病案管理与医疗质量控制

乡镇卫生院医疗质量控制

与病案管理中国卫生信息学会医院统计专业委员会委员四川省卫生信息学会常务理事四川省卫生信息化建设专家组成员四川省医学会病案管理专业委员会委员成都市医学会卫生信息专业委员会委员成都卫生经济学会卫生统计专业委员会副主任委员杨建南2006/11/061医疗质量管理的内容及评估病历书写要求病历质量控制病案管理基本要求卫生院统计信息管理2一、医疗质量管理

的内容及评估3医院质量管理的意义加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院，提高管理水平加强医院内涵建设，持续改进医疗质量是医院管理的核心内容为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求4医院质量管理医院质量管理(HospitalQualityManagement)是为了保证和不断提高医院各项工作质量和医疗质量而对所有影响质量的因素和环节实施计划、决策、协调、指导及质量信息反馈和处理等以质量为目标的全过程5医疗质量管理的内容及评估基础医疗质量院长是医院医疗质量管理第一责任人，应确立质量目标，建立健全责任人工作制度，每月定期研究医疗质量管理工作，参与考评科主任是科室质量管理第一责任人，应健全科室质量管理制度，确立科室质量管理目标，开展质控，组织考评6医疗质量管理的内容及评估医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能，实施质量管理制度与标准，组织考评，提出改进工作意见，处理医疗质量管理中存在的问题与隐患建立健全医疗质量、药事、感染控制、输血等管理组织及工作制度，明确职能，履行职责7医疗质量管理的内容及评估有医疗质量管理和持续改进实施方案，具有完善的医疗质量管理考核体系，有检查、考核、评价、反馈、监督和持续改进措施以及效果8医疗质量管理的内容及评估认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度。主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、处方制度、查对制度、病历书写与管理制度、转院制度、临床用血审核制度、临床药事管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患9医疗质量管理的内容及评估每半年开展一次全员质量和安全教育开展全员医疗技术操作规范和常规的学习与培训医务人员“三基三严”必须人人达标有医疗技术准入应用、监督评价制度、损害处置制度各种技术项目（尤其是临床各种有创的操作技术项目）在允许独立操作之前应有明确的培训、授权程序10医疗质量管管理的内容容及评估医院建立有有医疗风险险预警机制制与程序，，并能有效效实施，，重点是信信息收集、、分析、处处理、报告告和预警程程序医疗质量管管理职能部部门能够及及时、妥善善处理医疗疗纠纷，协协调医患关关系医疗质量管管理实行责责任追究制制11医疗质量管管理的内容容及评估开展病种质质量与费用用控制分析析严格执行三三级医师查查房、疑难难病例讨论论、死亡病病例讨论、、会诊制度度、危重病病人抢救制制度、处方方制度、查查对制度、、转院制度度、临床用用血审核制制度、交接接班制度等等严格执行大大中型手术术术前讨论论制度，重重点是：术术前诊断、、手术适应应证、术式式、麻醉与与输血选择择、预防性性应用抗菌菌药物等12医疗质量管管理的内容容及评估麻醉安全管管理：进行行术前查房房，正确评评估病情，，制定麻醉醉方案。麻麻醉前应签签署麻醉同同意书。严严密观察麻麻醉中与麻麻醉后病人人苏醒过程程，并如实实记录，归归入病历制定有效措措施，缩短短择期手术术患者术前前平均住院院日。择期期手术术前前平均住院院日不超过过3天加强运行病病历的监控控与管理，，重点检查查与医疗质质量和患者者安全相关关的内容13医疗质量管管理的内容容及评估门诊工作质质量管理有等待就诊诊的病人出出现病情变变化时的抢抢救方案和和急救措施施对门门诊诊““合理理检检查查，合理理治治疗疗、合理理用用药药”有有具具体体的的监监控控措措施施急救救设设备备齐齐备备完完好好，，满满足足急急救救工工作作需需要要，，医医护护人人员员能能够够熟熟练练、、正正确确使使用用14医疗疗质质量量管管理理的的内内容容及及评评估估门诊诊医医疗疗文文书书书书写写规规范范，，门门诊诊病病历历和和处处方方应应符符合合《《病病历历书书写写基基本本规规范范》》和和《《处处方方管管理理办办法法（（试试行行））》》加强强急急诊诊及及观观察察病病历历的的监监控控与与管管理理，，制制定定有有院院前前急急救救、、院院内内急急诊诊病病历历、、留留观观病病人人病病历历书书写写规规范范，，并并有有效效实实施施15医疗疗质质量量管管理理的的内内容容及及评评估估严格格执执行行传传染染病病防防治治的的法法律律、、法法规规、、规规章章和和技技术术操操作作规规范范、、常常规规，，建建立立健健全全规规章章制制度度并并组组织织实实施施，，有有效效预预防防和和控控制制传传染染病病的的传传播播和和医医源源性性感感染染有专门部部门或人人员负责责传染病病疫情报报告工作作，法定定传染病病报告率率100％具备网络络直报条条件的医医院按照照规定进进行网络络直报每年定期期开展传传染病防防治知识识和技能能的培训训16医疗质量量管理的的内容及及评估检验报告告及时、、准确、、规范，，有审核核制度X线报告告及时、、准确、、规范，，有审核核、签字字制度贯彻落实实《药品品管理法法》、《《抗菌药药物临床床应用指指导原则则》、《《药品不不良反应应监测管管理办法法》和《《处方管管理办法法（试行行）》等等有关规规定药学部门门服务设设施有利利于与病病人面对对面的交交流，做做好用药药交待，，提供咨咨询服务务17医疗质量量管理的的内容及及评估有合理用用药制度度，定期期考核，，公示结结果，指指导医师师用药。。重点查查阅门诊诊药品使使用情况况分析和和住院病病人的用用药情况况分析。。有药品效效期、淘淘汰、变变质的管管理制度度与程序序有处方权权审批制制度与程程序，药药房设有有处方权权签字留留样处方合格格率≥≥90％％，麻麻醉处方方合格率率100%18医疗质量量管理的的内容及及评估加强对特特殊管理理药品的的管理：：包括毒毒性药品品、麻醉醉药品、、精神药药品、放放射药品品的购置置、使用用与安全全保管落实《献献血法》》、《临临床输血血管理办办法》和和《临床床输血技技术规范范》等有有关规定定，严禁禁医院自自采自供供用血19医疗质量量管理的的内容及及评估落实医院院感染的的监测、、诊断和和报告制制度医疗器械械消毒灭灭菌合格格率达到到100％医务人员员严格执执行无菌菌操作、、消毒隔隔离工作作制度、、手卫生生规范按照规定定可重复复使用的的医疗器器械，应应进行严严格的消消毒或灭灭菌医院制定定有合理理使用抗抗生素的的制度并并有贯彻彻实施的的相关措措施20医疗质量量管理的的内容及及评估考核围手手术期预预防性抗抗生素的的使用情情况医疗废物物及污水水处理符符合有关关规定21医疗质量量管理的的内容及及评估根据《医医疗事故故处理条条例》、、《病历历书写基基本规范范（试行行）》和和《四川川省病历历质量评评分标准准》等规规定，制制定本院院病历书书写和管管理制度度，并不不断督查查改进每年开展展病历书书写与管管理培训训有病历质质量监控控、评价价、反馈馈制度和和标准，，每年开开展一次次病历质质量评价价甲级病案案率≥90%，，且无丙丙级病案案22医疗质量量管理的的内容及及评估建立病案案管理制制度并组组织落实实有病案管管理制度度及工作作流程，，重点是是病历归归档、借借阅以及及复印制制度无丢失病病案定期出版版医疗统统计报表表以及分分析报告告用国际疾疾病分类类进行疾疾病以及及手术操操作分类类管理23医疗质量量管理的的内容及及评估建立完善善的护理理管理组组织体系系，护护理管理理部门实实行目标标管理责责任制，，职责明明确对各级各各类护士士的资质质、各岗岗位的技技术能力力有明确确要求有健全的的护理工工作制度度、岗位位职责、、护理常常规、操操作规程程等文件件或手册册，并保保证实施施对护理质质量标准准进行效效果评价价，并体体现在持持续改进进的过程程中24医疗质量量管理的的内容及及评估按照护理理文书质质量规范范要求进进行护理理文件书书写，每每年有定定期的质质量评价价有重点护护理环节节的管理理、应急急预案与与处理程程序，重重点包括括输血反反应、用用药错误误、输液液反应、、药物不不良反应应基础护理理合格率率≥90%急救物品品完好率率100%25二、病历历书写要要求26病历书写写的意义义真实反映映患者病病情反映医疗疗质量、、学术水水平和管管理水平平医疗、科科研、教教学和医医院管理理的基础础资料判定法律律责任的的重要依依据医疗保险险付费的的凭据27病历书写写应适应应新形势势医疗事故故处理条条例执业医师师法关于民事事诉讼证证据的若若干规定定——举举证倒置置新形势下下，医疗疗机构应应重新审审视医疗疗文书表表格28病历书写写注意事事项用蓝黑墨水水书写。出出现错字字时,用用双线划划在错字字上,不不得采用用刮、粘粘贴等方方法掩盖盖原来的的字迹用中文书书写，使使用规范用语语。无错别别字、自自造字及及非国际际通用的的中、英英文缩写写。内容容真实完完整，重重点突出出入院记录录或住院院病历应应在病人人入院24小时时内完成成。病人人入院不不到24小时内内出院（（或死亡亡），可可书写24小时时内入出出院记录录（或24小时时内入院院死亡记记录）29病历书写写注意事事项病历中中必须须由住住院医医师书书写的的有：：入院记记录首次病病程记记录阶段小小结交接班班记录录抢救记记录出院记记录死亡记记录/死亡亡讨论论记录录………30病历书书写注注意事事项由实习习生书书写的的各项项记录录，须须经上上级医医师审阅阅和用用红笔笔作必必要的的修改改和补补充，，并签名名，注注明日日期。。若修改改内容容较多多，应应将该该记录录重抄抄。在病历历中不不得摹摹仿他他人或或代替替他人人签名名31病历首首页的的书写写实际住住院天天数“算入入不算算出，，或算算出不不算入入”住院不不足24小小时者者，计计为1天入院时时情况况危：病病人生生命体体征不不平稳稳，须须立即即抢救救重：急急性发发病、、慢性性病急急性发发作、、急性性中毒和和意外外损伤伤一般：：除危危、重重以外外的其其他情情况32病历首首页的的书写写住院病病案中中三级级医师师负责责制的的体现现正/副副主任任医师师主治医医师住院医医师/进修修医师师/研研究生生实习习医师师“科主主任””栏签签字者者的条条件科主任任科主任任指定定的负负责人人33病历首首页的的书写写手术、、操作作名称称：指指手术术和非非手术术操作作（诊诊断性性和治治疗性性）名名称手术、、操作作编码码：ICD-9-CM-334入院记记录书书写要要求（（1））由住院医医师于病人人入院院后24小小时内内完成成一般项项目填填写齐齐全主诉体体现主主要症症状或或体征征及持持续时时间，，能导导出第第一诊诊断现病史史必须须与主主诉相相关，，能反反映本本次疾疾病的的发生生、演演变、、诊疗疗等方方面的的详细细情况况。包包括发发病情情况、、主要要症状状特点点及其其发展展变化化情况况、伴伴随症症状、、发病病后治治疗经经过及及结果果、睡睡眠、、饮食食等一一般情情况的的变化化，以以及与鉴别别诊断断有关关的阴阴性或或阳性性资料料等35入院记记录书书写要要求（（2））既往史史、个个人史史、月月经生生育史史、家家族史史齐全全体格检检查项项目齐齐全有专科科或重重点检检查诊疗计计划：：拟作的的检查查项目目初步治治疗措措施初步诊诊断36住院病病历中中的几几个““诊断断”病人入入院，，医师师书写写入院院病历历或住住院病病历时时，应应用““初步诊断””字样样；病病人出出院时时，诊诊断与与入院院时完完全一一致时时，应应在入入院病病历或或住院院病历历相应应格式式中书书写出院诊断；若病病人出院时时诊断与入入院时不一一致或不完完全一致时时，应书写写修正诊断；若病病人死亡，，应书写死亡诊断，并注注明日期37病程记录书书写要求（（1）首次病程记记录应在患患者入院8小时内由由住院医师师完成,内内容包括病病例特点、、初步诊断断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划划四部分日常病程记记录可由住住院医师或或实习医师师书写■。病危患者者根据病情情随时书写写，每天至至少1次，，记录时间间具体到分分钟；病重重患者至少少2天记录录1次；病病情稳定者者至少3天天记录1次次；病情稳稳定的慢性性病患者5天记录1次38病程记录书书写要求（（2）及时反映病病情变化、、分析判断断、处理措措施、效果果观察记录更改重重要医嘱的的原因，辅辅助检查结结果异常的的处理措施施■记录诊治过过程中须向向患者及家家属交待的的病情、诊诊治情况以以及他们的的意愿有出院前一一天上级医医师同意出出院的病程程记录和出出院当天的的病程记录录39对住院病人人加强告知知入院须知（（请假？））委托授权书书特殊检查、、治疗、手手术同意书书医保病人特特殊治疗、、特殊用药药同意书病危通知书书、死亡认认定书自动离院责责任书放弃抢救患患者近亲属属的意见及及签名40三级查房记记录书写要要求病程记录须须及时准确确的反映三三级查房情情况。住院院医师应详详尽记录各各级医师查查房时，对对病情的分分析意见、、重要医嘱嘱及更改医医嘱的理由由，如用药药及更改用用药的理由由等41主治医师查查房记录书书写要求（（1）首次查房记记录时间要要求病危者—入入院后当天天病重者—入入院后次日日一般病人——入院后24小时以以内遇节假日及及双休日可可由住院总总医师或二二线值班医医师代查房房42主治医师查查房记录书书写要求（（2）首次查房记记录内容要要求核实下级医医师书写病史有无补补充体征有无新新发现陈述诊断依依据与鉴别别诊断分析析提出下一步步诊疗计划划和具体医医嘱43主治医师查查房记录书书写要求（（3）常规查房记记录病危者至至少少每天一次次病重者每每日日一次或隔隔日一次一般病人每每周1~2次44正/副主任任医师查房房记录书写写要求诊断不明及及危重疑难难病例，必必须有主任任医师查房房记录三级甲等医医院主任医医师查房记记录要求解决医疗疑疑难问题有教学意识识体现当前国国内外医学学的进展45抢救记录书书写基本要要求病情变化情情况抢救时间及及措施参加抢救的的医务人员员姓名及专专业技术职职务、在现现场的患者者亲属姓名名及关系，，以及他们们对抢救的的意愿、态态度和要求求抢救记录时时间具体到到分钟如因抢救危危急患者，，未能及时时书写，应应在抢救结结束后6小小时内据实实补记，并并加以注明明46阶段小结书书写要求长期住院病病历应每月月作一次病病情阶段小小结，对原诊断断的修改及新新诊断的提出出均应说明理由阶段小结格式式同出院记录录，只是将出出院医嘱改成诊疗疗计划交接班记录、、转科记录均均可代替阶段段小结47与手术相关病病历的书写要要求术前要有第一一手术者查看看病人的记录录术前要有麻醉醉师查看病人人的记录术前一天应有有病程记录术后当天的病病程记录要立立即完成，术术后连续记录录三天病程应记录出院前前一天手术病病人的情况，，包括症状、、体征、术后后伤口情况及及有无引流管管、拆线否、、以及需要向向病人及家属属交代的内容容手术记录由第第一手术者亲亲自书写或由由第一助手书书写，第一术术者应签名负负责48出院记录书写写要求(1)由住院医师或或实习医师于于病人出院24小时内完完成一般项目：姓姓名、性别、、年龄、入院日期、手手术日期、出院日期主诉入院时情况（简要病史、、主要的体格格检查、辅助助检查）入院诊断49出院记录书写写要求(2)诊疗经过出院诊断出院医嘱出院时需向病病人交代的出出院后注意事事项：如定期复查血血象、监测血血糖、在医师师指导下逐量递减减激素用量、、随诊日期等等。出院时带药药药名及用法50术语及用语辨辨析红斑狼疮肝肝脾未及神神萎萎患者体温正常常COPDSLE继观继继观病变慢慢支心肺腹未见异异常生生命体征征平稳蛛蛛血待上级医师查查房青青敏(－－)冠冠心心病诊疗计划:完完善各项检查查门门诊诊随访按计划完成预预防接种51检验单粘贴及及标记的要求求按日期顺序粘粘贴并标记日日期及检验项项目阳性报告用红红笔标记52注意一致性：：

护理记录录与医师记录录的内容；不不同医疗文文书病情的时时间上；……53留院观察病历历要求有门、急诊病病历记录留观病程记录录每24小时时不得少于2次，急症、、危重病人随随时记录交接班、转院院均应有病程程记录病人离开留院院观察时，应应记录去向54处方书写基本本要求处方格式由三三部分组成：：前记、正文、、后记前记：机构名称、处方编号、费别、患者者姓名、性别别、年龄、门门诊/住院号号、科别或病病室及床号、、临床诊断、开具日期等等55处方书写基本本要求处方印刷用纸纸颜色规定：：麻醉药品淡淡红红色急诊处方淡淡黄黄色儿科处方淡淡绿绿色普通处方白白色色56处方书写基本本要求处方字迹应清清楚，如有涂涂改，必须在在修改处签名名并注明修改改日期处方一律用规规范的中文或或英文名称书书写。不得自自行编制药品品缩写或用代代号书写药品名称、剂剂量、规格、、数量、用量量用法、要准确规范，，不得使用““遵医嘱”、“自用”等字句年龄必须写实实足年龄，婴婴幼儿应写日日、月龄57处方书写基本本要求药品名称以《中华人民共和和国药典》或《中国药品通用用名称》或经国家批准准的专利药名名为准。如无无收载，可采采用通用名或商品名。药名简写或或缩写必须为为国内通用写写法。剂量和数量一律用阿拉伯数字书写并注明单单位，剂量应使用公制单位。58处方书写基本本要求剂型应加以说说明。片剂、、丸剂、胶囊囊剂、冲剂分分别以片、丸丸、粒、袋为为单位；溶液液以支、瓶为为单位；软膏膏及霜剂以支支、盒为单位位，注射剂以以支、瓶为单单位，应注明明含量。药物用法应写写明皮下注射射、肌肉注射射、静脉注射射、外用等，，每次剂量及及每日用药次次数（可采用用通用的拉丁丁文缩写形式式）需作敏试的药药品应注明敏试要求59药品书写实例例辨析10%KCl10mltid10%GSCa10%氯化化钾20ml分次P.O.st双克1.25mgbid60三、病历质量量控制61病案质量监控控的三阶段基础质量建立院科二级级质量监控体体系：质控标标准、质控网网络；病历书书写的奖惩方方案；对见习习生的岗前培培训等环节质量科室加强对运运行中的病历历质量检查与与监控；医院院每周按规范范要求检查病病历书写的及及时性、诊断断及治疗是否否到位检查结果及时时向临床反馈馈，督促改进进62病案质量监控控的三阶段终末质量由医院对病房房已完成的病病历按照病历历质量评审标准进进行普查，评评出等级，及及时通过简报报或报表的形形式将检查结结果向全院通通报；将发现现的问题通知知相关责任人人，。综合分分析，提出整整改意见和措措施，不断提提高病历质量量病案质量监控控的三阶段中中，基础质量和环环节质量是决决定病案质量量的重要环节节63病历质量控制制病历质量分为为三级90分及以上甲甲级级70-89.9乙级69.9分及以下丙丙级评审操作程序序首先用单项否否决法进行筛筛选，存在三三项严重缺陷陷者，判定为为丙级；对存存在的问题进进行评价时，，可超扣分64病历质量控制制用于病历的环环节质量评价价时，按评分分标准找出病病历中存在的的缺陷，不评评定病历等级级65病历质量控制制标准单项否决（丙丙级，共12项）出院病人无出出院记录死亡病病人无无死亡亡记录录患者入入院24小小时出出院的的无24小小时入入出院院记录录患者入入院24小小时死死亡的的无24小小时入入院死死亡记记录患者入入院24小小时以以上无无入院院记录录66病历质质量控控制标标准抢救病病人无无抢救救记录录手术病病人无无麻醉醉记录录单手术病病人无无手术术记录录篡改、、伪造造病历历实习或或试用用期医医务人人员书书写的的医嘱嘱无在在本机机构合合法执执业的的医务务人员员的签签名因病历历书写写错误误引发发医疗疗事故故67病历质质量控控制标标准严重缺缺陷（（乙级级，共共28项））出院诊诊断填填写错错误或或漏项项血型填填写错错误传染病病漏报报产科无无婴儿儿出院院记录录、无无新生生儿脚脚印取取样或或性别别错误误出院或或死亡亡记录录未在在患者者出院院出院院或死死亡24小小时内内完成成68病历质质量控控制标标准入院记记录、、再入入院记记录未未在24小小时内内完成成由实习习生代代替住住院医医师书书写入入院记记录和和首次病病程记记录首次病病程记记录未未在8小时时内完完成抢救记记录未未在6小时时内完完成首次病病程记记录缺缺病例例特点点、诊诊断依依据、、鉴别别诊断断以及及诊疗疗计划划入院48小小时内内无主主治医医师首首次查查房记记录69病历质质量控控制标标准危重病病人未未按规规定记记录病病程危重、、疑难难病人人无正正副主主任医医师查查房记记录实习或或试用用期医医务人人员书书写的的病程程记录录无在在本机机构合合法执执业的的医务务人员员的审审阅修修改和和签名名住院30天天以上上无交交接班班记录录或记录未未在规规定时时间内内完成成转科病病人缺缺转科科记录录或转入/转出出记录录未在在24小时时内完完成70病历质质量控控制标标准无输血血同意意书无特殊殊检查查、有有创检查/治疗疗同意意书病情较较重的的患者者或难难度较较大的的手术术无术术前讨讨论无手术术同意意书或或无签签名无麻醉醉同意意书或或无签签名手术记记录未未在24小小时内内完成成应经过过审批批的手手术无无授权权记录录71病历质质量控控制标标准无对诊诊断和和治疗疗有重重要价价值的的辅助助检查查报告告模仿或或代替替他人人签名名违规涂涂改病病历无整页页病历历或病病历不不全因病历历书写写错误误引发发医疗疗纠纷纷72病历质质量控控制标标准一般缺缺陷医学术术语不不规范范或明显显的错错误（2分分/项项）首页基基本项项目空空白或或填写写不全全（3分/项））入院初初步诊诊断有有更改改而无无修正正诊断断或修修正诊诊断错错误（（4分分）上级医医师查查房记记录无无本人人签名名和审审改日日期（（3分分）字迹潦潦草难难认或或关键键字无无法辨辨认（（3分分/项项）73病历质质量控控制标标准出院或或死亡亡记录录缺项项或内内容不不全、、治疗疗经过过不详详细（（2分分/项项）出院带带药无无药名名、剂剂量、、用药药途径径以及及用药药时间间（2分/项））连续3天（（慢性性病5天））以上上无病病程记记录病历排排列顺顺序或或检验验单粘粘贴不不规范范楣栏或或相关关表格格填写写不全全护理病病历与与医生生记录录的病病历不不一致致74关于电电子病病案国外电电子病病案应应用现现状电子病病案在在我国国的应应用现现状电子病病案的的立法法问题题电子签签名问问题电子病病案的的安全全性75四、病病案管管理基基本要要求76病案管管理的的职责责与功功能病案资资料的的收集集、整整理、、归档档、借借阅供供应、、分类类编码码、质质量监监控、、索引引登记记、随随访登登记为医疗疗、科科研、、教学学以及及社会会提供供病案案信息息服务务依法收收集医医疗统统计数数据，，进行行统计计分析析，向向医院院和卫卫生行行政部部门提提供统统计报报表和和统计计信息息管理和和审定定医疗疗记录录表格格77病案管管理人人员配配备根据床床位、、业务务量配配备专专/兼兼职病病案管管理人人员具备临临床医医学、、医院院管理理学、、统计计学和和信息息技术术知识识，掌掌握疾疾病和和手术术操作作分类类、计计算机机操作作、病病案管管理等等专业业技能能78病案管管理的的房屋屋与设设施房屋病案库库房，，办公公室，，阅览览室，，接待待室/区，，资料料整理理区库房能能满足足储存存病案案的需需要，，至少少留有有存储储5年年以上上病案案的空空间。。通风风干燥燥，保保证防防火、、防虫虫、防防鼠、、防霉霉变，，室内内光线线不宜宜过强强79病案管管理的的房屋屋与设设施病案架架/柜柜计算机机装订机机复印机机工具书书灭火器器材80病案管管理流流程图图病区完完成病病历审审签病案室室检查查签收收交接接整理装装订疾病、手术编编码病案质质量控控制病案等等级评评定及及整改改录入微微机统统计、、入库库借阅示示众81病案管管理基基本要要求病人出出院后后24小时时内将将病案案全部部收回回，交交接清清楚，，责任任明确确保证病病案资资料的的完整整性■整理装装订登记编编目，，完成成索引引以备备查阅阅（登记簿簿）病案首首页信信息录录入微微机，，完成成统计计工作作病案入入库，，按流流水号号排列列上架架提供病病案信信息检检索以以及病病案利利用的的供应应，借借阅登登记完完整，，示踪踪明确确保证病病案的的安全全，无无损坏坏、无丢失失病案的的保存存时限限82病案管管理基基本要要求复印病病案患者本人人及其代代理人、、公安、、保险公公司和司司法机关关本人身份份证；患患者的委委托授权权书；司司法机关关证明和和本人证证件复印申请请单：复复印内容容客客观资料料申请复印印人在场场审批材料料附于病病历后备备查83病案管理理基本要要求查阅病案案涉及对患患者实施施医疗活活动的临临床医师师和质量量监控人人员一般仅限限于在病病案室查查阅⑴查阅登登记应完完善；⑵⑵查阅记记录附于于病案后后备查不得将病病案携离离医院，，严禁私私自复印印、涂改改、毁损损病案不得向任任何人泄泄漏患者者的病历历内容和和患者的的隐私84病案管理理基本要要求病历的封封存医患双方方在场可封存原原件，亦亦可封存存病历的的