上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素课课件

如何合理应用抗生素重症患者抗感染治疗概述重症患者抗感染治疗中如何合理选择抗生素重症患者宿主因素对抗生素选择和治疗的影响如何合理应用抗生素重症患者抗感染治疗概述重症患者的特点病情重且致病因素不单一并发症多病理生理过程复杂常涉及多器官功能障碍支持手段多，例CRRT重症患者的特点病情重且致病因素不单一重症患者感染包括:社区获得性重症感染重症患者的院内获得性感染合理应用抗生素的复杂性重症患者感染包括:社区获得性重症感染合理应用抗生素的复杂性

重症感染常见病原菌大肠杆菌肺炎克雷伯杆菌肠杆菌属铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌葡萄球菌厌氧菌严重或混合或多耐药菌感染选何抗生素、用何方法作为初始的经验治疗是合理的？ESBL、AmpCMDR、PDRMRSA/E重症感染常见病原菌大肠杆Kollef’sgroupshowedthatadequateantibiotictherapycoulddecreasehospitalmortalityfrom52%(inadequatetherapy)to12%.

KollefMH,ShermanG,WardS,FraserVJ.Inadequateantimicrobialtreatmentofinfections:ariskfactorforhospitalmortalityamongcriticallyillpatients.Chest1999;115:462-474.GettingtherapyrightfirsttimeKollef’sgroupshowedthatade不合适的抗感染治疗和高死亡率相关血行感染NP/VAPIbrahimEHetal.Chest.2000;118:146-155.Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed.1996;22:387-394.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed.1997;156:196-200.123不合适的抗感染治疗和高死亡率相关血行感染NP/VAPIbra重症感染抗生素经验性适当治疗策略的含义覆盖致病微生物（微生物学）Microbiology

特别要考虑影响耐药的危险因素

Riskofinfluencingresistance合理剂量和用法（药代/药效动力学）PK/PD较高的组织浓度时机（4~6h内）Timing短疗程HithardandstopearlyMichelFetal.Chest2005;127:588-597尽快获得临床和细菌学疗效重症感染抗生素经验性适当治疗策略的含义MichelFetBroadspectrum

Dblgmnegcover

=ProblemRESISTANCEADEQUATETHERAPYBroadspectrum

Dblgmnegcov上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素课课件上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素课课件N丁胺卡那美洛培南亚胺培南舒普深头孢他定头孢吡肟环丙沙星铜绿假单孢菌85938.655.546.970.5鲍曼不动杆菌21743.219.317.610.352.930.636.5大肠杆菌1001.5肺炎克雷伯菌39538.5某医学院附院07-1-1至07-10-30细菌耐药情况(R%)丁胺卡那美洛培南亚胺培南舒普深头孢他定头孢吡肟环丙沙星铜绿假降低细菌耐药:降阶梯治疗根据临床疗效和微生物结果再评价

临床和实验室的关系根据评价结果调整抗感染方案

降级换用窄谱抗生素短疗程减少抗生素的选择和诱导作用降低细菌耐药:降阶梯治疗根据临床疗效和微生物结果再评价

临床入院后抗生素治疗前采集能够收集的标本进行病原微生物检查标本要做细菌涂片和培养、真菌涂片和培养血培养(每次从不同部位取血，不同的静脉穿刺点或血管内导管，或两者各一，每个标本均应做好标签)影象学检查：胸片、CT、超声等及时进行实验室检查入院后抗生素治疗前采集能够收集的标本进行病原微生物检查及时进合理应用抗生素:

须全面了解药物的特性合理应用抗生素:

须全面了解药物的特性药物的药代动力学1.吸收：吸收半衰期(T1/2α)、生物利用度(F)、达峰时间(Tmax)、血药峰浓度(Cmax)等。2.分布：表观分布容积(Vd)、血浆蛋白结合率。3.代谢：肝微粒体细胞色素P-450酶系统是药物生物转化的主要酶系。4.排泄：大部分抗菌药物经肾排泄，部分经肝胆系统排出主要参数为：血浆消除半衰期(T1/2β)

消除速率常数(Ke)

药物清除率(CL)。

药物的药代动力学TMIC/T>20～50％-内酰胺类、碳青霉烯类大环内酯类Cmax:MIC>5~10或AUC:MIC>50⁃氨基糖苷类、氟喹诺酮类、二性霉素BAUC24:MIC>50万古霉素、氟康唑PK/PD参数TMIC/T>20～50％Cmax:MIC>5~10或药物浓度--时间曲线------------------------------Cmax/mic缩小（＞5）通过加大给药的单次剂量来增加疗效药物浓度--时间曲线--------------------药物浓度--时间曲线药物浓度--时间曲线提高疗效的方法临床疗效=T>MIC/T给药间隔*100%单剂剂量不变24之内增加给药次数

q12h→q8h→q6h提高疗效的方法临床疗效=T>MIC/T给药间隔*100%单剂抗菌药物的物理特性FedericoPetal.ClinPharmacokinet2007;46(12):997-1038亲水性β-内酰胺酶类青霉素头孢菌素卡巴培南类糖肽类，万古霉素氨基糖甙类分布容积有限无法自由扩散通过生物膜和屏障对细胞内致病菌无活性通过肾脏代谢亲脂性大环内酯类氟喹诺酮类四环素类氯霉素利福平利奈唑胺分布容积大可自由扩散以通过生物膜和屏障对细胞内致病菌有活性通常通过肝脏代谢抗菌药物的物理特性FedericoPetal.Cli如何合理应用抗生素重症患者抗感染治疗概述重症患者抗感染治疗中如何合理选择抗生素重症患者宿主因素对抗生素选择和治疗的影响如何合理应用抗生素重症患者抗感染治疗概述重症患者常见感染有哪些？复杂皮肤软组织感染重度社区获得性肺炎（CAP）医院获得性肺炎（HAP）呼吸机相关性肺炎（VAP）腹腔感染血行性感染（特别是粒细胞减少或缺乏）脓毒血症（Sepsis）中枢神经系统感染病种重：血行感染、呼吸道、泌尿道、腹腔、中枢和皮肤软组织等的重度感染程度重：常伴感染性休克、多器官功能障碍等病种重

+程度重重症患者常见感染有哪些？复杂皮肤软组织感染病种重：血行感染、重锤猛击:如何选择锤子大小?重锤猛击:如何选择锤子大小?感染类型感染的病理生理过程宿主因素感染类型上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素课课件上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素课课件上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素课课件上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素课课件药物选择抗革兰氏阳性球菌，如全身中毒症状严重，有MRSA感染风险时，需应用糖肽类抗生素或利奈唑胺药物选择抗革兰氏阳性球菌，如全身中毒症状严重，有MRSA感染上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素课课件病情严重程度评价CURB-65评分系统PSI评分系统病情严重程度评价Causativepathogensin5,961adultsadmittedtohospitalwithCAPidentifiedin26prospectivestudiesfrom10EuropeancountriesSpneumoniaeCpneumoniaeViralMycoplasmapneumoniaeLegionellaspHinfluenzaeG-negenterobacteriaCpsittaciiCoxiellaburnetiiStaphaureusMcatarrhalisOtherWoodheadM.Chest1998;183S-187SCausativepathogensin5,961a中国成人CAP监测资料Total665subjectsenrolled,11.5%mixedinfectionmainlyatypicalpathogenIncidencerateamongallthesubjectsLiuYouningetc。ChinJofTuberculLungDis2006；29（1）3-8％中国成人CAP监测资料Total665subjectsCAP最常见病原体门诊住院（非ICU）住院（ICU）肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺原衣原体呼吸道病毒肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌属吸入性呼吸道病毒肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌属革兰阴性杆菌流感嗜血杆菌ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72CAP最常见病原体门诊住院（非ICU）住院（ICU）肺炎链球IDSA/ATSCAP的经验治疗住院，非ICU治疗呼吸氟喹诺酮类（A，I）β内酰胺类+大环内酯类（A，I）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72住院，ICU治疗β内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或AM/SB）+阿奇霉素（II）或呼吸FQ（A，I）（青霉素过敏患者，推荐选用呼吸FQ和氨曲南）IDSA/ATSCAP的经验治疗住院，非ICU治疗呼吸氟上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素课课件IDSA/ATSCAP的经验治疗如考虑假单胞菌感染抗肺炎链球菌、APβ内酰胺类（PIP/TAZ、头孢吡肟、IMI或MER）+环丙沙星或左氧氟沙星

或上述β内酰胺类+AG和阿奇霉素或上述β内酰胺类+AG和APFQ（青霉素过敏患者以氨曲南代替上述β内酰胺类）（B；III）如果考虑CA-MRSA，加用万古霉素或利奈唑胺（B，III）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72IDSA/ATSCAP的经验治疗如考虑假单胞菌感染抗肺炎AnnalsofInternalMedicine206January2009AnnalsofInternalMedicine20AmericanJournalofEmergencyMedicine(2008)26,1–11AmericanJournalofEmergency上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素课课件上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素课课件上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素课课件上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素课课件上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素课课件上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素课课件HCAP:早期经验治疗需要覆盖MRSA和铜绿假单胞菌HCAP:早期经验治疗需要覆盖MRSA和铜绿假单胞菌病原菌早期<5days肺炎链球菌；流感嗜血杆菌；金黄色葡萄球菌；肠杆菌中期5-15days大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、MRSA晚期>15days假单胞菌、鲍曼氏不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌HAP病原学病原菌早期肺炎链球菌；流感嗜血杆菌；金黄色葡萄球菌；肠杆菌中头孢哌酮/舒巴坦与美满霉素联合治疗PDR

不动杆菌感染疗效优于其他治疗[1]

1泛耐药鲍曼不动杆菌临床治疗初探。协和医院石岩2006.2AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.3JayPSanford.热病/桑福德抗微生物治疗指南.

ATS指南：对于不动杆菌感染，舒巴坦是抗菌活性最强的抗生素之一[2]

热病/桑福德抗微生物治疗指南：对高度耐药的鲍曼不动杆菌应选择含舒巴坦的复合制剂[3]所用药物例数临床有效率A组舒普深＋美满霉素1968.4%B组亚胺培南8例；哌拉西林/三唑巴坦1例；氨苄西林/舒巴坦2例；亚胺培南联合阿米卡星1例；头孢吡肟联合阿米卡星1例；左氧氟沙星联合头孢哌酮-舒巴坦1例1625.0%头孢哌酮/舒巴坦与美满霉素联合治疗PDR

不动杆菌感染疗效优腹腔感染病原菌分布InternationalJournalofAntimicrobialAgent30(2007）亚太地区导致腹腔感染革兰阴性杆菌种类分布%(SMART,2002-2004)肠杆菌科82%(983/1198)共计

1082名患者分离出1198株菌株亚洲

849名患者分离出928株菌株大洋洲

233名患者分离出270铢菌株腹腔感染病原菌分布InternationalJournal腹腔感染病原菌特点容易出现菌群交替!腹腔感染病原菌特点容易出现菌群交替!国家自然科学基金资助项目雄性SD大鼠，对照组、烫伤组和脓毒症组背部30%总体表面积Ⅲ度烫伤后24h，间隔12h分两次腹腔注射内毒素（20mg/kg）进行“二次打击”造成脓毒症模型。烫伤及脓毒症各组大鼠于生理盐水或内毒素腹腔注射24h后给予头孢曲松（罗氏制药有限公司）治疗，头孢曲松剂量为120mg/kg/d，分2次间隔12h均分给予腹腔注射各组于治疗前及治疗3d和9d活杀大鼠，取胃、小肠、大肠内容物及结肠黏膜行细菌定量培养、菌种鉴定国家自然科学基金资助项目雄性SD大鼠，对照组、烫伤组和脓毒症脓毒症大鼠大肠内容物肠杆菌构成情况(n)组别例数大肠杆菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯杆菌鲍曼不动杆菌阴沟杆菌变形杆菌正常对照组88烫伤罗氏芬治疗前组88烫伤罗氏芬3日组832烫伤罗氏芬9日组863脓毒症罗氏芬治疗前组88脓毒症罗氏芬3日组845111脓毒症罗氏芬9日组8513脓毒症大鼠大肠内容物肠杆菌构成情况(n)组别例数大肠杆菌铜绿舒普深腹腔引流液：鲍曼氏不动(MDR)美罗培南甲硝唑舒普深腹腔引流液：美罗培南脂质体WBC:32X109N:93.5%脂质体WBC:32X109药物的选择作用肠球菌的比例较小抗生素由于经过药物治疗敏感菌株已灭绝，肠球菌被选择,肠球菌被选择为优势菌群,变成主要感染菌肠球菌在曾经敏感的菌群内生长药物的选择作用肠球菌的比例较小抗生素由于经过药物治疗敏感菌株斯沃腹腔引流液、血：屎肠球菌斯沃腹腔引流液、血：腹腔感染病原菌早期以肠杆菌感染多见经广谱抗生素选择后出现非发酵菌感染后期则可出现肠球菌和念珠菌的交替药物选择：早期以覆盖肠杆菌为主，中后期则应覆盖肠球菌和念珠菌腹腔感染病原菌早期以肠杆菌感染多见药物选择：早期以覆盖肠杆菌医院获得血行感染发病率和病死率*PathegensBSIsPer10000admissionsCrudemortality%TotalICUNon-ICUCoNS15.820.725.713.8S.aureus10.325.434.418.9Enterococcusspp.4.833.943.024.0Candidaspp.4.6E.Coli2.822.433.916.9Klebsiellaspp.2.427.637.420.3P.aeruginosa2.138.747.927.6Enterobacterspp.1.926.732.518.0Serratiaspp.0.927.433.917.1A.baumannii0.634.043.416.3*CID2004,39:309-17,USA49所医院，1995.3-2002.9,24179例医院BSI前瞻调查医院获得血行感染发病率和病死率*PathegensBSIs患者总数98例，血培养阳性率为17.35%;其中G+:31.25%;G–55%;念珠菌18.75%导管培养阳性率14.3%;其中G+:28.6%;G–57.1%;念珠菌14.3%血培养阳性患者G+菌全部为MRSA;导管培养阳性患者G+菌:50%为MRAS,50%为粪肠球菌2007年上海长征医院ICU重症感染患者血行感染情况患者总数98例，血培养阳性率为17.35%;其中G+:3上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素课课件上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素课课件上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素课课件葡萄球菌:皮肤伤口、软组织、肺和中心静脉导管等肠球菌：腹腔感染、尿道和中心静脉导管等血行感染经验治疗：广谱抗革兰氏阳性球菌和阴性菌抗生素强有力的覆盖！葡萄球菌:皮肤伤口、软组织、肺和中心静脉导管等血行感染经验治上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素课课件如何合理应用抗生素重症患者抗感染治疗概述重症患者抗感染治疗中如何合理选择抗生素重症患者宿主因素对抗生素选择和治疗的影响如何合理应用抗生素重症患者抗感染治疗概述肝肾功能障碍时抗生素选择尽量选用对肝、肾功能影响小的药物药物剂量调整根据药物说明书肝肾功能障碍时抗生素选择尽量选用对肝、肾功能影响小的药物050100150200250050100150200250300CreatinineClearance(mL/min)DrugClearance(mL/min)CefepimeCefpiromeLipmanetalAnesthAnalg2003UnderdosingCreatinineclearance

050100150200250050100150200250Onadmission17%ofpatientshadhighCreatinineClearancesrisingupto30%during1stweekofICU.UPTO30%ofICUptshadhighcreatinineclearances!!Onadmission17%ofpatientsh药物名称蛋白结合率CRRT时剂量2L/h(GFR30ml/h)≤2L/h（GFR15ml/h）阿米卡星<55mg/kg,q12~18h1.5mg/kg，q72~144h头孢哌酮901~2g,q12h1~2g,q12h头孢噻肟371g,q8~12h1g,q24h头孢他啶171~2g,q24h1~2g,q48h头孢曲松901g,q12h1g,q12h氨曲南550.5~1g,q6~8h250~500mg,q8h环丙沙星20~400.25~0.5g,q12h0.25g,q12h亚胺培南13~210.5g,q8h0.5g,q12hCRRT时抗生素剂量调整药物名称蛋白结合率CRRT时剂量2L/h(GFR30ml/h药物名称蛋白结合率CRRT时剂量2L/h（GFR30ml/h）≤2L/h（GFR15ml/h）美罗培南low0.5g,q12h0.5g,q24h替考拉宁60~906mg/kg，q48h6mg/kg，q72h万古霉素10~501g,q24~48h1g,q48~96h两性霉素B9020~60mg，q24h20~60mg，q36h氟康唑12200~400mg,q24~48h200~400mg,q48~72h伊曲康唑99100~200mg,q12h100~200mg,q24hCRRT时抗生素剂量调整药物名称蛋白结合率CRRT时剂量2L/h（GFR30ml/h谢谢！谢谢！后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析后面内容直接删除就行主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发感谢您的观看和下载Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感谢您的观看和下载Theusercandemonstr如何合理应用抗生素重症患者抗感染治疗概述重症患者抗感染治疗中如何合理选择抗生素重症患者宿主因素对抗生素选择和治疗的影响如何合理应用抗生素重症患者抗感染治疗概述重症患者的特点病情重且致病因素不单一并发症多病理生理过程复杂常涉及多器官功能障碍支持手段多，例CRRT重症患者的特点病情重且致病因素不单一重症患者感染包括:社区获得性重症感染重症患者的院内获得性感染合理应用抗生素的复杂性重症患者感染包括:社区获得性重症感染合理应用抗生素的复杂性

重症感染常见病原菌大肠杆菌肺炎克雷伯杆菌肠杆菌属铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌葡萄球菌厌氧菌严重或混合或多耐药菌感染选何抗生素、用何方法作为初始的经验治疗是合理的？ESBL、AmpCMDR、PDRMRSA/E重症感染常见病原菌大肠杆Kollef’sgroupshowedthatadequateantibiotictherapycoulddecreasehospitalmortalityfrom52%(inadequatetherapy)to12%.

KollefMH,ShermanG,WardS,FraserVJ.Inadequateantimicrobialtreatmentofinfections:ariskfactorforhospitalmortalityamongcriticallyillpatients.Chest1999;115:462-474.GettingtherapyrightfirsttimeKollef’sgroupshowedthatade不合适的抗感染治疗和高死亡率相关血行感染NP/VAPIbrahimEHetal.Chest.2000;118:146-155.Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed.1996;22:387-394.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed.1997;156:196-200.123不合适的抗感染治疗和高死亡率相关血行感染NP/VAPIbra重症感染抗生素经验性适当治疗策略的含义覆盖致病微生物（微生物学）Microbiology

特别要考虑影响耐药的危险因素

Riskofinfluencingresistance合理剂量和用法（药代/药效动力学）PK/PD较高的组织浓度时机（4~6h内）Timing短疗程HithardandstopearlyMichelFetal.Chest2005;127:588-597尽快获得临床和细菌学疗效重症感染抗生素经验性适当治疗策略的含义MichelFetBroadspectrum

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=ProblemRESISTANCEADEQUATETHERAPYBroadspectrum

Dblgmnegcov上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素课课件上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素课课件N丁胺卡那美洛培南亚胺培南舒普深头孢他定头孢吡肟环丙沙星铜绿假单孢菌85938.655.546.970.5鲍曼不动杆菌21743.219.317.610.352.930.636.5大肠杆菌1001.5肺炎克雷伯菌39538.5某医学院附院07-1-1至07-10-30细菌耐药情况(R%)丁胺卡那美洛培南亚胺培南舒普深头孢他定头孢吡肟环丙沙星铜绿假降低细菌耐药:降阶梯治疗根据临床疗效和微生物结果再评价

临床和实验室的关系根据评价结果调整抗感染方案

降级换用窄谱抗生素短疗程减少抗生素的选择和诱导作用降低细菌耐药:降阶梯治疗根据临床疗效和微生物结果再评价

临床入院后抗生素治疗前采集能够收集的标本进行病原微生物检查标本要做细菌涂片和培养、真菌涂片和培养血培养(每次从不同部位取血，不同的静脉穿刺点或血管内导管，或两者各一，每个标本均应做好标签)影象学检查：胸片、CT、超声等及时进行实验室检查入院后抗生素治疗前采集能够收集的标本进行病原微生物检查及时进合理应用抗生素:

须全面了解药物的特性合理应用抗生素:

须全面了解药物的特性药物的药代动力学1.吸收：吸收半衰期(T1/2α)、生物利用度(F)、达峰时间(Tmax)、血药峰浓度(Cmax)等。2.分布：表观分布容积(Vd)、血浆蛋白结合率。3.代谢：肝微粒体细胞色素P-450酶系统是药物生物转化的主要酶系。4.排泄：大部分抗菌药物经肾排泄，部分经肝胆系统排出主要参数为：血浆消除半衰期(T1/2β)

消除速率常数(Ke)

药物清除率(CL)。

药物的药代动力学TMIC/T>20～50％-内酰胺类、碳青霉烯类大环内酯类Cmax:MIC>5~10或AUC:MIC>50⁃氨基糖苷类、氟喹诺酮类、二性霉素BAUC24:MIC>50万古霉素、氟康唑PK/PD参数TMIC/T>20～50％Cmax:MIC>5~10或药物浓度--时间曲线------------------------------Cmax/mic缩小（＞5）通过加大给药的单次剂量来增加疗效药物浓度--时间曲线--------------------药物浓度--时间曲线药物浓度--时间曲线提高疗效的方法临床疗效=T>MIC/T给药间隔*100%单剂剂量不变24之内增加给药次数

q12h→q8h→q6h提高疗效的方法临床疗效=T>MIC/T给药间隔*100%单剂抗菌药物的物理特性FedericoPetal.ClinPharmacokinet2007;46(12):997-1038亲水性β-内酰胺酶类青霉素头孢菌素卡巴培南类糖肽类，万古霉素氨基糖甙类分布容积有限无法自由扩散通过生物膜和屏障对细胞内致病菌无活性通过肾脏代谢亲脂性大环内酯类氟喹诺酮类四环素类氯霉素利福平利奈唑胺分布容积大可自由扩散以通过生物膜和屏障对细胞内致病菌有活性通常通过肝脏代谢抗菌药物的物理特性FedericoPetal.Cli如何合理应用抗生素重症患者抗感染治疗概述重症患者抗感染治疗中如何合理选择抗生素重症患者宿主因素对抗生素选择和治疗的影响如何合理应用抗生素重症患者抗感染治疗概述重症患者常见感染有哪些？复杂皮肤软组织感染重度社区获得性肺炎（CAP）医院获得性肺炎（HAP）呼吸机相关性肺炎（VAP）腹腔感染血行性感染（特别是粒细胞减少或缺乏）脓毒血症（Sepsis）中枢神经系统感染病种重：血行感染、呼吸道、泌尿道、腹腔、中枢和皮肤软组织等的重度感染程度重：常伴感染性休克、多器官功能障碍等病种重

+程度重重症患者常见感染有哪些？复杂皮肤软组织感染病种重：血行感染、重锤猛击:如何选择锤子大小?重锤猛击:如何选择锤子大小?感染类型感染的病理生理过程宿主因素感染类型上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素课课件上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素课课件上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素课课件上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素课课件药物选择抗革兰氏阳性球菌，如全身中毒症状严重，有MRSA感染风险时，需应用糖肽类抗生素或利奈唑胺药物选择抗革兰氏阳性球菌，如全身中毒症状严重，有MRSA感染上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素课课件病情严重程度评价CURB-65评分系统PSI评分系统病情严重程度评价Causativepathogensin5,961adultsadmittedtohospitalwithCAPidentifiedin26prospectivestudiesfrom10EuropeancountriesSpneumoniaeCpneumoniaeViralMycoplasmapneumoniaeLegionellaspHinfluenzaeG-negenterobacteriaCpsittaciiCoxiellaburnetiiStaphaureusMcatarrhalisOtherWoodheadM.Chest1998;183S-187SCausativepathogensin5,961a中国成人CAP监测资料Total665subjectsenrolled,11.5%mixedinfectionmainlyatypicalpathogenIncidencerateamongallthesubjectsLiuYouningetc。ChinJofTuberculLungDis2006；29（1）3-8％中国成人CAP监测资料Total665subjectsCAP最常见病原体门诊住院（非ICU）住院（ICU）肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺原衣原体呼吸道病毒肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌属吸入性呼吸道病毒肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌属革兰阴性杆菌流感嗜血杆菌ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72CAP最常见病原体门诊住院（非ICU）住院（ICU）肺炎链球IDSA/ATSCAP的经验治疗住院，非ICU治疗呼吸氟喹诺酮类（A，I）β内酰胺类+大环内酯类（A，I）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72住院，ICU治疗β内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或AM/SB）+阿奇霉素（II）或呼吸FQ（A，I）（青霉素过敏患者，推荐选用呼吸FQ和氨曲南）IDSA/ATSCAP的经验治疗住院，非ICU治疗呼吸氟上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素课课件IDSA/ATSCAP的经验治疗如考虑假单胞菌感染抗肺炎链球菌、APβ内酰胺类（PIP/TAZ、头孢吡肟、IMI或MER）+环丙沙星或左氧氟沙星

或上述β内酰胺类+AG和阿奇霉素或上述β内酰胺类+AG和APFQ（青霉素过敏患者以氨曲南代替上述β内酰胺类）（B；III）如果考虑CA-MRSA，加用万古霉素或利奈唑胺（B，III）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72IDSA/ATSCAP的经验治疗如考虑假单胞菌感染抗肺炎AnnalsofInternalMedicine206January2009AnnalsofInternalMedicine20AmericanJournalofEmergencyMedicine(2008)26,1–11AmericanJournalofEmergency上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素课课件上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素课课件上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素课课件上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素课课件上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素课课件上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素课课件HCAP:早期经验治疗需要覆盖MRSA和铜绿假单胞菌HCAP:早期经验治疗需要覆盖MRSA和铜绿假单胞菌病原菌早期<5days肺炎链球菌；流感嗜血杆菌；金黄色葡萄球菌；肠杆菌中期5-15days大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、MRSA晚期>15days假单胞菌、鲍曼氏不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌HAP病原学病原菌早期肺炎链球菌；流感嗜血杆菌；金黄色葡萄球菌；肠杆菌中头孢哌酮/舒巴坦与美满霉素联合治疗PDR

不动杆菌感染疗效优于其他治疗[1]

1泛耐药鲍曼不动杆菌临床治疗初探。协和医院石岩2006.2AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.3JayPSanford.热病/桑福德抗微生物治疗指南.

ATS指南：对于不动杆菌感染，舒巴坦是抗菌活性最强的抗生素之一[2]

热病/桑福德抗微生物治疗指南：对高度耐药的鲍曼不动杆菌应选择含舒巴坦的复合制剂[3]所用药物例数临床有效率A组舒普深＋美满霉素1968.4%B组亚胺培南8例；哌拉西林/三唑巴坦1例；氨苄西林/舒巴坦2例；亚胺培南联合阿米卡星1例；头孢吡肟联合阿米卡星1例；左氧氟沙星联合头孢哌酮-舒巴坦1例1625.0%头孢哌酮/舒巴坦与美满霉素联合治疗PDR

不动杆菌感染疗效优腹腔感染病原菌分布InternationalJournalofAntimicrobialAgent30(2007）亚太地区导致腹腔感染革兰阴性杆菌种类分布%(SMART,2002-2004)肠杆菌科82%(983/1198)共计

1082名患者分离出1198株菌株亚洲

849名患者分离出928株菌株大洋洲

233名患者分离出270铢菌株腹腔感染病原菌分布InternationalJournal腹腔感染病原菌特点容易出现菌群交替!腹腔感染病原菌特点容易出现菌群交替!国家自然科学基金资助项目雄性SD大鼠，对照组、烫伤组和脓毒症组背部30%总体表面积Ⅲ度烫伤后24h，间隔12h分两次腹腔注射内毒素（20mg/kg）进行“二次打击”造成脓毒症模型。烫伤及脓毒症各组大鼠于生理盐水或内毒素腹腔注射24h后给予头孢曲松（罗氏制药有限公司）治疗，头孢曲松剂量为120mg/kg/d，分2次间隔12h均分给予腹腔注射各组于治疗前及治疗3d和9d活杀大鼠，取胃、小肠、大肠内容物及结肠黏膜行细菌定量培养、菌种鉴定国家自然科学基金资助项目雄性SD大鼠，对照组、烫伤组和脓毒症脓毒症大鼠大肠内容物肠杆菌构成情况(n)组别例数大肠杆菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯杆菌鲍曼不动杆菌阴沟杆菌变形杆菌正常对照组88烫伤罗氏芬治疗前组88烫伤罗氏芬3日组832烫伤罗氏芬9日组863脓毒症罗氏芬治疗前组88脓毒症罗氏芬3日组845111脓毒症罗氏芬9日组8513脓毒症大鼠大肠内容物肠杆菌构成情况(n)组别例数大肠杆菌铜绿舒普深腹腔引流液：鲍曼氏不动(MDR)美罗培南甲硝唑舒普深腹腔引流液：美罗培南脂质体WBC:32X109N:93.5%脂质体WBC:32X109药物的选择作用肠球菌的比例较小抗生素由于经过药物治疗敏感菌株已灭绝，肠球菌被选择,肠球菌被选择为优势菌群,变成主要感染菌肠球菌在曾经敏感的菌群内生长药物的选择作用肠球菌的比例较小抗生素由于经过药物治疗敏感菌株斯沃腹腔引流液、血：屎肠球菌斯沃腹腔引流液、血：腹腔感染病原菌早期以肠杆菌感染多见经广谱抗生素选择后出现非发酵菌感染后期则可出现肠球菌和念珠菌的交替药物选择：早期以覆盖肠杆菌为主，中后期则应覆盖肠球菌和念珠菌腹腔感染病原菌早期以肠杆菌感染多见药物选择：早期以覆盖肠杆菌医院获得血行感染发病率和病死率*PathegensBSIsPer10000admissionsCrudemortality%TotalICUNon-ICUCoNS15.820.725.713.8S.aureus10.325.434.418.9Enterococcusspp.4.833.943.024.0Candidaspp.4.6E.Coli2.822.433.916.9Klebsiellaspp.2.427.637.420.3P.aeruginosa2.138.747.927.6Enterobacterspp.1.926.732.518.0Serratiaspp.0.927.433.917.1A.baumannii0.634.043.416.3*CID2004,39:309-17,USA49所医院，1995.3-2002.9,24179例医院BSI前瞻调查医院获得血行感染发病率和病死率*PathegensBSIs患者总数98例，血培养阳性率为17.35%;其中G+:31.25%;G–55%;念珠菌18.75%导管培养阳性率14.3%;其中G+:28.6%;G–57.1%;念珠菌14.3%血培养阳性患者G+菌