冠心病的用药指导教学课件

冠心病的用药指导课堂目标认识疾病熟悉药物对症荐药提升能力一、认识疾病现状124危害32定义临床表现（一）现状急性心梗的临床表现也许这样的病人就在你身边中国面临心血管疾病第二次浪潮

-----冠心病持续增长！

-----脑卒中居高不下！患冠心病可怕吗？每15秒就有一个中国人被心血管病夺去生命！这并不可怕，可怕的是不防发病不防事件不防后果不防复发

WhatisCoronaryArteryDisease??认识心脏、冠状动脉心脏=强而有力的“泵”冠状动脉=心脏的氧气和养料的输送通路冠心病就是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称（二）定义

冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉功能性改变（痉挛）

冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病

冠状动脉性心脏病

(coronaryheartdisease)+心绞痛定义发病机制冠脉血流量收缩力心率氧供氧耗冠脉狭窄冠脉痉挛严重贫血劳累情绪激动心衰氧供氧耗心绞痛为什么有的人动一下会胸闷心慌人在安静时，动脉血流经心脏后，其中65%-75%的氧被心肌摄取。在肌肉运动、精神紧张等情况下，心脏耗氧量增加时，通过增加冠脉血流量来满足心肌对氧的需求。如果血管老化，冠状动脉变狭窄，冠状动脉的扩张相对不足，心脏供血供氧就跟不上了，就会出现胸闷胸痛呼吸困难等症状。正常血管解剖模式图（三）病因正常动脉稳定斑块易损局部血栓闭合血栓ACS等事件

斑块动脉粥样硬化（AS)动脉粥样硬化斑块--不稳定或破裂血栓形成炎症细胞少量平滑肌细胞激活的巨噬细胞血栓主要危险因素冠心病患者：60-70%有高血压病史(3-4倍)高血压冠心病的病率高血压病人正常吸烟男性吸烟者冠心病发病率、病死率＝2-6倍不吸烟者糖尿病年龄性别男:女

=2:1血脂异常“三高一低”(2倍)次要危险因素遗传父母均患冠心病者子女的患病率是双亲正常者的5倍饮食肥胖职业和性格冠心病有哪些类型？心绞痛定义发病机制临床表现

部位性质诱因持续时间缓解方式发作频率胸骨体上、中段之后手掌大小放射痛（四）临床表现心绞痛定义发病机制临床表现

部位性质压迫性不适紧缩性、发闷、堵塞烧灼感濒死感无锐痛或刺痛心绞痛定义发病机制临床表现

部位性质诱因饱餐、吸烟寒冷、阴雨天气体力劳动、情绪激动疼痛发生于当时心绞痛定义发病机制临床表现

部位性质诱因持续时间3～5分钟内逐渐消失<15分钟心绞痛定义发病机制临床表现

部位性质诱因持续时间缓解方式休息停止活动舌下含服硝酸甘油心绞痛定义发病机制临床表现

部位性质诱因持续时间缓解方式发作频率数天一次/一日多次心绞痛定义发病机制临床表现

相关检查

心电图冠状动脉造影放射性核素其他心绞痛定义发病机制临床表现

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心电图冠状动脉造影：金标准放射性核素其他心绞痛定义发病机制临床表现相关检查治疗要点

原则：改善冠脉血供减轻心肌氧耗目标：缓解急性发作预防再发作治疗措施：发作时缓解期心肌梗死定义病因及发病机制、病理临床表现

诊断治疗

心肌梗死定义冠脉供血急剧减少或中断相应的心肌严重而持久地缺血心肌缺血性梗死死亡多在发病后1h内常见死因：心律失常（室颤）心肌梗死定义病因及发病机制、病理冠脉硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血、血栓形成管腔闭塞持续痉挛心肌梗死定义病因及发病机制、病理心肌梗死定义病因及发病机制、病理临床表现先兆症状体征

50%～81.2%有前驱症状表现：心绞痛发作性质改变

ECG呈明显缺血性改变及时处理，警惕心梗心肌梗死定义病因及发病机制、病理临床表现先兆症状体征

疼痛全身症状胃肠道症状心律失常、休克、心衰24h内最多见室性心律失常多见心肌梗死项目心绞痛急性心梗疼痛

1、部位胸骨上、中段之后相同可在较低位或上腹部2、性质压榨性或窒息性相似，但更剧烈3、诱因劳力、情激、饱餐等不常有4、时限短，1-5min或15min以内长，数小时或1-2天5、频率频繁发作不频繁6、硝甘疗效显著缓解作用较差气喘或肺水肿极少常有血压升高或无显著改变常降低甚至发生休克二、熟悉药物

1、降低心肌耗氧量

2、扩张心脏血管、改善心肌供血

3、防治血栓形成心肌耗氧量心肌供氧量冠心病的药物治疗A、阿司匹林、血管转换酶抑制剂B、B-受体阻滞剂、控制血压、控制体重C、硝酸酯制剂、调整血脂药物、戒烟

中医中药：

D、控制血糖、控制饮食E、锻炼、健康教育1抗凝治疗低分子肝素其药效较易控制

疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药）与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效目前已成为ACS患者抗凝的首选药物2抗血小板治疗抗血小板治疗是ACS治疗中最有效的方法目前主要有三种抗血小板药物

环氧化酶抑制剂：阿司匹林

ADP(血小板二磷酸腺苷)受体拮抗剂：氯吡格雷糖蛋白Ⅱb/Ⅲa阻滞剂：阿昔单抗血小板聚集形成血栓

血小板的粘附和激活

血流中的正常血小板

血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活

血小板内皮细胞内皮下腔血小板粘附到内皮下腔血小板血栓2抗血小板治疗对于诊断为ACS的患者应当迅速开始抗血小板治疗首选阿司匹林，有阿司匹林过敏或不能耐受者改用氯吡格雷积极的抗血小板治疗对于ACS是非常必要的。3抗缺血治疗

硝酸酯类发作性心绞痛可通过舌下含服给药持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整剂量可单独应用或与其他药物合用持续静脉用药易产生耐药硝酸酯制剂作用机制：扩张全身小静脉以降低前负荷扩张小动脉以降低后负荷直接扩张冠脉以增加冠脉血流量细胞水平机制：舒张血管平滑肌3抗缺血治疗

β阻断剂能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%

已作为心绞痛的常规用药注意副作用和禁忌症3抗缺血治疗钙拮抗剂对于硝酸酯和β阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂可以在硝酸酯和β阻断剂基础上加用钙拮抗剂对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平3抗缺血治疗ACEI作用机制包括扩张血管、保护心肾建议ACS患者尽早使用ACEI并宜从小剂量开始，宜长期应用4血脂干预

他汀类药物ACS病理生理机制中冠脉斑块不稳定，炎症激活、血栓形成、血管内皮功能异常占主要地位他汀类的非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能，推动了他汀类药物在ACS患者中的积极应用ACS患者应及早应用他汀类药物，出院后继续应用上条和中条：高胆固醇组：1％胆固醇、7.5%蛋黄粉、8％猪油喂养12周

下条：对照组：普通饲料喂养12周动物实验：给兔喂胆固醇，

可在短时间内产生动脉粥样硬化各组兔主动脉动脉粥样硬化病变情况全球共认LDL-C是冠心病的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因大量循证医学研究证实：降低LDL-C能显著降低心血管疾病风险他汀类是目前最强效降低LDL-C的药物，是针对动脉粥样硬化的病因治疗目前已有的他汀类药他汀类药物

辛伐他汀（舒降之）洛伐他汀（美降之）普伐他汀（普拉固）氟伐他汀（来适可）阿托伐他汀（阿乐、立普妥）美国心脏病学杂志主编Roberts曾这样评价：“他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效就如同青霉素治疗感染性疾病，可给予冠心病患者充分应用。”

溶栓剂尿激酶重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)链激酶或重组链激酶三、对症治疗目前冠心病尚不能彻底治愈治疗目标：减少、控制心绞痛发作，提高生活质量预防心肌梗死及并发症如何治疗冠心病冠心病的治疗冠心病药物治疗如抗血小板药等经皮冠状动脉介入治疗（PCI）生活方式干预外科治疗如搭桥术抗心绞痛药物的合并应用1.硝酸酯类和β受体阻断药2.钙拮抗药和β受体阻断药。3.钙拮抗药和硝酸酯类。4.钙拮抗药、β受体阻断药和硝酸酯类。受体阻断药与硝酸酯类合用优点：能减少各自的应用剂量能抵消各自所产生的不良反应：1.受体阻断药对抗硝酸酯类的反射性心率加快；2.硝酸酯类缩小受体阻断药的心室容积增大。

硝酸酯类与β受体阻断药合用治疗心绞痛作用硝酸酯类β受体阻断药硝酸酯+β受体阻断药动脉压↓↓↓↓心率↑（反射性）↓↓心肌收缩力↑（反射性）↓抑制/不变射血时间缩短延长不变舒张期灌流时间缩短延长延长左室舒张末压↓↑不变/降低心脏容积↓↑不变/缩小四、能力提升冠心病治疗的基础药物应长期服用所有药物的剂量应定期在专科医师指导下调整服药过程中应注意加强自我监测，警惕不良反应建议

手术治疗狭窄较重的冠脉病变需要做PCI治疗甚至有些更复杂更特殊的病变需要进行外科手术，如心脏外科搭桥术（CABG）外科搭桥术心肌梗塞的家庭急救1.设法请急救医生来诊，拨打120求救。2.初步急救。

1)就地平卧，即使倒在地上也不要“好心”