外科学课件：疼痛学-讲稿

疼痛治疗(Paintherapy)西安交通大学医学院第一附属医院疼痛科聂会勇一、疼痛概念及重要性二、疼痛分类三、疼痛评估四、疼痛对生理的影响五、常见病的治疗

概念：疼痛(pain)是与组织损伤或潜在的组织损伤相关联、或者可以用组织损伤描述的一种人体不愉快的感觉和情绪上的体验。

一、疼痛的概念和疼痛诊疗的重要性疼痛诊疗的重要性

疼痛普遍存在于我们的生活当中。疼痛不仅给患者带来肉体和精神的痛苦，某些慢性疼痛疾病还会严重影响患者的日常生活、工作，甚至导致家庭破裂，失去生存的信心，导致自杀.2001年WHO将疼痛列为继体温、呼吸、脉搏、血压之后的第五生命体征。公元前1500年，埃及就用大麻、罂粟等止痛。公元前3世纪，希腊就记载了阿片的应用。公元前1世纪，阿拉伯医生用冷冻法来缓解疼痛。我国春秋战国时《黄帝内经》记载针灸治疗疼痛。1930年～1940年是现代疼痛治疗发展的重要阶段。疼痛学发展史1936年美国麻醉学家Rovenstine教授创建了疼痛门诊（painclinic）。

50年代以后世界各国相继设立了疼痛门诊或病室，开展以神经阻滞为主要方法的疼痛治疗工作。

我院也是在1987年成立疼痛科，成为全国首批疼痛科之一。．1999年的第九届世界疼痛大会上首次提出疼痛不仅仅是一种症状，也是一种疾病。．2000年第十届世界疼痛大会上，提出慢性疼痛是一种疾病。．目前，在美国、欧洲各国和日本，疼痛诊疗被规定为医院的一项基本服务内容。．2007年7月16日，卫生部签发了“卫生部关于在《医疗机构治疗科目名录》中增加‘疼痛科’诊疗项目的通知”文件（卫医发【2007】227号），要求在2级以上医院成立疼痛学科。二疼痛的分类（一）按疼痛的程度分类·轻微疼痛：范围局限，隐痛，不影响日常生活，可自行缓解。·中度疼痛：较为剧烈，尚能忍受，单靠休息不能完全缓解，需配合治疗。·剧烈疼痛：难以忍受，可伴有自杀、自伤行为，需综合治疗。（二）按疼痛的病程长短分类·急性疼痛(acutepain)：起病突然的剧烈疼痛。·慢性疼痛(chronicpain)：疼痛持续超过一种急性疾病的一般病程或超过损伤愈合所需的一般时间，或疼痛复发持续超过一个月。如慢性腰腿痛，晚期癌痛等。（三）按疼痛的深浅部位分类·浅表痛：定位明确，局限，锐痛，压痛明确。由Aδ有髓神经纤维传导。·深部痛：内脏痛定位不明确，一般为钝痛。有C类无髓神经纤维传导。（四）按疼痛的表现形式分类·局部痛：病变部位局限，多为感受器或神经末稍受刺激所致。放射痛：指神经根、干、丛或中枢神经受到病变的刺激，疼痛不仅发生于局部，且向受累的神经末稍传导，使分布区也出现疼痛。扩散痛：指一个神经分支受到刺激时，除疼痛在该分支支配区放射外，尚可扩散到另一个神经分支。牵涉痛：指某些内脏器官病变时，在体表一定区域产生疼痛感觉的现象。（五）按疼痛发生的解剖部位分类

三疼痛程度的评估方法与测量·语言描绘评分法（VRS）分为四级：Ⅰ无痛；Ⅱ轻度疼痛；Ⅲ中度疼痛；Ⅳ剧烈疼痛。简单实用，但不够精确。·视觉模拟评分法（VAS,Visualanaloguescale）

0无痛，10剧痛。评分值越高，疼痛越重。目前临床上最常用的疼痛测量方法。四疼痛对生理的影响1.精神情绪的变化：抑郁、淡漠、绝望2.内分泌系统：儿茶酚胺升高抑制胰岛素分泌，血糖升高。3.循环系统：交感神经兴奋。4.呼吸系统：胸部手术后出现并发症。5.消化系统：食欲差、消化慢，恶心、呕吐。6.凝血机制：血液粘稠度增加，血栓形成。7.免疫系统：免疫力下降。五慢性疼痛的治疗

1.慢性疼痛的治疗范围慢性头痛（颈源性头痛）颈肩痛和腰腿痛（颈椎病、肩周炎）四肢慢性损伤性疾病（网球肘）神经痛（三叉神经痛）周围血管疾病（血栓闭塞性脉管炎）癌性疼痛心理性疼痛2．疼痛治疗方法药物治疗（三阶梯疗法）局部阻滞▲物理疗法推拿、按摩神经阻滞及毁损▲射频、臭氧治疗▲药物自控镇痛椎管内药物输注脊髓电刺激(TENS,SCS)▲中医中药疗法局部阻滞与神经阻滞疗法（1）局部阻滞疗法

·肌肉、韧带、腱鞘、筋膜、关节等组织的急慢性损伤，退行性病变所致的无菌性炎症均可进行局部阻滞治疗。

·扇形阻滞或十字阻滞技术。

·穴位或痛点注射。（2）神经阻滞疗法定义：直接在脑脊神经根、周围的神经干、从，交感神经节等神经附近注入药物或给与物理刺激而阻断神经功能传导称为神经阻滞。

意义:

神经阻滞是多种急慢性疼痛、痉挛和麻痹性疾病的有效治疗手段，也是诊断、鉴别诊断、预测和判断某些治疗措施效果的重要方法。注意：

神经阻滞不仅能减轻疼痛，对于一些非疼痛性疾病也有良好效果。如面神经麻痹、面肌痉挛。

作用机制

1、阻断痛觉纤维。２、消炎、消肿。３、营养和修复神经。４、打断疼痛的恶性循环。５、消除交感神经的高反应状态。６、解除肌肉痉挛。

并发证及预防措施

1、毒性反应。2、全脊髓麻醉。

3、气胸。4、神经损伤。

5、其他如注射局部的瘀斑和血肿、穿刺针和导管的断裂等。

6、局部及全身感染。

禁忌证1、全身感染性疾病。2、局部皮肤感染、畸形。3、局麻药过敏。4、糖尿病、严重高血压、心脏病等。5、有出血倾向或正在进行抗凝治疗者。6、低血容量者，不宜施行椎管、腹腔神经节及椎旁交感神经节阻滞。

神经阻滞的常用药物

1、局麻药。

2、B族维生素。

3、肾上腺皮质激素

4、神经破坏药如无水乙醇、酚甘油等。

5、注射用水。三叉神经阻滞疗法[适应证]·三叉神经痛的治疗和诊断。·恶性肿瘤引起的颜面部疼痛，多用神经破坏药。·带状疱疹后神经痛，丛集性头痛，颜面部非典型性疼痛等123Trigeminalneuralgia肋间神经阻滞疗法[适应证]1、手术麻醉及术后镇痛。2、肋骨、胸骨骨折等疾病引起的疼痛。3、胸椎、肋骨转移癌。4、带状疱疹、胸膜炎等感染性疾病引起的疼痛。5、交感神经性疼痛与外周性疼痛的鉴别诊断。[阻滞方法]

患者取侧卧位，患侧向上，患侧上肢上举。局部消毒后，左手拇指固定拟阻滞神经所对应的肋骨表面皮肤，针尖触及肋骨面后，逐渐移至肋骨下缘，当穿刺针有落空感时，表明针到达肋下缘，再进针2-3mm，即达肋下沟内，回抽无血、无气，注射阻滞液3-5ml。[注意事项]

肋间神经的重叠分布要求痛区的上一位和下一位肋间神经一同阻滞。[并发症]气胸、局麻药中毒。骶管阻滞疗法[适应证]1、会阴区疼痛。2、腰痛及坐骨神经痛。3、下肢血栓闭塞性脉管炎。4、阳痿、阴茎异常勃起。5、手术麻醉。6、癌症止痛。1.垂直进入皮下；2.经骶裂孔与骶管平行方向刺入12穿刺方法[注意事项]1、骶管穿刺成功的关键，在于穿刺针的方向。2、注药完毕，患者仰卧在治疗床上观察休息1-2小时。3、为防止局麻药毒性反应，穿刺回抽有血液时，应放弃骶管阻滞。4、骶管阻滞疗法，其针头绝不能超过S2平面。5、推注药液不能过快。[并发症]1.少数患者出现下肢暂时性发软、无力或麻木感。2.局麻药毒性反应、血压下降、骶管感染等。星状神经节阻滞（SGB）[适应证]1、头、颈、上胸部的带状疱疹、反射性交感神经性萎缩症、多汗症。2、头部疾病：偏头痛、紧张型头痛等到。3、眼部疾病：视网膜血管闭塞症、视神经炎等。4、耳鼻喉科疾病：包括突发性耳聋、耳鸣、过敏性鼻炎、美尼尔病。5、颈部、肩胛、上肢疾病。[阻滞方法]1、体位：患者仰卧，肩下垫薄枕，微屈颈收下颌，使颈前肌放松。2、进针点：进针点以C6横突前结节为指标，距正中线外侧平均1.5cm，水平面以环状软骨为标准，平均位于胸锁关节头侧3cm。3、穿刺方法：用左手食指或中指于胸锁乳肌内缘先触到C6的前结节，于此处将胸锁乳突肌、颈总动脉皆拨向外侧，使针由皮肤至横突间距离缩至最小。用左手食指端压在C6横突尖上，于此指端内侧垂直进针。一般针刺入2.0-2.5cm即可达横突。针抵横突，回抽无血液及脑脊液后，注射试验剂量1ml，无不良反应后再缓慢注入全量。[注意事项]1、定位。2、反复回抽。3、避免双侧SGB同时阻滞。[副作用]

星状神经节阻滞的主要副作用有Horner's综合症，如瞳孔缩小、上眼睑下垂、鼻腔充血、鼻塞等。[并发症]喉返神经阻滞，臂丛阻滞，膈神经阻滞，气胸，硬膜外阻滞，蛛网膜下腔阻滞，局部感染及硬结等。药物自控镇痛(patientcontrolledanalgesia)微创治疗目前常用的微创治疗有：射频、臭氧、激光等。另外，特殊的治疗还有脊髓电刺激、硬膜外药物输注。射频电极·射频工作原理：射频发生仪产生射频电流，射频电极尖端生热，让细胞失去生物活性、体积收缩或发生灭活致痛因子、炎症因子和消除水肿等的不同改变。·电极尖端是发热位点。·激光的工作原理同射频，都是通过热效应起作用。臭氧的作用原理强氧化能力抗炎镇痛适应证1．颈、腰椎间盘突出2．三叉神经痛3．带状疱疹后遗痛、肋间神经痛4．骨质疏松导致脊神经受压的腰背痛术前术后3月以上为两位患者的MRI影像，左边2个为同一患者术前(a)和术后(b)影像，右边2个图像为同一个患者术前(c)和术后(d)的影像。(a)(b)(c)(d)射频注意事项·严格测试，逐渐升温；·温度过高会形成局部结痂，影响效果；·注意穿刺点的选择；·严格掌握适应证。[注意事项]臭氧治疗中发现有胸闷、气短、呼吸困难等症状，立刻脱离臭氧环境、吸氧、镇静处理；

注射臭氧治疗后24h内穿刺部位酸困感，一般不需处理，3天内基本自行缓解。

什么是鞘内药物输注治疗药物通过埋藏在体内的电脑输注泵输注至椎管内,作用于脊髓的作用位点,从而治疗慢性疼痛进针角度

&位置旁正中进入

正中进入导管受损导管插入鞘内药物输注脊髓电刺激调动内源性镇痛物质抑制交感神经活动、抑制肌肉活动增强神经机能、活化代谢状态促进神经可塑性变化降低脊髓后角兴奋性什么是脊髓电刺激治疗是一种硬膜外电刺激原理主要是依据Melzak&Wall于1965年提出的疼痛的门控理论(GateControlTheory)

以一种麻刺感或异常感觉覆盖疼痛的区域小针刀治疗的作用机制

利用小针刀的“刀”的作用，剥离粘连组织，松解肌肉的痉挛，减压疏通滑囊的闭锁，切碎瘢痕硬结，改善、恢复局部的血供，降低局部致痛物质，消除炎症而缓解疼痛。小针刀的适应证·软组织慢性损伤性病变。如腱鞘炎，肌筋膜炎等。常用的剥离方式有：

1）顺肌纤维、或肌腱分布方向做铲剥，使横向黏连的组织纤维断离、松解。2）横向或扇形的针刀尖端的摆动动作3）做斜向或不定向的针刀尖端划摆动作

切记