问诊技巧医学知识培训课件

问诊技巧医学知识教学目标1、掌握问诊的基本步骤；2、熟悉问诊的内容与病史；3、了解病例的基本书写。2问诊技巧医学知识问诊内容

一般项目包括姓名，性别，年龄，籍贯，出生地，民族，婚姻，通讯地址，电话号码，工作单位，职业，入院日期，记录日期，病史陈述者及可靠程度等。

3问诊技巧医学知识问诊内容主诉

为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及持续时间。

4问诊技巧医学知识问诊内容三现病史是病史中的主体部分，它记述患者病后的全过程，即发生，发展，演变和诊治经过。

5问诊技巧医学知识问诊内容

1.起病情况包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因，均应注意分析辨别。如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢浮肿3日。

6问诊技巧医学知识问诊内容2主要症状特点同一症状可为不同疾病所共有。故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。如腹泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便；阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。

7问诊技巧医学知识问诊内容3.病因与诱因尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。有助于明确诊断与拟定治疗措施。但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。

8问诊技巧医学知识问诊内容4伴随症状是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。如咯血可为多种病因所引起，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症；如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核的可能；咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者，应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。9问诊技巧医学知识问诊内容反之，按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。如急性病毒性肝炎的病人巩膜无黄疸、肾炎病人无水肿等。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。10问诊技巧医学知识问诊内容5.病情发展及演变在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。因此，问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。

11问诊技巧医学知识问诊内容6.诊治经过本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。12问诊技巧医学知识问诊内容7.病程中的一般情况病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。

13问诊技巧医学知识问诊内容四既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防接种、过敏、特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。

14问诊技巧医学知识问诊内容五系统回顾系统回顾由一系列直接提问组成，用以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容

15问诊技巧医学知识问诊内容1.呼吸系统有无咳嗽及性质、发生和加剧的时间，咳嗽程度、频率与气候变化及体位改变的关系。有无咳痰及咳痰的特点、色、量、粘稠度、气味等。有无咯血及咯血的时间、量、颜色、诱因，以及咯血后有无头晕心慌、休克等。有无呼吸困难及呼吸困难发生的时间、性质、程度。有无胸痛，胸痛的部位、性质，与呼吸、咳嗽、体位的关系。有无与结核病人接触史。吸烟情况，有无职业性或环境工业空气污染等。

16问诊技巧医学知识问诊内容3.消化系统有无腹痛及发生时间、部位、性质、程度、放射及与饮食和药物的关系；是否伴有腹胀、反酸、嗳气、恶心呕吐、腹泻、呕血、便血、发热、皮肤粘膜黄染等。腹部是否发现肿块，肿块部位及大小，有无疼痛与压痛。有无便秘或腹泻与便秘交替。有无恶心呕吐及发生的时间、次数、与饮食的关系；有无呕血及其量和颜色，是否伴有食物及胃液；有无腹泻及其次数，粪便颜色，有无粘液，脓血及不消化的食物；小便颜色是否正常。18问诊技巧医学知识问诊内容4.泌尿系统有无腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿、少尿，夜尿有无增加。有无水肿及其部位、程度、时间；是否有腹痛，疼痛的部位，有无放射痛及尿流中断。有无贫血及其特点。既往有无咽喉痛、高血压、出血等病史。

19问诊技巧医学知识问诊内容5.血液系统有无头昏眼花、皮肤粘膜苍白、虚弱等。有无出血、瘀斑、皮肤黄染、水肿、发热、淋巴结肿大和肝脾肿大等。有无药物中毒，过敏、放射性物质接触史和长期习惯性用药等情况。

20问诊技巧医学知识问诊内容6.代谢与内分泌系统有无畏寒、怕热、多汗、乏力、心悸、多饮、多食、多尿、水肿等。有无肌肉震颤及痉挛。有无性器官发育、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发、性格、智力、体格的异常与改变。有无外伤、手术、产后大出血。亲属的健康状况。

21问诊技巧医学知识问诊内容7.神经系统有无头痛及其部位、性质、时间，有无进行性加重。有无失眠、意识障碍、记忆力减退、晕厥、抽搐、痉挛、瘫痪、感觉异常、运动异常及性格改变。

22问诊技巧医学知识问诊内容8.运动系统关节有无肿胀、疼痛、变形，活动是否受限。有无肌肉麻木、萎缩、骨折、脱位、先天缺陷等。有无经常咽痛、发热等。23问诊技巧医学知识问诊内容六个人史包括出生地，居住地和居留时间，特别是疫源地和地方病流行区；生活条件，工种、工作环境，特别是有无职业性危害；烟酒嗜好，有无冶游史及下疳、淋病等。24问诊技巧医学知识问诊内容七婚姻史包括未婚或已婚，结婚年龄，对方健康状况，夫妻关系等情况。

25问诊技巧医学知识问诊内容八月经与生育史包括月经初潮年龄，月经周期和经期长短，月经量及颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期或停经年龄。已婚女性，询问妊娠次数，生产胎数，有无人工或自然流产、早产、难产等。对男性病人也应询问有无生殖系统疾病。

26问诊技巧医学知识问诊内容九家族史询问兄弟、姐妹、子女、父母的健康与疾病情况，注意是否有与病人同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如血友病、糖尿病、精神病等。有无传染病。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。

27问诊技巧医学知识问诊技巧1，少做些假设，多做些发现

看到病人的时候，一定要从患者或者其亲属那里得到尽可能多的资料，既往的疾病情况，各种检查结果。如果有服用药物的一定要让患者把药物带来，当然了，有时候不可能做到。但是一定要多发现存在与患者的信息，不要简单的去猜测和假设。

28问诊技巧医学知识问诊技巧2，在问诊中，如果你排除了不可能的因素无论剩下的结果多么的不合常理，那都是事实。

3，一定要仔细辨别患者的话，当患者的主诉不符合任何一个已知的疾病的时候，要么是一种新的疾病，要么是你没有听清。

29问诊技巧医学知识问诊技巧4，一定要问患者自己认为什么地方最不舒服。自己认为是什么问题。

5，当你从问诊中没有得到有效信息的时候，一定要进行详细的体格检查。当然了，在中国全面的检查似乎是不可能，但是至少要进行局部的仔细检查。

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