临床药师规范化培训课件

关于临床药师规范化培训现在学习的是第1页，共97页内容提要临床药师培训的意义目前我国临床药师培训现状如何进行规范化培训关于师资培训现在学习的是第2页，共97页临床药师培训的意义是开展临床药学工作的需要人才教育滞后，人员缺乏成为临床药学发展和临床药师制实施的瓶颈现有临床药师的知识结构及其临床思维和能力缺乏规范化培训可以补上这一课现在学习的是第3页，共97页临床药师培训的意义是院校教育的有效补缺院校教育周期长院校的培养体系不完整院校教育缺乏师资院校教育缺乏实践培训基地现在学习的是第4页，共97页临床药师培训的意义临床药师职业化的需要需要接受职业化培训需要进行继续教育现在学习的是第5页，共97页药物实际应用的需求合理用药医改要求规范用药临床药师培训的意义现在学习的是第6页，共97页

目前我国临床药师培训现状卫办科教发[2005]257号文《培训试点工作通知》启动卫生部临床药师培训试点工作为贯彻卫生部、国家中医药管理局《医疗机构药事管理暂行规定》，适应医疗机构开展临床药学工作、逐步建立临床药师制的需要，推动与规范临床药学人才培养工作，开展临床药师培训试点工作。培训模式采取临床药学脱产进修方式。通过试点，探索临床药师的培养模式及相关政策，对临床药学人才的培养起到示范和引导作用，并逐步推广。现在学习的是第7页，共97页

目前我国临床药师培训现状成立了临床药师培训专家指导委员会制定了《临床药师培训试点方案》制定了临床药师专业培训指南（10个专业）05年起陆续建立了50家临床药师培训基地09年10月在北京进行了培训试点工作总结10年开展临床药师师资培训试点工作现在学习的是第8页，共97页

目前我国临床药师培训现状现在学习的是第9页，共97页

目前我国临床药师培训现状试点工作给试点基地医院带来变化试点工作给基地医院带来的变化有改善医院领导和各部门对临床药师工作的知晓和重视99％临床医疗团队对临床药师工作知晓和认同感99％患者对临床药师工作了解和认同感99％药学部门本身对临床药师工作定位的认识和重视100％临床药师工作的规范化程度和工作质量99％药师队伍配置的合理化与临床药师队伍建设98％药师的教学能力100％药师对患者的服务意识100％本表为207份试点基地医院问卷统计现在学习的是第10页，共97页

目前我国临床药师培训现状培训试点工作给学员派出单位带来变化试点工作给学员派出医院带来的变化学员选择肯定％派出单位选择肯定％领导和各部门对临床药师工作知晓和重视8993临床医疗团队对临床药师工作知晓和认同感8989患者对临床药师工作了解和认同感7679药学部门本身对临床药师工作定位的认识和重视9198临床药师工作的规范化程度和工作质量9597药师队伍配置的合理化与临床药师队伍建设8295药师的教学能力9496药师对患者的服务意识9699现在学习的是第11页，共97页培训学员与派出单位对学员培训效果评价问卷项目培训学员肯定%培训学员否定%派出单位肯定％派出单位否定％强化临床医学知识85158515提高与医师、护师交流能力77237822提高与患者交流能力75258020强化药学知识83178317临床思维培养88128614提高临床使用药品能力83178119提高医疗文书书写能力77238020提高信息收集整理能力78228515本表为对培训学员263份、学员派出单位156份问卷统计结果

目前我国临床药师培训现状现在学习的是第12页，共97页

目前我国临床药师培训现状培训试点基地医院与学员对培训模式的评价内容基地医院肯定%基地医院否定%培训学员肯定%培训学员否定%对总体培训目标的意见1000991理论教学课学时安排991937理论教学课程的基本内容991955临床实践培训计划学时安排991973临床实践教学内容982991采用以临床实践为主的培训模式1000991带教组的组成（医师＋药师）10001000带教组带教的学员人数限定（2人）982982培养时间的限定（一年）982937考核方案的项目是否合理1000982考核方案的评分标准是否合理982991临床实践中轮转教学相关要求973955文献报告的相关要求964973学习疾病及例数的相关要求991973书写教学药历的相关要求1000982书写用药教育的相关要求1000991参加病例讨论的相关要求1000982药物治疗监护计划的相关要求9911000药学信息整理相关要求9821000检查报告阅读的相关要求973973现在学习的是第13页，共97页

目前我国临床药师培训现状临床药师培训带教队伍逐步走向成熟采用全新的“医师＋药师”带教组的教学模式对医师提出全新课题，对临床药师强力促进经培训取得师资培训证书的带教药师有103名现在学习的是第14页，共97页

目前我国临床药师培训现状三年培训结业学员416名覆盖除西藏自治区外的所有省、自治区、直辖市现在学习的是第15页，共97页

目前我国临床药师培训现状结业学员分布于374所医院随着培训工作深入，将有更多地、县城市医院的临床药师完全符合医改所倡导的加强基层医疗机构建设的要求现在学习的是第16页，共97页

目前我国临床药师培训现状目前的培训模式最显著的特点

——强调临床用药实践的培训这是国际上开展临床药师培训的共识也得到国内医院药学和药学教育界同仁认同这种以临床实践为主的培训模式主要涵盖以下内容培训专业设定、培训周期、培训科目、带教模式、培训作业、培训考核现在学习的是第17页，共97页

目前我国临床药师培训现状小结：目前在临床药师培养的专科设置、业务目标、基地建设、师资队伍、培训方式、培训经费、质量保证等各个方面，已形成一整套较完善的培训体系。现在学习的是第18页，共97页——下一步培训工作计划要进一步实施培训的规范化要进一步扩大培训基地要进一步扩大对县级医院的临床药师培训要进一步加强师资培训工作

目前我国临床药师培训现状现在学习的是第19页，共97页

目前我国临床药师培训现状——下一步培训工作目标2020年：全国大部分省市完成临床药师岗位培训三级医院不少于12名临床药师二级医院不少于6名临床药师一级医院不少于2名全科临床药师其他医疗机构1名全科临床药师现在学习的是第20页，共97页如何进行规范化培训——卫生部培训工作文件

临床药师专业培训指南临床药师专业培训登记手册临床药师培训考核和质量评估临床药师培训作业要求和质量评估现在学习的是第21页，共97页如何进行规范化培训规范的生源规范的培训师资规范的培训模式(基地)规范的教学过程组织管理、计划实施、考核标准、督导与评估现在学习的是第22页，共97页如何进行规范化培训——对生源的要求在职药学专业技术人员临床药学或药学专业本科毕业或药师职称临床药学或药学本科以上学历年龄40岁以下结业后从事临床药师工作现在学习的是第23页，共97页如何进行规范化培训——对师资的要求

3年以上临床药物质量工作经历专职承担临床药事工作每周在临床工作4.5天以上带教临床专科工作2年以上熟悉带教临床专科5种以上疾病治疗掌握100种以上药物知识和遴选应用能力具有医患沟通能力现在学习的是第24页，共97页如何进行规范化培训——培训模式—培训周期全脱产培训一年全年实际工作日不得少于48周总学习课时1960小时临床实践实践不得少于1765小时理论学习时间不得少于195小时现在学习的是第25页，共97页如何进行规范化培训——培训模式—带教方法

应成立带教小组，医师和药师各1名每组带教2-3名以参与临床实践为主要培训方式，掌握工作方法，提高药物治疗能力临床问诊、查房、病例讨论、药物遴选应用、药学查房和监护、书写药历等现在学习的是第26页，共97页如何进行规范化培训——培训模式—具体内容综合素质培训临床知识与技能培训药物知识与临床用药实践技能培训沟通与交流技能培训专业理论知识培训所有培训科目以药物临床用药实践技能为中心对在临床实践轮转的类别和时间做出相应的规定现在学习的是第27页，共97页培训指南实例－抗感染药物１（一）综合素质培训（二）临床知识与技能培训

1.微生物学

2.了解诊疗方法和技术在感染性疾病诊疗中的应用价值

3.掌握下列外科常见感染性疾病中2～3种疾病的病原菌特

点、病理特点、临床表现、抗菌药物选择原则、不良反

应、禁忌症以及抗生素联合应用指征

4.掌握“应用抗菌药物防治外科感染的指导意见”

5.掌握2～3种呼吸科疾病的病原菌特点、病理特点、临床表现、抗菌药物选择原则、不良反应、禁忌症以及抗生素联合应用指征

6.ICU抗感染用药现在学习的是第28页，共97页培训指南实例－抗感染药物２（三）药物知识与临床用药实践技能培训

1、掌握各种常见感染性疾病的临床表现，临床过程及治疗规范

2、熟悉本地区常见致病微生物及耐药情况

3、熟悉抗感染药物的经验用药方案设计

4、掌握抗感染药物治疗感染性疾病的疗程及终点判断

5、当使用抗感染药物治疗感染性疾病疗效不佳时，能够进行药物因素分析以及

其他影响疗效的原因分析。

6、掌握常用抗感染药物引起的常见不良反应的临床表现和处理方法

7、掌握个体化给药方案设计，熟练掌握抗感染药物个体化给药剂量计算方法

8、掌握教学药历的书写

9、掌握血药浓度测定结果的合理解释和正确利用

10、具有利用计算机网络检索国内外药学文献，阅读和分析所培训专科临床药

物治疗的中、外文文献的能力

11、应掌握50种以上抗菌药物的作用机理、药效学、药代动力学、适应症、常

用剂量和给药方法、不良反应、禁忌症、药物相互作用、临床评价、有关药

品的“专家共识”等知识与技能现在学习的是第29页，共97页培训指南实例－抗感染药物３（四）沟通与交流技能培训1、学习如何开展药学信息咨询服务工作，能主动并及时了解患者与医护人员在药物信息方面的问题与需求，提供包括就临床用药中的实际或潜在的用药问题及时向有关医护人员提出警示、解决方案，向护理人员提供药品配置、储存的知识等相应药物信息与咨询服务。2、在带教临床药师指导下，进行药学查房和患者用药教育现在学习的是第30页，共97页培训指南实例－抗感染药物４（五）专业理论知识培训

1、相关疾病的解剖学、病理生理医学基础

2、抗菌药物治疗学

3、药学文献检索

4、药物流行病学

5、治疗药物监测

6、微生物学基础知识（六）完成培训与实践内容数量要求

总学时、轮转科室与作业要求（略）现在学习的是第31页，共97页如何进行规范化培训规范的教学过程查房教学病例讨论教学药历书写与点评病例分析书写与点评文献阅读报告与点评病例实践考核现在学习的是第32页，共97页如何进行规范化培训规范的教学过程——查房教学临床药师培训指南中要求学员要参加医疗团队的临床查房

在带教药师的指导下，进行药学查房和患者用药教育现在学习的是第33页，共97页如何进行规范化培训临床查房加强学员对疾病的认识，建立临床思维关注患者个体用药的具体情况，培养职业敏感性对学员的学习进步产生督促作用

现在学习的是第34页，共97页如何进行规范化培训药学查房重点是用药监护、用药教育、用药咨询提高学员的专业水平提高学员的交流沟通能力及现场应变能力等现在学习的是第35页，共97页如何进行规范化培训

药学查房教学初次查房锻炼接诊能力，对患者进行入院药学评估要求自我介绍了解药物治疗、嗜好、生活方式等有价值信息语言通俗易懂、不用医学或难懂的术语提问关注患者用药问题，提出有助于患者改善用药依从性的建议，或进行用药指导及建议关心病人的心理和经济状况……现在学习的是第36页，共97页如何进行规范化培训药学查房教学再次查房查房前的准备通过与患者交流了解疾病治疗前后的变化、治疗过程中是否出现不适症状询问患者对用药物的了解情况，并针对性进行用药教育健康教育回答患者的用药问题查房后对需要反馈问题及时与医生进行沟通现在学习的是第37页，共97页如何进行规范化培训药学查房时应注意的问题言之有据注意沟通技巧把握节奏在患者交流中与医生的观点保持一致，避免医疗纠纷学员刚开始查房时，选择易沟通的患者交流现在学习的是第38页，共97页如何进行规范化培训规范的教学过程——病例讨论

是综合应用临床与药学知识和技能，通过病例资料收集、整理、陈述、讨论，发现、分析和解决临床药物治疗实际问题，学习相关知识点，总结认识规律，提高认识和技能的实践性教学手段

现在学习的是第39页，共97页如何进行规范化培训病例讨论教学要求了解常见疾病相关知识通过特定疾病典型病例，学习常见疾病的临床表现、发病机制、诊断要点及治疗原则。训练病例资料收集、整理、书面与口头表达能力由带教药师选定病例，学员运用病史收集、医疗文书阅读评价及病史归纳等技能收集整理并口头报告病例资料。培养建立临床药学思维能力通过分析病例资料，提出和思考病例及其药物治疗中存在的各种用药相关问题，培养病例总体分析、药物治疗方案审核评价能力。提高对合理用药和药学服务技巧的认识和运用针对病例药物治疗，提出合理用药建议和药学监护计划，提高相关知识和技能的综合运用能力现在学习的是第40页，共97页病例讨论教学要求资料整理详细规范病例资料应包括适合进行相应讨论足够的内容和项目，如患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、体格检查、实验室检查、影像学检查、特殊检查、临床诊断、治疗过程、出院带药等。语言规范，描述准确，详略得当。现在学习的是第41页，共97页病例讨论教学要求问题设计明确具体、具有代表性每例提出3~5个供集中讨论的问题针对与教学目的相对应的各类主题应紧密结合特定病例，兼顾特殊与一般通过讨论，明确同类问题及其分析解决思路召开病例讨论会现在学习的是第42页，共97页举例CAP常见病原体及经验治疗抗菌药物选择患者院外治疗效果不佳的可能原因？患者转氨酶异常的原因及对策？现在学习的是第43页，共97页如何进行规范化培训规范的教学过程——药历书写与点评现在学习的是第44页，共97页药历书写的目的药历：是患者一次住院治疗的全过程记载，强调其同步性和完整性是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者药物相关问题的药学资料是为患者进行个体化药物治疗的重要依据是开展药学服务工作的必备资料书写目的：培养学员对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力现在学习的是第45页，共97页药历的基本内容患者基本情况：患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等）和联系方式（电话、邮址、网址等）；病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应；药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》（2007年版）现在学习的是第46页，共97页教学药历格式教学药历首页药物治疗日志药物治疗总结临床带教老师评语药学带教老师评语《临床药师培训指南》推荐药历格式（修改版）现在学习的是第47页，共97页首页-1建立日期：

年

月

日建立人：________

姓名性别出生日期

年月日住院号住院时间年月日出院时间年月日籍贯民族工作单位家庭电话手机号联系地址邮编身高(cm)体重(kg)体重指数血型血压mmHg体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依赖）主诉和现病史：

主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。既往病史：

填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。既往用药史：

填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。现在学习的是第48页，共97页首页-2家族史：记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。伴发疾病与用药情况：

系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系过敏史：

含药物、食物及其它物品过敏史药物不良反应及处置史：

系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。入院诊断：出院诊断：现在学习的是第49页，共97页首页-3初始治疗方案分析：

系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。初始药物治疗监护计划：

系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。其它主要治疗药物：

系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写现在学习的是第50页，共97页药物治疗日志药物治疗日志1、药物治疗日志记录内容应包括：

（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。

（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；

（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；

（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。

（5）出院带药情况。2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。5、一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录。现在学习的是第51页，共97页药物治疗总结药物治疗总结

药物治疗总结应包括：1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；3.患者出院后继续治疗方案和用药指导；4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。现在学习的是第52页，共97页带教老师评语临床带教老师评语

对完整教学药历的评语药学带教老师评语

对完整教学药历的评语现在学习的是第53页，共97页教学药历质量点评对不同阶段学员的要求第一阶段：第1-3月重点关注药历内容的完整正确，临床思维的初步建立第二阶段：第4-6月重点关注对于药物治疗方案的制订与评价，体现“个体化”第三阶段：第7-11月重点关注对患者整个住院过程的药学服务，体现药师工作的“独立性”与“全程性”现在学习的是第54页，共97页如何进行规范化培训规范的教学过程——病例分析书写与点评现在学习的是第55页，共97页病例分析书写的目的病例分析为患者住院治疗过程中一次治疗事件的描述，住院或门诊病例均可以，一般应有结果体现，强调其精彩性可以与病人治疗同步，也可以是回顾性目的提高临床药师学员的专业能力，文献检索能力，分析、归纳与总结问题的能力培养学员的职业敏感性现在学习的是第56页，共97页病例分析的功能强化撰写者对不同药物治疗事件的了解和认识专业视野与职业敏感性的培养现在学习的是第57页，共97页病例分析要求基本要求病史摘要分析讨论总结合格标准现在学习的是第58页，共97页——文献阅读报告与点评如何进行规范化培训规范的教学过程现在学习的是第59页，共97页一、为什么要做文献阅读报告1、目的：帮助参加临床药师培训的学员学习并掌握提高信息收集和整理能力的方法，用于临床药物治疗的实践。是开展工作的一种重要技能现在学习的是第60页，共97页2、什么样是“写得好”的文献报告（综述）？紧扣主题、抓住重点、条理清晰、分析准确、评论科学、结论合理。（1）“综”根据所查阅的文献进行综合的归类、提炼、概括。（2）“述”融入作者自己理论水平、专业基础、分析问题、解决问题的能力，在对问题进行合情合理的剖析基础上，提出自己独特的见解现在学习的是第61页，共97页二、文献阅读报告有哪些要求

临床药师培训学员文献阅读报告有不同于课题研究文献综述之处，有其自身特点。

1、紧密围绕主题（1）主题来源：

*学员临床实践中遇到的具体问题自行提出

*带教药师根据教学进展情况指定现在学习的是第62页，共97页例如：消化内科专业临床药师遇见1名消化性溃疡伴随幽门螺杆菌（HP）感染的患者。

*目前主要的药物治疗方案有哪些？

*这些治疗方案各有何特点？

*针对这一患者的情况应如何选择？消化性溃疡伴随HP感染药物治疗的方法与进展现在学习的是第63页，共97页三、怎样去做文献阅读报告

确定主题之后，从文献查阅开始，最终形成文献阅读报告，主要以下经步骤。1、文献查阅（初步筛选所需文献）（1）网站→数据库→检索词→国内外文献文题和摘要→确定选用范围→初步阅读（2）图书馆或资料室→借用→初步阅读现在学习的是第64页，共97页

2、文献整理（最终选定阅读文献）

选用范围的文献→分类整理（合并同类）→入选类别→下载浏览全文→剔除重复→最终选定（3-5篇）现在学习的是第65页，共97页3、文献阅读（综）仔细阅读选定的文献，注意比较各自的特点、主要理论和方法、现状与发展趋势、存在的不足之处及可能的改进途径和来自其它学科的启发等。现在学习的是第66页，共97页4、分析论证（述）对阅读的内容进行分析和概括，在此基础上进行评论，并据此得出自己的看法和解决主题的设想。现在学习的是第67页，共97页5、形成阅读报告（书面材料）“培训学员文献阅读报告”*格式：word文档或ppt格式*要求：紧扣主题、简明扼要、内容完整*内容：文献来源、内容简介、文献分析与评论、读后结论与启示等*篇幅：1000字左右（A4纸，小4号字，2-3页）现在学习的是第68页，共97页如何进行规范化培训规范的教学过程——病例考核现在学习的是第69页，共97页病例考核的目的和意义充分体现了“以药物临床用药实践技能为中心”的培训理念是检查临床实践教学效果的重要手段是严格带教要求，保证教学质量，落实教学阶段和环节的有效措施高质量的考核设计，能真实和全面地反映学员临床实践水平；能帮助学员通过考核查找不足，促进师资不断改进教学方法与手段现在学习的是第70页，共97页临床实践考核设计与组织要求病种选择病例内容问题设计考核组织现在学习的是第71页，共97页

病种选择应符合培训指南中各专业培训要求有明确的可供讨论的药物治疗事件病例难易程度根据学员不同培训阶段选择或适当设计以如实反映学员该培训阶段学习实践情况、正确评价学员实践技能、检验教学质量为目的现在学习的是第72页，共97页

病例内容-1应简明扼要，对病史进行适当归纳，节减临床无关信息，防止内容冗长应与讨论问题紧密结合，重要信息无遗漏，可保留部分混杂信息供学员鉴别筛选药物治疗情况描述清晰，治疗方案应利于药学监护点的提出，并体现随病情变化的调整情况用语规范，药品使用通用名称，商品名可在通用名后括号内注明现在学习的是第73页，共97页应包含以下基本内容：患者基本情况，如性别、年龄、体重、嗜好、个人和家族病史、药物过敏史等和诊断相关的主要阳性体征主要的化验和检查结果，如肝肾功能等血液、生化指标及影像学等治疗方案以及整个治疗过程的记录，特别是调整治疗方案的相关记录病程记录

病例内容-2现在学习的是第74页，共97页

问题设计-1应符合培训指南各专业培训内容与要求，包括学员的综合素质和临床技能两个方面应尽量涵盖培训指南中所要求的各个知识点，由点到面，抓住关键点，兼顾基本点应本着从易到难、由浅入深、逐层深入的原则，根据培训的不同阶段，分层次有侧重的设计问题注意新技术、新疗法、新进展结合临床药学特点，有助于临床思维的培养，体现分析和解决问题能力现在学习的是第75页，共97页

问题设计-2问题设计的重点应该是药物治疗方案的评价、监护和用药教育，可分两个层次设计一是侧重于基础理论的给药方案设计与评价一是侧重于临床实践的如何正确使用药物现在学习的是第76页，共97页问题的设计应有逻辑性与针对性，问题提出应用语规范、表述清楚、简捷明了，便于考生理解和回答问题答案应准确、肯定，不得有歧义；和答题要点应一一对应评分标准应量化，便于判断和评分

问题设计-3现在学习的是第77页，共97页临床实践考核的流程学员病例资料阅读（30分钟）考核说明（5分钟）

病史简述（10分钟）现场答辩（20分钟）考核点评（5分钟）评分

（5分钟）

现在学习的是第78页，共97页

现病史：患者，女性，83岁，30年前出现咳嗽、咳痰、喘憋，多为白色泡沫样痰，受凉后或秋冬寒冷季节易发病。近5年出现活动后气喘，每年有喘闷症状3个月以上，且喘闷症状逐年加重，但未进行任何治疗。4天前症状加重，痰黄色、粘稠，不能咳出，不能平卧，伴有神志模糊，大小便失禁，遂到我院急诊科治疗，予以左氧氟沙星、喘定、沐舒坦应用，效果不明显，收治入院。病史摘要病例考核举例现在学习的是第79页，共97页既往史：高血压病史5年，最高165/100mmHg。口服氨氯地平、珍菊降压片控制尚可。糖尿病史3年，口服二甲双胍、格列奇特控制可。个人史：出生生长于原籍，无异地久居史，无疫区疫水接触史，有吸烟史2400年支。月经史：16岁3－5天/28－30天49岁。适龄结婚，子女均体健。家族史：无。过敏史：青霉素过敏病史摘要现在学习的是第80页，共97页临床诊断1.COPD加重期2.慢性肺源性心脏病3.心功能3级4.II型呼吸衰竭5.肺性脑病6.高血压病2级(高危组)7.2型糖尿病现在学习的是第81页，共97页治疗药物：左氧氟沙星（可乐必妥）0.5g1/日12.05—12.120.9%NaCl100ML2/日12.05—12.12氨溴索（沐舒坦）300mg0.9%NaCl100ML2/日12.05—12.12二羟丙茶碱（喘定）0.25g氨氯地平（络活喜）5mg1/日12.05—12.12常规优泌灵10IU皮下1/三餐前12.05—12.12诺和灵N8IU皮下1/晚睡前12.05—12.120.9%NaCl5ML雾化吸入2/日12.05—12.12布地奈德（普米克令舒）1mg异丙托溴胺500μg0.9%NaCl20MLiv1/日12.05-12.10盐酸纳络酮0.8mg甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙)40mgiv12.05、12.06现在学习的是第82页，共97页出院带药（左氧氟沙星）可乐必妥0.5口服1次/日（氨溴索）沐舒坦30mg口服3次/日（复方甲氧那明胶囊）阿斯美2片口服3次/日利肺片2片口服3次/日（胸腺肽a1）迈普新1.6mg皮下注射1次/2日现在学习的是第83页，共97页答题要点：病史:长期大量吸烟史；咳嗽、咳痰多年、反复发作30年，每年持续3个月以上；活动后气喘5年；4天前咳嗽、咳痰、呼吸困难加重，痰量增加、颜色变黄、黏性增加、不能咳出，不能平卧。阳性体征:桶状胸，呼吸频率加快，呼吸动度减弱，语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，听诊呼吸音减低。实验室检查：肺功能尚缺。影像检查：胸部CT示右上肺、中肺及左舌叶炎症，肺气肿，双上肺肺大疱评分标准：答对3条合格；4条良好；每条内容全面优秀。 问题1：请指出病史介绍中哪些指标（含体征与检查）可以成为患者诊断为COPD加重期？

现在学习的是第84页，共97页

问题2：针对该患者的诊治，可参考哪些诊疗指南?你认为治疗的原则应该包括哪几方面？主要参照《COPD诊治指南(2007年修订版)》治疗原则：吸氧；抗感染；舒张支气管（吸入+静脉）；激素抗炎（吸入+静脉）；对症治疗：祛痰；催醒；辅助治疗（保护应激、营养、免疫）评分标准：答对前4条合格；前5条良好；6条优秀现在学习的是第85页，共97页答题要点：尼克刹米的作用与应用风险兴奋呼吸中枢，增加呼吸频率和潮气量以改善通气但又同时增加耗氧量和二氧化碳产生量，且易使呼吸肌疲劳纳络酮的主要作用与应用特点为特异性阿片受体拮抗剂，可竞争性抑制内啡肽机制引起的呼吸抑制；纳络酮易透过血脑屏障，可迅速起效且不产生上述副作用评分标准：答出2个药物的主要作用合格；答出一个药物的应用特点或风险良好；答出2个药物的应用特点或风险优秀问题3：肺性脑病未使用尼克刹米而用了纳络酮，你如何评价？现在学习的是第86页，共97页问题4：

针对给予该患者的药物治疗，你对同时应用PPI与左氧、茶碱类、钙拮抗剂可能出现的相互作用有何评价？提出监护要点？问题4要点：PPI的基本特点：PPI是质子泵抑制剂，可抑酸,保护胃粘膜，可预防应激性胃溃疡多数PPI是CYP2C19及3A4的抑制剂其他各药的肝酶代谢特性左氧氟沙星是CYP1A2的抑制剂；茶碱是CYP1A23A4的底物某些钙拮抗剂，如地尔硫卓、硝苯地平等为CYP3A4的底物和抑制剂联用可能发生的相互作用PPI、左氧氟沙星、钙拮抗剂均可能会引起茶碱浓度升高，多药联用则风险更大；PPI各品种存在差异，泮托拉唑因有II相代谢旁路，因此上述相互作用较小；奥美拉唑作用明显。评分标准：答出前2条及格；3条良好；4条优秀现在学习的是第87页，共97页答题要点：指征：在急性加重期，具有全身使用激素的指征品种遴选：全身给药，可口服泼尼松；也可静脉甲泼尼龙后改口服疗程与停药原则疗程10~14d，继续延长无临床意义，且易发生诸多不良反应停药原则：逐渐减量直至停药减量方法：如使用强的松每日40mg以上，病情相对稳定，可每周或每两周减量5-10mg/日至30mg/日，然后每2-4周减2.5-5mg/日至15mg/日，以后更缓慢地减量。有人主张隔日减药，当减至15-20mg/日后可隔日减量，直至有一天不用药。评分标准：答对前3条合格；做出2个以