低钠血症诊断与治疗临床实践指南课件

《低钠血症诊断与治疗临床实践指南》

要点内容1《低钠血症诊断与治疗临床实践指南》

要点内容1Contents治疗流程诊断流程几个分类定义2Contents治疗流程诊断流程几个分类定义2根据血钠水平轻度（mild）：130~135mmol/L中度（moderate）

：125~129mmol/L重度（profound）

：<125mmol/L根据病程急性：<48h慢性：≥48h根据症状中度症状（moderately)

恶心意识混乱头痛严重症状（severely）

呕吐心脏呼吸窘迫嗜睡癫痫样发作昏迷低钠血症的分类低钠血症在住院患者中的发病率达30%，轻度低钠血症的并发症有行动不便和认知损害，以及骨质疏松症和骨折3根据血钠水平轻度（mild）：130~135mmol/L中度Contents治疗流程诊断流程几个分类定义4Contents治疗流程诊断流程几个分类定义4低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状尿渗透压尿钠浓度否>100mOsm/kg>30mmol/L利尿剂或肾脏病≤30mmol/L有效动脉血容量不足123是立即开始高张钠盐治疗≤100mOsm/kg原发性烦渴盐摄入不足嗜酒<275mOsm/kg5低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状尿渗透压尿钠浓度否>100mOsm/kg>30mmol/L利尿剂或肾脏病≤30mmol/L有效动脉血容量不足123是立即开始高张钠盐治疗≤100mOsm/kg原发性烦渴盐摄入不足嗜酒<275mOsm/kg血渗透压6低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状尿渗透压尿钠浓度否>100mOsm/kg>30mmol/L利尿剂或肾脏病≤30mmol/L有效动脉血容量不足是立即开始高张钠盐治疗≤100mOsm/kg原发性烦渴盐摄入不足嗜酒非低渗性低钠血症

(等渗或高渗)

≥275mOsm/kg

有效血浆渗透压=2(Na++K+)+Glu有效渗透性物质的增多导致低钠血症血糖甘露醇甘氨酸HTK液高渗造影剂麦芽糖假性低钠血症高甘油三酯、高胆固醇和高蛋白血症高免疫球蛋白血症单克隆γ病Glu(mg/dl)-5.5(mmol/l)5.5mmol/l矫正血钠=测定血钠+2.4×7低钠容量评估低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状尿渗透压尿钠浓度否>100mOsm/kg>30mmol/L利尿剂或肾脏病≤30mmol/L有效动脉血容量不足123是立即开始高张钠盐治疗≤100mOsm/kg原发性烦渴盐摄入不足嗜酒<275mOsm/kg血渗透压补液试验8容量评估低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状尿渗透压尿钠浓度否>100mOsm/kg>30mmol/L利尿剂或肾脏病≤30mmol/L有效动脉血容量不足23是立即开始高张钠盐治疗≤100mOsm/kg原发性烦渴盐摄入不足嗜酒根据病程急性：<48h慢性：≥48h根据症状中度症状恶心意识混乱头痛严重症状呕吐心脏呼吸窘迫嗜睡癫痫发作昏迷<275mOsm/kg9低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状尿渗透压尿钠浓度否>100mOsm/kg>30mmol/L利尿剂或肾脏病≤30mmol/L有效动脉血容量不足是立即开始高张钠盐治疗≤100mOsm/kg原发性烦渴(精神疾患)盐摄入不足嗜啤酒综合征<275mOsm/kg10低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状尿渗透压尿钠浓度否>100mOsm/kg>30mmol/L利尿剂或肾脏病≤30mmol/L有效循环血容量不足是立即开始高张钠盐治疗≤100mOsm/kg原发性烦渴盐摄入不足嗜酒<275mOsm/kg有效循环血容量不足细胞外液量增多心衰肝硬化肾病综合征细胞外液量减少腹泻和呕吐第三间隙体液的增多

（肠梗阻，胰腺炎，败血症或肌肉创伤）利尿剂11低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状尿渗透压尿钠浓度否>100mOsm/kg>30mmol/L利尿剂或肾脏病≤30mmol/L有效循环血容量不足是立即开始高张钠盐治疗≤100mOsm/kg<275mOsm/kg是否利尿剂肾脏疾病12低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状尿渗透压尿钠浓度否>100mOsm/kg>30mmol/L利尿剂或肾脏病≤30mmol/L有效循环血容量不足是立即开始高张钠盐治疗≤100mOsm/kg<275mOsm/kg是否利尿剂肾脏疾病非利尿剂或肾脏病细胞外液量减少呕吐原发性肾上腺功能不全（醛固酮↓)肾失盐综合征（颅内疾患）脑性耗盐综合征隐性利尿细胞外液量正常抗利尿激素分泌异常综合征SIAD（肿瘤，肺/中枢系统，药物，特发性etc）继发性肾上腺功能不全甲状腺功能减低（少见）隐性利尿13低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状尿渗透压尿钠浓度否>100mOsm/kg>30mmol/L≤30mmol/L有效动脉血容量不足123是立即开始高张钠盐治疗≤100mOsm/kg原发性烦渴盐摄入不足嗜酒<275mOsm/kg利尿剂或肾脏病SIAD肾上腺功能不全脑耗盐综合征etc心衰、肝硬化、NS腹泻呕吐，肠梗阻etc14低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性Contents治疗流程诊断流程几个分类定义15Contents治疗流程诊断流程几个分类定义15低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重的严重低钠血症（1）否是中重度症状？否是急性低钠血症？否是慢性低钠血症循环血容量不足？否是细胞外液量增多？否是中重度症状的低钠血症（2）无中重度症状的急性低钠血症（3）低容量的慢性低钠血症（4）高容量的慢性低钠血症（5）SIADH（6）16低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重的严重低钠血症否是中重度低钠血症的治疗流程严重症状？症状严重的低钠血症（1）否是中度症状？否是急性低钠血症？否是慢性低钠血症循环血容量不足？否是细胞外液量增多？否是（1）症状严重的低钠血症第一小时：150ml3%高张钠静脉输注20分钟20分钟后复测血Na可重复输注目标：血Na↑5mmol/l1h后症状改善：0.9%NS静脉输注直至开始病因治疗第一个24h内限制血Na↑<10mmol/l随后每日血Na↑<8mmol/l目标：血Na130mmol/l复测血Na：6h，12h，qd1h后症状无改善：继续输注3%高张钠或使血Na↑1mmol/l/h停止输注3%钠盐：症状改善血Na↑10mmol/l血Na=130mmol/l3%钠盐输注期间每4h复测血Na17低钠血症的治疗流程严重症状？症状严重的低钠血症否是中度症状？低钠血症的治疗流程严重症状？症状严重的低钠血症（1）否是中重度症状？否是急性低钠血症？否是慢性低钠血症循环血容量不足？否是细胞外液量增多？否是（2）中重度症状的低钠血症开始诊断评价停用可能的药物单次静脉输注150ml3%钠盐（或等量）20min使每24h血Na↑5mmol/l直至血Na130mmol/l第一个24h内限制血Na↑<10mmol/l随后每日血Na↑<8mmol/l复测血Na：1h，6h，12h中重度症状的低钠血症（2）18低钠血症的治疗流程严重症状？症状严重的低钠血症否是中重度症状低钠血症的治疗流程严重症状？症状严重的低钠血症（1）否是中度症状？否是急性低钠血症？否是慢性低钠血症循环血容量不足？否是细胞外液量增多？否是（3）无中重度症状的急性低钠血症纠正诱发因素开始诊断评价及病因治疗如果急性血Na↓>10mmol/l,

单次静脉输注150ml3%钠盐（或等量）20min复测血Na：4h中度症状的低钠血症（2）无中重度症状的急性低钠血症（3）19低钠血症的治疗流程严重症状？症状严重的低钠血症否是中度症状？低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重的严重低钠血症（1）否是中度症状？否是急性低钠血症？否是慢性低钠血症循环血容量不足？否是细胞外液量增多？否是中度症状的低钠血症（2）无中重度症状的急性低钠血症（3）低容量的慢性低钠血症（4）高容量的慢性低钠血症（5）SIADH（6）（4）低血容量性慢性低钠血症静脉输注0.9%NS或平衡晶体液0.5-1.0ml/kg/h维持血流动力学稳定20低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重的严重低钠血症否是中度症低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重的严重低钠血症（1）否是中度症状？否是急性低钠血症？否是慢性低钠血症循环血容量不足？否是细胞外液量增多？否是中度症状的低钠血症（2）无中重度症状的急性低钠血症（3）低容量的慢性低钠血症（4）高容量的慢性低钠血症（5）SIADH（6）（5）高血容量性慢性低钠血症限制液体摄入不推荐血管加压素受体拮抗剂21低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重的严重低钠血症否是中度症低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重的严重低钠血症（1）否是中度症状？否是急性低钠血症？否是慢性低钠血症循环血容量不足？否是细胞外液量增多？否是中度症状的低钠血症（2）无中重度症状的急性低钠血症（3）低容量的慢性低钠血症（4）高容量的慢性低钠血症（5）SIAD（6）（6）SIAD一线：限制液体摄入二线：0.25-0.5g/kg/d尿素口服

或低剂量袢利尿剂

或口服氯化钠不推荐血管加压素受体拮抗剂22低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重的严重低钠血症否是中度症低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重的严重低钠血症（1）否是中重度症状？否是急性低钠血症？否是慢性低钠血症循环血容量不足？否是细胞外液量增多？否是中重度症状的低钠血症（2）无中重度症状的急性低钠血症（3）低容量的慢性低钠血症（4）高容量的慢性低钠血症（5）SIADH（6）诊断评价病因治疗23低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重的严重低钠血症否是中重度ThankYouForYourAttention感谢聆听24ThankYouForYourAttention感《低钠血症诊断与治疗临床实践指南》

要点内容25《低钠血症诊断与治疗临床实践指南》

要点内容1Contents治疗流程诊断流程几个分类定义26Contents治疗流程诊断流程几个分类定义2根据血钠水平轻度（mild）：130~135mmol/L中度（moderate）

：125~129mmol/L重度（profound）

：<125mmol/L根据病程急性：<48h慢性：≥48h根据症状中度症状（moderately)

恶心意识混乱头痛严重症状（severely）

呕吐心脏呼吸窘迫嗜睡癫痫样发作昏迷低钠血症的分类低钠血症在住院患者中的发病率达30%，轻度低钠血症的并发症有行动不便和认知损害，以及骨质疏松症和骨折27根据血钠水平轻度（mild）：130~135mmol/L中度Contents治疗流程诊断流程几个分类定义28Contents治疗流程诊断流程几个分类定义4低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状尿渗透压尿钠浓度否>100mOsm/kg>30mmol/L利尿剂或肾脏病≤30mmol/L有效动脉血容量不足123是立即开始高张钠盐治疗≤100mOsm/kg原发性烦渴盐摄入不足嗜酒<275mOsm/kg29低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状尿渗透压尿钠浓度否>100mOsm/kg>30mmol/L利尿剂或肾脏病≤30mmol/L有效动脉血容量不足123是立即开始高张钠盐治疗≤100mOsm/kg原发性烦渴盐摄入不足嗜酒<275mOsm/kg血渗透压30低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状尿渗透压尿钠浓度否>100mOsm/kg>30mmol/L利尿剂或肾脏病≤30mmol/L有效动脉血容量不足是立即开始高张钠盐治疗≤100mOsm/kg原发性烦渴盐摄入不足嗜酒非低渗性低钠血症

(等渗或高渗)

≥275mOsm/kg

有效血浆渗透压=2(Na++K+)+Glu有效渗透性物质的增多导致低钠血症血糖甘露醇甘氨酸HTK液高渗造影剂麦芽糖假性低钠血症高甘油三酯、高胆固醇和高蛋白血症高免疫球蛋白血症单克隆γ病Glu(mg/dl)-5.5(mmol/l)5.5mmol/l矫正血钠=测定血钠+2.4×31低钠容量评估低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状尿渗透压尿钠浓度否>100mOsm/kg>30mmol/L利尿剂或肾脏病≤30mmol/L有效动脉血容量不足123是立即开始高张钠盐治疗≤100mOsm/kg原发性烦渴盐摄入不足嗜酒<275mOsm/kg血渗透压补液试验32容量评估低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状尿渗透压尿钠浓度否>100mOsm/kg>30mmol/L利尿剂或肾脏病≤30mmol/L有效动脉血容量不足23是立即开始高张钠盐治疗≤100mOsm/kg原发性烦渴盐摄入不足嗜酒根据病程急性：<48h慢性：≥48h根据症状中度症状恶心意识混乱头痛严重症状呕吐心脏呼吸窘迫嗜睡癫痫发作昏迷<275mOsm/kg33低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状尿渗透压尿钠浓度否>100mOsm/kg>30mmol/L利尿剂或肾脏病≤30mmol/L有效动脉血容量不足是立即开始高张钠盐治疗≤100mOsm/kg原发性烦渴(精神疾患)盐摄入不足嗜啤酒综合征<275mOsm/kg34低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状尿渗透压尿钠浓度否>100mOsm/kg>30mmol/L利尿剂或肾脏病≤30mmol/L有效循环血容量不足是立即开始高张钠盐治疗≤100mOsm/kg原发性烦渴盐摄入不足嗜酒<275mOsm/kg有效循环血容量不足细胞外液量增多心衰肝硬化肾病综合征细胞外液量减少腹泻和呕吐第三间隙体液的增多

（肠梗阻，胰腺炎，败血症或肌肉创伤）利尿剂35低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状尿渗透压尿钠浓度否>100mOsm/kg>30mmol/L利尿剂或肾脏病≤30mmol/L有效循环血容量不足是立即开始高张钠盐治疗≤100mOsm/kg<275mOsm/kg是否利尿剂肾脏疾病36低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状尿渗透压尿钠浓度否>100mOsm/kg>30mmol/L利尿剂或肾脏病≤30mmol/L有效循环血容量不足是立即开始高张钠盐治疗≤100mOsm/kg<275mOsm/kg是否利尿剂肾脏疾病非利尿剂或肾脏病细胞外液量减少呕吐原发性肾上腺功能不全（醛固酮↓)肾失盐综合征（颅内疾患）脑性耗盐综合征隐性利尿细胞外液量正常抗利尿激素分泌异常综合征SIAD（肿瘤，肺/中枢系统，药物，特发性etc）继发性肾上腺功能不全甲状腺功能减低（少见）隐性利尿37低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状尿渗透压尿钠浓度否>100mOsm/kg>30mmol/L≤30mmol/L有效动脉血容量不足123是立即开始高张钠盐治疗≤100mOsm/kg原发性烦渴盐摄入不足嗜酒<275mOsm/kg利尿剂或肾脏病SIAD肾上腺功能不全脑耗盐综合征etc心衰、肝硬化、NS腹泻呕吐，肠梗阻etc38低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性Contents治疗流程诊断流程几个分类定义39Contents治疗流程诊断流程几个分类定义15低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重的严重低钠血症（1）否是中重度症状？否是急性低钠血症？否是慢性低钠血症循环血容量不足？否是细胞外液量增多？否是中重度症状的低钠血症（2）无中重度症状的急性低钠血症（3）低容量的慢性低钠血症（4）高容量的慢性低钠血症（5）SIADH（6）40低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重的严重低钠血症否是中重度低钠血症的治疗流程严重症状？症状严重的低钠血症（1）否是中度症状？否是急性低钠血症？否是慢性低钠血症循环血容量不足？否是细胞外液量增多？否是（1）症状严重的低钠血症第一小时：150ml3%高张钠静脉输注20分钟20分钟后复测血Na可重复输注目标：血Na↑5mmol/l1h后症状改善：0.9%NS静脉输注直至开始病因治疗第一个24h内限制血Na↑<10mmol/l随后每日血Na↑<8mmol/l目标：血Na130mmol/l复测血Na：6h，12h，qd1h后症状无改善：继续输注3%高张钠或使血Na↑1mmol/l/h停止输注3%钠盐：症状改善血Na↑10mmol/l血Na=130mmol/l3%钠盐输注期间每4h复测血Na41低钠血症的治疗流程严重症状？症状严重的低钠血症否是中度症状？低钠血症的治疗流程严重症状？症状严重的低钠血症（1）否是中重度症状？否是急性低钠血症？否是慢性低钠血症循环血容量不足？否是细胞外液量增多？否是（2）中重度症状的低钠血症开始诊断评价停用可能的药物单次静脉输注150ml3%钠盐（或等量）20min使每24h血Na↑5mmol/l直至血Na130mmol/l第一个24h内限制血Na↑<10mmol/l随后每日血Na↑<8mmol/l复测血Na：1h，6h，12h中重度症状的低钠血症（2）42低钠血症的治疗流程严重症状？症状严重的低钠血症否是中重度症状低钠血症的治疗流程严重症状？症状严重的低钠血症（1）否是中度症状？否是急性低钠血症？否是慢性低钠血症循环血容量不足？否是细胞外液量增多？否是（3）无中重度症状的急性低钠血症纠正诱发因素开始诊断评价及病因治疗如果急性血Na↓>10mmol/l,

单次静脉输注150ml3%钠盐（或等量）20min复测血Na：4h中度症状的低钠血症（2）无中重度症状的急性低钠血症（3）43低钠血症的治疗流程严重症状？症状严重的低钠血症否是中度症状？低钠血症的治疗流程症状严