外科学：胆道胰腺病例

胆道胰腺病例患者，男性，70岁，因阵发性中上腹疼痛半年入院。患者半年前无明显诱因下出现中上腹疼痛伴右肩背部牵涉痛，呈阵发性，能自行缓解，无恶心呕吐，无皮肤巩膜黄染，无泛酸嗳气，无畏寒发热。胃镜提示：慢性浅表性萎缩性胃炎。经用胃复春等对症治疗后症状缓解不明显，B超提示胆囊底部肝胆交界处低回声混合区。CT提示胆囊占位。入院体检，全身情况可，腹部无任何阳性体征。入院后B超示胆囊小有强光团，肝与胆囊交界有混合回声。血常规，AFP正常。问诊断？鉴别诊断？胆道病例1胆道病例解答1诊断：胆囊慢性炎伴囊壁肉芽肿性改变鉴别诊断：胆囊肿瘤XGC是一种在炎性胆囊内可以形成瘤样肿块的疾病，在临床上并不少见，其发病率为0.7%~13.2%。但因临床及影像学无特异性，易与癌瘤相混淆。病理形态学虽有特征性，但缺乏认识时也可导致误诊。本病发生机制目前尚不清楚，多数学者认为与单纯慢性胆囊炎诱发迟缓性变态反应有关。浸润胆囊壁及其附近组织；同时胆汁降解产生胆固醇和胆汁中存在的脂质诱发组织细胞增生（可有间变），并吞噬胆固醇形成泡沫细胞，于胆囊壁上形成多个黄色肉芽肿结节。随着病程的延长，纤维组织增多，并与肝脏等邻近器官浸润、粘连。本病常合并胆囊及胆道结石，重者可并发胆囊周围脓肿、胆瘘等。胆系结石引起胆道梗阻，也可能是本病发生的机制之一。胆道病例1分析胰腺病例1病人男性，54岁。于2008年8月入院。因右上腹疼痛就诊，腹部B超检查可见胰头部占位性病变，脂肪肝，胆囊多发结石。CT检查发现胰头部占位性病变。否认近期消瘦及急性胰腺炎病史。既往病史：糖尿病3年，饮食控制。不吸烟，偶饮酒。无相关家族史。肝肾胰功能。增强CT检查：胰腺钩突部4.4cm×4.4cm占位性病变，边界模糊，密度不均，恶性可能性大；胆总管胰内段受累可能，肝内外胆管中度扩张，病灶周围多发淋巴结肿大；门静脉主干、肠系膜上动脉近段与病灶紧邻，左肾静脉受压。正电子发射型计算机断层显像（PET）检查：胰腺高代谢（SUV8.1），恶性可能性大。问患者可能的诊断？诊断思路？胰腺病例解答1术后病理诊断：急性及慢性胰内胆管炎，胆管上皮增生，慢性胰腺炎，胰腺、胆管、胃及十二指肠断段未见癌变，淋巴结无特殊。慢性胆囊炎，胆囊结石。临床经验部分慢性胰腺炎病人可能会合并胰腺癌；部分临床诊断为胰腺癌的病人，术后病理证实为良性病变。目前在慢性胰腺炎及胰腺癌的鉴别上还存在许多难点。对于少部分病例，目前临床尚无满意的鉴别方法，甚至少数病人在术中都无法确诊。胆道病例2张××，女，52岁。主诉：间歇性上腹痛l0年，加重9个月。患者10年来无明显诱因反复出现上腹部隐痛不适，腹痛的发作无明显规律性，可自行缓解，每1～2个月发作一次，每次发作均未到医院诊治，自己服用“快胃片”、“胃必治”等药物后腹痛可减轻。近9个月以来，患者的腹痛发作频繁，常因进食油腻食物而诱发，每次发作仍服用上述药物治疗，病情无缓解，腹痛明显加重、以右上腹为甚、向背后和右肩部放射；于夜间腹痛发作时，坐起后腹痛有时可减轻。腹痛发作时食欲不佳，二便正常。T36.5℃，R21次／分，P80次／分，BP145／90mmHg。右上腹有压痛，无反跳痛，血常规：WBC7.8×109／L、N0.70、L0.30，RBC3.02×1012／L、Hb120g／L，Plt150×109／L；血生化：ALT25U／L，TP70g／L，ALB41g／L，总胆红素14umol／L，B超：肝内外胆管不扩张，胆囊8.4cm×5.0cm×4.0cm，壁厚0.5cm，胆囊多发结石，其中最大的一枚1.0cm×l.5cm。问诊断？诊断依据？鉴别诊断？治疗？胆道病例2解答1．诊断：（1）慢性胆囊炎（2）胆囊结石2．诊断依据：（1）病史：间歇性上腹痛10年，加重9个月，病史中无黄疸、心慌、气短、反酸、嗳气等不适。（2）体征：全身皮肤、巩膜无黄染。心、肺体检无异常。腹部平软，肝脾肋下未触及，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征(-)，肠鸣音正常。（3）实验室检查：血常规、血生化各指标均无异常。腹部B超检查提示慢性胆囊炎、胆囊结石。胆道病例2解答3．鉴别诊断：（1）消化性溃疡：胃、十二指肠球部溃疡可表现为慢性间歇发作的上腹部或右上腹痛，伴反酸、嗳气。十二指肠球部溃疡的腹痛的节律性表现为饥饿痛或夜间痛，进食少量食物可缓解。胃溃疡多见于50岁以上的男性患者，其腹痛发作的节律性表现为餐后痛，也可无明显的节律性。胃镜或上消化道钡剂造影检查可鉴别消化性溃疡与胆囊结石。（2）慢性胃炎：慢性胃炎患者主要表现为长期上腹部饱胀不适，病情加重时可出现上腹部烧灼感。胃镜或上消化道钡餐检查可与本病鉴别。

胆道病例2解答（3）心血管疾病：心血管疾病尤其是冠心病导致的心绞痛、心肌梗死可引起上腹部闷感，易与本病混淆，而本病并发心绞痛、心肌梗死临床上亦时有发生，怀疑有心绞痛、心肌梗死发生时心电图检查结果可予以鉴别。（4）胆总管结石：胆总管结石的主要临床表现为上腹痛和黄疸或波动性黄疽，胆道完全梗阻时，会出现急性胆管炎的表现：如腹痛、黄疸、发热；部分胆总管结石患者未造成胆道完全梗阻，可以不出现黄疸；胆囊结石的患者需判断有无胆管结石存在，首选的影像学诊断方法为腹部B超；若肝内外胆管扩张，胆总管远端显示不清的患者，可经PTC、ERCP或MRCP确诊。胆道病例2解答治疗治疗原则：有症状的胆囊结石最有效的治疗手段为胆囊切除术；无症状的胆囊结石，若胆囊尚有收缩功能，可观察病情的发展。女性，60岁，上腹痛2天

2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，个人史、家族史无特殊记载。查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。化验：血Hb120g，WBC22×109/L，N86%，L14plt110×109/L.尿蛋白（±），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法），肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L.胰腺病例2胰腺疾病2解答（一）诊断急性重症胰腺炎（二）诊断依据

1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减

2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象

3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻

4.既往有胆结石史二、鉴别诊断

1.溃疡病急性穿孔2.急性肠梗阻3.急性胃炎4.慢性胆囊炎急性发作三、进一步检查

1.腹部B超和CT扫描2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定

3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-4.血气分析、血清正铁白蛋白

5.肝肾功能胰腺疾病2解答四、治疗原则

1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素

2.对抗胰酶活性药物（抑肽酶、加贝酯）

3.抗生素

4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛

5.必要时手术治疗胰腺疾病2解答一女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。查：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征（-），无移动性浊音，肠鸣正常。本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。实验室检查：WBC11.4×109/L，HGB134g/L，中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT252IU/L，TBIL233μmol/L，BDIL141.2μmol/L.问诊断？鉴别诊断？进一步检查？治疗原则？胆道疾病病例3胆道疾病病例3解答（一）诊断梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤，胆道结石待除外（二）诊断依据

1.黄疸伴有大便颜色变浅2.血清直接胆红素（DBIL）升高，尿胆红素阳性3.B超示肝内胆管扩张4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛二、鉴别诊断

1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎

2.胆道炎症或结石

3.肝胰肿瘤胆道疾病病例3解答三、进一步检查

1.影像学检查：CT或MRI2.必要时以PTC（经皮经肝胆道造影）协助四、治疗原则

1.手术探查切除肿瘤或引流

2.体外引流：经皮经肝胆道引流手术病理证实为肝门胆管癌：男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天。6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往体健。查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg.皮肤巩膜黄染，右上腹压痛，胆红素30umol/L，直接胆红素14.90umol/L，余肝功能、电解质均在正常范围B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石头。WBC29.7×109/L问诊断？鉴别诊断？进一步检查？治疗原则？胆道疾病病例4一、诊断及诊断依据（一）诊断

1.胆总管结石

2.并发：化脓性胆管炎梗阻性黄疸（二）诊断依据

1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征

2.DBIL（直胆）及WBC升高

3.有胆囊结石二次手术史胆道疾病病例4解答胆道疾病病例4解答二、鉴别诊断

1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻

2.胆道下端肿瘤三、进一步检查

1.B超、CT2.发作期避免应用ERCP或PTC

四、治疗原则

1.抗感染措施

2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流胰腺疾病病例3例1，男，72岁。因“左下腹痛3个月余，发现乙状结肠多发息肉”于2010年9月15日入院。患者左下腹痛呈钝痛，持续性，逐渐加重，夜间重于白天。体重下降2kg左右。。全结肠镜检查发现乙状结肠多发性息肉（山田Ⅳ型）、升结肠憩室。病理报告为乙状结肠绒毛-管状腺瘤，灶区上皮轻度不典型增生。患者既往有糖尿病史近两年。另有吸烟史50年，每日40支左右。左下腹压痛，但无固定压痛点病例1于9月18日在内镜下行电凝息肉切除。术后患者左下腹痛症状无明显改善，于是作进一步检查。肿瘤标志物（蛋白芯片）显示CA19-9为417.84kU/CA242>200kU/L，CA125为108.23kU/L，CA15-3为101.98kU/L。腹部B超：胰腺体、尾部实质性占位，大小约3.0cm×4.0cm，周围淋巴结肿大。问诊断？

胰腺疾病病例3解答ERCP检查发现主胰管在距十二指肠头4.5cm处截然中断，截面呈毛刺状。结论为符合胰体部恶性肿瘤表现。CT（胰腺薄层扫描）显示胰腺体部肿瘤占位。行剖腹探查术。术中发现胰腺体、尾部一浸润性肿块，大小约9.0cm×8.0cm×7.0cm。肿块与腹主动脉、肠系膜上动脉等处粘连、浸润。无法切除，关闭腹腔。胰腺肿块术后病理报告为腺癌。一患者，男，52岁。因“左下腹痛4个月余伴体重减轻”入院。腹痛开始为阵发性隐痛，位于下腹部偏左侧。结肠镜检查发现直肠小息肉，做内镜下电凝治疗。但左下腹痛逐渐加剧，须用消炎痛肛栓方可缓解。肿瘤标记检测发现CA19-9明显增高。患者既往有吸烟史30年，20支/d，饮酒史30年，每天半斤黄酒。查：患者营养中等，左下腹部压痛，左下腹以及腹股沟未触及包块。腹部移动性浊音阴性。肛门指检无异常。CA19-9:446.54kU/L;CA242:>200kU/L;CA125:114.04kU/L;AFP:37.15kU/L。腹部B超：肝脏多发性实质性占位。胰腺CT薄层扫描显示胰尾部肿瘤、肝内多发占位以及脾门处淋巴结增大。患者于9月28日接受ERCP检查，X线显