动脉缺血并发症少见适用于严重主动脉、髂动脉病变，背部疾病及肥胖患者早期活动无需血管封闭器、止血容易受患者欢迎血管内径小器材选择受限痉挛常见中国的趋势：患者和医生越来越接受桡动脉入路肱动脉穿刺点位于关节弯曲部极易造成血肿、假性动脉瘤肱动脉与正中神经伴行极易造成神经损伤经肱动脉冠状动脉造影穿刺的可能性一般情况，不选择肱动脉穿刺经股动脉冠状动脉造影穿刺股动脉上、下行都是粗而直的血管，非常适于冠脉介入术股动脉穿刺点附近解剖特点股三角：位于股前上1/3部、呈底边在上，尖向下的三角，下续收肌管。其上界是腹股沟带；外侧界为缝匠肌的内侧缘；内侧界是长收肌的内侧缘；前壁凹陷，自外向内是髂腰肌、耻骨肌和长收肌及筋膜组成。

内含：股鞘、股管、股动、静脉、股神经、淋巴管、淋巴结及脂肪组织。

收肌管亦称股腘管或亨特（Hunter）管一：穿刺部位容易发生血管并发症

穿刺部位出血

腹膜后出血或血肿

假性动脉瘤和动静脉瘘

动脉夹层

血栓形成

急性肺动脉栓塞

二：容易发生血管迷走反射

三：长期卧床制动带来患者严重不适经股动脉冠状动脉造影穿刺弊端最大的弊端是术后要求卧床、腿部制动患者床上二便难解决腿部制动难以坚持穿刺点软组织丰厚，压迫止血效果难保证肥胖患者穿刺和术后护理难度增加副作用影响面大：整条腿，乃至于其他脏器经股动脉冠状动脉造影穿刺弊端经桡动脉冠状动脉造影穿刺桡动脉浅表，有明显体表标记，管径较细桡、尺动脉共同供应手部血供151992Fuhrman—改良的Allen’s试验1989CampeauL—经桡动脉径路冠状动脉造影（CathetCardiovascDiagn.1989;16:3-7.）1992.08.14.FerdinandKiemeneij—第1例TRI（ADICofOLVGHospitalAmsterdam）1993.KiemeneijF,LaarmanGJ—经桡动脉径路植入冠脉内支架（CathetCardiovascDiagn1993;30:173）1997.WuCJ等（台湾）—中国人经桡动脉冠脉造影及介入治疗（CathetCardiovascDiag1997；40：159-163）1999.Saito等;2001.Saito等—日本人经桡动脉冠脉介入治疗（CatheterCardiovascInterv1999;46:37-41；CatheterCardiovascInterv2001;53:269-70）经桡动脉冠状动脉造影穿刺精神负担小：桡动脉穿刺点远离躯干，恐惧感小患者舒适：痛苦少，不卧床护理方便：即刻拔管，轮椅搬运穿刺点距心脏距离与股动脉相近桡动脉周围无软组织—血肿、假性动脉瘤发生率低费用低、节省时间、减少X光照射--1根导管可左右冠脉插管

经桡动脉冠状动脉造影穿刺优势17血管内径较细，较大直径导管使用受限：6-7F以下导管直径过大极易导致内膜损，出现桡动脉闭塞使用可能—PTCA球囊、支架、切割球囊、冠脉超声、内窥镜、压力导丝、激光导管、对吻球囊技术使用受限：放射治疗、旋切、旋磨Allen试验桡动脉容易痉挛

—穿刺失败

—内膜损伤，桡动脉闭塞

—造影失败CABG桡动脉桥、血液透析：慎用腕管综合征经桡动脉冠状动脉造影穿刺劣势Allen’s（艾伦氏）试验1)抬高手，要求患者紧握拳头约30秒。2)对尺动脉和桡动脉施加压力，以闭塞尺动脉和桡动脉。3)手继续保持抬高状态，然手松开拳头，手应变白（指甲可观察到苍白）。4)释放尺动脉上的压力，颜色应在8秒内回复。这表示，尺动脉向手进行充分供血，可安全对桡动脉插管。如果在7-10秒后不能恢复颜色，则表示尺动脉不能向手进行充分供血，因此不能安全对桡动脉插管。充分伸展患者腕关节以便进入动脉利多卡因给药并作皮肤切开（具体取决于临床医生）穿刺针（21g或20g）穿刺针与皮肤保持30°从外侧向内侧进行穿刺经桡动脉冠状动脉造影穿刺步骤见到血液回流，略微调整穿刺针的方向，使其与桡动脉平行后，再慢慢向前推动穿刺针。通过穿刺针插入一根导丝。沿导丝取出该入路针，将导丝留置于动脉内。经桡动脉冠状动脉造影穿刺步骤然后，将鞘管和扩张器组套顺着导丝插入再移除扩张器和导丝。注：此处所用的鞘不是麦瑞通的鞘！！！鞘插入到位后，临床医生将注射一些解痉剂，以防血管痉挛（通过该鞘的侧支注入）。经桡动脉冠状动脉造影穿刺步骤桡动脉入路的困难桡动脉动脉较细小导致难以穿刺进入动脉旁边有丰富的神经，易引起不适感患者可感受到导管的每次移动导丝很难移动鞘导引器很难取出导管鞘很难置入器械会偏大血管容易发生痉挛许多临床医生向血管内注入解痉剂：硝酸甘油和维拉帕米。常见问题解决方法穿刺困难多因反复穿刺失败或/和血管痉挛引起等待一定时间穿刺点移向近端硝酸甘油静滴或舌下含服嘱患者松紧握拳另取其他入径导引钢丝行进困难血管扭曲、痉挛、狭窄、阻塞导引钢丝进入分支甚至夹层引起透视下转动导引钢丝前进通过动脉鞘行桡动脉造影使用亲水性导引钢丝使用0.018/0.025”PTCA钢丝鞘内注射血管扩张剂拔除动脉鞘管困难少见，由桡动脉严重痉挛引起用血管扩张剂和止痛镇静剂拔除前轻轻旋转血管鞘导引导管对位冠脉困难导引导管操作技术与股动脉入径不同前进导引导管至冠状窦底部使头部上翘后再缓慢回撤，使导管顶端对位冠脉开口嘱患者深吸气以方便操纵导管常见问题及解决方法401970001/AID090210

Merit冠脉器械的研发方向麦瑞通产品：配套器械产品一次性锐器安放座– ShortStop®;ShortStopAdvantage®;Grandstand®废物管理系统– BackStop®;MiniStop®输液加压袋–500ml,1000ml,3000ml专用注射器–色码和标签。。。。。。桡动脉覆巾–可定制桡动脉覆巾–标准型麦瑞通产品：建立桡动脉入路产品MeritAdvance®穿刺针可随鞘套件提供，也可单独提供– 20gx4cm– 21gx4cm;21gx2.5cmPrelude®导管鞘– 4F,5F,6F– 7cm,11cm,and23cm，配有0.018”导丝– 7cm和11cm，配有0.025”导丝导管鞘桡动脉（同样适用于肱动脉；股动脉；儿科）– 良好的插拔性能– PSI鞘–有助于平滑过渡!!– 两种规格的导丝逐步变细至0.025”(0.64mm)逐步变细至

0.018”(0.46mm)– 内径规格包括4F,5F,&6F– 鞘管长度规格包括7cm,11cm,&23cm桡动脉鞘（同样适用于肱动脉；股动脉；儿科）– 0.025”导丝，配有20gx4cmAdvance穿刺针• 7cm和11cm– 0.018”导丝，配有21gx4cmAdvance穿刺针• 7cm,11cm和23cm（23cm配有镍钛诺导丝）– 0.018”导丝，配有

21gx7cmAdvance穿刺针• 11cmPRO和23cm（23cm配有镍钛诺导丝）Advance穿刺针–单独提供导管鞘产品麦瑞通产品：诊断设备和附件

适用于桡入路的诊断性血管造影导管– Ultimate1,2,3– 5F和6Fx100cm，具有或不具有侧孔其他标准诊断性心导管Meritrans®传感器和附件连通管管和旋塞– Tram™和TramP™高压延长管–500、900和1200psi冠状动脉注射器– Inject8®和Inject10n®标准和亲水涂层诊断导丝– InQwire®PTFE涂层导丝– MeritLaureate™亲水导丝导丝扭矩设备和附件– SeaDragon®和H2OTorq®– Ringmaster™导丝盆桡入路方向与股动脉入路略有差异。产品的选择和术者的技能导管选择和医生技能对于经桡动脉施行血管造影术和介入术来说是十分重要的。由于入路不同，选择的导管可能与“标准”JL4和JR4不同。HockeyStick TigerEBU(extraback-up) JackyMultipurposeA Ultimate1,Ultimate2andUltimate3CastilloKimnyBarbeauCurve竞品的桡入路造影导管CordisBostonScientific竞品桡入路造影导管的弯曲度购自Mallinckrodt，有25年的使用历史。SONESINTERNALMAMMARYLEFTBRACHIAL/RADIALLEFTBRACHIAL/RADIALRIGHTBRACHIAL/RADIALAMPLATAZTEFTBRACHIAL/RADIAL桡动脉入路产品扩大化随着桡入路术式的普及，其他品牌也开始开发相关产品。TerumoTiger和Jacky（他们都有一种称为“Sarah”的导管。Jacky的导管，第一弯曲部分与第二弯曲部分间隔4.0cm，而非3.5cm）Merit提供Ultimate1和Ultimate2新型MeritUltimate共用型造影导管MeritUltimate1–Terumo(Modified)TigerMeritUltimate2–TerumoJacky(3.5)MeritUltimate3-TerumoSarah(4.0)MeritUltimate4–TrueTigerCurve导管的形状都适合施行左右冠状动脉插管MeritUltimate共用型桡动脉造影导管Ultimate1Ultimate2Ultimate3Ultimate4（4.0）Ultimate5（4.5）MeritUltimate1TerumoTiger备用支撑弯曲部分更光滑，锐弯更易打结MeritUltimate共用型桡动脉造影导管MeritUltimate2TerumoJacky两种导管的末端均有一个凹口。MeritUltimate共用型桡动脉造影导管中国供应：Ultimate1,2,3,Ultimate1Ultimate2Ultimate3Ultimate2和Ultimate3的唯一区别，Ultimate2的主弯曲部分与次弯曲部分间隔3.5cm，而Ultimate3为4.0cm。MeritUltimate共用型桡动脉造影导管TheUltimate4采用TRUETIGER弯曲度，提供或不提供侧孔，4F-6F，弯曲部分为4.0cm或4.5cmUltimate1Ultimate2Ultimate3Ultimate4（4.0）Ultimate5（4.5）Ultimate导管也可用于心室造影有侧孔的导管可用作心室内的造影。可使用一种导管来选择右冠、左冠和心室产品麦瑞通产品：介入设备和附件压力泵– Basix™COMPAK– Monarch®– Intellisystem®止血阀和导丝导引器– MBA™;AccessPLUS™;Access-9™– Honor®;DoublePlay™;Passage®快速交换注射器（PTCA球囊/支架配备）– RXP®转盘式压迫止血器特征多级压迫板具有“齿轮”的