PDCA质量持续改进案例一：降低ICU非计划拔管发生率

PDCA质量持续改进案例：降低ICU非计划拔管发生率医院非计划拔管发生情况较为严重，是该医院最需要解决的质量问题。在进行PDCA循环改进护理质量前需要选定特定的人组成质量控制小组，来分别承担PDCA过程中的各项工作。1.

主题选定气管内插管非计划性拔管（UnplannedEndotrachealExtubation,UEE）是指尚未达到拔管指征，发生的不被期望的拔管，分为医务人员操作过程中意外拔管和患者自己拔管，以及其他原因导致的拔管。确定好非计划性拔管主题后，制作甘特图，明确各时间段的安排。首先要对全院现状有一个掌握，因此对全院ICU气管插管档案登记表进行调查统计，发现去年全院ICU共发生非计划性拔管268例，气管内插管（导管日）为6649日，非计划性拔管发生率为40.31‰（此处非计划性拔管发生率选择UEE发生率（例/千导管日）=（UEE例数/气管内插管导管日）*1000‰。）。对非计划拔管原因进行调查分析，得柏拉图，可知，非计划性拔管的主要原因是患者自己拔管。质控小组通过现状调查及查阅文献，讨论决定将目标设定为30‰，以便更好的确保患者安全。2.

原因分析由现状调查可知，患者自己拔管所占的比例最高，说明患者自己拔管是改进的重点。对患者自己拔管的原因进行质控小组头脑风暴分析，找到各类原因的终末因素，并绘制鱼骨图如下，主要分为患者、医护、管理、导管管理四个方面。3.

要因确定

针对各类原因的终末因素逐一进行确认，确定是否为要因，确认方法如下表1，经确认发现要因有9条，见下标√部分4.

制定对策及计划

针对每一个要因，质控小组成员商讨制定相应的改进策略。每一个改进策略指定一个小组成员负责。确定本次改进的日程表，周期为一年。

改进策略负责人对每一个策略进行细化，细化为可操作可实现的具体的操作方案。如合理使用镇静剂及时拔管，可以采用镇静评分，选择最佳的镇静方案，合理使用镇静药物，达到理想的镇静水平，减轻患者的不适感，同时密切观察患者，掌握拔管指正，及时拔管；制定培训计划，可以对全院ICU全体护士进行分期培训，再此基础上对低年资、轮转、进修护士进行强化培训。同时培训后对护士进行理论和技能考核，达到人人考核合格；其次采用现场提问和随机考试的方法，巩固培训内容；护士在充分评估插管患者耐受程度的基础上，对有拔管倾向、或有拔管行为的患者给予肢体的约束，同时每2h接触约束一次，协助患者做肢体被动活动；优化流程、合理排班，在交接班或者中午护士相对较少时，小组长负责对整个病房插管患者护理的监督工作，对有脱管隐患的患者，安排一对一监护。5.对策实施按照制定的策略与具体操作方案进行改善。制定各改进策略的计划表，每个策略由几个小组成员负责，并推选一个负责人，由负责人监督该项策略的实施，明确实施地点与实施时间。策略实施过程中遇到问题及时向质控小组负责人反馈，及时解决。如优化流程阶段，遇到新病人入科或者抢救时，护士人员相对较少，及时发现这个问题，经讨论，专门安排一名护士加强巡视，防止忙乱中发生患者拔管。6.

效果确认按照计划，对ICU气管内插管档案登记表再次进行调查统计。结果显示质控后非计划性拔管例数为176例，气管内插管（导管日）为8386日，非计划拔管发生率为25.36‰，低于质控前的40.31‰，已达到目标值（30‰），效果显著。7.

经验总结本次质控活动比较成功，可考虑继续实施制定的培训计划、宣教手册以及相关制度与工作流程，可考虑制作肢体约束手册、吸痰技巧手册、插管固定操作手册等。同时将本次改进策略推广，继续验证该质控手法的有效性。8.

遗留问题

质控过程中发现非计划性拔管存在漏报