护理质量改进

滁州市一院庞月护理质量控制与持续改进主要内容护理质量管理方式的调整建立临床护理质量指标运用科学的管理工具（RCA、FMEA）分析影响护理质量的高危因素临床护士工作模式的调整足够持续的护士教育与质控

护理质量管理的思维和方式（传统）质控检查、考试是临床护理质量管理最重要的手段护理部组织全院护士长进行交叉检查、省市医疗质量检查质控检查标准高度统一，简单化、非专科、非专业化引导质控方式：扣分（奖金）、批评。重病人多的病区扣分较多“质控”行为从上而下，使临床护士产生的应付和对付的心理，抵触和“抗上”的心理，规避错误的心理一、调整护理质量管理方式传统护理质量管理效果高度统一的规章制度/高度统一的检查标准形成较强质量检查体系凝聚力强的护理团队护理差错、事故及护理意外事件得到良好的控制护士任劳任怨，完成本职工作病房管理和基础护理工作有保障看不到专业和专科质量骨科，儿科，妇科、产科、ICU、手术室、消毒供应专科……老年病人、糖尿病人、危重病人、昏迷病人、移植病人、伤口造口病人、失禁病人、禁肿瘤化疗静脉置管病人……、传统护理质量管理效果护士长和护士的眼睛看着护理部/检查标准，而不是病人标准里没有病人,只要不扣分就好,只要9个率达标就好,病人的护理成效无考虑。有检查就好，没有检查就乱低效率的解决问题方式，检查发现的问题长期不能解决，低水平重复看不到专业和专科质量惩罚性。有令则行，有禁则止。护士很听话，但不能或不愿主动思维和个性化解决问题迈错了，会扣奖金的！

按着格子走，别走错了！质控人员对专科护理知识缺乏认识，对专科护理工作缺乏指导的能力；检查不出问题，以皮毛代替真正的质量问题，或检查发现的问题长期不能解决注重技术操作及考核，忽略护理效果重终末质量，轻环节质量护理质量管理的思维和方式（传统）香港专家的意见MissJane的话值得我们三思：“你们所讲的都对，但我觉得你们好像在讲书，每个病人都有特别之处，从你们的个案中，看不出你为你所护理的病人做了什么，有什么实证能看到病人受益？而这些，才是我们所希望见到的。”MissAudray也就觉得，个案缺乏个性化的护理，“看不出你们有多了解病人，做了什么帮到了病人？”管理与质量管理管理是依靠别人把事情办妥的过程，是利用现有的资源，包括人力、物力和时间，有效地达到既定的目标质量管理是一种管理形式，内包含有系统化，有建设性的行动及有持续性的监察去改善服务的质量

护理质量安全管理体系的建立什么是护理质量每个护士质量每项工作质量每个环节质量护理质量一个移动的目标患者与家属的感受美国某医院院对护理过过程个案质质量的评价价运行和执行行医嘱42分观察症状和和反应40分对病人的监监督（安全全和安心））28分对病人的关关心20分护理操作32分促进病人身身体情绪健健康18分报告和记录录20分1.质量建建设为本，，持续改进进为动力2.质量文文化是前瞻瞻性的，以以病人安全全为先，护护士实践为为重,让护护士正确的的做事，做做正确的事事,建立安安全的工作作环境,足足够的培训训3.能够引引导和帮助助护士眼睛睛看住病人人。关注和和满足病人人需要，解解决病人问问题，获得得有成效的的护理结果果（护理结结局）4.有助于于护士建立立临床思维维,在指南南的框架下下，运用现现有技术/文书规范范，以及可可靠的循证证依据，评评估发现病病人问题，，给予患者者有效的护护理措施，，获得护理理成效5.尽力提提高护理专专业标准（（南丁格尔尔）6.通过查查房指导责责任护士调调整护理剂剂量，控制制风险/并并发症7.管理者者更加关注注结构标准准/过程标标准和成效效标准。调整护理质质量管理思思路(一种全新的的质量安全全管理模式式)护理质量管管理系统QI(QualityImprovement)质量改进质量改进。。不断地解解决影响质质量问题。。CQI（ContinuousQualityImprovement)持续性质量量改进是在全面质质量管理基基础上发展展起来的更更注重过程程管理、环环节质量控控制的一种种新的质量量控制管理理理念。PDCA循环根本原因分分析（RCA）失效模式效效应分析（（FMEA）基于RCA&FMEA，找到专科科护理质量量本底数据据或基线，，持续质量量改进，及及时检讨工工作流程与与制度的有有效性持续质量改改进一种全新的的质量管理理理念前瞻性护理理质量管理理理念。就就是一种通通过从文化化、制度、、思维、操操作层面建建立和创造造条件和环环境，使管管理者终末末式的监控控行为转变变为为一线线护士提供供指导、指指引、培训训等的服务务行为。规规范护理行行为，提高高服务的同同质性，尽尽量减少护护理失误的的一种管理理模式。我们需要怎怎样的质量量安全管理理？质量安全管管理体系的的建立建立前瞻性性的护理质质量安全管管理体系（（行政/业业务查房，，工作流程程与指引、、核心制度度与工作日日程的融合合、病区质质量分析资资料、培训训等）建立非惩罚罚性不良事事件报告制制度/质量量分析/改改进措施护理质量管管理委员会会/各工作作小组/临临床护理质质量三级控控制持续质量改改进的理念念，卓越是是唯一的工工作标准,质疑反思思是追求卓卓越的起点点,反思文文化,缺陷陷分享文化化,没有安全就就没有质量量,病人安全文文化,非惩惩性的安全全文化,系系统安全文文化,护理质量是是做出来，，不是检查查出来的护理质量是是护士做出出来的进一步推论论：没有“有质质量的护士士”就没有有“护理工工作的质量量”护士士要对质量量负责对护护理行为负负责护士是质量量管理的最最后一道屏屏障护理质量管管理的重点点要从质控控护士到持持续教育护护士/帮助助护士/指指导护士创立先进的的理念和文文化质量持续改改进三维图图三级质控全面质量管理与评价前瞻性质量管理护理工作核核心制度以护士分层层级管理制度为基础础（7种→→11种））患者知情制制度医嘱护嘱制制度护理文书书书写制度护理文书管管理制度护理工作核心制度查对制度交接班制度分级护理制度不良事件报告制度查房制度会诊制度危重病人抢救制度建立三级护护理质控网网责任护士———高级责责任护士/护理组长长/护士长长——护理理部/护理理质量管理理委员会责任人：一一线护士（（助理护士士、初级责责任护士)职责：护士士是质量管管理的主体体，护士应应确保病人人安全，对对自己的护护理行为负负责，认认认真真做质质量。质控方式：：正确执行行医嘱、护护嘱，严格格执行护理理核心制度度，遵循各各项护理技技术规范和和工作流程程指引。把质控常规规化、职责责化和制度度化，班班班质控、随随时质控，，切实做到到我对质量量负责！！一级护理质质量管理（（质控）网网二级护理质质量管理（（质控）责任人：高高级责任护护士、组长长、护士长长职责：确保保病人安全全，对自己己的护理行行为负责的的同时指导导、监控各各项制度规规范的落实实，提高改改进护理质质量。质控方式：：通过护理理业务查房房、护理会会诊、建立立护理工作作流程指引引和护士层层级使用等等，从质控控护士、指指导护士、、帮助护士士及持续教教育护士和和临床护理理工作模式式的调整来来提高改进进护理质量量。三级护理质质量管理（（质控）责任人：护护理部、护护理管理委委员会职责：建立立并维护完完善质量持持续改进的的系统，全全方位确保保病人安全全，进一步步促进护理理质量持续续改进。质控方式：：建立前瞻瞻性的护理理质量管理理体系，通通过以层级级为基础的的工作制度度的保障作作用，以护护理文书为为载体的护护理质量评评价体系，，督导核心心制度的落落实、护士士的岗位培培训及专业业能力培养养，采取护护理行政查查房、信息息报告、专专项调研、、失效模式式管理（FMEA））等措施促促进护理质质量持续改改进。改变质量理理念：护理理质量不是是检查出来来的，而是是实实在在在做出来的的，而且是是临床一线线护士做出出来的改变质控人人员：建立立护理质量量三级质控控网，最重重要的是变临床一线线护士为主主要质控人人员，发挥其“自自控”“主主控”才是是最有效的的质,人人都是质质控员改变质控手手段：变事事后发现，，为事前干干预，即质质控前移取消夜查房房、护长交交叉检查，，取消科室室各小组质质控员护理质量管管理自下而而上实现护理质质量管理五五个改变（（总结)二、建立新的的护理质质量指标标，实现现护理管管理科学学化原来护理理质量评评价指标标（9项项）陪人率无菌物品品合格率率急救物品品合格率率基础护理理合格率率特一级护护理合格格率一人一针针合格率率褥疮发生生率严重差错错（事故故）发生生例数输液输血血反应例例数为什么要要建立新新的《质质量指标标》？原有的质质量检查查标准没没有贴近近临床和和病人，，不符合合临床患患者的需需要原有的质质量检查查标准没没有贴近近护士，，限制护护士的临临床思维维，不利利于护士士走进专专业角色色，不能能真实地地反映护护理学科科的水平平科学的护护理质量量指标是是医疗安安全的重重要组成成部分目的：体体现护理理专业内内涵，反反映患者者得到护护理服务务质量和和指引护护理团队队进行持持续的质质量改进进作用：反映护理理质量在在一定时时间和条条件下，，科学动动态地反反映护理理质量的的基础、、过程与与结果。。建立科科室的护护理质量量评价指指标，是是实施科科学评价价的基础础；实施施持续的的护理质质量评价价监测，，则是实实现护理理质量持持续改进进的重要要手段组成：由由指标名名称和指指标数值值组成。。涉及护护理专业业范畴的的基础和和专科护理质量量指标目目的、作作用与组组成护理质量量指标分分为两大大部分共共61项项：基础础护理质质量指标标14项项和8个个重点专专科护理理质量指指标47项质量量指标，，立足患患者安全全基础护理理质量指指标1、使用药药物错误误的发生生例数（（例）2、高危药药物外渗渗的发生生率（%）3、输血反反应发生生率（%）4、护士发发生锐器器伤的例例数（例例）5、PICC置管病人人非计划划拔管发发生率（（‰）6、压疮发发生率（（%）7、医源性性皮肤损损伤发生生率（%）8、失禁病病人皮肤肤损伤发发生率（（%）9、患者跌跌倒发生生率（%）10、患者走走失发生生率（%）11、患者误误吸/误食/窒息例数数（例））12、运送患患者意外外事件发发生率（（%）13、患者足足下垂、、关节僵僵硬、跟跟踺孪缩缩及肌肉肉萎缩的的发生例例次14、深静脉脉血栓的的发生例例次重点专科科护理质质量指标标(8个专科)一、新生儿/NICU护理质量量指标二、血液液净化护护理质量量指标三、糖尿尿病护理理质量指指标四、骨科科护理质质量指标标五、助产产专科护护理质量量指标六、急诊诊护理质质量指标标七、成人人/综合ICU护理质量量指标八、手术术护理质质量指标标一、新生生儿/NICU护理质量量指标1、新生儿儿身份识识别项目目不齐全全/不清发生生率（%）2、住院院新生儿儿烧伤、、烫伤发发生例数数（例））3、新生生儿呛奶奶、误吸吸发生率率（%）4、气管管插管脱脱出例数数（例））5、鹅口口疮发生生率（%）6、新生生儿坠床床发生率率（%）7、鼻中中隔压伤伤发生率率（%）（一）新新生儿科科护理质质量指标标（二）血血液净化化护理质质量指标标1、患者血血压控制合合格率（%）2、患者饮食食知识正确确掌握合格格率（%）4、患者正确确服药合格格率（%）5、患者营养养状况合格格率（%）6、透析充份份性达标率率（%）7、患者血管管通路（包包括自体内内瘘/人工血管/深静脉置管管）感染发发生率（%）（三）糖尿病护理理质量指标标1、患者低血糖糖发生率（（%）2、胰岛素素注射不正正确发生率率（%）3、患者糖尿尿病知识掌掌握合格率率（%）4、护士对对血糖“危危急值”报报告处理不不正确发生生例数（例例）（四）骨科护理质质量指标1、无效牵牵引、下肢肢牵引针移移位、针眼眼感染发生生率（%）2、下肢手手术后腓总总神经受压压/损伤发现率率（%）3、髋关节置置换术后假假体脱位发发生率（%）4、颈椎损损伤/手术后病人人呼吸道梗梗阻发生率率（%）（五）助产专科护护理质量指指标1、送孕妇妇至产房时时机不准确确发生率（（%）2、产房阴阴道分娩产产后出血发发生率（%）3、产科病病房产后出出血发生率率（%）4、阴道分分娩新生儿儿骨折发生生率5、足月新新生儿（阴阴道分娩））重度窒息息发生率（（%）6、新生儿儿臂丛神经经损伤发生生率7、使用催催产素并发发症发生率率（%）8、产后乳乳房胀痛发发生率9、阴道分分娩尿潴留留发生率（六）急诊护理质质量指标1、接诊护护士分诊不不准确发生生率（%）2、急救车车、急救箱箱物品及药药物完好率率（%）3、院前急急救/急诊院内/外运送患者者意外发生生率（%）4、急诊护士士急救技术术考核不合合格率（%）七、成人/综合ICU护理质量指指标1、使用呼呼吸机患者者卧位不正正确发生率率（%）2、患者口口腔清洁合合格率（%）3、人工气气道意外脱脱出率4、泌尿道道插管相关关泌尿道感感染（CAUTI）发病率（（‰）5、血管导管管相关血流流感染(CRBSI)发病率（‰）6、呼吸机机相关肺炎炎(VAP)感染发病率率（‰）（七）ICU护理质量指指标（八）手术术护理质量量指标1、手术患患者、手术术部位及术术式差错发发生例数（（例）2、手术过过程中异物物遗留发生生例数（例例）3、手术单单位时间内内的发生手手术器械数数量不符/遗失发生例例数（例））4、病人护护理意外伤伤发生率（（%）5、手术体位位摆放不合合格率（%）6、手术标本本漏送、遗遗失发生例例数（例））7、不同风风险指数手手术部位感感染发病率率（%）建立质量指指标的基础础数据根据患者护护理特点，，在14项项基础护理理质量指标标中优先建建立适合本本专科需要要的护理质质量指标和和本专科高高危专科护护理质量指指标根据项目通通过设计登登记调查表表掌握临床床质量的现现状开展现状调调查研究找找出根本原原因达成共共识选择每季度度发生率的的平均值是是我们可以以达到的目目标，确定指标标率本底数数据确定指标改改进目标科室每月上上报事件发生的的例数并计计算科室的的发生率本月质量指指标控制的的工作计划划质量分析报报告预期效果或或实施效果果护理部对资资料的统计计与分析统计全院总总的发生例例数并计发发生率动态监控质质量指标的的波动超出出监测高值值的科室指标相关的的质量管理理制度和运运行效果数据相关的的调查核分分析确定是否干干预质量指标的的管理不良事件调调查查工作过程程关键环境境根根本原因确确定改改进方案实实施施检验制制订改改进通过对质量量指标的监监测能早期期发现和预预防不良事事件的发生生，保证患患者安全，，明确质量量改进目标标和评价效效果，促进进护理管理理科学化科室每月上上交护理部部的质量报报告护理指引定义：指引引其实就是是指导方针针、指南、、指导原则则。专科护理指指引是专科科专业领域域内的工作作指南。主要功能：：为专业领领域提供工工具，发展展和持续提提高护理服服务质量及及工作效率率。预防深静脉脉血栓形成成护理指引引1、概述深深静脉血栓栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是指血液液深静脉内内不正常地地凝结，阻阻塞静脉管管腔，导致致静脉回流流障碍。2、护理目标标2.1让病人了解解自身病情情，预防或或减少引起起一肢深静静脉血栓的的发生。2.2让病人及家家属相信安安全和正确确的预防及及护理，有有助于减少少下肢深静静脉血栓发发生和进一一步的损害害。3、护理措施施3.1评估发生DVT的高危人群群，对每位位入院的病病人进行风风险评估。。3.2指导患者正正确活动身身体。3.2.1在病情允许许的情况下下，协助患患者更换体体位，进行行深呼吸及及咳嗽练习习。3.2.2股四头肌主主动舒缩运运动：伸直直下肢，收收缩大腿肌肌肉，每次次维持5到10秒钟，每次次50-200次，每天5-20次。3.2.3踝部旋转活活动、足部部主动或被被动屈伸活活动、全范范围活动（（跟腱损伤伤除外）。。建议每天天坚持四次次，每次15-20下（5-10分钟）。3.2.4鼓励各协助助早期下床床活动或离离床活动。。预防深静脉脉血栓形成成护理指引引3..2.5保持合全位位，避免长长时间坐下下，坐时双双膝勿交叉叉过久，以以免压迫腘腘窝、影响响静脉回流流，每坐半半小时步行行数分钟以以助静脉血血液回流。。休息或卧卧床时应所所双腿抬高高，以利静静脉回流。。3.3机械性预防防使静静脉血流加加速，降低低术后深静静脉血栓发发病率。3.3.1使用腿长型型TED抗血栓压力力袜。3.3.2使用压力治治疗仪理疗疗。3.4保持大便通通畅，避免免便秘：增增加体液摄摄入，合理理调配饮食食，宜食低低脂、清淡淡、易消化化富含纤维维素的食品品，以保持持大便通畅畅，以免因因排便困难难引起腹内内压增高而而影响下肢肢静脉回流流。3.5对于吸烟的的患者劝其其戒烟：因因尼古丁对对血管有强强烈的收缩缩作用。使使血液的粘粘稠度增加加。3.6避免下肢静静脉注射。。3.7遵医嘱合理理使用低分分子肝素钠钠等抗凝药药物。预防深静脉脉血栓形成成护理指引引4、护理评价价4.1病人无发生生DVT。4.2早期辨别病病情的异常常变化。能能及时发现现异常并做做出正确的的处理。5、相关知识识5.1使用腿物型型TED抗血栓力袜袜方法。5.1.1根据测量出出的不同病病人的小腿腿量粗部位位的周长（（gieth,G）先择合适适的袜子，，才能达到到最佳预防防效果。5.1.2穿着方法①①将手伸伸进直到脚脚后跟处；；②抓住后后跟中间，，将抗血栓栓压力袜由由内向外翻翻出；③将将其小心套套在脚上和和后跟处，，确保脚后后跟正好位位于在压力力袜后跟处处；④将袜袜子拉过脚脚踝和小腿腿；⑤将袜袜子拉过大大腿，防滑滑带应位于于大腿根部部；⑥用手手抚平袜子子，将皱褶褶拉平预防深静脉脉血栓形成成护理指引引三、运用科科学的管理理工具RCA、FMEA,保障护理质质量的持续续改进建立前瞻性性的护理质质量管理体体系根据61项项临床护理理质量评价价指标用FMEA和RCA等方法分分析医院及及科室某项项指标发生生及发现不不良事件的的可能性、频频率、严重重程度，建立高危监监测目标建立本底数数据和危急急值FMEA和和RCA可可以找到系系统和流程程中存在或或潜在的缺缺陷，并从从根本上进进行改善，，保证护理理质量的持持续改进为什么要从从系统和流流程中进行行改进？研究表明:医疗界超过过80%的的失误主要要是由于管管理（系统统和流程））上的原因因造成的只有不到20%的失失误是由于于人为的因因素造成的的人为的因素素容易发现现，系统的的因素难以以发现事故原因模模式环境防御系統意外事件个人专业团队政策/过程病人不好的技术不能持续零缺点的耐受力分散注意力力工作压力咨讯混杂处罚性的的政政策策瑞士奶奶酪理理论每片奶奶酪代代表一一个环环节，，也可可以说说一道道防线线，奶奶酪上上的空空洞表表示该该环节节上的的失误误点，，若奶奶酪上上的空空洞连连成一一条线线，代代表意意外事事件的的发生生。防线上上的空空洞可可以根根据原原因分分为诱诱发性性失误误和潜潜在性性失误误诱发性性失误误主要要是由由于工工作人人员本本身的的不安安全行行为造造成，，容易易被发发现潜在性性的失失误是是由于于流程程设计计不当当，管管理错错误造造成，，难于于发现现因此，，修复复潜在在性失失误更更为重重要改变护护理管管理理理念应用RCA分析析影响响护理理质量量高危危因素素无惩罚罚性不不良事事件报报告制制度处理原原则对事，，不对对人人谁无无过，，过而而能改改，善善莫大大焉没有人人愿意意故意意犯错错先从流流程和和系统统层面面寻找找问题题解决决问题题，预预防问问题再再次发发生改变护护理管管理理理念树立风风险分分享意意识发现问问题解解决决问题题预防再再发生生降降低风风险失效模模式与与效应应分析析（FMEA））系统性性、前前瞻性性的分分析方方法确认和和分析析系统统内可可能存存在的的失效效模式式，探探讨潜潜在失失效的的原因因及发发生失失效时时对系系统所所造成成的影影响，，并针针对系系统潜潜在问问题提提出适适当的的预防防措施施或改改进方方案可以预预防失失效的的发生生，而而不是是等到到失效效发生生造成成不良良后果果才行行动应用FMEA分分析影影响护护理质质量高高危因因素FMEA指出流流程中中容易易出错错的环环节ABC确认流流程出出现问问题，，集中给给予干干预FMEA评估以以下几几个问问题现有流流程中中的每每个步步骤是是否合合理失效模模式失效原原因失效所所造成成的后后果FMEA的步骤骤步骤一一:立立定主主题步骤二二：组组成团团队步骤三三：画画出流流程步骤四四：执执行分分析步骤五五:计计算RPN步骤六六：评评估结结果步骤七七：计计划和和改善善步骤一一:立立定主主题（（选择择流程程）选择一一个高高风险险的流流程进进行风风险评评估如果流流程太太复杂杂，则则选择择其中中的一一个子子流程程可以参参照《《卫生部部等级级医院院评审审标准准》中中的护护理质质量指指标进进行选选择步骤二二：组组成团团队FMEA编号：：开始日日期完完成成日期期小组成成员：：1.2.3.4.5。6.小组领领导：：是否所所有受受影响响的部部门都都有代代表参参加：：是/否是否团团队成成员代代表不不同的的层级级：是是/否否谁负责责记录录和保保存资资料：：步骤三三：画画出流流程和和步骤骤团队的的人举举在一一起将将流程程的所所有步步骤列列出来来将每个个步骤骤编号号，例例如第第一个个步骤骤用1来表表示可以画画出流流程图图，直直观地地将所所有的的步骤骤描绘绘出来来团队对对所有有的步步骤要要达成成共识识，确确认这这些步步骤可可以正正确地地描述述整个个流程程步骤四四：执执行分分析团队一一起列列出失失效模模式和和原因因对流程程中的的每一一个步步骤都都要列列出所所有可可能的的失效效模式式然后针针对每每个列列出的的失效效模式式，找找出所所有可可能的的原因因步骤五五：计计算RPNRPN即危危机值值包括括三维维度：：发生可可能性性被发现现的可可能性性严重性性每个维维度在在1到到10分之之间选选择一一个数数字代代表其其程度度发生的的可能能性：：1表表示““不可可能发发生””、而而10表示示“发发生的的可能能性大大”被发现现的可可能性性：1表示““被发现现的概概率很很大””而10表示示“不不可能能被发发现””严重度度：1表表示““轻微微伤害害”而而10表示示“灾灾难性性后果果如死死亡””计算每每个失失效模模式的的RPN：三个个维度度的数数值相相乘即即是RPNRPN最低分分是1分（1×1×1）最高分分数1000分（10××10×10）严重度度S：指潜潜在失失效模模式对对顾客客的影影响后后果的的严重重程度度评价价指标标，一一般分分1-10级，从从无失失效后后果到到无警警告的的严重重危害害后果果；发生的的频度度O：指具具体的的实效效起因因或机机理发发生的的频度度，分分1-10级，，从从几几乎乎不不可可能能发发生生失失效效到到发发生生失失效效几几乎乎无无法法避避免免；；不可可探探测测度度D：指指实实效效的的起起因因或或机机理理不不可可探探测测的的程程度度，，分分1-10级，，从从几几乎乎肯肯定定到到几几乎乎不不可可能能探探测测。。帮助助团团队队找找出出需需要要优优先先注注意意的的问问题题RPN值值高高失失效效模模式式（（环环节节））是是流流程程中中最最需需要要改改善善的的部部分分RPN值值低低的的失失效效模模式式，，即即使使完完全全去去除除也也可可能能不不会会影影响响整整个个流流程程，，应应该该把把它它们们列列在在最最后后考考虑虑能够够帮帮助助评评估估““改改善善的的程程度度””改善善前前后后的的RPN值值比比较较，，可可以以看看到到量量化化的的持持续续质质量量改改进进，，以以及及是是否否达达到到预预期期目目标标？？计算算RPN值值的的意意义义步骤骤六六：：评评估估结结果果找出出RPN中中在在前前几几位位的的失失效效模模式式，，团团队队应应该该优优先先考考虑虑改改善善这这些些失失效效模模式式。。高RPN值值的的失失效效模模式式是是最最需需要要改改善善的的部部分分低RPN值值的的失失效效模模式式，，对对流流程程的的影影响响最最小小应应该该把把它它们们列列在在最最后后考考虑虑。。流程再设设计，如如何改变变流程，，以预防防失效模模式的发发生分析及测测试流程程：如果果以预防防失效模模式的策策略成功功了，如如何执行行新流程程监测和追追踪流程程改善的的效果步骤七：：计划和和改善画出流程程的各个个步骤12345化疗药物物的给药药流程速度调节选择输液途径评估药物注射选择输液工具分析发生生化疗药药物外渗渗的高危危因素如何运用用FMEN计算RPN值，寻找找影响质质量的高高危因素素（案例例分享））列出各个个步骤可可能发生生的失效效模式12345化疗药物物的给药药流程药物刺激性评估不对输液途径选择不恰当输液工具选择不恰当静脉穿刺技术欠佳发泡性化学药物给药顺序不符合要求速度调节评估选择输液途径选择输液工具药物注射失效模式式编号1A药物刺激激性评估估不对2A输液液途径选选择不恰恰当3A输液液工具选选择不恰恰当4A护士士静脉穿穿刺技术术欠佳4B给药药顺序不不符合要要求计算每项项失效模模式的RPN值值计算每项项失效模模式的RPN值值例：2A输液液途径选选择不恰恰当发生的可可能性5分分护士能力力不足导导致的选选择不恰恰当病人不愿愿选择被发现的的可能性性5分严重度8分高危药物物一旦发发生外渗渗，对病病人的影影响较严严重RPN值值：5××5×8=200分影响化疗疗护理质质量的高高危因素素护士评估估药物能能力不足足RPN值为为384输液途径径选择不不恰当RPN值值为200输液工具具选择不不恰当RPN值值为200护士穿刺刺技术欠欠佳RPN值为140给药顺序序不符合合要求RPN值值为112问题与思思考？RPN值值很主观观，随意意性强？？强调自身对照照，而不不是横向向比较改善前后后的对比比，检验验是否达达到预定定的目标标团队在评评分前可可以先对对分值进进行定义义，前后后评分的的条件力力求达到到一致改进流程程，保证证护理质质量的持持续改进进从系统和和流程改改进质量量影响质量量的“三三大柱子子”人的因素素：数量，，能力核心制度度：查对制制度，交交接班制制度、查查房制度度专业标准准：如专专科指引等改进质量量按专业标标准培训训护士护士按制制度工作作提供充分分的指引引把制度、、指引、、指标、、检查标标准纳入入护士职职责提高化疗疗病人安安全的改改善措施施制定并落落实详细细的专科科培训计计划制定新药药使用流流程制定高危危药物使使用指引引选择中心心静脉输输注高危危药物如果病人人不愿选选择中心心静脉，，签订知知情同意意书充分培训训，提高高护士对对药物的的认识药物给药药顺序指提高注射射化疗药药物的安安全性评估流程程提高注射射化疗药药物的安安全性选择输液液途径流流程提高注射射化疗药药物的安安全性选择输液液工具流流程提高注射射化疗药药物的安安全性药物注射射流程化疗安全全质量改改善结果果追踪RPN降低（1036-440）/1036=58%四、临床床护士工工作模式式调整整体护理理责任制制管床责任任制小组责任任制床边工作作制床边记录录制管床责任任制每个责任任护士““主管””“分管管”一定定数量的的病床（（人）每个病人人都有固固定护士士管当责任护护士在班班时，负负责“主主管”自自己的病病人，““代管””或“分分管”及及本责任任组其他他不在班班护士的的病人无论在班班与不在在班，在在医院不不在医院院，责任任护士都都要对病病人“负负责”责任护士士及时与与主管医医生沟通通，共同同解决病病人的问问题什么是““负责””意外事件件发生的的原因都都可以归归结到没没有人““负责””，或者者是说没没有知道道怎样““负责””“负责””并不仅仅仅是把把自己该该做的事事情做了了，还要要监督其其他的人人也这样样做也不是要要你自己己去做每每一件事事，也不不是说每每一件事事都要指指派很多多的人去去做，而而是要保保证每一一个你指指定去做做的人确确实完成成了他的的工作——引自自南丁格格尔《护护理札记记》为什么要要让护士士管病人人一个病人人被四个个粗心的的人照顾顾时容易易发生被被疏忽事事件的几几率比一一个人照照顾十个个病人还还要大，，或者说说是比四四个人照照顾四十十个病人人出差错错的可能能性要大大,因为在在第一种种情况下下，往往往不知道道究竟是是谁负责责——引自自南丁格格尔《护护理札记记》目前许多多医院推推行的还还是功能能护理制制，管打打针的不不管备皮皮，病人人有问题题不清楚楚也不知知道该找找谁。没有护士士对病人人“负责责”在护士管管床的过过程中，，无论对对病人和和护士而而言，都都是一个个双赢的的局面，，病人有有归属感感，护士士的职业业价值得得以体现现。小组责任任制由几名不不同层级级（职称称、年资资、工作作能力经经验和责责任心））的护士士组成小小组，共共同对一一组病人人负责每个责任任小组都都有一个个组长，，小组里里每个护护士管一一定数量量的病人人，有明明确的岗岗位职责责尽量让本本组护士士主管或或分管本本组病人人，即责责任护士士下班后后，他的的病人是是交由本本责任组组其他护护士分管管，保证证对同组组病人护护理的延延续性小组内不不同层级级的护士士一起工工作，能能力互补补，以团团队的智智慧能力力面对病病人，满满足患者者的需求求，护士士之间强强调互相相合作，，团队负负责低年资护护士在高高年资护护士的指指导下能能快速成成长床边工作作制常态情况况下，护护士是在在病房或或病人身身边工作作，而不不是在护护士站或或治疗室室或办公公室护士工作作站前移移到病房房护士有床床边工作作车，床床边工作作车上携携带有其其负责主主管病人人所需要要的所有有治疗、、护理、、记录的的用具，，尽量减减少来回回走动的的时间尽最大可可能减少少患者及及家属的的呼叫及及担心不在病人人身边或或病房工工作，可可能有时时就因为为一条胶胶布、一一根棉签签就让护护士来回回无数次次，病人人病情变变化，不不能及时时发现处处理实行分组组与管床床相结合合的责任任制以患者为为中心，，并遵循循护理工工作连续续A班保证有有1位高责责在岗，作作为带班组组长，如高高责不在岗岗，应安排排责任心强强、业务素素质好护士士为带班组组长，并在在排班表上上注明各组有1位位本组的管管床护士在在岗，除了了负责她所所管的几位位病人，还还负责同组组的其他病病人每位责任护护士服从本本组高责及及当班带班班组长的双双重指导及及调配责任护士只只要上班，，除了负责责当班所分分管患者的的全部治疗疗、护理、、健康教育育等工作外外，一定要要对“自己己的患者””给予“特特别关注””：健康需需求、主动动了解病情情、关心患患者生活起起居，增强强护患沟通通提高了患者者的满意度度和安全感感床边记录制