人工髋关节置换术

关于人工髋关节置换术现在学习的是第1页，共15页人工髋关节置换术是发生并发症较多的骨科手术，这些并发症中有些是局部的，有些则是全身的。就其严重性而言，如血栓形成、心脏骤停、肺栓塞、心肌梗死是灾难性的；另外一些并发症，如感染、假体松动、假体折断等，可造成严重的功能障碍，需行翻修术或其他手术现在学习的是第2页，共15页感染是导致假体失败的最常见的原因之一。1979年以前，文献报道的发生率高达10%。由于许多标准化的感染预防措施，近些年来，人工关节初次置换的感染率低于1%。人工关节置换术后感染是灾难性的，一旦发生，不仅给患者带来极大的痛苦和物质的巨大压力，其治疗的难度也是对骨科医生的挑战。现在学习的是第3页，共15页病原体：人工髋关节置换术后感染大多数是由革兰阳性菌引起，其中金黄色葡萄球菌最为多见，占50%-60%，是引起术后急性感染最常见的病原菌。其次，表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌占25%-30%大肠埃希菌、厌氧菌和革兰阴性菌占10%-15%。现在学习的是第4页，共15页感染途径：1、外源性感染：病原菌从外部进入到假体区域，手术切口，局部的压疮和开放伤口是其入口。外源性感染可以在术后几天内出现。低毒性感染可能在术后几个月到2年内出现。进入手术创口的细菌是由于空气中的细菌直接落入而引起，人是手术室空气污染的最大来源。2、血源性感染：是由于受到体内其他部位的原发感染的影响，而集中在置换手术部位所引起这些细菌通过血流到达置换区域，尽管血源性感染可能发生在任何时间，但多在术后2年内出现。现在学习的是第5页，共15页分类：根据手术与感染出现间隔的时间分为3种。早期感染手术后3个月内出现迟发感染（多为低度感染）手术后4个月到2年内出现。晚期感染术后第3年开始出现。现在学习的是第6页，共15页【感染因素】（1）手术人员多，流动性大，空气中的细菌坠落直接感染是主要的细菌来源，为感染的重要原因。（2）手术室设计、无菌条件、手术前准备、铺巾是否规范。（3）假体异物置入也是感染的因素，假体本身或磨屑损害机体吞噬细胞防卫机制，骨水泥的单体释放也会影响细胞的吞噬功能。（4）病人有全身性疾病，如糖尿病、低蛋白血症、贫血、活动性类风湿关节等，术前未能控制或治愈，均可因抵抗力低而术后发生感染。身体其它部位的疖、痈、软组织或骨感染，都可引起术后感染。（5）病人高龄、体弱、肾功能不全或因有肥胖、糖尿病、化疗、风湿及类风湿关节炎等在接受免疫抑制及激素治疗中，感染率最高。（6）手术前住院时间长，手术时间长，操作粗糙、止血不彻底，血肿形成都是促使感染发生的因素。（7）手术部位软组织状况差，曾做过手术，有过感染或外周动脉患有闭塞性疾病。（8）预防性抗生素没有使用或用量不足。现在学习的是第7页，共15页临床表现主要表现为关节疼痛，活动性受限，局部发红，肿胀，瘘管形成以及全身性症状如发热、恶寒。在这些表现中，瘘管可以确定感染的存在，其他表现如红，肿，痛，关节活动受限等只作为中度的敏感性和特异性指标。术中可观察到有腔隙、屡管的形态，脓液，肉芽组织，坏死骨片，脱落的异物，血供和骨的机械应力的改变，在急性感染的情况下，术中所见是有价值的，但对于低度感染，临床的印象常常是错误的。现在学习的是第8页，共15页诊断标准有患部疼痛、发热、局部红肿等临床表现，所有可疑患者均检查血象、血沉、C反应蛋白及X线平片。关节穿刺作为诊断常规方法，穿刺时避免使用局部麻醉，以免误将浅部感染扩散至深层组织;X线透视下确定穿刺针在关节内的位置;抽取多个样本并使用合适的穿刺器械夹取滑膜组织，进行病理切片检查。术中取病灶进行细菌培养，取标本的器械应避免接触患者皮肤;进入术野后立即取标本，并且取标本处不得使用电刀、电烧及冲洗。如果取出了假体，则假体或其组件也可用于培养(注意取样时不要被污染)。假体周围病灶组织冰冻切片病理检验。现在学习的是第9页，共15页辅助检查实验室检查血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）和白细胞计数可能升高，而随着时间变化。其绝对值改变更具有重要意义。2、影像学检查可行的影像学检查有标准的X线片、关节造影、瘘管造影、MRI、CT和骨扫描等，各有一些特殊的表现，其最有价值的还是典型的X线片，重要的指征是有新的骨膜下成骨和2年内出现松动征兆。3、细菌学检查通过正确的标本采集方法，如关节穿刺等进行细菌学染色和培养，PCR对于获得可靠的感染证据是必要的。现在学习的是第10页，共15页处理

人工关节感染一旦确定后，应立即开始治疗，治疗方案的依据是：细菌种类、抗生素敏感试验、患者的年龄以及身体状态，感染的时间等。1、术前评估评估患者的一般情况，查清每例感染患者的危险因素。将易感因素按全身因素和局部因素进行标记，详细分类。入院后在没有应用抗生素的情况下行双髋关节正侧位X片、血沉、C反应蛋白、核素扫描等检查。对存在关节明显红肿者进行关节穿刺，存在窦道者进行分泌物培养检查。2、切开清创引流考虑行清创术时应严格掌握适应证，此仅适用于早期感染患者2天以内效果好；最晚也选择伤口无窦道、敏感菌感染4周以内者。慢性患者应视为禁忌。对术后急性感染者可由原切口进入。如为血源性则可用后外侧切口进入。最好不要切开大粗隆。取标本送细菌培养，并静脉输抗生素。将所有失活和炎性肉芽组织彻底清除，将人工关节脱位，取下股骨头及髋臼内衬塑料杯，并用大量生理盐水冲洗，清创后创面应无可见的感染组织。然后重新安装新的股骨头及髋臼内衬塑料杯，置入负压引流管。术后抗生素生理盐水灌注冲洗5-7天，并静脉滴注抗生素6周。清创引流术的优点：只经一次手术、关节功能恢复快、治疗费用低。缺点：虽能杀灭假体周围环境中的病原体，但不能破坏牢固附着在假体表面的生物膜，故对感染的根治率低。现在学习的是第11页，共15页3、人工关节翻修术（1）一期翻修术：适应证1、初次置换术后无伤口并发症2、患者一般情况良好3、抗生素敏感的表面葡萄球菌、金黄色葡萄球菌或链球菌感染4、革兰阳性菌感染5、细菌对骨水泥中的抗生素敏感。此在急性感染中不宜采用，革兰阴性及链球菌感染也不适用。一期翻修关键是病灶清除一定彻底，否则会出现较高的复发率。（2）二期翻修术：目前仍为最有效的方法，确定关节置换术后感染的患者立即手术，手术体位及切口与人工置换髋关节手术相同。术中仔细探查假体周围炎性肉芽组织及瘢痕增生情况并彻底清除。取除假体，将髓腔内壁充分刮除干净，用过氧化氢、稀释碘伏及生理盐水反复冲洗髓腔及手术创面后二次铺单。如术中软组织条件好、骨质缺损少，术中无需植骨，能确定为对多种抗生素敏感的细菌，炎症比较局限时行一期翻修;如软组织条件不好，脓腔较大，炎性肉芽组织较多且界限不清时行二期翻修。有皮肤窦道的病例，在常规消毒、铺无菌巾后在窦道内注入亚甲蓝，手术切开时切除皮肤窦道，沿亚甲蓝标记彻底切除感染灶、关节假体周围瘢痕和肉芽组织。一期翻修取出感染假体后，彻底清除假体与骨界面之间的界膜、感染肉芽组织、骨水泥后，分别用过氧化氢、0.5%的碘伏浸泡和大量生理盐水冲洗。然后植入骨水泥型全髋假体，手术切口一期闭合，髋臼侧和股骨侧都用含有庆大霉素和万古霉素的骨水泥固定。创口深浅层各放置1根负压引流管，在引流量少于30ml/d拔除引流管，术后持续使用静脉滴注敏感或广谱抗生素治疗至体温正常后2w，再口服抗生素4～6w。对2例患者二期翻修，取出假体，彻底清创后，应用含敏感抗生素的骨水泥制备间隔器临时旷置，以维持关节间隙