质量安全培训讲义

二00九年五月质量安全责任大于天

－凤凰县堤溪沱江大桥特大坍塌事故案例回顾与分析

河北省交通运输厅基建管理处戴为民1、凤凰桥事故及其教训①凤凰桥坍塌事故三维模拟动画②湖南株洲高架桥坍塌事故新闻报道③交通部8.13事故案例分析2、关于凤凰桥事故处理意见通报交通部2007年766号文件3、关于加强在建桥梁安全生产管理的通知交通厅2007年485号文件返回主页返回主页关于湖南省凤凰县堤溪沱江大桥“8.13”

特别重大坍塌事故处理结果的通报

2007年8月13日16时45分，湖南省湘西土家族苗族自治州凤凰县正在建设的堤溪沱江大桥发生特别重大坍塌事故，造成64人死亡、4人重伤、18人轻伤，直接经济损失3974.7万元。事故发生后，党中央、国务院领导同志作出重要批示，华建敏国务委员赶赴事故现场指导抢险救援工作。8月16日，经国务院同意，成立了由国家安全监管总局、监察部、交通部、建设部、全国总工会、湖南省人民政府及有关部门人员参加的国务院湖南凤凰县堤溪沱江大桥“8．13”特别重大坍塌事故调查组，并邀请最高人民检察院派员参加。返回主页调查组从项目立项、地质勘察、设计、施工、监理和工程管理六个环节入手，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料和询问有关当事人，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因，提出了对有关责任单位及责任人的处理意见和事故防范与整改措施。现将处理结果通报如下：

一、基本情况二、事故原因及性质三、事故性质四、对事故有关单位和人员的处理五、调查组提出的事故防范和整改措施返回主页一、基本情况（一）堤溪沱江大桥工程概况。

堤溪沱江大桥工程是湖南省凤凰县至贵州省铜仁大兴机场凤大公路工程建设项目的控制性工程，大桥全长328.45m，桥面宽度13m，设3％纵坡，桥型为4孔65m跨径等截面悬链线空腹式无铰连拱石拱桥，桥墩高33m。（二）事故相关单位概况。

1、建设单位。建设单位是湘西自治州凤大公路建设有限责任公司，为国有独资公司，隶属于湘西自治州人民政府。2003年10月，湖南省人民政府决定，湘西自治州凤大公路的建设项目业主变更为湖南省公路管理局。2004年5月，湖南省公路管理局又委托湘西自治州公路管理局作为业主重新组建凤大公司。2、设计和地质勘察单位。设计和地质勘察单位是华罡设计院，具有公路行业甲级《工程设计证书》、甲级《工程咨询资格证书》和甲级《工程勘察证书》。

3、施工单位。施工单位是湖南路桥建设集团公司，具有建设部颁发的“公路工程施工总承包特级、公路路基工程专业承包壹级、公路路面工程专业承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、公路交通工程专业承包交通安全设施”《资质证书》和《安全生产许可证》。湖南路桥建设集团公司所属道路七分公司具体负责堤溪沱江大桥的施工任务。

4、监理单位。监理单位为湖南省金衢交通咨询监理有限公司，具有公路工程甲级监理资质。二、事故原因及性质（一）直接原因

大桥主拱圈砌筑材料未满足规范和设计要求，拱桥上部构造施工工序不合理，主拱圈砌筑质量差，降低了拱圈砌体的整体性和强度，随着拱上施工荷载的不断增加，造成1号孔主拱圈靠近0号桥台一侧约3m至4m宽范围内，即2号腹拱下的拱脚区段砌体强度达到破坏极限而坍塌，受连拱效应影响，整个大桥迅速坍塌。（二）间接原因。

1、施工单位方面的原因。施工单位严重违反工程建设质量和安全生产的法律法规及技术标准，施工质量控制不力，现场管理混乱。一是项目经理理部未经设计计单位同同意，擅自与业业主商议议变更原原主拱圈圈施工方方案，未严格格按照设设计要求求的主拱拱圈砌筑筑方式进进行施工工。二是未配配备专职职的质量量监督员员和安全全员，未认真真整改落落实监理理单位多多次指出出的严重重工程质质量和安安全生产产隐患；；主拱圈圈施工质质量问题题突出，，如拱石石材料未未严格控控制形状状和尺寸寸，砌体体砌缝宽宽度极不不均匀，，部分砌砌筑不密密实，砌砌体存在在空洞；；主拱圈圈施工各各环在不不同温度度无序合合龙，造造成拱圈圈内产生生附加的的永存的的温度应应力，削削弱了拱拱圈强度度。三是倒排排工期赶赶进度，连续施施工主拱拱圈、横横墙、腹腹拱、侧侧墙，在在主拱圈圈未达到到设计强强度的情情况下就就开始落落架施工工作业，，降低了了砌体的的整体性性和强度度。四是技术术力量薄薄弱，现现场管理理混乱。。项目经经理部的的技术、、管理人人员共17人，，其中专专业技术术人员仅仅6人；；施工人员技技术素质低低，劳务分分包给不具具备施工基基本水平的的农民工队队伍，且在在上岗前未未按规定进进行技术培培训和安全全教育，卷卷扬机操作作人员、试试验员、测测量员等均均无相应资资格证书；；工程材料料质量把关关不严，未未按照设计计要求控制制拱石规格格。五是道路七七公司未按按规定履行行质量和安安全管理职职责。没有专门的的安全生产产管理机构构，在巡查查中走过场场，未能发发现存在的的严重质量量、安全生生产隐患以以及施工现现场管理混混乱问题，，默认同意意项目经理理部招雇没没有石拱桥桥施工经验验的农民工工及无证上上岗等问题题，违规同同意项目经经理部变更更原主拱圈圈设计施工工方案，盲盲目倒排工工期赶进度度。六是湖南路路桥建设集集团公司对对工程施工工安全质量量工作监管管不力。湖南路桥建建设集团公公司对道路路七公司的的机构设置置、人员配配置、质量量安全职责责和控制措措施监督落落实不力；；指导和监监督道路七七公司贯彻彻落实工程程建设质量量和安全生生产管理的的规章制度度不力；对对项目经理理部长期存存在的管理理混乱、人人员不到位位、无证上上岗、工程程质量等问问题和对项项目经理部部变更原主主拱圈设计计施工方案案、不顾工工期延误现现实盲目倒倒排工期赶赶进度的问问题失察。。2、建设单单位方面的的原因。建设单位严严重违反建建设工程管管理的有关关规定，项项目管理混混乱。一是对发现现的施工质质量不符合合规范、施施工材料不不符合要求求等问题，，未认真督督促整改。二是未经设设计单位同同意，擅自自与施工单单位商议变变更原主拱拱圈设计施施工方案，，且为确保凤凤大公路在在“州庆””前交工通通车，盲目目倒排工期期赶进度，，将原计划划三个月完完成的主拱拱圈砌筑时时间压缩为为一个半月月，严重影影响大桥主主拱圈砌筑筑质量。同同时，为赶赶施工进度度，越权指指挥施工，，甚至要求求监理不要要上桥检查查。三是未能加加强对工程程施工、监监理、安全全等环节的的监督检查查，对检查中发发现的工程程质量问题题未认真督督促纠正；；发现施工工单位选用用的施工材材料不符合合设计要求求、施工人人员未经培培训等问题题后未认真真督促整改改；发现监监理人员资资格不符合合要求后也也未采取任任何措施。。四是湘西州州公路局主主要领导同同时兼任凤凤大公司主主要领导，，不能认真真履行职责责，放松对工工程建设质质量和安全全生产的监监督检查，，没有督促促整改工程程存在的重重大质量和和安全隐患患。五是湖南省省公路局在在将项目委委托给州公公路局后未未认真履行行自己的职职责，疏于监督督管理，没没有及时发发现和认真真解决工程程建设中存存在的各种种问题。3、监理单单位方面的的原因。监监理单位违违反有关规规定，未能能依法履行行工程监理理职责。一是现场监监理处对施施工单位擅擅自变更原原主拱圈施施工方案，，未予以坚坚决制止；在主拱圈圈施工关键键阶段，监监理处人员员投入不足足；对发现现的主拱圈圈施工质量量问题督促促整改不力力，不仅没没向有关主主管部门报报告，有关关监理人员员还在主拱拱圈砌筑完完成但拱圈圈强度资料料尚未测出出的情况下下，即在验验收砌体质质检表、检检验申请批批复单、施施工过程质质检记录表表上签字验验收合格。。二是监理公公司对现场场监理处管管理不力。派驻现场场监理处技技术人员不不足；一半半监理人员员不具备执执业资格；；对驻场监监理人员频频繁更换，，不能保证证大桥监理理工作的连连续性。三是湖南省省交通规划划勘察设计计院未能认认真督促金金衢监理公公司贯彻落落实有关工工程质量和和安全生产产的法律法法规和规章章制度，对金衢监监理公司在在堤溪大桥桥工程监理理中存在的的问题失察察。4、勘察设设计单位方方面的原因因。勘察设计单单位工作不不到位。违规将地地质勘察项项目分包给给个人，前前期地质勘勘察工作不不细，设计计深度不够够，施工现现场设计服服务不到位位、设计交交底不够。。5、质量监监督部门对对大桥工程程的质量监监管严重失失职。一是湘西州州质监分站站作为凤大大公路的监监督单位，，工作严重重失职。未制订月度度、季度质质量监督计计划，未落落实重点工工程质量监监督责任人人；对施工工方、监理理方从业人人员培训和和上岗资质质情况监督督不力，大大部分仅以以口头形式式向建设、、施工、监监理方通报报质量监督督结果和提提出要求；；发现重大大质量和安安全隐患后后，未依法法责令工程程停工整改改，也未向向有关主管管部门报告告。二是是省省质质监监站站对对州州质质监监分分站站业业务务工工作作监监督督指指导导不不力力。。对凤凤大大公公路路、、堤堤溪溪沱沱江江大大桥桥这这一一““统统贷贷统统还还””项项目目监监管管不不到到位位，，没没有有及及时时掌掌握握凤凤大大公公路路真真实实质质量量动动态态，，对对凤凤大大公公路路工工程程建建设设中中存存在在的的管管理理混混乱乱、、施施工工质质量量差差、、存存在在安安全全隐隐患患等等问问题题失失察察。。6、、湘湘西西州州、、凤凤凰凰县县两两级级政政府府和和有有关关部部门门及及省省有有关关部部门门对对工工程程建建设设立立项项审审批批、、招招投投标标、、质质量量和和安安全全生生产产等等方方面面的的工工作作监监管管不不力力，，对对下下属属单单位位要要求求不不严严，，管管理理不不到到位位。。一是是湘湘西西自自治治州州交交通通局局违违规规办办理理相相关关申申报报手手续续，在在凤凤大大公公路路工工程程建建设设项项目目立立项项审审批批过过程程中中，，违违规规补补办办并并倒倒签签工工程程招招投投标标相相关关申申报报文文件件。。二是是凤凤凰凰县县政政府府解解决决工工程程征征地地拆拆迁迁问问题题和和保保障障施施工工环环境境不不力力，，越越权权出出台台《《凤凤大大公公路路征征地地拆拆迁迁安安置置补补偿偿办办法法》》，，导导致致凤凤大大公公路路施施工工环环境境差差，，出出现现多多次次严严重重阻阻工工，，致致使使施施工工工工期期拖拖延延长长达达一一年年多多，，导导致致后后来来为为赶赶进进度度倒倒排排工工期期。。三是是湘湘西西自自治治州州政政府府在在工工程程建建设设项项目目立立项项审审批批过过程程中中，，违违反反基基本本建建设设程程序序和和招招投投标标法法的的有有关关规规定定，，要要求求州州计计委委、、州州交交通通局局弄弄虚虚作作假假，，补补办办、、倒倒签签有有关关上上报报文文件件；对对因因征征地地政政策策导导致致凤凤大大公公路路项项目目工工程程多多次次严严重重阻阻工工、、拖拖延延工工期期以以及及保保障障施施工工环环境境督督促促解解决决不不力力；；要要求求盲盲目目赶赶工工期期，，向向““州州庆庆””献献礼礼，，而而对对50周周年年州州庆庆项项目目倒倒计计时时目目标标管管理理的的后后期期实实施施工工作作监监督督检检查查不不到到位位。。四是湖南省交交通厅履行工工程质量和安安全生产监管管工作不力。。在工程可行性性研究报告尚尚未批复的情情况下，违规规委托设计单单位编制勘察察设计文件；；违规批准凤凤大公司的项项目开工报告告；对下属单单位省质监站站、公路局管管理不力，督督促检查不到到位；对堤溪溪大桥工程建建设中存在的的重大质量和和安全隐患失失察。三、事故性质质经调查认定，，湖南凤凰县县堤溪沱江大大桥“8．13”特别重重大坍塌事故故是一起责任任事故。四、对事故有有关单位和人人员的处理（一）对事故故发生负有直直接责任，涉涉嫌重大安全全事故罪、滥滥用职权罪、、玩忽职守罪罪等被移送司司法机关处理理的有24人人。其中，政政府公职人员员8人：县处处级3人，科科级及以下5人。企业人人员16人：：包括包工头头4人，建设设、施工单位位7人，监理理单位5人。。（二）给予党党纪、政纪处处分的政府公公职人员和国国有企业人员员共33人（（11人被撤撤职）。其中中，政府公职职人员17人人，包括厅局局级6人、县县处级9人、、科级及以下下2人；企业业人员16人人，包括施工工单位9人、、设计单位2人、监理单单位5人。（三）对施工工单位和建设设单位各给予予500万元元的经济处罚罚。暂扣施工工单位湖南路路桥建设集团团公司《建筑筑企业资质证证书》、《安安全生产许可可证》等有关关证照半年，，其所属的道道路七公司依依《公司法》》等有关法律律法规给予解解散；暂扣监监理单位湖南南省金衢交通通咨询监理有有限公司《工工程监理证书书》等有关证证照。（四）对施工工单位和建设设单位主要负负责人以个人人2006年年年收入基数数的80％给给予经济处罚罚。对施工单单位所属七公公司经理、项项目经理部经经理兼安全部部负责人，施施工单位安全全生产部副部部长、项目管管理部部长、、总工程师，，监理单位董董事长兼总经经理、副经理理、总工程师师、驻地高监监吊销有关执执业资格和岗岗位证书。对对涉案追究刑刑事责任以及及追究行政责责任的建设、、施工、监理理单位9人，，自刑罚执行行完毕或者受受处分之日起起，5年内不不得担任任何何生产经营单单位的主要负负责人。五、调查组提提出的事故防防范和整改措措施。（一）湖南路桥公司司要按照“谁谁施工，谁负负责”的原则则，认真落实实质量和安全全责任。要严严格按照施工工规范和设计计要求进行施施工，不得任任意变更。要加强施工技技术管理，编编制详细的施施工组织设计计、质量控制制措施、安全全防范措施，，确保施工安安全。要加大大各工种人员员的技术培训训工作力度，，提高劳务管管理人员及民民工的技术素素质，持证上上岗。要加强强原材料选择择、砌筑工艺艺、质量控制制等关键环节节的管理，确确保工程质量量，保障路桥桥的使用安全全。（二）湖南省公路局局、湘西州公公路局和凤大大公司要真正正落实项目法法人负责制和和安全生产责责任制，认真真贯彻安全生生产法律法规规和技术质量量规程标准，，建立有效的安安全质量工作作机制，切实实加强对施工工单位安全生生产和施工质质量的监督管管理和指导，，协调好设计计、施工、监监理等单位，，共同做好安安全和质量管管理工作。尤尤其要发挥监监理单位在路路桥建设中的的作用，督促促监理公司认认真履行对工工程质量安全全的监理职责责。在选择施施工队伍时，，不仅要认真真审查施工企企业的资质，，更要考察施施工企业的施施工经历和实实际能力。（三）金衢监理公司司要切实提高高监理人员的的业务素质和和责任心，认认真履行监理理职责，严格执行各各项质量与安安全法规、技技术规范、标标准，重点加加强对原材料料质量、工程程项目施工关关键环节、关关键工序的质质量控制，现现场监理中发发现工程质量量问题要坚决决采取有效措措施督促整改改到位。必要要时要向上级级报告。（四）华罡设计院要要严格落实勘勘察设计单位位和人员的责责任，认真执行勘勘察设计规程程和有关标准准规范，加强强设计后续服服务，加强现现场技术指导导，发挥设计计单位对施工工的指导作用用。要扎实做做好工程地质质勘察工作，，确保基础资资料全面、真真实、可靠，，施工图设计计深度必须满满足施工要求求，对关键工工序的施工工工艺应作出详详细说明，并并进行细致的的技术交底。。（五）湘西州政府和和州有关主管管部门要坚持安全发发展的原则，，充分考虑工工程项目的安安全可靠性，，按照科学的工工期组织工程程建设，坚决纠正为为追求“政绩绩”或搞“庆庆典”等，主主观臆断确定定工程的完工工时间，不顾顾质量和安全全倒排工期抢抢进度的行为为。要按照职职责分工和工工作程序，依依法履行好职职责，不违规规指挥，不超超越职权代行行监理职责。。要为工程建建设创造良好好环境。（六）湖南省交通及及发展改革、、建设等部门门要切实加强强路桥建设市市场准入管理理，加强工程程招投标的管管理，严格市市场准入，坚坚决改变“低低价中标”的的问题，进一一步规范建设设市场秩序，，重点抓好各各项规章制度度的落实。要深入开展建建设领域安全全生产隐患排排查治理和专专项整治工作作，尤其对桥桥梁等重大基基础设施，要要认真细致地地排查治理，，消除隐患。。要严格执法法，加强对本本省在建桥梁梁和现有桥梁梁的安全监管管。（七）国家有关桥梁梁建设与主管管部门应加强强对高墩、大大跨、连拱石石拱桥工程的的安全凤险评评估和施工的的安全技术研研究。应改变目前普普遍存在的项项目建设过程程中边施工、、边立项、边边设计状况。。应制定和完完善相关的法法律法规，加加强对工程技技术咨询等中中介机构的监监督管理和企企业的资质管管理，建立严严格的责任追追究制度。应应进一步加强强对桥梁的安安全监管，深深化建设行业业的隐患排查查治理专项行行动和安全专专项整治，巩巩固和扩大成成果，确保桥桥梁安全运行行。湖南凤凰县堤堤溪沱江大桥桥“8．13”特别重大大坍塌事故损损失重大，教教训深刻。各各级交通主管管部门应以此此为鉴，充分分认识到这起起事故所造成成的严重后果果，在本地区区迅速组织学学习传达，深深刻反思，举举一反三。要要结合以桥梁梁为重点的交交通基础设施施安全隐患排排查治理情况况和本地区实实际，认真查查找不足，扎扎实做好整改改工作，严防防类似事故的的发生。要高高度重视安全全生产工作，，始终把安全全摆在重要位位置，进一步步完善安全生生产责任制，，深入开展安安全教育，切切实提高安全全生产意识，，严格执行“政政府监督、法法人管理、社社会监理、企企业负责”的的安全监管体体系。要带着对党党和国家负责责的态度，带带着对广大建建设者负责的的感情，把工工程安全生产产工作抓实、、抓深、抓细细，深入推进进交通建设工工程安全生产产工作。由于施工、建建设单位严重重违反桥梁建建设的法规标标准、现场管管理混乱、盲盲目赶工期，，监理单位、、质量监督部部门严重失职职，勘察设计计单位服务和和设计交底不不到位，导致致桥梁坍塌。。返回主页返回主页为进一步加强强我省公路桥桥梁安全生产产管理，提高高安全生产管管理水平，防防止和减少在在建桥梁安全全事故，保障障人民群众生生命财产安全全，结合我省省实际，提出出如下意见，，请遵照执行行。一、在桥梁建设过过程中，必须须全面树立““安全第一””的理念。二、建立从业业单位齐抓共共管、分工负负责的安全生生产长效机制制。三、严把勘察察设计质量关关，确保从源源头上不留安安全隐患。四、加强施工工过程监管，，杜绝或减少少安全生产事事故的发生。。五、严格建设设市场监管，，提高从业单单位的诚信水水平。返回主页一、在桥梁建建设过程中，，必须全面树树立“安全第一””的理念各从业单位在在桥梁建设过过程中，必须须牢固树立安安全第一的思思想，严格执执行国家关于于安全生产的的各项法律、、法规，制定定切实可行的的安全生产管管理措施，并并认真抓好落落实，确保不不发生重大安安全生产责任任事故。二、建建立从从业单单位齐抓共管、、分工负责责的安全生产产长效机制制。在桥梁建设设过程中要要高度重视视安全工作作，建立项项目法人、、施工单位位、监理单单位齐抓共共管、分工工负责的工工程建设安安全监管机机制。坚持“管生生产必须管管安全”的的原则，做做到安全工工作与工程程建设一样样“同部署署、同实施施、同考评评”，全面落实安安全生产责责任制。各各单位要从从安全生产产管理制度度建设入手手，制定安安全生产长长效管理措措施，确保保安全生产产工作有章章可循，有有据可依，，从制度上上消除安全全隐患的滋滋生。三、严把勘察设计质量关，确确保从源头上不留安全全隐患（一）要在在勘察设计计和设计变变更过程中中全面落实实安全第一一的理念，，设计标准准必须考考虑一定的的安全储备备。对于特特大桥、异异形桥、拱拱桥、特殊殊结构桥梁梁必须有完完整的结构构安全验算算资料。目前在建的的上述构造造物，项目目法人要组组织设计单单位进行一一次全面的的复查验算算，并把复复查结果年年底前报省省厅。（二）加强地质勘勘察工作，，确保勘察察工作深度度。在满足正常常地勘工作作的同时，，对于地质质复杂路段段及特大桥桥梁应加强强勘察工作作，勘察结结束必须组组织验收，，同时委托另外一一家具有相相应资质的的勘察单位位复查，或或在勘察过过程中实施施勘察监理理。勘察监理单单位应对勘勘察全过程程进行监理理，确保勘勘察成果真真实、准确确。（三）严格设计管管理，提高高设计文件件质量。在桥梁设设计中必须须严格执行行国家和部部颁标准、、规范，精精心设计，，确保质量量。设计文文件也要进进行双院制制审查或采采取设计监监理的方式式予以把关关。项目法人可可通过招标标选择具有有相应资质质的咨询机机构进行双双院制审查查或设计监监理，设计审查或或监理单位位，要认真真履行职责责，确保设设计质量，，并承担相相应责任。。（四）设计方案的的选择，要要把安全放放在第一位位。尽可能采采用技术成成熟的结构构方案，原原则上少采采用连续的的圬工结构构；严格控控制使用没没有成熟经经验的新产产品、新材材料、新工工艺；对于特殊结结构工程应应慎重采用用并要经过过咨询或双双院制审查查单位验算算复核，计算内容应应包括主体体结构和重重要临时结结构在施工工过程中的的受力及变变形。（五）建立健全勘勘察设计文文件质量保保证体系，，落实质量量责任制。承担大型型桥梁等重重要构造物物的勘察、、设计单位位，必须建立完完善的勘察察设计质量量安全保证证体系，按按照一桥一一档的原则则健全质量量档案，桥梁结构试试验资料、、计算书、、设计文件件、双院制制审查意见见（含复核核计算书））、专家审审查意见和和设计变更更都要有完完整的可进进行质量追追溯的档案案资料。（六）严格设计变变更管理，，避免出现现新的安全全隐患。在设计变变更过程中中，要严格格执行部、、省有关规规定，严禁禁先斩后奏奏，先实施施后补报；；施工图阶阶段对初步步设计方案案变更也必必须先履行行变更手续续，变更审审批必须层层层把关。。设计变更更文件要同同样严格控控制质量，，以安全、、合理为前前提。四、加强施工过程监管，杜绝或减少少安全生产事事故的发生生（一）明确关键部部位，严格格落实质量量责任制。。在建桥梁要要实行严格格的安全管管理，要把把所有桥梁梁都纳入关关键部位管管理，明确确工程各参参建单位责责任和相应应责任人。。严格实行