产科椎管内麻醉神经并发症：认识与思考课件

产科椎管内麻醉神经并发症:认识和思考产科椎管内麻醉神经并发症:认识和思考临床病例启示:最好的老师●病例数增多◎2011年:8例;2012年:10例◎2013年:7例;2014年:11例◎2015年:6例-2例感染◆近年:神经并发症

★会诊时:轮椅推着!只有医务科和麻醉医师陪着?认定麻醉问题?临床病例启示:最好的老师●病例数增多◆近年:神经并发症★会●麻醉方式:36例CSEA-麻醉理想?!-腰麻的实施和管理值得重视!●术后临床表现:值得重视!◎一侧肢体感觉和运动障碍:麻木、触痛;抬腿或行走障碍!◎截瘫:横断性截瘫-感觉和运动丧失、大小便失禁

●病例分布:

29例分布-基层医院,其中13例-妇产专科医院!●结局:

◎神经功能完全恢复30例!部分病人后遗感觉和功能障碍!

★4例:行走困难!2例截瘫-长住医院!

●麻醉方式:36例CSEA-麻醉理想?!-腰麻的实施和管理值●纠纷:绝大多数-投诉+火力-麻醉科!◎42例:只有5例咨询→好转后出院未追究!◎37例:询问产科→质询麻醉→解释不满意→主管部门!◎焦点:麻醉医生:常规麻醉!

病人:麻醉前正常?手术医生:常规手术!●纠纷:绝大多数-投诉+火力-麻醉科!麻醉医生:常规麻醉!●强烈要求:◎原因:为何造成神经损伤?!◎预后:是否会留下后遗症?◆医院结论-会诊或专家意见：

绝大多数不排除麻醉操作损伤!

部分麻醉过程无异常:个体差异→麻醉药物的毒性损伤?

麻醉科自觉冤枉:70%?●强烈要求:◎原因:为何造成神经损伤?!◆医院结论-会诊或专★“冤枉”故事一例：

☆急诊产妇:孕1;体格小;产房待产6h时产妇胸闷+胎儿宫内窘迫---☆患者:第2d诉右下肢无力、感觉障碍→产科医生让咨询麻醉科☆麻醉医生:当晚3台剖宫产麻醉实施和管理:无异常---

☆家属:因神经并发症原因和预后回答不满意:投诉麻醉科☆麻醉科:当汇报病情时,才反应过来-该患者因PLT低+实施GA?!●为何受伤的总是麻醉科:习惯思维?有口难辨?★“冤枉”故事一例：●为何受伤的总是麻醉科:习惯思维?有口●反思：

◎我们重视了产科麻醉前评估和常规-低位椎管内麻醉?评估!◎为何并发症主要出现在基层医院或集中在某些医师:规范!◎既然发生率高、严重而治疗无特殊手段:为何不重在预防?

◎既然我们觉得冤枉:为何不尽可能了解神经损伤的可能原因?●反思：产科椎管内麻醉神经并发症:现状●国内:缺乏临床流行病学★发生率:

广西和东北地区资料:3~5/10000★趋势:☆CSEA和SA并PCEA发生率最高-4.5~5/10000☆TNS最多见-3.5/10000;总治愈率90%☆与易感发生率成正比!与患者轻度水肿成反比?

★我院:同事或高端或有神经损伤顾虑的病人-实施CEA!产科椎管内麻醉神经并发症:现状●国内:缺乏临床流行病学★我院●国外:临床流行病学◎美国:

2~2.5/10000★瑞士回顾性调查-注册并确诊:1/25000★法国、瑞典临床观察:1/30000◎英美临床:国家审计结果显示-永久性神经损伤为0.3~1.2/100.000

●国外:临床流行病学●2015年:ASA知识更新和认识◎肯定:椎管内麻醉减少了GA-气道困难、误吸、降低Apgar评分---★提醒:伴发了椎管内麻醉的并发症-暂时性或永久性的神经损伤!◎阐明:〇允许患者:椎管内麻醉时神经损伤危险因素、风险及防治

〇麻醉医生:辨别产科手术神经麻痹的描述与麻醉缺陷

◎强调:〇评估:神经功能缺损的程度

〇麻醉医生区分:损伤是否需要紧急处理和帮助确定预后

●2015年:ASA知识更新和认识◎强调:〇评估:神经功能缺产科椎管内麻醉神经损伤:认识与思考◆与操作有关的因素:明确证据!◆麻醉相关:无法回避!●定位异常：★病例:☆一例择期剖宫产:94kg,156cm;CSEA,椎间隙定位困难

☆“L2~3”硬膜外穿刺顺利:针内置入腰麻针时病人剧痛难忍---

☆异常:第2d双下肢无知觉、无法行走，大小便失禁---◎产妇反映:背部剧痛、下肢放射性痛---!注气、注液时胀痛---!

◎麻醉医生:部分病人定位困难、穿刺困难、置管异常---!产科椎管内麻醉神经损伤:认识与思考◆与操作有关的因素:明确证★明确证据:穿刺点过高、定位错误→针尖致脊髓/脊神经损伤☆Reynoids报道:6例SA或SCEA下脊髓圆锥损伤→持续性神经功能缺损穿刺平面:L2-3或以下注射过程中:均出现疼痛;但脑脊液流出顺畅+麻醉平面满意异常表现为:残留单侧多处皮肤感觉缺失+5例残留的足下垂☆MRI显示:感觉异常和残留神经缺损对应的脊髓某侧:空洞样表现☆总结和教训:损伤是高于脊髓实际终止点水平:穿刺所致!★明确证据:穿刺点过高、定位错误→针尖致脊髓/脊神经损伤☆M◎2015和2013年ASA重新认识:影像学研究★MRI资料显示:受试者中21%脊髓圆锥位于L1~2以下★大宗临床:59%脊柱椎间隙定位是错误的:即使是麻醉、骨科医生!★提示:

L3~4均是SA或CSEA穿刺的安全间隙!与教材差异?★教训:置入管内针或注药时疼痛:应立即停止!

◎2015和2013年ASA重新认识:影像学研究◎共同关注:

脊髓损伤!〇“标准定位”:两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处为L4棘突或L3~4间隙☆国内外:男性正确率为60%;女性正确率为40%☆关注:女性“L3~4”实为“L2~3”约0.6%~2%;“L2~3”实为“L1~2”约0.1~1‰〇“脊髓圆锥终点与椎体的关系”:成人一般终止于L1椎体下缘或L2上缘☆国内外:脊髓圆锥终止于L2~3约1%,L3水平约1.5‰!★重点关注:节段变异与误差!L2~3实为L1~2蛛网膜下腔穿刺:位于脊髓圆锥之上机会较高!◎共同关注:脊髓损伤!★重点关注:节段变异与误差!〇椎管内麻醉时:椎体与对应脊髓神经节段关系!椎体节段对应脊髓C1

C1

T3T5T9L1T12L5L1S1☆“硬膜外穿刺L2~3:S2~4神经损伤应无关!”☆“病人表现骶尾部神经损伤:但SA穿刺间隙为L3~4?”〇椎管内麻醉时:椎体与对应脊髓神经节段关系!椎体节段对应脊髓★“成人腰穿应选择L2以下间隙---”:安全性值得探讨!☆体格异常者穿刺间隙选择:值得重视!☆“我喜欢选择L2~3间隙腰穿”:值得反思!

★有关椎管内麻醉穿刺间隙定位的反思：

☆产妇特别是体格矮小者:SA或CAEA穿刺间隙应选择L3~4☆产妇特别是病理性肥胖者定为困难时:超声定位!宁低勿高!★“成人腰穿应选择L2以下间隙---”:安全性值得探讨!★有●穿刺异常:机械损伤★病例:☆急诊:98kg;定位困难;反复穿刺,进针时腰痛、左下肢放电异感

☆注药时:胀痛难忍---;术后第2d:发现左下肢感觉障碍、肌无力★明确证据:定位困难、针尖偏离刺伤、触碰挤压脊或马尾神经★穿刺异常发生率较高:穿刺异常与神经损伤发生成正比★PCEA:副反应和意外?☆Wigfull:1057例PCEA-0.1%Bupi+5µg/mlFen-3858d☆低血压>恶心>瘙痒;感觉异常1.4%、运动阻滞0.1%

●穿刺异常:机械损伤★穿刺异常发生率较高:穿刺异常与神经损伤★国内外共识:机械损伤时与局麻药毒性与PCEA!☆机械损伤:局麻药毒性基础-高浓度或长时间局麻药→神经炎和变态反应☆PCEA:导管留置时间过长:压迫脊髓、血管或神经根神经功能障碍☆预后:暂时性或持续性周围神经麻痹或永久性麻痹★有关穿刺异常的反思:

穿刺异常之“不建议”☆试探性穿刺、反复穿刺☆穿刺损伤后“常规高浓度局麻药麻醉”+常规PCEA★PCEA时应关注神经损伤:出现明显异常暂停PCEA

★国内外共识:机械损伤时与局麻药毒性与PCEA!★有关穿刺异●置管异常和注气、注液试验异常：★病例:☆择期:84kg;L3~4穿刺顺利;注气试验:但诉背部胀痛

☆导管置入时有阻力背部胀痛;试验和追加剂量无麻醉平面→GA☆全身麻醉苏醒后:诉腰痛、双下肢无力、无感觉---★明确证据:注气或局麻药可导致气囊或液囊压迫脊髓或神经

●置管异常和注气、注液试验异常：★关于置管异常和注气实验的反思：

☆中华麻醉学分会:禁止注气试验即气泡压缩试验和通畅试验!

☆置管异常而麻醉效果不明显时:不建议追加大剂量局麻药!

★临床询证:☆CEA效果理想:麻醉消失后诉腰痛和下肢异常:MRI-节段气体分布☆CT引导下硬膜外穿刺减压:症状消失★关于置管异常和注气实验的反思：★临床询证:●硬膜外血肿◎明确证据:凝血功能障碍疾病-PLT功能明显异常者;抗凝药物治疗★发生于:穿刺后血肿、失血性休克后血肿、导管拔出后血肿★发生率:CEA-1/200000;SA-1/50000

★病例:☆择期剖宫产:78kg;PLT90109/L;L3~4CEA-置管时不通畅

☆异常:48h-拔出硬膜外导管30min后诉下肢麻木,1h后肌无力

MR-硬膜外血肿--★推测:置管损伤→导管留置后与血管或组织“粘连”→拔管时撕裂出血●硬膜外血肿★病例:☆择期剖宫产:78kg;PLT9010★华法林:☆INR恢复到正常范围-中止给药4-5d后

☆硬膜外导管拔出:INR<1.5同时加强神经功能监管至少24h

★LMWH:难以判断其影响-椎管内麻醉安全性;鱼精蛋白-抗凝不可预料☆ASRA推荐:术前1次/d或2次/d-操作应相应推迟到给药12h或24h后

导管拔出:不应该在给药后12h内

◎关注:〇PLT<100×109/L:功能监测?更应关注临床:出血点、瘀斑!

〇抗凝药物:华法林、低分子肝素等-仍慎重

★华法林:☆INR恢复到正常范围-中止给药4-5d后◎关注:★关于硬膜外血肿的反思:关注PLT数量;同时重视PLT功能!

☆PLT为50~100×109/L:SA-细针单次?CEA?GA?-临床表现☆PLT为50~100109/L若存在大出血可能:选用GA☆新近提出:穿刺或置管明显出血者-不建议使用PCEA!★关于硬膜外血肿的反思:关注PLT数量;同时重视PLT功能!●感染性并发症-脑膜炎硬膜外脓肿◎高危因素:置管时间长?多次尝试?多汗?糖尿病-感染风险比为2.09!★发生率:SA后脑膜炎-1:39000;CEA后硬膜外脓肿-1:303000★纽约:3个接受同一麻醉医师CEA的患者-感染了同一种唾液链球菌

★2015年ASA强调:

ASA终审投诉1980~1999年:46%与感染有关!☆手部卫生:要求手消毒-中心静脉和椎管穿刺!☆皮肤消毒:推荐使用氯己定醇-消毒后晾干2-3min:而不是立即擦掉☆使用口罩:必须带口罩;待产室-其他人员也必须带口罩,包括家属●感染性并发症-脑膜炎硬膜外脓肿★2015年ASA强调:A

◆与化学性损害:明确证据●明确证据:◎消毒液、灭菌剂:酒精、活力碘、手套上滑石粉!

◎误入:50%葡萄糖、氯化钾、氨茶碱---!●值得关注:◎为何多见于某些医院:质控问题?!◎为何多见于低年级和年轻麻醉医师:重视问题?!◎为何神经损伤集中发生于某些医生:规范问题?!冤枉吗?

◆与化学性损害:明确证据●明确证据:◎消毒液、灭菌剂:酒精★胎儿危急:多实施SA:操作简单?节约时间?

其实SA要求操作更严格!★实验依据:化学物质可致神经轴索变性、部分脱髓鞘→功能障碍!●关于化学性神经损伤的反思:

严格操作流程、常规!★ASA建议:☆消毒盘远离药物盘

☆先抽药物、再准备消毒液

☆凡椎管内使用药物:带过滤器针头抽吸-玻璃瓶中玻璃片★胎儿危急:多实施SA:操作简单?节约时间?其实SA要求操◆麻醉管理:脊髓或脊神经缺血性损害!

●腰骶段脊髓缺血性损伤

◎脊髓血供网特点:脊髓动脉之两个来源:椎A和节段性A-相互补充○椎A:脊髓前A、脊髓后A-行程长而迂曲,终未分支细小→易发生缺血脊髓前A:每1cm脊髓前A分3~4支小A→脊髓前联合及左右侧脊髓后A:供应脊髓后部1/3(后索和后角)和延髓背侧部○节段性A:胸段←肋间A;腰段←腰A;骶段←骶外侧A☆研究显示:节段性A使脊髓血供四通八达→血供的重要补充!◆麻醉管理:脊髓或脊神经缺血性损害!●腰骶段脊髓缺血性损伤◎腰骶段脊髓血供病理生理特点:缺血性损伤!○为脊髓血供系统的远端(多为终末性动脉):易受血供减少的影响！○易受硬膜外腔内压力改变的影响:血管破裂出血、注药压力增高○易受缩血管药即肾上腺素的影响-TNS、CES可能与Ad剂量相关!☆实验研究:Ad-缺血性损伤+加重局麻药的神经毒性+佐剂的毒性作用!●有关脊髓或脊神经缺血性损害的反思：

★产科椎管内麻醉“Ad使用”:少用!慎用!禁用?

★大出血、过长产程等低血容量时:应重视有效循环血量和BP维持!

◎腰骶段脊髓血供病理生理特点:缺血性损伤!●有关脊髓或脊神经◎妊妇腰骶段脊髓血供病理特点:腰骶段脊髓缺血损伤!○腰段硬膜外动静脉畸形:妊娠时表现为大量扩张的小静脉-出血!○妊娠子宫:压迫腰A+髂外侧A→节段性A血流→低位脊髓供血障碍!☆研究显示:低位脊髓供血障碍见于巨大胎儿、初产妇、产程延长○剖宫产多为急诊:待产的消耗+低血容量+出血→加重缺血损伤★低段脊髓缺血:可能是产妇神经损伤“不明原因”的原因之一!★尚待阐明:妊娠后期脊髓血供适应性改变?对缩血管药反应特征?

◎妊妇腰骶段脊髓血供病理特点:腰骶段脊髓缺血损伤!★低段脊髓◆麻醉药相关:局麻药神经毒性?

★SA6例:☆L3~4穿刺顺利、效果满意;3例0.75%布比卡因

☆4例第2~3d:会阴部感觉障碍及下肢运动麻痹---

☆1例:6h后腰背剧痛,向下肢放散;1例:横断性脊髓损害表现---

★CEA4例:☆L2~3或L3~4-1例穿刺异感、3例置管有异感或胀痛

☆4例第2~3d开始:双侧或单侧下肢感觉和运动障碍---

★麻醉操作和影像学检查:无严重脊神经损害明确证据!★不明原因:如何解释?

◆麻醉药相关:局麻药神经毒性?★SA6例:☆L3~4穿刺顺●局麻药神经毒性损伤:现在无争论!◎实验依据：○局麻药均有潜在的脊神经毒:剂量依赖性引起生长圆椎和轴索变性○利多、布比、罗哌和丁卡因:浓度越高,脊神经暴露时间越长,毒性越强○机械损伤并添加Ad:可能是局麻药毒性损害的基础并增加风险性○局麻药、氟哌定和曲马多等:其中的防腐剂或佐剂可导致神经损害

●局麻药神经毒性损伤:现在无争论!◎可能机制:共同机制?○直接毒作用:作用于神经纤维膜磷脂和蛋白→神经鞘变性和功能异常

○细胞内钙离子浓度增加:且升高的程度与局麻药的神经毒相一致○神经局部缺血和血-神经屏障破坏:认为是缺血缺氧性损伤

○神经延迟损伤的机制:局麻药干扰亲神经因子的轴突传递◎共识:○个体间存在敏感性差异:损伤程度存在差异!

○临床:局部感觉迟钝→TNS、CES→延迟性骶神经障碍、截瘫◎可能机制:共同机制?●ASA有关局麻药神经毒性损害的反思：

◎最低有效剂量和浓度:慎用0.75%Bupi;增加Fen25μg或Sufen5μg!◎尽量选用Bupi和Ropi:少用Lido◎有神经损伤可能性者:避免长时间持续给予局麻药-PCEA?

★思考:妊娠期间局麻药的神经毒性作用有何特异性?

●ASA有关局麻药神经毒性损害的反思：★思考:妊娠期间局◆产妇因素:麻醉前该重视!◆原有或潜在神经疾患:诱发或加重

●椎间盘突出◎病因及诱因的启示:退行性改变、损伤、妊娠、遗传因素

◎临床表现:妊娠期间出现腰痛及肢体疼痛不适:多认为妊娠正常现象◎特殊性:妊娠期间为避免影响胎儿一般未诊断和排除诊断!◆产妇因素:麻醉前该重视!◆原有或潜在神经疾患:诱发或加重★Hebl等回顾了15年间Mayo门诊☆937例产妇患有椎管狭窄或腰椎间盘疾病:接受椎管内麻醉☆1.1%~2%患者:出现新增神经缺陷或既往已存神经缺陷加重☆产妇:远高于以前整体人群中所报道的发病率!★术前压迫性神经根疾病:是术后神经损伤的危险因素!★关注腰椎间盘突出加重:麻醉前评估与告知!★Hebl等回顾了15年间Mayo门诊★术前压迫性神经根疾病●耻骨联合分离症◎病因的启示:孕妇、产期妇女;损伤◎临床:轻者-单腿站立、翻身时疼痛;重者-下肢难以负重,翻身困难---

◎机制:妊娠内分泌改变→耻骨联合周围韧带松弛→压迫坐骨神经◎多见:巨大胎儿及产程延长时外力作用●耻骨联合分离症●腰椎管狭窄★病例:☆术前:久站腰痛、下肢麻木-位置性跛行等,挺腹试验阳性!

☆麻醉前:CSEA前双下肢无力-8h待产累了?

☆术后:L3以下深浅感觉和腱反射消失、肌力0级

☆CT:第3d诊断-腰椎管狭窄继发马尾神经受压缺血损伤◎机制:○截石位+腰部过伸待产→黄韧带突入椎管→马尾长时间挤压

○注入局麻药协同加重了上述损伤!●腰椎管狭窄◎机制:○截石位+腰部过伸待产→黄韧带突入椎管→●有关腰椎管狭窄可能的反思：

◎术前腰痛+位置性跛行+挺腹试验阳性者:腰椎管狭窄可能!◎如果反复试产后双下肢无力:慎用椎管内麻醉!●有关腰椎管狭窄可能的反思：●妊娠与黄韧带肥厚症◎病因:慢性退变、外伤、炎症、代谢障碍、妊娠◎病理:○黄韧带水肿、肥厚、纤维或钙化→椎管狭窄(侧隐窝起始部)

○导致马尾神经受压及神经根压迫◎临床:注射加重椎管狭窄→腰、下肢疼痛和麻木;神经源性间歇性跛行●妊娠与黄韧带肥厚症●血管异常:

◎血管异常:○脊髓动静脉畸形:通过侧枝效应○破裂产生占位效应:硬膜外血肿○重力效应压迫脊髓:降低脊髓血供★武汉市某医院:围术期因动静脉畸形异常血管出血截瘫8年◎动脉高位起源★Adamkiewicz研究:☆低位脊髓血供:过度依赖于髂A发出的腰椎侧枝

☆腰椎侧枝被胎头压迫:引起脊髓缺血!●血管异常:◆分娩和手术因素:产科该告知?!◆并不少见的神经损伤:明确证据!

●股外侧皮神经损伤:L2~3◎诱因启示:○腰带过紧、短裤紧身、妊娠、肥胖、糖尿病○妇产科等手术体位架压迫、截石位、拉钩牵☆研究表明:第二产程腹内压和腹壁张力↑→L2~3神经受压◎ 临床:大腿前外侧感觉异常!◆分娩和手术因素:产科该告知?!◆并不少见的神经损伤:明确证◎股痛与感觉异常:2013ASA★最常见产科神经麻痹:Wong的研究显示其可见于0.4%的患者○机制:该损伤继发于股外侧皮神经受压所致○独特表现:大腿前外侧上方感觉减退、疼痛;不出现运动损伤!○最主要危险因素:长时间臀过屈:截石位或应用McRoberts手法时

★McRoberts法:☆大腿屈曲体位法:将母亲的髋部屈曲,大腿压向腹部☆最有效:主要应用于肩难产★提示:麻醉前使用过McRoberts法患者术后可能出现股痛和感觉异常!◎股痛与感觉异常:2013ASA★McRoberts法:☆大●股神经损伤:L2~4◎诱因启示:○截石位、腹股沟韧带压迫、拉钩压迫

○妇产科手术、疝气直肠手术、输尿管手术◎ 临床:抬大腿、伸小腿和膝反射运动障碍、感觉障碍!●股神经损伤:L2~4★股神经麻痹:第二常见神经损伤(2013ASA)

☆机制:胎头骨盆内、手术过度牵拉、臀过伸时腹股沟韧带压迫股神经

☆表现:股四头肌无力:上楼梯时会更明显;部分小腿和足内侧感觉缺失★提示:截石位、胎头大、第二产程延长术后可能股痛和感觉异常!VargoMM,etal.ArchPhysMedRehabil.1990,71(8):591-6WongCA,etal.ObstetGynecol.2003,101(2):279-88NogajskiJH,etal.Neurology.2004,63(12):2450-1★股神经麻痹:第二常见神经损伤(2013ASA)VargoPhamLH,etal.AnesthAnalg.1995,80(5):1036-7HelmichRC,etal.JThrombThrombolysis.2009,27(4):458-60

★产后双侧股神经病:Bilateralpostpartumfemoralneuropathy

☆表现:产妇诉双侧膝关节无力和麻木,伸直困难,且不能负重☆多见:初产妇伴头盆不称时,25%病例为双侧性☆预后:多数10w完全恢复

PhamLH,etal.AnesthAnalg.19●腰骶干和闭孔神经损伤:L4~5、L2~3◎诱因启示:产程胎儿持续压迫、产钳助产、妇产科及泌外手术◎临床:足下垂、髋关节内收、内旋即跷二郎腿困难、大腿内侧感觉消失◎危险因素:产程长、胎儿大、骨盆后部扁平宽大合并骶髂关节肥厚★2013ASA:☆Wong研究:发病率为0.05%

☆足下垂为主:踝关节背屈与外翻无力;伴足背侧感觉减退

●腰骶干和闭孔神经损伤:L4~5、L2~3★2013ASA:◎产后足下垂:Postpartumfootdrop○机制:腰骶神经根创伤☆临床1:巨大胎儿和难产产钳阴道分娩时☆临床2:大多数病人2~6M内恢复;罕见永久性WatsonWJ,etal.JReprodMed.1988,33(12):973-4LindnerA,etal.ZentralblGynakol.1997,119(3):93-9QublanHS,etal.JObstetGynaecolRes.2000,26(1):13-5HankinsGDetal.SeminPerinatol.2006,30(5):276-87

◎产后足下垂:PostpartumfootdropWa●坐骨神经损伤◎诱因的启示:○剖宫产右侧垫高、手术拉钩压迫盆底神经○全髋/股骨头手术(入路/假体置入)、瘢痕挛缩

◎ 临床:○大腿后伸困难、疼痛、直腿抬高试验(+)、腓总/胫神经障碍

○臀肌萎缩●坐骨神经损伤●腓总神经神经损伤:L4~S2◎诱因启示:截石位、肢体约束带不当、石膏夹板压迫---◎ 临床:○足下垂;小腿外侧和足背感觉障碍

○胫前区及小腿外侧肌肉发生萎缩★鉴别:与腰骶干损伤:☆相同:足下垂☆腓总神经损伤:踝关节翻转和拉伸多正常!

●腓总神经神经损伤:L4~S2★鉴别:与腰骶干损伤:☆相同:◆分娩或手术相关神经损伤:高危因素!

★大宗临床研究启示：

☆John等研究:产后短暂的神经功能不良:几乎达到产妇20%☆Davies研究:产科本身所致的神经损伤:比区域麻醉所引起的可能性更大!☆产科神经麻痹:最常见于-怀孕和分娩对外周神经的挤压或伸展>麻醉★神经损伤可能性更大的是:怀孕、胎位、第二产程、阴道分娩◆分娩或手术相关神经损伤:高危因素!★大宗临床研究启示：●循证医学的启示：◎高危人群:巨大胎儿、截石位、初产、头盆不称、产程延长、产钳◎合并症危险因素:肥胖、高血压、凝血功能异常、身材矮小◎危险情况:反复试产、难产、先露异常★产妇神经损伤的纠纷:仍是国内外前列-应共同面对!

★反思的是:☆产科医生及家属紧盯麻醉风险-没问题!☆而我们对妊妇和手术本身风险不谈-了解少?

●循证医学的启示：★产妇神经损伤的纠纷:仍是国内外前列-应共◆头痛:再认识●产后头痛特征:◎发生率高:产后1w内会感到各种形式的头痛:10%~35%◎表现为:紧张性头痛或偏头痛;中度头痛-4%遗留功能性损伤◎原因:头痛史、多胎或高龄、第二产程缩短、硬膜穿破

◎诱因:疲劳、体液转移、睡眠缺乏、压力大、体重改变、雌激素↓◆头痛:再认识●产后头痛特征:●产后头痛再认识◎硬膜穿破后头痛:为继发,其他头痛:为原发;

后者为前者的20倍◎产后头痛的一个重要的诱因:既往有头痛史★Stein和Maggioni发现:高龄和多胎妊娠的头痛:发生率明显升高★惊讶的发现:产程延长可以减少产后头痛的发生率-原因未明!★麻醉医生应关注:原发性头痛都有姿势性的特征!☆≥50%PDPH:坐起时顶部或枕部头痛加重、仰卧时减轻!☆妊高症:仰卧或腹压增加时头痛加重☆偏头痛:偏侧性波动性头痛●产后头痛再认识★麻醉医生应关注:原发性头痛都有姿势性的特征★麻醉医生应警惕:少见但会引起生命危险的头痛原因!☆高危:动脉瘤破裂颅内出血、脑静脉栓塞、颅内高压和脑膜炎!☆合并:头痛伴意识改变和神经功能缺陷!★2013年湖北省某地一31岁经产妇:☆CSE下剖宫产过程顺利:产后第6h顶部和右侧颞部头痛---☆神经内科会诊:头痛、头昏、恶心和鼻塞:感冒?☆麻醉科会诊:第3d头痛无缓解,硬膜膜穿透后头痛-增加输液☆上级会诊:第5d头痛加重+左侧肢体麻木:去枕平卧+曲马多+地米☆第6d:5Am患者意识消失、瞳孔散大---→CT脑动脉瘤破裂！★麻醉医生应警惕:少见但会引起生命危险的头痛原因!★2013●椎管内麻醉后神经缺陷的评估◎及时诊断:○最重要步骤在于发现进行性损伤:血肿或脓肿

○>8h压迫后功能恢复的预后可能非常小;>12h不可恢复★评估和治疗重点:最重要的步骤-排除进行性损伤-压迫◎定位和排他性诊断:CT或MRI有助于确定损伤解剖位置◎定性和神经诊断-肌电图(EMG)有助于了解损伤的神经和时相★EMG:☆2w后检查:去神经电位往往在神经损伤后12d~2w才出现

☆意义:去神经电位于麻醉10d内出现表明损伤在麻醉前已发生

产科椎管内麻醉神经损伤:评估与治疗●椎管内麻醉后神经缺陷的评估◎定性和神经诊断-肌电图(EMG●椎管内麻醉后神经损伤治疗◎病理:短期多表现为神经内、外血肿和水肿;神经纤维损伤◎早期治疗:○指导患者避免采用压迫或牵拉神经的体位

○物理治疗:改善血循环,控制炎症,消除局部神经水肿

○激素或脱水药物?目前建议早期5d内使用

○营养药:维生素B1:维持神经系统正常功能

维生素B6:促进氨基酸吸收;蛋白质合成

地巴唑:改善周围神经微环境及血-神经屏障碍

●椎管内麻醉后神经损伤治疗◎神经再生:○VitB12:辅酶,参与神经再生;早期使用

○神经生长因子:外源性神经节甘脂:100mg/d,1w+40mg/d,维持

○激素类物质:胰岛素样生长因子、生长素介质-C

◎神经再生:○VitB12:辅酶,参与神经再生;早期使用

未知因素!

麻醉相关因素

待产及分娩因素手术相关因素

神经并发症

产妇因素未知因素!麻醉相关因素待产及分娩因素神经并发症产妇

祝大家健康、平安、吉祥和快乐！祝大家健康、平安、吉祥和快乐！产科椎管内麻醉神经并发症:认识和思考产科椎管内麻醉神经并发症:认识和思考临床病例启示:最好的老师●病例数增多◎2011年:8例;2012年:10例◎2013年:7例;2014年:11例◎2015年:6例-2例感染◆近年:神经并发症

★会诊时:轮椅推着!只有医务科和麻醉医师陪着?认定麻醉问题?临床病例启示:最好的老师●病例数增多◆近年:神经并发症★会●麻醉方式:36例CSEA-麻醉理想?!-腰麻的实施和管理值得重视!●术后临床表现:值得重视!◎一侧肢体感觉和运动障碍:麻木、触痛;抬腿或行走障碍!◎截瘫:横断性截瘫-感觉和运动丧失、大小便失禁

●病例分布:

29例分布-基层医院,其中13例-妇产专科医院!●结局:

◎神经功能完全恢复30例!部分病人后遗感觉和功能障碍!

★4例:行走困难!2例截瘫-长住医院!

●麻醉方式:36例CSEA-麻醉理想?!-腰麻的实施和管理值●纠纷:绝大多数-投诉+火力-麻醉科!◎42例:只有5例咨询→好转后出院未追究!◎37例:询问产科→质询麻醉→解释不满意→主管部门!◎焦点:麻醉医生:常规麻醉!

病人:麻醉前正常?手术医生:常规手术!●纠纷:绝大多数-投诉+火力-麻醉科!麻醉医生:常规麻醉!●强烈要求:◎原因:为何造成神经损伤?!◎预后:是否会留下后遗症?◆医院结论-会诊或专家意见：

绝大多数不排除麻醉操作损伤!

部分麻醉过程无异常:个体差异→麻醉药物的毒性损伤?

麻醉科自觉冤枉:70%?●强烈要求:◎原因:为何造成神经损伤?!◆医院结论-会诊或专★“冤枉”故事一例：

☆急诊产妇:孕1;体格小;产房待产6h时产妇胸闷+胎儿宫内窘迫---☆患者:第2d诉右下肢无力、感觉障碍→产科医生让咨询麻醉科☆麻醉医生:当晚3台剖宫产麻醉实施和管理:无异常---

☆家属:因神经并发症原因和预后回答不满意:投诉麻醉科☆麻醉科:当汇报病情时,才反应过来-该患者因PLT低+实施GA?!●为何受伤的总是麻醉科:习惯思维?有口难辨?★“冤枉”故事一例：●为何受伤的总是麻醉科:习惯思维?有口●反思：

◎我们重视了产科麻醉前评估和常规-低位椎管内麻醉?评估!◎为何并发症主要出现在基层医院或集中在某些医师:规范!◎既然发生率高、严重而治疗无特殊手段:为何不重在预防?

◎既然我们觉得冤枉:为何不尽可能了解神经损伤的可能原因?●反思：产科椎管内麻醉神经并发症:现状●国内:缺乏临床流行病学★发生率:

广西和东北地区资料:3~5/10000★趋势:☆CSEA和SA并PCEA发生率最高-4.5~5/10000☆TNS最多见-3.5/10000;总治愈率90%☆与易感发生率成正比!与患者轻度水肿成反比?

★我院:同事或高端或有神经损伤顾虑的病人-实施CEA!产科椎管内麻醉神经并发症:现状●国内:缺乏临床流行病学★我院●国外:临床流行病学◎美国:

2~2.5/10000★瑞士回顾性调查-注册并确诊:1/25000★法国、瑞典临床观察:1/30000◎英美临床:国家审计结果显示-永久性神经损伤为0.3~1.2/100.000

●国外:临床流行病学●2015年:ASA知识更新和认识◎肯定:椎管内麻醉减少了GA-气道困难、误吸、降低Apgar评分---★提醒:伴发了椎管内麻醉的并发症-暂时性或永久性的神经损伤!◎阐明:〇允许患者:椎管内麻醉时神经损伤危险因素、风险及防治

〇麻醉医生:辨别产科手术神经麻痹的描述与麻醉缺陷

◎强调:〇评估:神经功能缺损的程度

〇麻醉医生区分:损伤是否需要紧急处理和帮助确定预后

●2015年:ASA知识更新和认识◎强调:〇评估:神经功能缺产科椎管内麻醉神经损伤:认识与思考◆与操作有关的因素:明确证据!◆麻醉相关:无法回避!●定位异常：★病例:☆一例择期剖宫产:94kg,156cm;CSEA,椎间隙定位困难

☆“L2~3”硬膜外穿刺顺利:针内置入腰麻针时病人剧痛难忍---

☆异常:第2d双下肢无知觉、无法行走，大小便失禁---◎产妇反映:背部剧痛、下肢放射性痛---!注气、注液时胀痛---!

◎麻醉医生:部分病人定位困难、穿刺困难、置管异常---!产科椎管内麻醉神经损伤:认识与思考◆与操作有关的因素:明确证★明确证据:穿刺点过高、定位错误→针尖致脊髓/脊神经损伤☆Reynoids报道:6例SA或SCEA下脊髓圆锥损伤→持续性神经功能缺损穿刺平面:L2-3或以下注射过程中:均出现疼痛;但脑脊液流出顺畅+麻醉平面满意异常表现为:残留单侧多处皮肤感觉缺失+5例残留的足下垂☆MRI显示:感觉异常和残留神经缺损对应的脊髓某侧:空洞样表现☆总结和教训:损伤是高于脊髓实际终止点水平:穿刺所致!★明确证据:穿刺点过高、定位错误→针尖致脊髓/脊神经损伤☆M◎2015和2013年ASA重新认识:影像学研究★MRI资料显示:受试者中21%脊髓圆锥位于L1~2以下★大宗临床:59%脊柱椎间隙定位是错误的:即使是麻醉、骨科医生!★提示:

L3~4均是SA或CSEA穿刺的安全间隙!与教材差异?★教训:置入管内针或注药时疼痛:应立即停止!

◎2015和2013年ASA重新认识:影像学研究◎共同关注:

脊髓损伤!〇“标准定位”:两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处为L4棘突或L3~4间隙☆国内外:男性正确率为60%;女性正确率为40%☆关注:女性“L3~4”实为“L2~3”约0.6%~2%;“L2~3”实为“L1~2”约0.1~1‰〇“脊髓圆锥终点与椎体的关系”:成人一般终止于L1椎体下缘或L2上缘☆国内外:脊髓圆锥终止于L2~3约1%,L3水平约1.5‰!★重点关注:节段变异与误差!L2~3实为L1~2蛛网膜下腔穿刺:位于脊髓圆锥之上机会较高!◎共同关注:脊髓损伤!★重点关注:节段变异与误差!〇椎管内麻醉时:椎体与对应脊髓神经节段关系!椎体节段对应脊髓C1

C1

T3T5T9L1T12L5L1S1☆“硬膜外穿刺L2~3:S2~4神经损伤应无关!”☆“病人表现骶尾部神经损伤:但SA穿刺间隙为L3~4?”〇椎管内麻醉时:椎体与对应脊髓神经节段关系!椎体节段对应脊髓★“成人腰穿应选择L2以下间隙---”:安全性值得探讨!☆体格异常者穿刺间隙选择:值得重视!☆“我喜欢选择L2~3间隙腰穿”:值得反思!

★有关椎管内麻醉穿刺间隙定位的反思：

☆产妇特别是体格矮小者:SA或CAEA穿刺间隙应选择L3~4☆产妇特别是病理性肥胖者定为困难时:超声定位!宁低勿高!★“成人腰穿应选择L2以下间隙---”:安全性值得探讨!★有●穿刺异常:机械损伤★病例:☆急诊:98kg;定位困难;反复穿刺,进针时腰痛、左下肢放电异感

☆注药时:胀痛难忍---;术后第2d:发现左下肢感觉障碍、肌无力★明确证据:定位困难、针尖偏离刺伤、触碰挤压脊或马尾神经★穿刺异常发生率较高:穿刺异常与神经损伤发生成正比★PCEA:副反应和意外?☆Wigfull:1057例PCEA-0.1%Bupi+5µg/mlFen-3858d☆低血压>恶心>瘙痒;感觉异常1.4%、运动阻滞0.1%

●穿刺异常:机械损伤★穿刺异常发生率较高:穿刺异常与神经损伤★国内外共识:机械损伤时与局麻药毒性与PCEA!☆机械损伤:局麻药毒性基础-高浓度或长时间局麻药→神经炎和变态反应☆PCEA:导管留置时间过长:压迫脊髓、血管或神经根神经功能障碍☆预后:暂时性或持续性周围神经麻痹或永久性麻痹★有关穿刺异常的反思:

穿刺异常之“不建议”☆试探性穿刺、反复穿刺☆穿刺损伤后“常规高浓度局麻药麻醉”+常规PCEA★PCEA时应关注神经损伤:出现明显异常暂停PCEA

★国内外共识:机械损伤时与局麻药毒性与PCEA!★有关穿刺异●置管异常和注气、注液试验异常：★病例:☆择期:84kg;L3~4穿刺顺利;注气试验:但诉背部胀痛

☆导管置入时有阻力背部胀痛;试验和追加剂量无麻醉平面→GA☆全身麻醉苏醒后:诉腰痛、双下肢无力、无感觉---★明确证据:注气或局麻药可导致气囊或液囊压迫脊髓或神经

●置管异常和注气、注液试验异常：★关于置管异常和注气实验的反思：

☆中华麻醉学分会:禁止注气试验即气泡压缩试验和通畅试验!

☆置管异常而麻醉效果不明显时:不建议追加大剂量局麻药!

★临床询证:☆CEA效果理想:麻醉消失后诉腰痛和下肢异常:MRI-节段气体分布☆CT引导下硬膜外穿刺减压:症状消失★关于置管异常和注气实验的反思：★临床询证:●硬膜外血肿◎明确证据:凝血功能障碍疾病-PLT功能明显异常者;抗凝药物治疗★发生于:穿刺后血肿、失血性休克后血肿、导管拔出后血肿★发生率:CEA-1/200000;SA-1/50000

★病例:☆择期剖宫产:78kg;PLT90109/L;L3~4CEA-置管时不通畅

☆异常:48h-拔出硬膜外导管30min后诉下肢麻木,1h后肌无力

MR-硬膜外血肿--★推测:置管损伤→导管留置后与血管或组织“粘连”→拔管时撕裂出血●硬膜外血肿★病例:☆择期剖宫产:78kg;PLT9010★华法林:☆INR恢复到正常范围-中止给药4-5d后

☆硬膜外导管拔出:INR<1.5同时加强神经功能监管至少24h

★LMWH:难以判断其影响-椎管内麻醉安全性;鱼精蛋白-抗凝不可预料☆ASRA推荐:术前1次/d或2次/d-操作应相应推迟到给药12h或24h后

导管拔出:不应该在给药后12h内

◎关注:〇PLT<100×109/L:功能监测?更应关注临床:出血点、瘀斑!

〇抗凝药物:华法林、低分子肝素等-仍慎重

★华法林:☆INR恢复到正常范围-中止给药4-5d后◎关注:★关于硬膜外血肿的反思:关注PLT数量;同时重视PLT功能!

☆PLT为50~100×109/L:SA-细针单次?CEA?GA?-临床表现☆PLT为50~100109/L若存在大出血可能:选用GA☆新近提出:穿刺或置管明显出血者-不建议使用PCEA!★关于硬膜外血肿的反思:关注PLT数量;同时重视PLT功能!●感染性并发症-脑膜炎硬膜外脓肿◎高危因素:置管时间长?多次尝试?多汗?糖尿病-感染风险比为2.09!★发生率:SA后脑膜炎-1:39000;CEA后硬膜外脓肿-1:303000★纽约:3个接受同一麻醉医师CEA的患者-感染了同一种唾液链球菌

★2015年ASA强调:

ASA终审投诉1980~1999年:46%与感染有关!☆手部卫生:要求手消毒-中心静脉和椎管穿刺!☆皮肤消毒:推荐使用氯己定醇-消毒后晾干2-3min:而不是立即擦掉☆使用口罩:必须带口罩;待产室-其他人员也必须带口罩,包括家属●感染性并发症-脑膜炎硬膜外脓肿★2015年ASA强调:A

◆与化学性损害:明确证据●明确证据:◎消毒液、灭菌剂:酒精、活力碘、手套上滑石粉!

◎误入:50%葡萄糖、氯化钾、氨茶碱---!●值得关注:◎为何多见于某些医院:质控问题?!◎为何多见于低年级和年轻麻醉医师:重视问题?!◎为何神经损伤集中发生于某些医生:规范问题?!冤枉吗?

◆与化学性损害:明确证据●明确证据:◎消毒液、灭菌剂:酒精★胎儿危急:多实施SA:操作简单?节约时间?

其实SA要求操作更严格!★实验依据:化学物质可致神经轴索变性、部分脱髓鞘→功能障碍!●关于化学性神经损伤的反思:

严格操作流程、常规!★ASA建议:☆消毒盘远离药物盘

☆先抽药物、再准备消毒液

☆凡椎管内使用药物:带过滤器针头抽吸-玻璃瓶中玻璃片★胎儿危急:多实施SA:操作简单?节约时间?其实SA要求操◆麻醉管理:脊髓或脊神经缺血性损害!

●腰骶段脊髓缺血性损伤

◎脊髓血供网特点:脊髓动脉之两个来源:椎A和节段性A-相互补充○椎A:脊髓前A、脊髓后A-行程长而迂曲,终未分支细小→易发生缺血脊髓前A:每1cm脊髓前A分3~4支小A→脊髓前联合及左右侧脊髓后A:供应脊髓后部1/3(后索和后角)和延髓背侧部○节段性A:胸段←肋间A;腰段←腰A;骶段←骶外侧A☆研究显示:节段性A使脊髓血供四通八达→血供的重要补充!◆麻醉管理:脊髓或脊神经缺血性损害!●腰骶段脊髓缺血性损伤◎腰骶段脊髓血供病理生理特点:缺血性损伤!○为脊髓血供系统的远端(多为终末性动脉):易受血供减少的影响！○易受硬膜外腔内压力改变的影响:血管破裂出血、注药压力增高○易受缩血管药即肾上腺素的影响-TNS、CES可能与Ad剂量相关!☆实验研究:Ad-缺血性损伤+加重局麻药的神经毒性+佐剂的毒性作用!●有关脊髓或脊神经缺血性损害的反思：

★产科椎管内麻醉“Ad使用”:少用!慎用!禁用?

★大出血、过长产程等低血容量时:应重视有效循环血量和BP维持!

◎腰骶段脊髓血供病理生理特点:缺血性损伤!●有关脊髓或脊神经◎妊妇腰骶段脊髓血供病理特点:腰骶段脊髓缺血损伤!○腰段硬膜外动静脉畸形:妊娠时表现为大量扩张的小静脉-出血!○妊娠子宫:压迫腰A+髂外侧A→节段性A血流→低位脊髓供血障碍!☆研究显示:低位脊髓供血障碍见于巨大胎儿、初产妇、产程延长○剖宫产多为急诊:待产的消耗+低血容量+出血→加重缺血损伤★低段脊髓缺血:可能是产妇神经损伤“不明原因”的原因之一!★尚待阐明:妊娠后期脊髓血供适应性改变?对缩血管药反应特征?

◎妊妇腰骶段脊髓血供病理特点:腰骶段脊髓缺血损伤!★低段脊髓◆麻醉药相关:局麻药神经毒性?

★SA6例:☆L3~4穿刺顺利、效果满意;3例0.75%布比卡因

☆4例第2~3d:会阴部感觉障碍及下肢运动麻痹---

☆1例:6h后腰背剧痛,向下肢放散;1例:横断性脊髓损害表现---

★CEA4例:☆L2~3或L3~4-1例穿刺异感、3例置管有异感或胀痛

☆4例第2~3d开始:双侧或单侧下肢感觉和运动障碍---

★麻醉操作和影像学检查:无严重脊神经损害明确证据!★不明原因:如何解释?

◆麻醉药相关:局麻药神经毒性?★SA6例:☆L3~4穿刺顺●局麻药神经毒性损伤:现在无争论!◎实验依据：○局麻药均有潜在的脊神经毒:剂量依赖性引起生长圆椎和轴索变性○利多、布比、罗哌和丁卡因:浓度越高,脊神经暴露时间越长,毒性越强○机械损伤并添加Ad:可能是局麻药毒性损害的基础并增加风险性○局麻药、氟哌定和曲马多等:其中的防腐剂或佐剂可导致神经损害

●局麻药神经毒性损伤:现在无争论!◎可能机制:共同机制?○直接毒作用:作用于神经纤维膜磷脂和蛋白→神经鞘变性和功能异常

○细胞内钙离子浓度增加:且升高的程度与局麻药的神经毒相一致○神经局部缺血和血-神经屏障破坏:认为是缺血缺氧性损伤

○神经延迟损伤的机制:局麻药干扰亲神经因子的轴突传递◎共识:○个体间存在敏感性差异:损伤程度存在差异!

○临床:局部感觉迟钝→TNS、CES→延迟性骶神经障碍、截瘫◎可能机制:共同机制?●ASA有关局麻药神经毒性损害的反思：

◎最低有效剂量和浓度:慎用0.75%Bupi;增加Fen25μg或Sufen5μg!◎尽量选用Bupi和Ropi:少用Lido◎有神经损伤可能性者:避免长时间持续给予局麻药-PCEA?

★思考:妊娠期间局麻药的神经毒性作用有何特异性?

●ASA有关局麻药神经毒性损害的反思：★思考:妊娠期间局◆产妇因素:麻醉前该重视!◆原有或潜在神经疾患:诱发或加重

●椎间盘突出◎病因及诱因的启示:退行性改变、损伤、妊娠、遗传因素

◎临床表现:妊娠期间出现腰痛及肢体疼痛不适:多认为妊娠正常现象◎特殊性:妊娠期间为避免影响胎儿一般未诊断和排除诊断!◆产妇因素:麻醉前该重视!◆原有或潜在神经疾患:诱发或加重★Hebl等回顾了15年间Mayo门诊☆937例产妇患有椎管狭窄或腰椎间盘疾病:接受椎管内麻醉☆1.1%~2%患者:出现新增神经缺陷或既往已存神经缺陷加重☆产妇:远高于以前整体人群中所报道的发病率!★术前压迫性神经根疾病:是术后神经损伤的危险因素!★关注腰椎间盘突出加重:麻醉前评估与告知!★Hebl等回顾了15年间Mayo门诊★术前压迫性神经根疾病●耻骨联合分离症◎病因的启示:孕妇、产期妇女;损伤◎临床:轻者-单腿站立、翻身时疼痛;重者-下肢难以负重,翻身困难---

◎机制:妊娠内分泌改变→耻骨联合周围韧带松弛→压迫坐骨神经◎多见:巨大胎儿及产程延长时外力作用●耻骨联合分离症●腰椎管狭窄★病例:☆术前:久站腰痛、下肢麻木-位置性跛行等,挺腹试验阳性!

☆麻醉前:CSEA前双下肢无力-8h待产累了?

☆术后:L3以下深浅感觉和腱反射消失、肌力0级

☆CT:第3d诊断-腰椎管狭窄继发马尾神经受压缺血损伤◎机制:○截石位+腰部过伸待产→黄韧带突入椎管→马尾长时间挤压

○注入局麻药协同加重了上述损伤!●腰椎管狭窄◎机制:○截石位+腰部过伸待产→黄韧带突入椎管→●有关腰椎管狭窄可能的反思：

◎术前腰痛+位置性跛行+挺腹试验阳性者:腰椎管狭窄可能!◎如果反复试产后双下肢无力:慎用椎管内麻醉!●有关腰椎管狭窄可能的反思：●妊娠与黄韧带肥厚症◎病因:慢性退变、外伤、炎症、代谢障碍、妊娠◎病理:○黄韧带水肿、肥厚、纤维或钙化→椎管狭窄(侧隐窝起始部)

○导致马尾神经受压及神经根压迫◎临床:注射加重椎管狭窄→腰、下肢疼痛和麻木;神经源性间歇性跛行●妊娠与黄韧带肥厚症●血管异常:

◎血管异常:○脊髓动静脉畸形:通过侧枝效应○破裂产生占位效应:硬膜外血肿○重力效应压迫脊髓:降低脊髓血供★武汉市某医院:围术期因动静脉畸形异常血管出血截瘫8年◎动脉高位起源★Adamkiewicz研究:☆低位脊髓血供:过度依赖于髂A发出的腰椎侧枝

☆腰椎侧枝被胎头压迫:引起脊髓缺血!●血管异常:◆分娩和手术因素:产科该告知?!◆并不少见的神经损伤:明确证据!

●股外侧皮神经损伤:L2~3◎诱因启示:○腰带过紧、短裤紧身、妊娠、肥胖、糖尿病○妇产科等手术体位架压迫、截石位、拉钩牵☆研究表明:第二产程腹内压和腹壁张力↑→L2~3神经受压◎ 临床:大腿前外侧感觉异常!◆分娩和手术因素:产科该告知?!◆并不少见的神经损伤:明确证◎股痛与感觉异常:2013ASA★最常见产科神经麻痹:Wong的研究显示其可见于0.4%的患者○机制:该损伤继发于股外侧皮神经受压所致○独特表现:大腿前外侧上方感觉减退、疼痛;不出现运动损伤!○最主要危险因素:长时间臀过屈:截石位或应用McRoberts手法时

★McRoberts法:☆大腿屈曲体位法:将母亲的髋部屈曲,大腿压向腹部☆最有效:主要应用于肩难产★提示:麻醉前使用过McRoberts法患者术后可能出现股痛和感觉异常!◎股痛与感觉异常:2013ASA★McRoberts法:☆大●股神经损伤:L2~4◎诱因启示:○截石位、腹股沟韧带压迫、拉钩压迫

○妇产科手术、疝气直肠手术、输尿管手术◎ 临床:抬大腿、伸小腿和膝反射运动障碍、感觉障碍!●股神经损伤:L2~4★股神经麻痹:第二常见神经损伤(2013ASA)

☆机制:胎头骨盆内、手术过度牵拉、臀过伸时腹股沟韧带压迫股神经

☆表现:股四头肌无力:上楼梯时会更明显;部分小腿和足内侧感觉缺失★提示:截石位、胎头大、第二产程延长术后可能股痛和感觉异常!VargoMM,etal.ArchPhysMedRehabil.1990,71(8):591-6WongCA,etal.ObstetGynecol.2003,101(2):279-88NogajskiJH,etal.Neurology.2004,63(12):2450-1★股神经麻痹:第二常见神经损伤(2013ASA)VargoPhamLH,etal.AnesthAnalg.1995,80(5):1036-7HelmichRC,etal.JThrombThrombolysis.2009,27(4):458-60

★产后双侧股神经病:Bilateralpostpartumfemoralneuropathy

☆表现:产妇诉双侧膝关节无力和麻木,伸直困难,且不能负重☆多见:初产妇伴头盆不称时,25%病例为双侧性☆预后:多数10w完全恢复

PhamLH,etal.AnesthAnalg.19●腰骶干和闭孔神经损伤:L4~5、L2~3◎诱因启示:产程胎儿持续压迫、产钳助产、妇产科及泌外手术◎临床:足下垂、髋关节内收、内旋即跷二郎腿困难、大腿内侧感觉消失◎危险因素:产程长、胎儿大、骨盆后部扁平宽大合并骶髂关节肥厚★2013ASA:☆Wong研究:发病率为0.05%

☆足下垂为主:踝关节背屈与外翻无力;伴足背侧感觉减退

●腰骶干和闭孔神经损伤:L4~5、L2~3★2013ASA:◎产后足下垂:Postpartumfootdrop○机制:腰骶神经根创伤☆临床1:巨大胎儿和难产产钳阴道分娩时☆临床2:大多数病人2~6M内恢复;罕见永久性WatsonWJ,etal.JReprodMed.1988,33(12):973-4LindnerA,etal.ZentralblGynakol.1997,119(3):93-9QublanHS,etal.JObstetGynaecolRes.2000,26(1):13-5HankinsGDetal.SeminPerinatol.2006,30(5):276-87

◎产后足下垂:PostpartumfootdropWa●坐骨神经损伤◎诱因的启示:○剖宫产右侧垫高、手术拉钩压迫盆底神经