白血病的护理查房

发热宝宝的护理白血病病人的护理护理查房周艳娜查房目标掌握白血病的护理要点熟悉白血病的治疗要点了解白血病的分类掌握白血病的临床表现主要内容病历介绍体格检查疾病知识护理措施1111111111111111病历介绍（一）患儿信息张天*，男，1岁11月，因“面色苍白2月，间断发热5天"于2015-07-16

16:27分入观。现病史2015年五月中旬患儿开始面色欠佳。7月11号开始发热，13号热退。14号患儿玩耍时摔倒，左侧面部出现瘀斑。15号晚再次发热，来本院就诊，门诊血常规：WBC23.4×109/L，N3％，L66％，分类不明细胞30％，Hb48g/L,PLT35×109/L,CRP15.2mg/L.为进一步诊治收入观，自病来，患儿无咳嗽，无鼻衄及牙龈出血，无血尿血便。精神稍倦，食纳欠佳。二便可。1111111111111111病历介绍（二）用药史无既往史平素体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认G6PD,无外伤史，无手术史，无输血、血制品史。否认有家族遗传病史。入观一般情况T:37.9℃

BP:87/51mmHg。神志清楚，反应一般。皮肤粘膜苍白、无黄染，左侧面部可见瘀斑。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。咽无充血，未见疱疹及溃疡。颈软，无抵抗。呼吸22次/分，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率120次/分，律齐，心音有力。腹平软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。1111111111111111病历介绍（三）辅助检查血常规（五分类）＋手工法（末梢血）；血型全套；速诊生化；血气分析；输血前四项；凝血四项；免疫6项；结核抗体；九项呼吸道；EB病毒抗体测定；尿液分析；大便常规＋潜血；顺抽交叉检查：X光照片-白血病常规照片超声检查骨髓穿刺术流式细胞学基因学1111111111111111疾病诊断入观时：发热伴血二系减少查因后修正：急性白血病病历介绍（四）白血病的治疗？？1111111111111111相关知识白血病的定义？白血病的分类？白血病的临床表现？白血病的辅助检查？是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病克隆的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血功能受抑制。1111111111111111定义(一)按疾病的病程缓急及白血病细胞的成熟程度:1)急性白血病（AL）：起病急；进展快；细胞分化停滞在早期阶段

2)慢性白血病（CL）：起病缓慢

；自然病程一般超过一年；细胞分化较好，以幼稚及成熟细胞为主

1111111111111111分类(二)按增生的细胞种类不同分类:1)急性淋巴细胞性白血病（ ALL）2)急性非淋巴细胞性白血病（ANLL）1111111111111111分类(三)按细胞系列分类:按病变细胞系列分类，包括髓系的粒、单、红、巨核系和淋巴系的T和B细胞系。

1111111111111111分类根据1980年12月全国白血病分类分型会议拟定的我国白血病分类分型方案标准。

一、急性：1.淋巴细胞型白血病：急淋白血病L1型、L2型、L3型2.非淋巴细胞型白血病：M1：急性粒细胞白血病，未分化型。

M2：急性粒细胞白血病，部分分化型。

M3：急性早幼粒细胞白血病，颗粒增多型。

M4：急性粒一单核细胞白血病。

M5：急性单核细胞白血病。

M6：急性红白血病。

M7：亚急性粒细胞白血病。

1111111111111111分类根据1980年12月全国白血病分类分型会议拟定的我国白血病分类分型方案标准。

二、慢性：

（1）慢性淋巴细胞性白血病CALL（2）慢性粒细胞白血病CAML（3）慢性粒单细胞白血病CMML1111111111111111分类1111111111111111临床表现与正常造血衰竭有关的表现与白血病浸润有关的表现其他与正常造血衰竭有关的表现出血贫血发热1111111111111111临床表现骨及关节疼痛：常见为胸骨局部的压痛淋巴结肝大脾大神经系统表现：轻者仅诉头痛、头晕；重症者头痛、呕吐、颈项强直、视乳头水肿，甚至抽搐、昏迷等颅内压高的表现呼吸系统：表现为支气管浸润，粟粒样肺部病变及胸腔积液生殖系统：ALL睾丸浸润较多见，幼儿或青年急淋缓解期常有一侧睾丸无痛性肿大1111111111111111临床表现其他半数患者可以出现体重减轻，多汗大量白血病细胞破坏可致高尿酸血症，出现尿酸性肾病，治疗过程中还易出现水、电解质和酸碱平衡紊乱眼部：在眼眶部位可出现粒细胞肉瘤或绿色瘤，引起眼球突出、复视、失明口腔：齿龈浸润，增生、肿胀皮肤：ALL皮肤浸润比ANLL少见,常表现为皮肤结节1111111111111111临床表现外周血血象1.正细胞正色素性贫血2.白细胞：大多数患者增高，常>15×109/L，晚期更显著。也可正常或减低。分类可见原始及幼稚细胞。3.不同程度的血小板减少1111111111111111辅助检查骨髓象1.是诊断急性白血病的重要依据。2.有核细胞增生极度活跃，增生的核细胞主要是原始细胞和早期幼稚细胞3.巨核细胞增生显著减少或缺如，M7除外；红系细胞增生明显抑制，M6除外4.白血病裂孔现象。5.胞浆中出现Auer小体是诊断ANLL的重要标志之一。1111111111111111辅助检查生化检查1.多数病人血清乳酸脱氢酶水平升高，且与白血病细胞负荷及预后相关。2.白血病细胞负荷较大的病人常见血尿酸水平升高3.白血病细胞浸润肝、肾可引起肝肾功能的相应改变1111111111111111辅助检查结合临床表现，血象，生化检查，骨髓象一般即可诊断。结合免疫学，染色体检查及特殊检查有助于进一步分型。1111111111111111疾病诊断结果：生命体征：T:37.8℃

BP:87/51mmHg，呼吸22次/分，心率120次/分。神志清楚，反应一般。皮肤粘膜苍白、左侧面部可见瘀斑。1111111111111111体格检查辅助检查结果︵异常︶

项目结果参考值单位白细胞11.75-12109/L红细胞3.30↓4.0-4.51012/L血小板30↓140-440109/L乳酸脱氢酶394↑159-322U/L尿酸573↑90-420umol/L钠（Na）133138-144mmol/L淋巴细胞90↑40-60％1111111111111111辅助检查结果1111111111111111急性淋巴细胞白血病L3型1111111111111111急性B淋巴细胞白血病对症支持治疗AL化学药物治疗放射治疗免疫治疗骨髓移植基因治疗1111111111111111治疗要点对症支持治疗（1）注意休息（2）抗感染（3）改善贫血（4）防治出血（5）防治尿酸性肾病：多饮水或静脉补液、碱化尿液。（6）纠正水、电解质及酸碱平衡失调。1111111111111111治疗要点1111111111111111病历介绍（六）---治疗7-1621:12B型Rh（+）红细胞悬液（1单位）27-1710:52NS100ml+酚磺乙胺注射液0.125g37-189:305％葡萄糖注射液250ml+10％浓氯化钠注射液10ml+5％碳酸氢钠注射液15ml4

7-1710:52NS100ml+酚磺乙胺注射液0.125g5

7-189:305％葡萄糖注射液250ml+10％浓氯化钠注射液10ml+5％碳酸氢钠注射液15ml

1

感染

与机体免疫功能低下有关2潜在并发症：出血与血小板减少有关3活动无耐力

与贫血、白血病代谢增高有关。4焦虑与缺乏白血病知识有关11111111111111111111111111111111护理诊断---感染1保护性隔离，病房每天紫外线消毒，定时通风2严格执行无菌操作，做好手卫生3患者的所有生活物品要定时消毒，限制探视的人数和次数4观察密切监测体温变化检查口腔和咽喉部，有无牙龈肿胀，咽红；评估皮肤有无破损，红肿，发现异常及时通知医生1111111111111111护理措施---感染5避免预防接种：避免麻疹，风疹，水痘，流行性腮腺炎等减毒活疫苗和脊髓灰质炎糖丸预防接种

6注意个人卫生教会家长和患儿正确洗手方法保持口腔清洁避免口腔粘膜的损伤勤换衣物，每日沐浴，减少皮肤感染保持大便通畅，便后清洁肛周，避免肛周脓肿1111111111111111护理措施

---活动无耐力1休息需卧床休息。鼓励患儿进行适度床上活动，避免剧烈活动。引导患儿早睡早起，规律作息。2加强营养选择清淡，高蛋白高维生素易消化饮食；少量多餐。饮食要多样化，色香味俱全，以增进食欲。多食水果蔬菜，补充维生素。1111111111111111护理措施

---潜在并发症：出血1观察患儿出血情况：如皮肤瘀斑的变化；有无鼻出血牙龈出血，消化道出血等，观察有无颅内出血症状。如有异常，及时通知医生。2卧床休息，减少活动，避免磕碰。3为患儿穿刺后，嘱家长适当（1？）延长按压时间。

1111111111111111护理措施

---焦虑1关心患儿和家长，及时评估家长对疾病了解的程度和希望了解的知识，让其了解本病的治疗方案、护理注意事项和疾病的自然过程和预后，舒缓家长的焦虑、急躁情绪2告之家长不良的情绪会直接影响患儿的情绪3护理患儿时要有耐心，微笑对待患儿，语言柔和。

1111111111111111护理措施患儿体温控制良好家长能了解相关知识，焦虑减轻未出现新的出血点，左侧面部瘀斑同前，转血液科进一步治疗。

1111111111111111护理效果评价11111111111111（）11知识拓展（2？）37-189:30

5％葡萄糖注射液250ml+

10％浓氯化钠注射液10ml+

5％碳酸氢钠注射液15ml水化治疗碱化治疗1111111111111111知识拓展水化供给充分液量每天2000-3000ml/m2;静注或口服；以维持尿量每小时>100ml/m2。1111111111111111知识拓展碱化碳酸氢钠静滴或口服保持尿pH>7.0。1111111111111111知识拓展原因：白细胞偏高的患者，在病情进展期或接受联合化疔期间，白血病细胞的大量破坏，致使细胞内核酸的代谢产物--尿酸急剧增多。尿酸在肾小管偏酸性(pH<5．5)的环境中易形成尿酸盐结晶阻塞肾小管，而造成阻塞性肾脏损害，严重时可出现高血钾及肾功能衰竭，故白血病常规化疗前应给予补液利尿、碱化尿液及别嘌呤醇降尿酸治疗。THEEND111111111111111111111111(中性粒N;嗜酸性粒细胞E;嗜碱性粒细胞B;淋巴细胞L;单核细胞M)Auer小体：在瑞氏或吉姆萨染色的血或骨髓涂片中，白细胞胞质中出现紫红色细杆状物质，1条或数条不等，长1～6um，称为Auer小体（棒状小体）Auer小体出现在M3中，ALL不出现Auer小体。故Auer小体对急性白血病的诊断，以及白血病细胞类型的鉴别有一定的参考价值。1111111111111111裂孔现象：白血病患者骨髓象中有核细胞显著增生，以原始细胞为主，而较成熟的中间阶段的细胞缺如，并残留有少量的成熟细胞，形成所谓“裂孔”现象类型MCV(fl)MCH(pg)MCHC(％)正常细胞性贫血80-10026-3232-35大细胞性贫血>100>3232-35单纯小细胞性贫血<80<2632-35小细胞低色素性贫血<80<26<32贫血的形态学分类红细胞容量MCH红细胞平均体积MCV红细胞平均血红蛋白浓度MCHC1111111111111111Ⅰ级：增生极度活跃,主要见于急性和慢性白血病Ⅱ级：增生明显活跃,常见于各种贫血,如缺铁性贫血,巨幼红细胞性贫血,溶血性贫血等,或某些白血病.Ⅲ级：增生活跃,见于正常人骨髓象Ⅳ级：增生减低,常见于再障及骨髓被部血液稀释.Ⅴ级：增生极度减低,见于典型再生障碍性贫血.1111111111111111疾病知识---骨髓增生程度

化学药物治疗化疗的原则：早期足量联合个性化治疗分两个阶段1诱导缓解2缓解后治疗（巩固治疗；维持治疗；强化治疗）诱导缓解维持强化治疗治疗巩固治疗白血病化疗的个体化原则强调四个方面：①对不同的白血病类型应选择不同的化疗方案，对ALL应选择和ANLL不同的药物、剂量、疗程。②对具有不同预后因素的白血病个体其治疗方案应有所侧重和不同，如对T-ALL和B-ALL除常规方案治疗外，加用CTX（环磷酰胺）或MTX(甲氨蝶呤)及Ara-C(阿糖胞苷,为抗嘧啶药物)可明显改善其CR率和生存期。③病人化疗前的健康状况亦是化疗个体化要考虑的问题。对肝肾心脏功能不全者化疗药物应减量。④严密观察化疗中病人的血象骨髓像变化、区别不同情况及时增加或减少化疗剂量。诱导缓解是急性白血病治疗的起始阶段，主要通过联合化疗、迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复机体的正常造血，使病人尽可能在较短的时间内获得完全CR。病人能否获得CR，是急性白血病治疗成败的关键。完全缓解（CR）的标准：①病人的症状和体征消失；②外周血象的白细胞分类中无幼稚细胞；③骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和<5%.

缓解后治疗目的：继续消灭残存的白血病细胞，防止复发，争取治愈。方法：维持治疗是运用小剂量较缓和的治疗方案进行较长时间的延续治疗，目的在于巩固由缓解诱导所获得的完全缓解，并使病人长期地维持这种“无病”状态而生存，最后达到治愈。巩固治疗是在维持治疗以后，病人许可的情况，再重复缓解诱导方案。

缓解后治疗强化治疗是在维持治疗的几个疗程中间再重复原缓解诱导的方案。中枢神经预防性治疗宜在诱导治疗出现缓解后立即进行，以避免和减少中枢神经系统白血病发生

化疗的护理1化疗药物使用前必须了解药物使用注意事项及特殊副作用用如阿霉素、柔红霉素静注时，需观察患者心率、心律改变，有无胸闷、心悸等不适。2大剂量甲氨蝶呤静注时，必须加强口腔护理，每日观察有无口腔黏膜的改变，可用生理盐水、口泰、口康液交替含漱3口腔溃疡剧痛者可用2%利多卡因喷雾止痛4如合并真菌感染时，则用3%苏打水漱口，制霉菌素液含漱，溃疡面涂0.5%金霉素甘油等。

化疗的护理2化疗药物必须现用现配，确保剂量正确，注入速度宜慢，如有药液