一例肺心病患者的病例分析课件

一例肺心病患者的病例分析一例肺心病患者的病例分析目录病例简介1辅助检查2诊疗过程3问题讨论4CONTENTS目录病例简介1辅助检查2诊疗过程3问题讨论4CONTENTS病例简介基本信息：

患者，男，60岁，体重92kg，身高177cm主诉：

间断咳嗽、咳痰、活动后气短8年余，双下肢水肿10月余。病例简介基本信息：病例简介现病史：

患者于8年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为黄白色粘痰，不易咳出，伴胸闷、气短，于活动后加重，曾就诊于当地医院，诊断“慢性支气管炎”，经治疗后好转。10月前患者无明显诱因出现全身水肿，以双下肢为主，逐渐蔓延至颜面部，晨起见轻，曾就诊于我院“诊断为1.双下肢水肿原因待查2.慢性阻塞性肺疾病肺源性心脏病”，治疗好转后出院。7天前患者无明显诱因再次出现双下肢水肿，遂就诊于我院心内科。病例简介现病史：病例简介既往史：

既往高血压病史7年余，血压最高达150/80mmHg，曾口服“利血平，罗布麻”降压，血压未监测。否认糖尿病病史，否认高脂血症病史，否认消化性溃疡及青光眼病史，否认肝炎、结核等传染病病史。14年前颅脑外伤曾行手术治疗，否认输血史。否认食物及药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。个人史：吸烟史40余年，约20支/日，戒烟2年余。

病例简介既往史：病例简介入院查体：

T36.5℃，P140次/分，R19次/分，BP86/53mmHg

神清，双肺可闻及干鸣音及湿性啰音。心率140次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，伴压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢轻度指凹性水肿。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。病例简介入院查体：病例简介入院诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性肺源性心脏病心力衰竭2.高血压1级高危1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性肺源性心脏病心力衰竭Ⅱ型呼吸衰竭2.高血压1级高危3.电解质紊乱低钾血症出院诊断病例简介入院诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期1.慢性目录病例简介1辅助检查2诊疗过程3问题讨论4CONTENTS目录病例简介1辅助检查2诊疗过程3问题讨论4CONTENTS05-1805-1905-19WBC:6.79×109/LNE%:71.8%LY%:14.3%CRP:24.3mg/L

心肌标志物正常肝功肾功正常Na:141.0mmol/LK:3.50mmol/LCa:2.29mmol/L实验室检查血常规生化全项电解质05-1805-1905-19WBC:6.79×109/L05-2205-2405-22WBC:7.33×109/LNE%:68.8%LY%:17.4%CRP:21.7mg/L

心肌标志物正常肝功肾功正常Na:140.0mmol/LK:3.15mmol/LCa:2.09mmol/L实验室检查血常规生化全项电解质05-2205-2405-22WBC:7.33×109/L06-1005-3106-10WBC:5.28×109/LNE%:65.9%LY%:19.9%CRP:3.9mg/L

心肌标志物正常肝功肾功正常Na:144.2mmol/LK:3.56mmol/LCa:2.25mmol/L实验室检查血常规生化全项电解质06-1005-3106-10WBC:5.28×109/L05-2005-2005-24细菌:正常菌群真菌:未见结核:未见55mm/h0.124EU/mL实验室检查痰涂片血沉内毒素06-1021mm/h05-310.10EU/mL05-2005-2005-24细菌:正常菌群55mm/h0影像学检查2015-05-19肺CT：1.两肺门增大2.左肺肺气肿。胸片：1.肺纹理增多、紊乱，两上肺静脉增粗2015-05-18心脏超声：右室扩大；肺动脉高压；三尖瓣轻度关闭不全；主动脉瓣轻度关闭不全。

影像学检查2015-05-192015-05-18影像学检查2015-05-26胸片：与原片（05-19）比较，右下肺野可见斑片状高密度影，考虑炎性改变，余基本同原片所见。

2015-05-31胸片：与原片（05-26）比较，右下肺野中斑片状高密度影基本吸收，纹理较重，余基本同原片所见。

影像学检查2015-05-262015-05-31影像学检查2015-06-04肺CT：与原片（05-19）比较，两肺门增大较前未见明显改变，余基本同原片所见。

影像学检查2015-06-04药物名称用法用量起止时间头孢甲肟

2g

ivgtt

bid

05.22-06.04哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g

ivgtt

tid06.05-06.12盐酸氨溴索30mg

iv

bid05.20-06.02托拉塞米注射液

20mgiv

st05.19、20、21呋塞米注射液20mgiv

st05.19、20、21呋塞米片20mgpoqd05.22-06.12螺内酯片20mgpoqd05.22-06.12多巴胺3ug/kg/min泵点st05.22、23、24、25、26单硝酸异山梨酯片20mgpobid05.27-06.12主要治疗药物药物名称用法用量起止时间头孢甲肟2givgtt药物名称用法用量起止时间氯化钾注射液

0.5g

ivgtt

bid

0.3g

ivgtt

bid05.20-05.2305.24-06.12氯化钾缓释片1gpotid05.24-06.12尼可刹米注射液0.375g/h泵点st05.23、24、25其他治疗药物药物名称用法用量起止时间氯化钾注射液0.5gi目录病例简介1辅助检查2诊疗过程3问题讨论4CONTENTS目录病例简介1辅助检查2诊疗过程3问题讨论4CONTENTS患者间断咳嗽、咳痰，查体双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心率119/分，双下肢指凹性水肿，血尿便常规正常，心脏超声示右室扩大；肺动脉高压；肺CT示左肺肺气肿。患者尿少，加用托拉塞米20mg。第2天第5天第18天第25天患者嗜睡，查体双肺呼吸音粗，闻及少量湿性啰音，心率103/分，双下肢指凹性水肿，急查血气分析：PH7.372，PO251.2mmHg，PCO268.8mmHgSO285.9%电解质K：3.15mmol/L，停托拉塞米，改用螺内酯片、多巴胺3ug/kg/min泵点，予尼可刹米0.375g/h泵点患者偶有咳嗽，查体双肺呼吸音粗，闻及少量湿性啰音，心率80/分，双下肢及低垂部无水肿，电解质正常，停用头孢甲肟，改用哌拉西林他唑巴坦钠4.5g患者无咳嗽、咳痰，查体双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率90/分，双下肢无水肿。患者好转出院诊疗过程患者间断咳嗽、咳痰，查体双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心率1心率变化情况心率变化情况血压变化情况血压变化情况目录病例简介1辅助检查2诊疗过程3问题讨论4CONTENTS目录病例简介1辅助检查2诊疗过程3问题讨论4CONTENTS1肺心病的治疗原则2患者的用药方案是否合理问题讨论1肺心病的治疗原则2患者的用药方案是否合理问题讨论慢性肺源性心脏病：是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，导致肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，进而引起右心扩张、肥大伴或不伴右心衰竭的心脏病。

基本概念慢性肺源性心脏病：是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起病因支气管、肺疾病COPD:80%～90%运动胸廓障碍性疾病肺血管疾病发病机制肺动脉高压的形成心脏病变和心力衰竭其他重要器官的损害临床表现代偿期

症状：慢阻肺的表现

体征：肺气肿征+肺动脉高压+右室肥大失代偿期

呼衰+心衰肺心病病因支气管、肺疾病发病机制肺动脉高压的形成临床表现代治疗-急性加重期经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感染以G-菌占多数根据痰培养及药敏选择有效抗生素1.控制感染2.纠正缺氧和二氧化碳潴留排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液氧疗治疗-急性加重期经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感染以治疗-急性加重期肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿剂、正性肌力药、扩血管药3.控制心力衰竭治疗-急性加重期肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭治疗-急性加重期原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂利尿剂优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中毒，可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰粘不易咳出治疗-急性加重期原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂利尿剂优点治疗-急性加重期选用小剂量、作用快、排泄快的药物正性肌力药A.感染控制，呼吸功能改善，利尿剂效差而反复水肿者B.以右心衰竭为主而无明显感染者C.出现急性左心衰竭者应用指征治疗-急性加重期选用小剂量、作用快、排泄快的药物正性肌力药治疗-急性加重期血管扩张药优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧缺点：造成体循环血压下降，反射性心率增快，PaO2下降，PaCO2升高等副作用

治疗-急性加重期血管扩张药优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌1肺心病的治疗原则2患者的用药方案是否合理问题讨论1肺心病的治疗原则2患者的用药方案是否合理问题讨论头孢甲肟氨溴索单硝酸异山梨酯抗感染祛痰药利尿剂正性肌力药多巴胺扩血管药托拉塞米、呋塞米、螺内酯治疗方案头孢甲肟氨溴索单硝酸异山梨酯抗感染祛痰药利尿剂正性肌力药多巴问题讨论利尿剂在肺心病合并右心衰竭中的用药方案探讨8版《内科学》：原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂。也有研究表明：肺心病右心衰时，除重度水肿、顽固性心衰或合并左心衰外，不宜选用髓袢利尿剂，如呋噻米等强效利尿药物静脉注射；而给予螺内脂20mg，3次/d、氢氯噻嗪25mg，1次/d，是安全有效的。呋塞米的血药浓度和利尿效应关系不恒定，有较明显的个体差异，在大剂量、长疗程应用袢利尿药的情况下尤其容易发生低钾和低钠血症。5.19给予托拉塞米、呋塞米注射液20mgiv5.22电解质：K:3.15mmol/L5.23改用呋塞米片、螺内酯片20mg问题讨论利尿剂在肺心病合并右心衰竭中的用药方案探讨8版《内科问题讨论利尿剂在肺心病合并右心衰竭中的应用时机探讨有研究表明：当患者存在感染，痰液粘稠时使用利尿剂，二氧化碳潴留会有所升高，而氧分压较前下降；相反，当感染控制后，患者痰液不多，或者以稀薄痰为主时。此时利尿，二氧化碳潴留较前有所下降，而氧分压升高，患者症状亦可较快改善，缩短住院时间和减少治疗费用。5.19给予托拉塞米、呋塞米5.22给予头孢甲肟抗感染5.23患者嗜睡，急查血气分析示:PH7.372，PO251.2mmHg，PCO268.8mmHgSO285.9%问题讨论利尿剂在肺心病合并右心衰竭中的应用时机探讨有研究表明[1]郭伟洪等，利尿剂在慢性肺源性心脏病合并右心衰、Ⅱ型呼吸衰竭中的应用时机探讨.[J]国际医药卫生导报.2011;17(6):692-694.[2]邵克锐等，两种利尿方案对老年肺心病右心衰的利尿效果及电解质影响观察.[J]世界最新医学信息文摘.2013;13(21):101-106.[3]魏宇淼等，大剂量呋塞米持续静脉输注与单次及分次静脉注射在难治性心力衰竭治疗中的疗效观察.[J]中国医院药学杂志.2006;26(10):1238-1241.[4]右心衰竭诊断和治疗中国专家共识.[J]中华心血管病杂志.2012;40(6):449-461.[5]中国心力衰竭诊断和治疗指南（2014）.[J]中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122.参考文献[1]郭伟洪等，利尿剂在慢性肺源性心脏病合并右心衰、Ⅱ型呼吸谢谢谢谢一例肺心病患者的病例分析一例肺心病患者的病例分析目录病例简介1辅助检查2诊疗过程3问题讨论4CONTENTS目录病例简介1辅助检查2诊疗过程3问题讨论4CONTENTS病例简介基本信息：

患者，男，60岁，体重92kg，身高177cm主诉：

间断咳嗽、咳痰、活动后气短8年余，双下肢水肿10月余。病例简介基本信息：病例简介现病史：

患者于8年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为黄白色粘痰，不易咳出，伴胸闷、气短，于活动后加重，曾就诊于当地医院，诊断“慢性支气管炎”，经治疗后好转。10月前患者无明显诱因出现全身水肿，以双下肢为主，逐渐蔓延至颜面部，晨起见轻，曾就诊于我院“诊断为1.双下肢水肿原因待查2.慢性阻塞性肺疾病肺源性心脏病”，治疗好转后出院。7天前患者无明显诱因再次出现双下肢水肿，遂就诊于我院心内科。病例简介现病史：病例简介既往史：

既往高血压病史7年余，血压最高达150/80mmHg，曾口服“利血平，罗布麻”降压，血压未监测。否认糖尿病病史，否认高脂血症病史，否认消化性溃疡及青光眼病史，否认肝炎、结核等传染病病史。14年前颅脑外伤曾行手术治疗，否认输血史。否认食物及药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。个人史：吸烟史40余年，约20支/日，戒烟2年余。

病例简介既往史：病例简介入院查体：

T36.5℃，P140次/分，R19次/分，BP86/53mmHg

神清，双肺可闻及干鸣音及湿性啰音。心率140次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，伴压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢轻度指凹性水肿。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。病例简介入院查体：病例简介入院诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性肺源性心脏病心力衰竭2.高血压1级高危1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性肺源性心脏病心力衰竭Ⅱ型呼吸衰竭2.高血压1级高危3.电解质紊乱低钾血症出院诊断病例简介入院诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期1.慢性目录病例简介1辅助检查2诊疗过程3问题讨论4CONTENTS目录病例简介1辅助检查2诊疗过程3问题讨论4CONTENTS05-1805-1905-19WBC:6.79×109/LNE%:71.8%LY%:14.3%CRP:24.3mg/L

心肌标志物正常肝功肾功正常Na:141.0mmol/LK:3.50mmol/LCa:2.29mmol/L实验室检查血常规生化全项电解质05-1805-1905-19WBC:6.79×109/L05-2205-2405-22WBC:7.33×109/LNE%:68.8%LY%:17.4%CRP:21.7mg/L

心肌标志物正常肝功肾功正常Na:140.0mmol/LK:3.15mmol/LCa:2.09mmol/L实验室检查血常规生化全项电解质05-2205-2405-22WBC:7.33×109/L06-1005-3106-10WBC:5.28×109/LNE%:65.9%LY%:19.9%CRP:3.9mg/L

心肌标志物正常肝功肾功正常Na:144.2mmol/LK:3.56mmol/LCa:2.25mmol/L实验室检查血常规生化全项电解质06-1005-3106-10WBC:5.28×109/L05-2005-2005-24细菌:正常菌群真菌:未见结核:未见55mm/h0.124EU/mL实验室检查痰涂片血沉内毒素06-1021mm/h05-310.10EU/mL05-2005-2005-24细菌:正常菌群55mm/h0影像学检查2015-05-19肺CT：1.两肺门增大2.左肺肺气肿。胸片：1.肺纹理增多、紊乱，两上肺静脉增粗2015-05-18心脏超声：右室扩大；肺动脉高压；三尖瓣轻度关闭不全；主动脉瓣轻度关闭不全。

影像学检查2015-05-192015-05-18影像学检查2015-05-26胸片：与原片（05-19）比较，右下肺野可见斑片状高密度影，考虑炎性改变，余基本同原片所见。

2015-05-31胸片：与原片（05-26）比较，右下肺野中斑片状高密度影基本吸收，纹理较重，余基本同原片所见。

影像学检查2015-05-262015-05-31影像学检查2015-06-04肺CT：与原片（05-19）比较，两肺门增大较前未见明显改变，余基本同原片所见。

影像学检查2015-06-04药物名称用法用量起止时间头孢甲肟

2g

ivgtt

bid

05.22-06.04哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g

ivgtt

tid06.05-06.12盐酸氨溴索30mg

iv

bid05.20-06.02托拉塞米注射液

20mgiv

st05.19、20、21呋塞米注射液20mgiv

st05.19、20、21呋塞米片20mgpoqd05.22-06.12螺内酯片20mgpoqd05.22-06.12多巴胺3ug/kg/min泵点st05.22、23、24、25、26单硝酸异山梨酯片20mgpobid05.27-06.12主要治疗药物药物名称用法用量起止时间头孢甲肟2givgtt药物名称用法用量起止时间氯化钾注射液

0.5g

ivgtt

bid

0.3g

ivgtt

bid05.20-05.2305.24-06.12氯化钾缓释片1gpotid05.24-06.12尼可刹米注射液0.375g/h泵点st05.23、24、25其他治疗药物药物名称用法用量起止时间氯化钾注射液0.5gi目录病例简介1辅助检查2诊疗过程3问题讨论4CONTENTS目录病例简介1辅助检查2诊疗过程3问题讨论4CONTENTS患者间断咳嗽、咳痰，查体双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心率119/分，双下肢指凹性水肿，血尿便常规正常，心脏超声示右室扩大；肺动脉高压；肺CT示左肺肺气肿。患者尿少，加用托拉塞米20mg。第2天第5天第18天第25天患者嗜睡，查体双肺呼吸音粗，闻及少量湿性啰音，心率103/分，双下肢指凹性水肿，急查血气分析：PH7.372，PO251.2mmHg，PCO268.8mmHgSO285.9%电解质K：3.15mmol/L，停托拉塞米，改用螺内酯片、多巴胺3ug/kg/min泵点，予尼可刹米0.375g/h泵点患者偶有咳嗽，查体双肺呼吸音粗，闻及少量湿性啰音，心率80/分，双下肢及低垂部无水肿，电解质正常，停用头孢甲肟，改用哌拉西林他唑巴坦钠4.5g患者无咳嗽、咳痰，查体双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率90/分，双下肢无水肿。患者好转出院诊疗过程患者间断咳嗽、咳痰，查体双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心率1心率变化情况心率变化情况血压变化情况血压变化情况目录病例简介1辅助检查2诊疗过程3问题讨论4CONTENTS目录病例简介1辅助检查2诊疗过程3问题讨论4CONTENTS1肺心病的治疗原则2患者的用药方案是否合理问题讨论1肺心病的治疗原则2患者的用药方案是否合理问题讨论慢性肺源性心脏病：是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，导致肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，进而引起右心扩张、肥大伴或不伴右心衰竭的心脏病。

基本概念慢性肺源性心脏病：是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起病因支气管、肺疾病COPD:80%～90%运动胸廓障碍性疾病肺血管疾病发病机制肺动脉高压的形成心脏病变和心力衰竭其他重要器官的损害临床表现代偿期

症状：慢阻肺的表现

体征：肺气肿征+肺动脉高压+右室肥大失代偿期

呼衰+心衰肺心病病因支气管、肺疾病发病机制肺动脉高压的形成临床表现代治疗-急性加重期经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感染以G-菌占多数根据痰培养及药敏选择有效抗生素1.控制感染2.纠正缺氧和二氧化碳潴留排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液氧疗治疗-急性加重期经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感染以治疗-急性加重期肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿剂、正性肌力药、扩血管药3.控制心力衰竭治疗-急性加重期肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭治疗-急性加重期原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂利尿剂优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中毒，可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰粘不易咳出治疗-急性加重期原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂利尿剂优点治疗-急性加重期选用小剂量、作用快、排泄快的药物正性肌力药A.感染控制，呼吸功能改善，利尿剂效差而反复水肿者B.以右心衰竭为主而无明显感染者C.出现急性左心衰竭者应用指征治疗-急性加重期选用小剂量、作用快、排泄快的药物正性肌力药治疗-急性加重期血管扩张药优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧缺点：造成体循环血压下降，反射性心率增快，PaO2下降，PaCO2升高等副作用

治疗-急性加重期血管扩张药优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌1肺心病的治疗原则2患者的用药方案是否合理问题讨论1肺心病的治疗原则2患者的用药方案是否合理问题讨论