医疗保险医疗服务管理讲座

医疗保险医疗服务管理讲座第一页，共49页。内容提要医疗保险发展概况省本级医疗保险服务管理湖南省医疗保险发展情况结束语第二页，共49页。第一部分

医疗保险发展概况第三页，共49页。一、医疗保险发展概况1998年底，国务院决定建立城镇职工基本医疗保险制度中国选择了社会医疗保险标志第四页，共49页。一、医疗保险发展概况改革以来城镇职工基本医疗保险制度的发展迄今经历了六个阶段。第二阶段第三阶段第四阶段1994-1996第一阶段1996-19981998-20002000-2008“两江”改革试点扩大改革试点建立城镇职工基本医疗保险制度三改并举第五阶段新医改方案出台第六阶段第六阶段《社会保险法》实施第五页，共49页。一、医疗保险发展概况（一）“两江”改革试点（1994~1996）江苏省镇江市江西省九江市1994年，开始“两江”试点第六页，共49页。一、医疗保险发展概况（二）扩大改革试点（1996~1998）1996年，国务院决定，在“两江”试点的基础上，扩大改革试点，全国29个省、市、自治区的58个城市申请参加试点，有20多个省区的40多个城市的医改方案获准试点，其中包括湖南省湘潭市。第七页，共49页。一、医疗保险发展概况（三）建立城镇职工基本医疗保险制度(1998~2000)1998年，国务院开始全面推进建立城镇职工基本医疗保险制度（国发［1998］44号）。基本目标：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗保险需求的社会保险制度。第八页，共49页。一、医疗保险发展概况（三）建立城镇职工基本医疗保险制度(1998~2000)基本保障属地管理费用共担基本原则统帐结合第九页，共49页。一、我国医疗保险发展概况（四）医疗保障推进（2000~2008年）2000年2003年2006年城镇职工医保启动新农合试点城居医保试点第十页，共49页。一、我国医疗保险发展概况（五）新医改方案出台（2009年）国家提出“病有所医”的明确目标：三年实现基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民。基本医疗卫生可及性和服务水平明显提高居民就医费用负担明显减轻实现两个明显第十一页，共49页。一、我国医疗保险发展概况（六）《社会保险法》施行基本医疗保险制度建设步入法制化轨道。第十二页，共49页。湖南省医疗保险发展情况城镇职工医疗保险城镇居民医疗保险新型农村合作医疗第十三页，共49页。二、湖南省医疗保险发展情况（一）城镇职工医疗保险1999年湖南省政府出台了《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》，2000年初湖南省城镇职工基本医疗保险制度正式全面启动，实现了全省14个市州122个县（市、区），以及广铁、省电力总公司两个特殊行业的全覆盖。第十四页，共49页。二、湖南省医疗保险发展情况（一）城镇职工医疗保险目前，我省建立了以基本医疗保险制度为主，大病医疗互助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险制度等为辅的多层次医疗保障体系，保障了广大参保职工的基本医疗需求，实现了基金“收支平衡，略有结余”的目标。第十五页，共49页。二、湖南省医疗保险发展情况（一）城镇职工医疗保险目前参保789万，报销比例在80%以上.第十六页，共49页。二、湖南省医疗保险发展情况（二）城镇居民医疗保险2006年我省出台了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》，正式开启了城镇居民医疗保险试点工作，全省14个市州均开展了城镇居民医疗保险工作。截止目前，参保人员达1148.4万人，报销比例接近70%。第十七页，共49页。二、湖南省医疗保险发展情况（三）新型农村合作医疗由卫生部门主管的新型合作医疗在全省已经实现了制度覆盖，参合人员达4655万人。目前参加各类保险人员占总人数的95%以上，提前2年实现了新医改方案提出的3年内职工医保、居民医保覆盖全体居民，全民医保的目标基本实现。第十八页，共49页。二、湖南省医疗保险发展情况保险类型人数(万)城镇职工基本医疗保险789城镇居民基本医疗保险1148新型农村合作医疗4655合计6592

截止目前，全省基本医疗保险实现了城乡各类人群制度上的全覆盖。第十九页，共49页。第三部分

基本医疗保险管理服务基本医疗保险参保政策住院待遇政策特殊病种管理基本医疗保险中心报帐政策第二十页，共49页。三、医疗保险服务管理

什么是“三个目录”“三个目录”是国家社会保障部门组织有关专家经过长期、全面、认真调查、咨询、论证后制定的，包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准目录，目录的内容能满足参保职工的基本医疗需求。第二十一页，共49页。三、医疗保险服务管理2.住院结算政策

按医疗保险按政策剔除下列三项自付费用后，医疗保险统筹基金根据现行规定支付住院医疗费用。

2.1全自费项目。“三个目录”规定外的费用，如超标床位费、全自费药品和诊疗项目费等；

2.2部分自费项目。属于三个目录内，但需自付的费用，如乙类药品和特检、特治项目个人需按比例先部分自付的费用；第二十二页，共49页。三、医疗保险服务管理2.住院结算政策

2.3年度内住院起付线起付线是根据国务院国发〔1998〕44号文件规定制定的起付标准，原则上控制在社会年平均工资的10%，省直基本医疗保险起付线是参照1999年社平工资制定的，考虑个人负担，一直未上调。起付线不是医保经办机构额外收取的管理费用，而是实际发生医疗费用的一部分，是医疗保险统筹基金介入支付的起点，该起点以上的费用，医保统筹基金开始按政策支付，该起点以下的费用要由个人自付。

第二十三页，共49页。三、医疗保险服务管理2.住院结算政策

扣除上述不列入统筹支付费用后，根据费用金额大小，基本医疗保险实行分段按比例支付。第二十四页，共49页。三、医疗保险服务管理2.住院结算政策

大病医疗互助是解决参保职工年度内超过基本医疗保险最高支付限额以上部分至大病互助费最高支付限额的医疗费用问题，即解决160,000-200,000元之间的费用问题。因此大病医疗互助是根据年度医疗费用来决定的，超过基本医疗保险最高支付限额后自动进入大病互助，而不是根据疾病类型来区分的，也无须单位申请。

第二十五页，共49页。三、医疗保险服务管理2.住院结算政策

2.4按规定标准缴纳了公务员医疗补助费的，依据相关规定另行给予补助。2.5为尽力减轻个人负担，在参加基本医疗保险的基础上，省直管单位中财政差额拨款及自收自支事业单位可参照执行公务员医疗补助办法（湘劳社〔2000〕226号），履行缴费义务后，按规定参照享受公务员医疗补助政策；企业单位可按照湘财社〔2002〕8号文件规定建立补充医疗保险。第二十六页，共49页。三、医疗保险服务管理3.住院管理

3.1就诊医院不能要求参保人员到门诊或另设自付账号缴费；更不得以医疗费用指标控制为由，在参保人员未达出院标准时催赶出院或自费住院。3.2医院在参保人员住院治疗期间，应以降低参保人员的个人负担为原则。因此，参保人员有权要求医院尽可能使用“目录内”的药品和诊疗项目。确因病情需要使用部分自费或全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，医生应逐项填写《医疗保险病人自费项目同意书》，在执行前向参保人员或家属解释清楚，并请参保人员或家属签字确认后方能使用（术中及抢救除外）。第二十七页，共49页。三、医疗保险服务管理3.住院管理

3.3特需服务或特殊项目是指超出了基本医疗保险政策规定的支付范围，属于医保基金不予支付的特需医疗服务项目或高消费、享受型消费项目、营养滋补保健药品，如超标准床位费*、内置材料超限额的费用等，医疗保险一律不予支付。凡要求超标准提供医疗服务的参保患者，签字承诺超标费用完全由个人承担，医保部门可不纳入医疗费用控制指标。由于目前特需服务或特殊项目在临床上有滥用趋势，是病人个人医疗费用负担过重的主要原因，为了保障参保人员的切身利益，请参保人员慎重选择。（注*：湖南省省直基本医疗保险现行的床位费标准为，三级医院40元/天，二级医院30元/天，一级医院15元/天，超过此标准的床位费由个人自付。）第二十八页，共49页。三、医疗保险服务管理3.住院管理

3.4住院期间，要仔细核对每日清单是否与实际发生项目在时间、数量、价格上相吻合，是否有多记、多收费的情况，检查化验是否有报告结果。若发现有不符之处，可向就诊医院查询或进行投诉。3.5若在治疗过程中发生涉及医保基金支付的医疗纠纷或医疗事故时，要督促院方及时通知经办机构。第二十九页，共49页。三、医疗保险服务管理

3.住院管理

3.6若所患疾病需要住院治疗，院方不得推诿，并在符合出院条件时，及时办理出院手续。3.7出院结算时，需提供个人账户卡，用个人账户余额冲抵住院起付标准和（或）其他自付费用。第三十页，共49页。三、医疗保险服务管理

3.住院管理

3.8出院时院方应出具住院治疗情况资料，可要求带与疾病治疗有关的药品（限口服药，不得带检查和治疗项目出院），其中急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种不得超过4个；有权向院方索取住院治疗期间的相关诊疗信息资料（包括疾病诊断证明、住院医疗费用发票、住院费用清单、住院费用明细表等）。第三十一页，共49页。三、医疗保险服务管理

3.住院管理

3.9如住院前72小时内，在同一医院急诊室因急诊抢救发生了费用，出院前需报该院医保科审核后纳入住院费用一并结算，经办机构不直接办理费用核报。第三十二页，共49页。三、医疗保险服务管理4.意外伤害管理

4.1按规定准予支付的意外伤害患者包括：因年迈行动不便、因病（如高血压、低血糖、骨质疏松、脑血管意外后遗症等）和确属不可预料原因导致的无第三方责任的意外伤害患者。因工伤、生育、自残、自杀、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、宠物致伤、交通、医疗事故等原因造成的伤害不属于意外伤害范畴。医院接诊意外伤害患者后，必须严格按有关文件规定进行审核，符合条件可将其费用纳入医保结算，审核资料归档备查。第三十三页，共49页。三、医疗保险服务管理4.意外伤害管理

4.2参保人员由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，医院应先向经办机构申报，经审核通过后，按基本医疗保险相关政策支付。第三十四页，共49页。三、医疗保险服务管理4.意外伤害管理

4.34.2规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，参保人员可以向医保部门书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。医院应配合提供相关材料和证明。第三十五页，共49页。三、医疗保险服务管理4.意外伤害管理

4.4医保部门在接到参保人员根据4.3规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，按照基本医疗保险基金支付的规定，经系统先行支付相应部分的医疗费用。基本医疗保险基金先行支付后，医保部门有权向第三人追偿。第三十六页，共49页。三、医疗保险服务管理5.特殊病种管理

根据相关规定，特殊病种门诊补助待遇享受人员，在出院后15日内不能享受特殊病种门诊补助；享受特门待遇的肾移植术后、尿毒症患者，根据当月费用发生的实际情况，经审核同意后可作适当调整。第三十七页，共49页。5、特殊病种管理5.

1、什么是基本医疗保险特殊门诊补助基本医疗保险特殊门诊补助是针对少数病情较重、病程较长、门诊治疗费用较大的参保患者实行的门诊医疗费的部分补助，需按规定申报，并经规定程序审核批准。（具体见湘劳社字[2003]208号、湘医险通字[2005]12号）三、医疗保险服务管理第三十八页，共49页。5.2特殊门诊病种范围目前纳入省直医疗保险特殊门诊补助的病种共计35种，具体见下表。恶性肿瘤再生障碍性贫血多发性硬化中枢神经系统脱髓鞘疾病尿毒症慢性活动性肝炎重症肌无力垂体瘤肾移植术后侵润型肺结核肝豆状核变性克隆病高血压三期慢性血小板减少性紫癜肝移植术后癫痫肺心病肝硬化多发性骨髓瘤植物人风心病精神分裂症系统性硬化病癌症恶病质哮喘脑中风类风湿性关节炎慢性心力衰竭糖尿病冠心病合并心梗帕金森病系统性红斑狼疮老年性痴呆银屑病（泛发性）

血友病三、医疗保险服务管理第三十九页，共49页。5.3基本原则特殊门诊补助只是一种“补助”，而不是“补足”。其原则是：遵循科学分类、坚持对症治疗、定期复查病情、康复不再享受、统筹适当补助、费用共同分担。三、医疗保险服务管理第四十页，共49页。三、医疗保险服务管理6.投诉管理在住院治疗过程中，发生下列情况，您可以依次按以下途径解决：①与主管医生、护士长、科主任沟通；②报告该医院医保科；③向经办机构投诉：6.1以次均费用控制指标*为由催赶患者出院或要求患者自费住院；（注*：次均医疗费用控制指标是定点医院协议年度内所有住院病人的平均费用指标。该指标是医保经办机构与定点医院根据医保政策及相关情况协商确定的，是一个宏观控制指标，主要起宏观调控作用，并非针对某个具体患者设置的住院费用限制。患者是否可以出院，医疗机构判断的唯一标准是患者病情，而不是医疗费用的多少，更不能因为医疗费用超过次均控制指标而催赶患者出院。因此，凡因病情需要必须继续住院治疗的，医院均应无条件予以诊治，坚持做到应治尽治。）第四十一页，共49页。三、医疗保险服务管理6.投诉受理6.2医疗机构不按规定提供每日清单或自付项目执行前不履行签字确认手续；6.3要求参保人员到门诊或另设自付账号或者持供货公司发票直接缴费；6.4医疗费用信息与实际不符；6.5医院医疗服务中的其它违规情况。投诉时请说明详细情况，特别是上述第（1）项，请告知医护人员姓名，所说的原话、时间、地点、证明人等。我局一旦正式受理，将启动调查处理程序，一经查实，经办机构将根据医疗服务协议进行处理，情节严重的终止服务协议。第四十二页，共49页。三、医疗保险服务管理7、中心报帐政策

7、1.中心报帐类型

异地安置人员住院；

因公出差、探亲期间急症住院；

因本地医疗条件限制经批准转诊住院。第四十三页，共49页。三、省本级医疗保险服务管理7.2.需准备的资料

所属情况应准备资料异地安置人员住院1、《异地就诊登记表》；2、住院疾病证明书；3、合法、有效发票原件（复印件无效）；4、异地住院费用明细总清单、门