消化科中西医结合诊疗常规

PAGEPAGE54一、慢性胃炎慢性胃炎是各种原因所致的慢性胃粘膜炎性病变。由于粘膜的再生改造，可导致腺体萎缩，伴有肠上皮化生及异型增生等癌前组织改变。其病因比较复杂，一般认为与幽门螺旋杆菌感染和免疫因素为主，而饮酒、吸烟，饮食不节，精神因素，胆汁返流，各种慢性病以及损伤胃粘膜的药物等可引起或诱发本病。临床表现为胃脘疼痛、胀满、嗳气、纳差等症状。根据其病理变化及胃镜检查、活组织检查可分为以下三类：1．浅表性胃炎：病理可见上皮细胞变性，小凹上皮增生及固有膜炎细胞浸润，病变较浅。胃镜可见胃粘膜充血、水肿、粘液增多、粘膜红白相间和糜烂，甚至出血等。临床表现以上腹部隐痛多见，其次为饱胀不适，嗳气、泛酸、恶心及食欲不振等症状。2．萎缩性胃炎：病理可见上皮细胞变性，固有膜炎性反应和固有腺体萎缩，常伴有肠．上皮化生及异型增生。胃镜可见胃粘膜色泽灰暗，灰黄或灰绿，血管透见，如伴有上皮细胞增生或化生改变，则粘膜增厚、粗糙，呈颗粒或结节性僵硬感。肠上皮化生是指胃粘膜内有类似肠腺上皮细胞生长；异型增生(不典型增生)是指正常细胞的异型性、异常分十匕和粘膜结构紊乱。临床表现以上腹部胀满较多见，伴有或不伴疼痛．食欲不佳、乏力、腹泻等，病情较重时有出血、贫血、消瘦等症状。.3．肥厚性胃炎：本病类似消化性溃疡病。胃镜可见粘膜皱襞粗乱，粘膜色暗、水肿及松软感，易出血，偶有溃疡。临床表现为顽固性上腹部疼痛，无节律性，食物及碱性药物可缓解，有饥饿感和吐酸等，一般上腹部有压痛，有时表现反复上消化道出血症状。慢性胃炎通常则指浅表性胃炎和萎缩性胃炎，两者可在同一病例中同时存在。至于肥厚性胃炎，由于胃粘膜活检有的显示正常，有的呈现萎缩性病变，因此尚待进一步研究。浅表性胃炎和萎缩性胃炎可根据活检，按其程度分为轻、中、重三度。诊断通过胃镜及胃粘膜活组织检查为主要手段，其它如X线钡剂造影、幽门螺旋菌检查、胃分泌功能测定，有关抗体检测及泌酸功能、木糖吸收试验等均有助于诊断。本病属于中医学“胃脘痛”、“痞满”，“胃痞”等证范畴。《素问.六元正纪大论》云：“木郁之发，民病胃脘当心而痛，上支两胁，……食饮不下”。《东垣十种医书》云：“痞者，心下满而不痛是也，太阴湿，土，主壅塞，乃土来心下而为痞也”；张景岳《杂证谟》云：“凡喉间嗳噫，即有酸水如醋浸心，嘈杂不堪者，是为吞酸……”。可参考前述之胃痛、痞满等论述。中国中医药学会内科脾胃组将萎缩性胃炎称为“胃痞”，其主要表现为心下痞满，闭塞不通，胀而无痛，触之无形，多伴有胃脘隐痛、嗳气、纳呆、乏力、大便不调等，以与其他慢性胃炎区别。总之，本病的发生多因外感寒邪，饮食失节，或内伤劳倦，情志不畅等，以致脾胃损伤，肝气犯胃而引起。临证浅表性胃炎以寒、热、实证为主，萎缩性胃炎则以虚、滞、瘀证为主。治疗以健脾和胃、疏肝理气为大法，视证调整方药。1.诊疗标准1.1诊断标准①上腹部疼痛、饱胀，消化不良，食欲不振等，少数患者可有上消化道出血。②五肽胃泌素或增量组织胺胃液分析，测定基础泌酸量及最大泌酸量有助于功能诊断。③X线钡剂检查可有胃窦部激惹现象，胃窦大小弯呈锯齿状，痉挛性收缩，胃粘膜皱襞粗乱等。④胃镜检查分为浅表性胃炎和萎缩性胃炎，符合两者胃粘膜相，需作胃粘膜活检确诊。1.2疗效标准①治愈：临床症状消失，食欲正常，胃酸分泌正常；胃镜所见及粘膜组织学改变基本恢复正常。②好转：症状基本消失或减轻，胃酸分泌接近正常；胃镜所见及粘膜组织学改变减轻，或病变范围缩小。1.3胃镜诊断(1)浅表性胃炎：①粘膜增多附着在粘膜上不易脱落，用水冲。掉后，可见粘膜表面发红或糜烂剥脱，需要和咽下的粘液或十二指肠返流粘液相鉴别。一般返流粘膜含有气泡而且随蠕动而移动。②小斑片状或线状发红，有的地方充血，有的地方不充血，故称斑状，发红的境界不很明显，色调鲜红。线状充血常见于皱襞隆起处。③红白相间或花斑，为散在均匀的小红点，红点与红点之间的粘膜略显苍白，有点象麻疹患儿的皮肤，一般粘膜比较平整。④水肿，粘液反光差，稍苍白，肿胀感。⑤糜烂者表层粘膜剥脱，常有白苔，又可分为三型：隆起型，如丘疹状顶端有脐样凹陷；平坦型不高出周围粘膜；凹陷型，比周围粘膜低。糜烂的粘膜周围常有炎症表现。(2)萎缩性胃炎：①粘膜颜色改变：正常为橘红色，萎缩时呈灰白、灰黄、灰或灰绿色；同一部位的粘膜深浅不—致，红色强的地方也带灰白色，一般灰黄或灰白色的地方也有略隆起的小红点或红斑存在；萎缩粘膜的范围可以是弥漫的，也可以是局部的，甚至呈小灶性，粘膜变薄而凹陷，境界常不明显。②血管透见：萎缩初期可见到粘膜内小血管；重则可见到粘膜下的大血管如树枝状，暗红色，有时犹如在粘膜表面上，易与皱襞相混；胃底贲门的血管正常时也可见到，观察血管时要掌握好胃内压力。萎缩性胃炎也可合并浅表性胃炎；腺萎缩后腺窝可增生延长或有肠上皮化生而看到过形成的表现，粘膜层变厚，此时不能看到粘膜下血管，只见粘膜表面粗糙不平，颗粒或结节僵硬感，光泽也有变化。1.4萎缩性胃炎病理诊断①固有腺体萎缩，减少1／3以内者为轻度，减少1／3～2／3者为中度，减少2／3以上者为重度。②粘膜肌层增厚。③肠上皮化生或假幽门腺化生(可有可无)。④固有膜炎症(可轻可重)。⑤淋巴滤泡形成(可有可无)。1.5中西医结合疗效标准(1)近期临床治愈：①临床主要症状消失，次要证候基本消失或消失。②胃镜复查活动性炎症消失，慢性炎症好转达轻度。③活检组织病理证实胃镜所见；腺体萎缩、肠化和异型增生复常或消失。④胃酸基本恢复正常，胆汁返流消失。(2)显效：①临床主要症状消失，次症基本消失。②胃镜复查粘膜急性炎症基本消失，慢性炎症好转。③活检组织病理证实胃镜所见；腺体萎缩、肠化和异型增生恢复或减轻达两个级度以上(含两个级度)。④胃酸分泌功能和胆汁返流改善，达原病异常值量的2／3以上。(3)有效：①主要症状明显减轻。②胃镜检查粘膜病变范围缩小1／2以上，炎症有所减轻。③活检组织病理证实胃镜所见，急、慢性炎症减轻1个级度以上，腺体萎缩、肠化和异型增生减轻。④胃酸分泌和胆汁返流改善，达原病异常值量的1／2以上。以上几项均包括所有指标。(4)无效：达不到有效标准之病例，而未恶化者。(5)恶化：①主要和次要症状明显加重。②胃镜粘膜病变范围扩大达1／2以上，或病变表现有所加重，或伴发了其他病变。③活检病理加重，炎症、腺体萎缩、肠化和异型增生，恶化上升1个级度。④胃酸分泌功能和胆汁返流恶化，达原病异常值量的1／2以上。有以上指标之一即可判断。2.辨证2.1脾胃虚寒：胃脘隐痛，喜温喜按，食后腹胀，呕吐清涎，面色无华，四肢不温，神疲乏力，大便稀溏。舌质淡红、苔白，脉象沉迟。2.2脾胃湿热：脘腹痞满，嗳气恶心，口粘而苦，渴不思饮，身重肢倦，大便不爽。舌质红、苔黄腻，脉象濡数。2.3肝胃不和：胃脘胀痛，痛无定处，痞满不适，食后尤甚，嘈杂泛酸，胁痛易怒。纳食不馨，时欲太息。舌质淡红、苔薄黄，脉象弦细或数。2.4胃阴不足：胃皖灼痛，口咽于燥，烦渴思饮，嘈杂似饥，干呕呃逆，心烦不寐。舌质红、苔少，脉象细数。2.5寒热错杂：胃脘疼痛，胀满不适，或有灼热，口苦泛酸，恶心呕吐，便溏或干。舌质红、苔薄白或薄黄，脉象弦细。2.6气滞血瘀：胃脘刺痛，固定拒按，夜间尤甚，胁腹胀闷，纳差失眠，甚则吐血、便血。舌质紫暗，或有瘀斑，脉象弦涩。3.治疗3.1中医治疗3.1.1辩证论证3.1.1.1脾胃虚寒证治法健脾益气，温中和胃。方药香砂六君子汤化裁：党参15g白术12g茯苓9g陈皮9g半夏12g木香6g砂仁9g桂枝9g白芍12g生姜6g水煎服。3.1.1.2脾胃湿热证治法清热化湿，健脾和胃。方药半夏泻心汤化裁：姜半夏12g黄连6g黄芩12g生姜6g苡仁15g苍术9g厚朴9g元胡9g藿香9g云苓9g水煎服。3.1.1.3肝胃不和证治法疏肝解郁，理气和胃。方药肝胃宁汤：柴胡12g白芍12g半夏12g枳实9g郁金9g黄连6g吴萸9g川楝子9g元胡9g水煎服。3.1.1.4胃阴不足证治法酸甘濡润，滋养胃阴。方药一贯煎化裁：沙参12g麦冬12g生地12g枸杞子12g当归9g白芍9g石斛12g川楝子9g绿萼梅9g炙甘草6g水煎服。3.1.1.5寒热错杂证治法和胃缓急，辛开苦降。方药生姜泻心汤化裁：生姜9g黄连6g黄芩9g半夏9g白芍15g党参12g良姜9g甘草9g水煎服。3.1.1.6气滞血瘀证治法理气化瘀，和胃止痛。方药理气活血汤：乌药9g香橼9g丹参12g三棱9g莪术9g赤芍12g没药9g元胡9g水煎服。3.1.2名医验方3.1.2.1凉润降通法(河北中医学院李恩复)：当归、川芎、乌药、瓜蒌、鸡内金各9g，白芍20g，茯苓、百合、石斛、菖蒲各12g，蒲公英15g，薤白6g，三七粉2g。疼痛为主者加香附、元胡各12g；胀满为主者加姜黄9g，川朴12g；嘈杂为主者加栀子、豆豉各6g；痞塞为主者加枳实15g，橘红9s；恶心呕吐者加苏叶、黄连各6g；背沉痛者加沙参15g，葛根20g。水煎，日2次服，3个月为1疗程。适用于慢性萎缩性胃炎。3.1.2.2补中消痞汤(大连市中医院李寿山)：黄芪、党参、白术、白芍、丹参各15g，枳实、桂枝、生姜、炙甘草各10g，大枣5枚。噫气矢气不畅者加佛手；脘中隐痛明显加元胡、香橼皮；脘腹拘急，气逆咽梗者加香附、苏梗；胁背胀痛加广木香、郁金；食少难消者加鸡内金、炒谷麦芽；大便溏泻者加茯苓；大便秘结者加肉苁蓉；贫血头眩者加当归、枸杞子。水煎服，日1剂。适用于萎缩性胃炎(服药3个月为1疗程)、浅表性胃炎。3.1.2.3蒲连护胃汤(青海省中医院陆长清)：蒲公英、党参、大贝母、法半夏各10s，黄连、川楝子、甘草各6g，干姜3g，白及、元胡各12g。水煎服，日1剂；或视证加味。研为细末，每次5g，日3次饭后服。适用于慢性胃炎、消化性溃疡、胃肠功能紊乱等。;3.1.2.4滋胃饮(南京中医学院．周仲瑛)：乌梅肉6g，炒白芍、北沙参、大麦冬、金钗石斛、丹参、生麦芽各10g，炙鸡内金、玫瑰花各5g，炙甘草3g。视证加味，水煎服，日1剂。适用于萎缩性胃炎、消化性溃疡属阴虚胃痛、胃酸缺乏者。)3.1.3简易治法3.1.3.1丹参15g，川楝子9g，水煎服。3.1.3.2黄连5g，吴茱萸6g，水煎服。3.1.3.3香附9g，高良姜9g，水煎服。3.1.3.4白芍15g，甘草15g，水煎服。以上渚方有缓急止痛作用，可用于各证之胃痛、嗳气泛酸者。3.1.3.5绞股蓝6g，茶叶3g，开水冲泡代茶饮。3.1.3.6白花蛇舌草、蒲公英各15g，开水冲泡频饮。以上用于萎缩性胃炎肠腺化生者。二、慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎是胃黏膜局部性或广泛性的固有腺体萎缩，数量减少，黏膜层变薄，黏膜肌层变厚的疾病，根据发病部位的不同，将发生病变在胃体部的称为A型萎缩性胃炎，病变在胃窦部的称为B型萎缩性胃炎，胃体、胃窦部皆有萎缩者则为AB型萎缩性胃炎。萎缩性胃炎的发病率随年龄增长而增加。芬兰对一组16-65岁的健康人进行观察，发现其中患慢性萎缩性胃炎者，在16-30岁组仅占9％，而在51～65岁组则高达53％。年龄每增加10岁，平均递增率为14％。法国则有报道，65岁以上的一般人群中，每100人中有45人患轻度胃炎，29人显示重度萎缩性胃炎；日本亦因慢性萎缩性胃炎在老年人群中的发病高而认为该病在老年人中是一种“半生理现象”。我国国内所报道的资料也表现出慢性萎缩性胃炎的发病率随年龄而递增，50岁以后有中、重度病变者超过半数，如果将男女分别计算，中、重度萎缩性胃炎的发病率在各年龄组中均以男性为高，高龄组男性发病率可达80％左右。慢性萎缩性胃炎在中医学中无系统完善的记载。根据其临床症状表现，该病可归纳入“胃脘痛”、“痞满”、“嘈杂”、“反酸”等范畴，1989年10月全国第五届脾胃病学术交流会议上通过了慢性萎缩性胃炎属于“胃痞”诊断的意见。慢性萎缩性胃炎在中医学的发病中认识较为复杂，主要与饮食不节、进食粗糙或刺激性食物、嗜好烟酒、情志不遂、素体虚弱、劳倦内伤、用药不当、久病体虚等因素有关。其病在胃，与肝脾有密切关系，病机变化可由气虚、气滞到血虚、血瘀，可由标实与本虚相互夹杂，亦可虚寒中夹有湿热。西医西药以对症治疗为主，疗效不甚确切，而中医药在近10余年中对该病的研究突飞猛进，取得了大量的基础研究资料及良好的临床效果，中药治疗萎缩性胃炎疗效确切，副作用少，具有很大的优势。1.诊断1.1临床表现;1.1.1症状常与萎缩性胃炎程度不一致。1.1.1.1疼痛：一般为中、上腹部隐痛，也可发生在右上腹，多于进食后发作。若伴有慢性胃炎急性发作或伴消化性溃疡则疼痛较明显，部分萎缩性胃炎患者可无上腹隐痛。1.1.1.2消化不良：多数萎缩性胃炎病人有消化不良证候，如上腹胀满、嗳气、恶心、反胃、食欲不振、反酸、烧心等，以进食后多见。胃镜或上消化道造影检查无溃疡及占位性病变。1.1.1.3肠道功能紊乱：约有半数以上的萎缩性胃炎病人出现便秘或便溏等肠道功能紊乱证候，伴下腹胀气、肠鸣。大便常规无异常，且纤维结肠镜检查无结肠炎症或溃疡等病变发现。萎缩性胃炎病人的临床证候无特异性表现，并且证候程度之轻重与病变的程度无相关性。1.1.2体征萎缩性胃炎病人无特异性体征，因此，体格检查对萎缩性胃炎的诊断帮助不大。病人可出现上腹部轻度局限性压痛或不适。1.2检验与检查1.2.1胃镜检查及胃黏膜活检纤维胃镜或电子胃镜及胃黏膜病变组织的活检对萎缩性胃炎的确诊具有诊断价值。萎缩性胃炎在胃镜下的主要表现为：①失去正常黏膜的橘红色，代之以灰白色，且色调不均匀；②胃黏膜呈现明显的红白相间，有较大片的苍白区；③黏膜皱襞细小，甚至平坦，反光度增强，黏膜下血管显露；④有时可见散在不规则的颗粒或结节，为增生性改变；⑤杂以浅表性炎症或糜烂出血。以上表现常呈局灶性分布。活组织发现黏膜层有炎症及纤维化，腺体广泛破坏，腺体减少半数以上，出现肠上皮化生或假幽门腺化生；黏膜层变薄，黏膜肌层增厚；有时可合并腺窝增生而使黏膜层变厚，称为“过形成”；萎缩性胃炎进一步发展为胃黏膜萎缩时，黏膜内炎症几乎消失，胃固有腺体明显萎缩，甚至消失，并且为修复后的纤维组织和残存的其它间质成分所代替。1.2.2X线钡餐检查此检查对萎缩性胃炎的诊断价值不大，在X线下可无异常变化。B型萎缩性胃炎或可表现为胃窦部黏膜皱襞呈结节状增粗，或黏膜皱襞排列紊乱。1.2.3胃液分析测定基础胃酸分泌量(BAO)和应用刺激物后的最大胃酸分泌量(MAO)。国内多以五肽胃泌素为刺激物做试验。萎缩性胃炎者胃酸分泌量可减少或缺乏。1.2.4血清胃泌素含量测定在B型胃炎一般正常，在A型胃炎常升高，尤其在恶性贫血者升高更加显著，可达1000pg/ml以上。1.2.5血清壁细胞抗体测定对A、B两型萎缩性胃炎的鉴别诊断有意义。表1-1A型和B型萎缩性胃炎的鉴别表项目A型B型主要病变部位胃体胃窦胃酸分泌很少甚至缺乏稍低血中胃泌素增高正常血中壁细胞抗体常有一般无血中内因子抗体可有无发病率低较高发病机理与免疫有关与十二指肠液、胆汁反流有关临床表现可伴恶性贫血常有腹痛、消化不良家族史可有无胃癌甚少少1.2.6越来越多的资料表明，Hp与活动性胃炎、消化性溃疡、萎缩性胃炎或伴肠上皮化生及不典型增生的发生显著相关，因此建立了多种检测Hp的试验方法，如胃镜黏膜活检标本特殊染色检查、细菌培养、免疫学试验及与细菌代谢有关的13C－尿素呼吸试验、l4C－尿素呼吸试验。:1.3诊断标准1.3.1

长期反复发作或间断发作上腹部隐痛，腹胀，进食后加重，伴嗳气、恶心、食欲减退、腹泻或便秘，也有的病人临床症状不明显，仅在胃镜检查时发现胃黏膜萎缩性变化。.1.3.2可有上腹部或剑突下深压不适感或深压痛。1.3.3X线钡餐造影可见胃黏膜粗大或排列不规整，在有些病人可无异常发现。1.3.4胃镜检查与活组织检查可对本病作出明确诊断。在胃镜下可见胃黏膜失去正常黏膜的橘红色，代之以苍灰色，且色调不均匀；黏膜呈现明显的红白相间，有较大片的苍白区；黏膜层变薄，黏膜皱襞细小，甚至平坦，反光度增强，黏膜下血管显露；有的可见散在不规则的颗粒或结节，为增生性改变，黏膜层增厚；上述改变杂以浅表性炎症、糜烂性出血。组织学检查发现黏膜层有炎症及纤维化，腺体因被破坏而数量减少，腺体减少1乃以下者为轻度萎缩性胃炎，减少2／3以上者为重度萎缩性胃炎，介于两者之间者为中度萎缩性胃炎；也可出现肠上皮化生或假幽门腺化生；黏膜层变薄，黏膜肌层增厚，黏膜萎缩可合并腺窝增生而使黏膜层变厚，称为“过形成”。1.3.5实验室检查胃液分析时采用五肽胃泌素试验测定全部壁细胞的最大分泌量，正常胃液pH值为1.3～1.8，如刺激后最大分泌量的pH值>6.0时，可诊断为胃酸缺乏。在A型萎缩性胃炎胃酸分泌很少或缺乏；B型萎缩性胃炎可稍低或正常。血清胃泌素含量测定在A型萎缩性胃炎时往往上升，尤其有恶性贫血者上升更加显著，可高达1000pg／m1以上，在B型萎缩性胃炎可正常或稍低；血清壁细胞抗体测定对A、B型萎缩性胃炎鉴别诊断有意义，A型萎缩性胃炎常有此抗体，而B型萎缩性胃炎一般无该抗体。1.4鉴别诊断1.4.1消化性溃疡胃或和十二指肠球部溃疡病人有长期反复发作性上腹部疼痛，并有规律性及节律性，疼痛也可在夜间发作，并可伴反酸、烧心等证候。X线检查可见到溃疡龛影，胃镜检查可见到活动期溃疡，临床应用止酸药物有效。1.4.2慢性浅表胃炎慢性浅表性胃炎临床表现与萎缩性胃炎的表现有一致，证候均不特异，可有上腹部隐痛、腹胀、嗳气、烧心等，无规律性，亦无特殊体征，通过胃镜检查及病理组织学检查可明确诊断。V1.4.3胃癌胃癌病人临床多表现为上腹部隐痛、腹胀、嗳气、痞满不适、食欲减退等，老年人或晚期病人出现消瘦、体重下降、消化不良、隐性胃肠道出血等，X线钡餐检查可见胃黏膜皱襞排列紊乱和病变处充盈缺损，胃镜检查可见到癌肿病灶。但有2％～5％的良性胃溃疡特别是胃角部，较大溃疡中存在胃癌病灶，因此对上述胃溃疡应结合活组织检查，警惕溃疡型胃癌的发生。/1.4.4慢性胆道系统疾病慢性胆囊炎、胆石症及慢性胰腺炎等均可表现为上腹隐痛、上腹饱胀、嗳气、食欲减退等，但上述证候无明显规律性，且女性多于男性，主要为右上腹部隐痛、钝痛或右肩胛区疼痛，右上腹不适或腹胀，进食油煎或多脂食物后加剧。慢性胆囊炎急性发作或结石进入胆囊管或胆总管导致梗阻时，可出现高热、寒战、恶心、呕吐及胆绞痛的典型表现；慢性胆囊炎病人右上腹压痛及叩击痛为重要体征，墨菲征阳性，超声波检查与X线胆囊造影可明确诊断。%1.4.5胃黏膜脱垂本病临床缺乏特异性证候和体征，病人可出现中、上腹部隐痛、烧灼痛并可向后背部放射，右侧卧位时症候加重，左侧卧位时较少发生或不发生；可有上腹部压痛，制酸药物有时可缓解症候，但效果远不如消化性溃疡显著；胃镜检查时可发现胃窦部粗大的数条黏膜皱襞纵行伸人幽门；X线钡餐检查有肯定的诊断价值。2.分证特征根据《中药新药临床研究指导原则》制定。2.1气滞证主证：①胃脘胀痛，两胁胀闷；②遇情志不遂则加重；③嗳气或矢气则舒；④易怒，善太息。次证：①胸闷食少；②泛吐清水；③舌苔薄白；④脉弦。具备主证①兼具主证中其它1项加次证2项，即可确立诊断。病机：肝气郁结，横逆犯胃。2.2郁热证主证：①胃脘痛热急迫，有灼热感；②食入疼痛无明显缓解，或食人易痛；③口干而苦；④舌红，苔黄；⑤脉弦或数。次证：①喜冷饮；②吞酸，嘈杂；③烦躁，易怒；④便秘。具备主证①兼具备主证中其它1项加次证2项，即可确立诊断。病机：肝郁化热，邪热犯胃。6_*f$M/[;H-z'j/z2.3阴虚证主证：①胃脘隐隐作痛，空腹时加重；②似饥而不欲食，口干不欲饮；③舌红少津，有裂纹，少苔或无苔。次证：①口干舌燥，纳呆干呕；②大便干结；③手足心热。具备主证①兼具主证中其它1项加次证2项，即可确立诊断。病机：胃阴不足，胃失濡养。:2.4虚寒证主证：①胃痛隐隐，喜温喜按；②每遇冷或劳累发作则加重；③空腹痛重，得食痛减，食后腹胀；④舌质淡嫩，边有齿痕，苔薄白；⑤脉沉细或迟。次证：①倦怠乏力，神疲懒言；②畏寒肢冷；③大便溏薄。具备主证①兼具备主证中其它1项加次证2项，即可确立诊断。病机：中阳不足，胃失温煦。2.5瘀血证主证：①胃脘痛如刺如割，痛处不移；②舌质紫黯或有瘀点、瘀斑。次证：①疼痛剧烈，可痛彻胸背，肢冷，汗出；②呕血或黑便史。具备主证①兼具次证1项，即可确立诊断。病机：久病人络，瘀血阻胃。3.治疗3.1中医治疗3.1.1辨证论治3.1.1.1

气滞证'x9k;a8V1i*V0t

本证多见于慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流及胃肠动力减弱者，镜下见胃黏膜以白为主或苍白，黏膜下血管显露，胃潴留液呈黄绿色，或胃黏膜粗糙不平。!I5l8j&b(r(}

治法：疏肝和胃，理气解郁。9R)R)v'N.z"R#m/t4D

常用方药：柴胡疏肝散加减。

柴胡6g

白芍15g

枳壳10g

川芎10g

香附10g

木香6g

丹参30g

莪术10g当归10g1

加减：疼痛较重者加延胡索、白芷、皂刺理气活络止痛；喜暖畏寒、胃脘部冷痛者加肉桂、乌药温中散寒止痛；空腹疼痛伴反酸者加乌贼骨、浙贝母、白芷制酸和胃；腹胀痞满、嗳气频繁者加厚朴、苏梗、片姜黄、肉桂理气消胀；兼便秘者加伏龙肝、钩藤、茯苓、陈皮、肉苁蓉平肝导滞、理气和胃；兼阴虚口干、舌红少津者加沙参、麦冬、乌梅、生地养阴益胃。7\,R:G4u8R

备选方：推气散(《医学正传》)合桃仁四物汤，药用肉桂、枳壳、片姜黄、桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、熟地、甘草。*M6d4@:T1R$]

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临证事宜：本证与情志不畅关系密切，应注意调节情绪，避免过度紧张的工作与生活。本证胃脘胀痛较明显，宜舒肝柔肝，少用补益之品，以免阻滞气机。

3.1.1.2

郁热证9U5b"h-J!f8N)G/L/G5^:c&M

本证以慢性萎缩性胃炎伴Hp阳性活动期或伴慢性胆囊炎者多见，或见于慢性萎缩性胃炎伴胃黏膜片状糜烂者。镜下见胃黏膜红白相间以白为主或苍白，局部充血者，或见黏膜糜烂，或有胆汁反流，Hp检测呈阳性。3Z!C,m7k)f%Q8^4k$a

治法：清热解郁，健脾和胃。"v+o#K

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常用方药：左金丸合泻心汤加减。

黄连3g

吴茱萸1g

黄芩10g

大黄6g

蒲公英30g

白芍15g

丹皮10g

丹参30g

枳壳10g7k0q2w+D-r"l

加减：火热伤阴，舌红少苔加麦冬、沙参、乌梅、生地滋阴养胃；胃脘部疼痛明显并见胃黏膜急性糜烂者加生地、苡米、杏仁利湿清热；伴反复发作胃或十二指肠球部溃疡者加麻黄、白芥子、熟地、阿胶、肉桂、炮姜、浙贝母、白芷温阳散寒疗疮疡；伴慢性胆囊炎或胆石症者，口苦、脘胁作痛，减芩、连，加柴胡、郁金、栀子、枳壳。

备选方：丹栀逍遥散，药用丹皮、栀子、柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、薄荷、干姜、甘草。:F6f3n.Z9m&i*{

Q!N

临证事宜：饮食宜清淡，忌辛甘厚味；苦寒之品不宜久用，以防苦寒败胃，辛燥伤阴；有胆囊炎、胆石症及胆汁反流者，不宜使用黄芩、黄连、黄柏等苦寒清热药，因其含生物碱以免加重碱性反流液对胃黏膜的刺激。5p;{*B/O9U;c

3.1.1.3

阴虚证

本证多见于胃手术后残胃萎缩性胃炎及慢性萎缩性胃炎伴更年期内分泌紊乱者。镜下见胃黏膜苍白或红白相间以白为主，黏膜下血管显露。残胃腔内黄绿色潴留液。

治法：养阴益胃，活血祛瘀。%l0X;^2v5c:W8G7N5m4X

常用方药：益胃汤。,O:P%_)t$g,g!Z2E

沙参15g

麦冬15g

乌梅15g

木瓜15g

白芍15g

当归10g

赤芍15g

丹参30g

甘草5g!m(加减：胃脘隐痛较甚者加延胡索、皂刺理气止痛；体倦乏力者加黄芪、党参、茯苓、白术健脾益气和胃；兼便秘者加首乌、枸杞子、肉苁蓉、伏龙肝、钩藤、茯苓、陈皮养阴润肠软便；伴心烦易怒，自汗盗汗者加女贞子、旱莲草、仙灵脾、菟丝子、生熟地、黄柏、当归益肾阳滋肾阴。9w,X8@,e

^0O*q)x*y

备选方：一贯煎，药用川楝子、沙参、麦冬、当归、生地、枸杞子。1x*g'Y4A5C9N

临证事宜：对残胃炎胃阴虚胆汁反流者，用药忌苦寒之黄连、黄芩类，一防苦寒败胃，二因残胃炎病人胃酸浓度低，碱性药物加重对胃黏膜的刺激，且应忌刚用柔，以免更伤胃阴。6r%["{4E7Q/`'g(\

3.1.1.4

虚寒证0t"w4{-A9E

K'b.?/M4?

慢性萎缩性胃炎多见此证。另外还见于萎缩性胃炎并发慢性、反复发作性消化性溃疡者，镜下见胃黏膜苍白或灰白，黏膜变薄，黏膜下血管显露；或见胃黏膜伴有溃疡，表面覆以白苔。)I!T7B.S"R5P

治法：温中健脾，益气和胃。"m-v7z1~5x,u$X"Z({

常用方药：黄芪建中汤加减。.v-e!t4G'B%B"K%n

黄芪30g

桂枝5g

党参15g

白术10g

茯苓10g

干姜5g

半夏10g

川芎10g

甘草6g+W'加减：疼痛较甚，遇冷加重者加皂刺、川乌温中散寒止痛；泛吐清水或呕吐者加泽泻、猪苓、麻黄、石膏、杏仁利水渗湿，消除水肿以止呕逆；反酸、烧心、夜间疼痛，镜下见胃黏膜溃疡者加麻黄、白芥子、熟地、阿胶、肉桂、炮姜、白芷、浙贝母、乳香、没药、蒲公英、双花温中散寒，抑酸和胃；下腹冷痛便溏者加附子、川椒、肉豆蔻、补骨脂、五味子温肾暖脾，涩肠止泻。

备选方：理中汤，药用人参、干姜、白术、甘草；或当归四逆汤，药用当归、细辛、桂枝、木通、白芍、甘草。

临证事宜：注意保暖、防寒，少食或禁食生冷食品。

3.1.1.5

瘀血证"m(P'^$I9~4y,A6y

本证多见于慢性萎缩性胃炎(中或重度)伴肠上皮化生及不典型增生(中或重度)者，镜下除见胃黏膜苍白、黏膜下血管显露，还见胃黏膜粗糙不光滑，呈结节隆起散在多发或呈片状鹅卵石样隆起；口腔黏膜黯红或紫黯，牙龈黯红或有隆起结节。$p(h8\9{(b9[+a"治法：祛瘀散结。5Z3O#D7\5k"W2^(d;T

常用方药：桃红四物汤合丹参饮加减。

丹参30g

檀香3g(后下)

桃仁10g

红花5g

三棱10g

莪术10g

川芎10g

赤芍10g

当归10g

炮山甲10g

王不留行15g

鸡内金10g

党参15g

甘草6g;K

H3m:?-\

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加减：疼痛较重者加皂刺、乌药、川乌、荜茇温经祛瘀定痛；气滞腹胀嗳气者加枳壳、片姜黄、肉桂、苏梗、厚朴理气导滞除胀。+S/Z+Y/r2U$v

备选方：失笑散，药用蒲黄、五灵脂。#W:r(j6l&S#d0h

临证事宜：在慢性萎缩性胃炎兼见急性发作或活动性溃疡并发消化道少量出血时，活血化瘀药宜选择应用，以免加重出血。另外，在萎缩性胃炎的治疗过程中，当根据所伴发的病情不同而审因论治，，如伴胆汁反流者宜理气降逆，活血化瘀；伴残胃炎者宜养阴益胃，活血化瘀。

3.1.2其它疗法

中成药

3.1.2.1气滞证，用胃苏冲剂或气滞胃痛冲剂，皆为每次1包，每日3次。

3.1.2.2郁热证，用胃宁冲剂，每次1包，每日3次。

3.1.2.3血瘀证，用丹桂香冲剂或荜铃胃痛冲剂，皆为每次1包，每日3次。3v)w*U9O

3.1.2.4阴虚证，用养胃舒胶囊，每次2粒，每日3次；或用养胃冲剂，每次1包，每日3次。(D4]'n$t*b

3.1.2.5虚寒证，用丹桂香冲剂，每次1包，每日3次；或用温胃舒胶囊，每次2粒，每日3次。3.2西医治疗3.2.1药物治疗3.2.1.1维酶素维酶素每日3次，每次0.8～18，口服治疗慢性萎缩性胃炎多有报道。但多数中药制剂与之作疗效对照，该药疗效往往低于中药。3.2.1.2铋剂因慢性萎缩性胃炎与Hp有一定关系，故临床上对于Hp阳性的萎缩性胃炎病人可采取联合服用铋剂的治疗方法，以清除Hpo但铋剂可致黑便及胃脘部偶有不适，一般使用3～4周，应避免长期服用。3.2.1.3胃肠动力药慢性萎缩性胃炎病人多因胃肠动力减弱造成腹胀痞满、嗳气、纳差等证候，故临床常用多潘立酮(吗丁林)等胃肠动力药物促进胃排空及肠蠕动，减轻或消除腹胀等证候。*3.2.2辅助治疗3.2.2.1避免过度的劳累及精神紧张，保持乐观的情绪；避免暴饮暴食或饥饱无度，避免过度生冷及过烫和刺激性食物。3.2.2.2戒烟萎缩性胃炎病人应戒烟：有报道表明烟草中尼古丁等有害成分不利于血液循环，对萎缩性胃炎的恢复不利。3.2.2.3饮酒方面避免过多饮用烈性酒而加重对胃黏膜的损伤作用。平日只可适当少量饮用低度酒，有促进血液循环之作用。3.2.2.4镇痛剂、镇静剂因阿司匹林、非类固醇类抗炎药对胃黏膜的损伤作用，因此对慢性萎缩性胃炎病人应尽可能避免使用此类药物。4.疗效评定标准4.1中医证候疗效评定标准4.1.1临床治愈：主证与次证全部消失。4.1.2显效：主证与次证均有明显改善，或个别主证轻度改善，但次证全部消失。4.1.3有效：主、次证均有改善，或主证未有改善，但次证全部消失。4.1.4无效：主、次证均无改善。4.2胃镜疗效评定标准4.2.1临床痊愈：胃黏膜红润，无苍白区及黏膜下血管透见，黏膜光滑。4.2.2有效：胃黏膜红白相间，以红为主，或苍白区较治疗前减少50％以上，或隆起结节较治疗前减少50％以上。4.2.3无效：黏膜苍白区及血管透见，隆起结节较治疗前减少不足50％。4.3病理组织学疗效评定标准4.3.1治愈：胃黏膜呈慢性炎症，不伴有肠上皮化生及不典型增生。4.3.2有效：腺体萎缩，肠化及不典型增生减轻1～2级。.4.3.3无效：腺体萎缩，肠化及不典型增生较治疗前无变化。三、功能性消化不良功能性消化不良(functionaldyspepsia，FD)又称非溃疡性消化不良non-ulcerdistemper，NUD)及X线阴性(X-waynegative)。非器质性(non-organic)、诊断不明(undiagnostic)、特发性(idiopathic)消化不良，亦有称原发性消化不良、胀气性消化不良、上腹不适综合征等，目前采用前两种术语为多。笔者认为这两种提法均有不妥之处，功能性消化不良给人们的印象是仅排除了消化性溃疡。随着研究的进展，此类病人可能存在神经通路的异常及胃肠激素分泌的紊乱，所以尚难以找出合适的术语。本文暂采用功能性消化不良一词。FD的范围是什么?包括哪些症状?病程有多长?由于对这些问题的回答不同。造成目前FD研究资料的非可比性，过去10年间对FD研究十分广泛，但定义仍难以统一。表1-1列近年来提出的FD定义。尽管存在争论，但多数学者认为FD病人以上消化道症状为主，需排除上消化道器质性疾病，内镜下食管炎、糜烂性胃炎应除外，而作为研究需除外肠易激综合征。症状持续多长时间才称为FD，目前有4周和3个月两个时间界限，我们认为4周比较符合临床实际情况。综上所述，目前较为公认的FD的定义有：(1)1988年Colin－Jonesde等综合各家意见指出FD的定义，即上腹部或胸骨后疼痛，不适，烧灼感，恶心，呕吐，或其它上腹部症状。而无局部或全身器质性疾病的证据，持续4周以上者1。(2)1991年Talley对功能性消化不良的定义；①至少持续1个月的慢性或复发性腹痛；②在25％的时间内有症状存在；③没有已知的能解释这些症状的器质性疾病或手术的临床、生化、内镜或超声的证据。表1-1近年关于FD的定义表作者(时间)定义Talley＆Piper(1986)间断或持续存在上消化道症状(腹痛、不适、恶心)4周以上，与劳累无关Talley&Piper(1988)慢性、复发性上腹痛或恶心3个月以上，与进食有关或无关Colin-Jokies(1988)上腹或胸骨后痛、不适、烧心、恶心、呕吐等上消化道症状Barbara(1989)发作性或持续性腹部症状，多与进食有关Jones(1990)消化不良症状持续存在!Heading(1991)发作性或持续腹部症状，排除上消化道以外病变Ta11ey(1991)上腹部症状时间超过4周:i,T&V%V0qStanghellin(1992)症状包括上腹部不适或疼痛、早饱、腹胀、恶心、呕吐、厌食、烧心、反流，下腹痛、腹泻除外Schlemper(1993)上消化道症状至少3个，病程在3个月以上.Cream(1994)发作性、复发性或持续性上腹部症状在4周以上张锦坤(1989)慢性上消化道症状，跟踪2-5年，2次以上内镜检查，未发现器质性病变每个人都曾有过轻重不同、持续时间不等的消化不良症状，由于对日常生活影响程度不同、精神状态不同，有些并未在意，有些却经常就诊。人群中消化不良的定义不同、研究对象和计算方法不同，使其结果差异甚大，而FD的人群发病率难以统计，尚无准确的资料。有报导其患病率高达20％～30％，年发率在1％以上，占消化门诊的50％左右。3西方对消化不良流行病学调查证实人群发病率约为19％～78％(表1-2)。而有消化不良症状者相当部分病人内镜检查为正常(表1-3)，其中绝大多数属FD。随着认识的提高，FD病人数在逐渐增加，成为消化内科最常见的症候群。.表1-2人群消化不良的发病率统计表作者(年代)国家调查人数消化不良发病率过去曾有近来有（时限）:Doll等(1951)英国5951—31(5年)Weir等(1％5)英国14942623(5年)Banke等(1975)丹麦183926—ebel等(1976)美国33536一Hollnagel等(1982)丹麦10523125(1年)Shirhow等(1985)澳大利亚455834—Tibblin等(1985)瑞典3304—19(3个月)Kristensen等(1989)挪威55321一Jones等(1989)英国20666338(6个月)*Jones等(1989)英国7428—41(6个月)表1-3消化不良病人内镜检查结果表作者(年代)调查人数内镜检查正常率(％)Barrns等(1974)5040Fisher(1977)30439Hddstock等(1979)72852Beavis(1979)18730Gear&Bomes(1980)34648Sauders等(1986)55931Jones(1986)35424Tohannessen等(1986)93632Wolliams等(1988)68749张锦坤等(1989)26717.6FD病情虽然不重，危害性却不小，对社会生产力的影响甚大。其发病机制至今未明，多数学者认为本病发病与精神神经功能紊乱、慢性胃炎、幽门螺杆菌(HP)感染及胃肠运动功能障碍有关。约有40％～60％的FD患者胃黏膜活检可发现HP，其血清抗体滴度亦高出正常人2倍，加上HP与慢性胃炎特别是活动性胃炎关系密切，因此是HP通过致慢性胃炎而引起FD的症状应予考虑。对胃运动功能障碍与本质的关系近年来研究较多，通过胃电检查、腔内测压、核素扫描等运动功能检查发现1／2上患者胃电活动异常，胃窦低张，胃排空延缓，致使食物排空延迟，尤以固体食物为然。胃动力药物的良效亦提示本病与胃运动失常有关。胃运动障碍可由中枢神经、皮质下神经通路(植物神经或激素介导)、胃肠壁神经丛及平滑肌细胞等不同层次的功能障碍引起。患者出现胃运动障碍的确切原因及环节，特别是与神经、内分泌活动的关系，均有待深入研究阐明。功能性消化不良属于中医“胃痞”、“胃脘痛”、“嘈杂”等病症的范畴。中医药治疗本病取得了较好的疗效，积累了丰富的经验，具有明显的优势。1诊断1.1临床表现FD病人并无特异性临床表现，主要表现为上消化道症状，包括上腹痛、腹胀、早饱、嗳气、恶心和呕吐、反酸、烧心、厌食。症状出现的频率见表1-5。其它症状包括大便习惯改变(腹泻、便秘、大便不尽感)，少数出现体重减轻。有相当部分病人出现神经精神症状，如焦虑、恐惧、疑病，许多病人有睡眠质量差、注意力不集中等。表1-5FD病人症状频度表症状频度(％)上腹痛64-85腹胀80-95嗳气60-80早饱70-80反酸18-30烧心30.恶心30呕吐15-20厌食34-601.2分型1.2.1五型1989年芝加哥国际专题工作会议将本病分为5型。1.2.1.1反流样消化不良：具有典型的反流如胸骨后不适、烧心(特别在餐后)，仰卧或弯腰前倾位时尤为明显，抗酸药物可暂时缓解症状，但周期性加剧。值得注意的是本型主要指具有反流症状，但内镜未发现有食管炎症的病例。1.2.1.2运动障碍样消化不良：该类型的患者存在胃肠道功能紊乱，具有腹胀、早饱、上腹不适、重压感、恶心，对食物变化不定的不耐受，无固定位置的上腹痛，夜间可以缓解等症状群。它多与肠易激综合征同时存在。1.2.1.3溃疡样消化不良：该类患者极类似消化性溃疡的症状，诸如夜间痛醒、指点征(Finger-PointingSign)，间歇性上腹痛，进少量食物或抗酸剂能缓解。由于症状与溃疡病的症状极为相似，因此，这些患者十分必要经常进行检查，特别是在症状活动期，以排除溃疡的存在。`1.2.1.4吞气症：与精神因素关系密切，反复吞气而症状不缓解是本型的一个特征，伴见餐后饱胀、频繁干吞、吞咽致向前移动，还可出现恶心或上腹胀等症状。1.2.1.5特发或原发型消化不良：该类型患者大约占整个功能性消化不良患者的25％～30％，目前，尚不能据其症状把这些患者归为某一特异类型。原发型功能性消化不良患者最难治疗，因为内科医师很难找出症状的原因。还有分为另外5型者，除与上述前4型相同外，第5型为复合型。1.2.2四型1991年荷兰会议上分为4型，除上面前3型外，第4型为复合型或非特异型(不属于上述3型者)。1.2.3两型Dalmonte等将本病分为非典型与典型两者，前者又称真性功能性消化不良(trise{unctionaldyspepsia)，后者又称溃疡前期(Pre-ulcerativestage)，两者鉴别要点见表1-6。表1-6功能性消化不良分型表典型非典型餐后上腹痛非局限性上腹痛、嗳气、饱胀、恶心等疼痛具有周期性疼痛无周期性疼痛可为进食或制酸前缓解进食、制酸都不能缓解不同亚型的比例在不同国家和地区有一定差异，西方人溃疡样型和反流样型比例较高，象东方人以运动功能障碍型为多见。我国学者李增烈统计我国数家资料发现运动障碍型为61.8％，溃疡型为17.5％，反流样型7.9％。[4]全国西沙比利多中心临床试验协作组报导583例功能性消化不良患者中大多数属运动障碍型消化不良，占54.1％～63.9％。[5]应该指出的是目前的分型都是以症状为依据的，与病理生理改变无直接关系，研究也发现症状与病理生理异常毫无相关性。1.3诊断标准FD的诊断标准包括：①上腹痛或不适、腹胀、早饱、嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐等消化不良症状至少持续4周；②内镜检查未发现胃和十二指肠溃疡、糜烂、肿瘤及食管炎，也无上述疾病病史；③实验室、B超、X线检查排除肝、胆、胰疾病；④无糖尿病、结缔组织病、肾脏病及精神病；⑤无腹部手术史。作为临床诊断满足上述条件即可，而进行科研时需排除肠易激综合征。作为非器质性消化不良病人，在确定诊断前，必须除外器质性病变。出现下列“报警症状和体征”时，应仔细进行全面系统的检查。“报警症状和体征”有：①45岁以上患者，近期出现症状，或原症状规律发生变化；②消瘦，体重下降3kg；③贫血、呕血、黑粪；④发热；⑤黄疽；⑥吞咽困难；⑦腹块。1.4鉴别诊断由于本病的诊断是由主诉加排除诊断结合方式，所以借助X线、B超、胃镜与现代手段即可将本病与慢性胃炎、十二指肠炎、消化性溃疡、胃癌、慢性胆道疾病及胃黏膜脱垂、食道炎等相鉴别。2辩证2.1脾胃虚弱证：病程较长，胃脘痞满，胀闷不舒，按之柔软，食后或劳累则加重，纳少乏力，呃逆嗳气，口淡不渴，面色萎黄，舌质淡，苔白腻，脉细弱或虚缓。2.2食滞伤胃证：多有伤食病史，胃脘痞满，食后尤甚，噫气频出，厌食畏食，口出浊气，矢气较多，大便不爽，其味臭腐，舌质淡，苔白腻或腐腻，脉弦滑。2.3肝气郁结证：脘胁胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，腹胀纳呆，或呕吐，伴梢神抑郁，情绪不宁，善太息，苔薄腻，脉弦。2.4肝气犯胃证：病程较长，胃脘痞满，闷胀不舒，胀及两胁，嗳气泛酸，口干口苦，或心烦急躁，两胁气窜走痛，舌质黯红，苔薄白或白厚，脉弦或细弦。2.5湿热滞胃证：多见于长期嗜酒吸烟者，胃脘痞满，胀闷不舒，纳差食少，头身沉重，肢软乏力，嗳气不爽，口苦吐酸，大便不爽而滞，小便黄赤，舌质红，苔黄厚或黄腻，脉濡数或细数。2.6寒热错杂证：胃脘嘈杂不适，痞满，胀闷不舒，恶心呕吐，心烦口干口苦，或腹满肠鸣，大便不爽，小便时黄，舌质淡红或红赤，苔白滑腻或黄厚，脉弦数。.2.7痰气交阻证：咽中如有物阻，咯之不出，咽之不下，但并不妨碍饮食，伴胸闷胁痛，舌苔白腻，脉弦滑。2.8痰火阻胃证：病程较长，时发脘腹嘈杂，胸中懊侬，状若空虚状，或隐痛缠绵，纳少呃逆，口苦口腻，吐出黏稠痰涎，心烦易怒，大便滞而不爽，舌质淡胖，苔白滑腻或黄腻，脉弦滑。2.9胃阴亏虚证：胃脘嘈杂，或痞满，胀闷不舒，或隐痛灼痛，食欲不振，似饥不饥，口干舌燥，手足心热，纳呆干呕，形体消瘦，大便量少而燥，舌质瘦红，苔薄黄或舌光无苔，脉虚细而数。3治疗2K73.1中医治疗3.1.1辨证论治3.1.1.1脾胃虚弱证

治法：补中益气，和胃健脾。

常用方药：补中益气汤加味。2z5^:{

}!O/V

党参12g

黄芪15g

白术10g

甘草10g

陈皮8g

柴胡6g

升麻6g

当归10g9q/x+E%m+备选方：六君子汤(党参、茯苓、白术、甘草、陈皮、半夏)。

3.1.1.2食滞伤胃证1c&X4@)N7T-_,x&W

治法：健脾和胃，消食导滞。#z"y%C

Z9g.j

常用方药：保和丸加味。

山楂15g

神曲6g

莱菔子15g

半夏8g

陈皮8g

茯苓10g

连翘12g"^

e:a2U&D:O

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备选方：枳实厚朴汤(枳实、厚朴、山楂、大黄)。

3.1.1.3肝气郁结证-b1Z!B$b)E/m

治法：疏肝理气解郁。

常用方药：柴胡疏肝散加减。.e(^:v"v'z+P+[!L

柴胡10g

郁金10g

香附10g

枳壳10g

川楝子8g

生白芍12g

大川芎6g

青皮8g

陈皮8g

备选方：逍遥散(柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、炙甘草)。0y*n4W.A

e-e.T'p-q

3.1.1.4肝气犯胃证

治法：理气解郁，和胃降逆。/C2[$H;_:@$n&v*d)x(U

常用方药：柴胡疏肝散加减。+O6m8r)a+D2`%M*m+W4u,I

柴胡10g

枳壳10g

川芎6g

香附8g

芍药10g

甘草6g

陈皮8g3m$b4~"Z*b;j:u7EL3备选方：沉香降气散(沉香、香附、砂仁、延胡索、川楝子、甘草)。,j"b,o-~"Z%j*a:}3.1.1.5湿热滞胃证

治法：清热化湿，理气和胃。

常用方药：三仁汤加味。:E8y9|!a#T,t$e

薏苡仁15g

杏仁10g

蔻仁6g

半夏8g

厚朴8g

通草5g

滑石15g

淡竹叶6g。:_-]%v,~3.1.1.6寒热错杂证/C4Q/m7b#A!u"i'm#N*x

治法：清热散寒，调中和胃。;P

I

f"?,|;b

常用方药：半夏泻心汤加味。

黄连8g

黄芩10g

干姜6g

半夏8g

党参10g

甘草6g

大枣881t#l+l*Q,{(a/S&r&U9备选方：甘草泻心汤(黄连、黄芩、干姜、半夏、党参、甘草、大枣)。/_,S4\2Z$Y4~:V3.1.1.7痰气交阻证

治法：理气化痰开郁。

常用方药：半夏厚朴汤加味。

半夏10g

厚朴10g

茯苓12g

紫苏8g

生姜6g

香附8g

枳壳8g

佛手8g旋覆花8g

赭石15g

备选方：旋覆代赭汤(旋覆花、赭石、生姜、半夏、党参、炙甘草、大枣)。)F"W1s#Q.3.1.1.8痰火阻胃证2A%@1i-d4B+I'r1O

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治法：清热化痰，和胃降逆。

常用方药：温胆汤加味。/o!h.w1N!T-g

黄连10g

陈皮10g

半夏10g

茯苓12g

甘草6g

竹茹6g

枳实8g

生姜6g

备选方：蒿芩清胆汤(青蒿、黄芩、竹茹、陈皮、半夏、枳壳、赤茯苓、滑石、青黛、甘草)。

3.1.1.9胃阴亏虚证.x+Y*z,q4y(X6T

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治法：养阴润胃，生津调中。1A6_/^/Z#?.}0K!p

常用方药：沙参麦冬汤加味。

沙参15g

麦冬12g

竹10g

天花粉10g

生扁豆6g

生甘草6g(K3Y6y!j8M([.l%P,K/S备选方：益胃汤(沙参、麦冬、细生地、玉竹、冰糖)。#?0Q#C,e+E8x"o;E#H

C

3.1.2中成药

3.1.2.1气滞证，可选用气滞胃痛冲剂或胃苏冲剂，皆为每次1包，每日3次。,f,r"F!c'S3.1.2.2虚寒证，可选用虚寒胃痛冲剂或温胃舒冲剂，皆为每次1包，每日3次。亦可用温胃舒胶囊，每次2粒，每日3次。

3.1.2.3郁热证，可选用六味安消胶囊，每次2粒，每日3次。

3.1.2.4虚弱证，可选用香砂养胃冲剂和香砂养胃丸，每次1袋或6g，每日3次。%i"}7z63.1.2.5阴虚证，选用养胃舒胶囊，每次2粒，每日3次后养胃舒冲剂，每次1包，每日3次。

3.1.3针灸3U9\%B4p2X+h)j:T0g.e

3.1.3.1体针疗法

实证：取足厥阴肝经、足阳明胃经穴位为主，以毫针刺，采用泻法。常取足三里、天枢、气海、中脘、内关、期门、阳陵泉等。5u9b7d#P'|"n$m6M;Q,k2s

虚证：取背俞穴、任脉、足太阴脾经、足阳明胃经穴为主，毫针刺，采用补法。常取脾俞、胃俞、中脘、内关、足三里等。

3.1.3.2耳针疗法8{'p*|"b&J2y9l.z

3.1.3.2.1取睥、胃、肝、交感、大肠、小肠，实证宜针刺法，一般刺入深度为2-3分，按顺时针方向中等幅度捻转，留针5-10分钟，1日1次。虚证宜采用埋针法，亦可用针刺法。埋针一般埋1～2穴，采用针刺法时同上法，应按逆时针方向小幅度捻转，留针10-20分钟，隔日1次，10次为1个疗程。$t)v.J/I.G'g

3.1.3.2.2主穴：脾、胃。

配穴：以上腹痛、饥饿痛为主的(溃疡样型)加神门、十二指肠、交感、皮质下、口；以腹胀、脘痞为主的(运动障碍型)可选大肠、小肠、交感；以胃脘不适、烧心、反酸、胸骨后痛为主的(胃食管反流样)，加配肝、胆、胰、三焦；以嗳气、反胃、恶心为主的(吞气型)，可选配肝、膈、三焦、小肠。

刺激方法：埋针法、压丸法和毫针刺法均可，但压丸法无损伤，简便易行，为临床首选。

3.1.4按摩疗法"]4\*o"{1j7R3y

实证：患者取仰卧位，取中脘、天枢、气海、关元等穴。以一指禅法缓慢从中脘推至气海，往返5～6遍，每日1次。

虚证：患者取俯卧位，取脾俞、胃俞、大肠俞、小肠俞、长强等穴，用滚法，从上至下，往返3～4遍，至局部出现热胀感为宜。

3.2西医治疗3.2.1精神治疗FD患者多有焦虑、抑郁易怒，部分有失眠、紧张、头晕等。实验证明情绪激动时胃黏膜苍白，紧张时胃分泌下降、运动减弱，这些可能是一种精神冲突躯体化(somatization)的结果，与中医理论“忧思伤脾”、“脾不运化”不谋而合。部分病例可能就是抑郁症的消化系统表现。治疗上通过精神分析，帮助患者分析可能的发病因素，予以开导、启发、精神支持，给予明确的保证、慷慨的承诺，使患者消除不必要的恐惧及顾虑，树立战胜疾病的信心。对神经功能失调者可以酌情配合药物治疗，其次恢复其平衡，如给予各种神经调节剂。对明显精神抑郁者，可配合抗抑郁药，如多虑平(doxepin)12.5-25mg，每日1-2次，或阿米替林(amitriplyline)12.5～25mg，每日1～2次口服，用药中应注意其抗胆碱能副作用。对焦虑、失眠者可用抗焦虑药，如地西泮(安定)2.5-5mg，每晚一次或阿普唑伦0.2-0.4mg，每晚1次。其它如酚噻嗪类、抗组胺药亦可酌情选用。止呕灵(舒必利)兼有止吐及抗抑郁作用，且以前一种作用为强，可予25-50mg，每日2-3次。3.2.2饮食治疗部分FD患者诉说对某些食物不能耐受，甚至食物过敏。粗糙、细腻刺激性食物常诱发本病。因此，饮食治疗的原则包括少量多餐，食物宜刺激性小，少油腻、易消化。食物体积宜小。重症者以清淡流质为宜，忌烟酒、咖啡、巧克力、辛辣及油炸食品。3.2.3制酸药物治疗据统计约57％的FD患者应用过制酸剂，因其价格低廉易得及控制症状有效而列为首选。常用者有氢氧化铝频服10ml，每日3～4次；三硅酸镁0.9-1.5g，每日3～4次；乐得胃2～3片，，每日3-4次，口服。复方制剂中以不含抗胆碱能药者为宜。疗程不必象治疗消化性溃疡那样长，以缓解症状为目的，一般2-4周即足。根据随机双盲对照观察，多数制酸剂与安慰组制剂之间疗效差异并无显著性，因此不能否定制酸剂的安慰剂作用。3.2.4H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂治疗本类药物对溃疡样和反流样消化不良有效，可以明显地缓解饥饿痛、反酸及烧心等症状，临床上最常用的H2受体拮抗剂，如西咪替丁，800mg，每晚1次，或400mg，每天2次；雷尼替丁，150mg，每天2次，或300mg，每晚1次。但疗程宜短，2-4周即足。约于半数的报告中，此类药物的效果与安慰剂组无显著差异。实际上，多数FD患者并无高胃酸，亦不属于溃疡前期，因此勿需常规使用这类药物。质子泵抑制剂奥美拉唑和兰索拉唑抑酸作用强、持续时间长，对于H2受体拮抗剂治疗无效的病人可考虑给予。3.2.5胃黏膜保护剂硫糖铝能与胃蛋白酶络合形成复合物，与黏蛋白络合形成保护层，因而具有保护胃黏膜作用，常用1g，每日3次，餐前服用，常能缓解疼痛和饱胀等症状。三钾二橼络合铋（得乐），具有络合蛋白质、形成铋肽复合物、保护胃黏膜的效果，且对幽门螺杆菌具有杀灭作用，用于HP阳性胃炎有促进细菌阴转，使胃炎静止及组织学改善之效，故主张于HP阳性病例，剂量120mg，每日4次，和以冲水30ml，餐前30分钟服用。临床常用的药物还有替普瑞酮、思密达等，但目前的资料显示胃黏膜保护剂并不优于安慰剂。3.2.6选择性胆碱能拮抗剂呱吡氮平(pirenzepine)具有选择性抗毒蕈碱作用，仅拮抗胆碱能神经的促分泌作用，而不影响胃的收缩，因而无胃排空延缓之弊。该药常用为50mg，每日3次，口服。本药副作用明显低于其它常用抗胆碱能药物。DelMonte报告100例FD的治疗效果，发现本药明显优于安慰剂组。3.2.7抗幽门螺杆菌(HP)治疗基于幽门螺杆菌在FD发病中可能起作用，有作者着眼于抗HP治疗。体外实验显示HP对青霉素类、大环内酯类、氨基糖苷类及硝基咪唑类抗生素敏感；但体内效果多不理想，且易致耐药及复发。一般主张药物宜选择活性强、脂溶性好、pH范围广、能穿透黏膜层、胃黏膜中有较高浓度者。HP对少数抗生素具有天生抵抗力，如万古霉素、奈啶酮酸、磺胺类药物和磺胺增效剂。对于某些抗生素易于产生耐药性，特别是这些药物单独应用时，包括甲硝唑、替硝唑、大环内酯类药物(克拉霉素、克林霉素、红霉素)和喹诺酮类药物(环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星)。用对HP易于耐药的抗生素治疗失败后，一般不宜再用该药或同类药物，否则再次应用前应作药敏试验。HP对铋剂、四环素和阿莫西林不易产生耐药性，可重复应用。质子泵抑制剂在体外、体内均有抑制HP的作用，但不能治愈HP感染。质子泵抑制剂与抗生素联合应用，能提高抗HP的疗效。由于HP的清除(clearance)容易而根除(eradication)难，现多主张二联、三联或四联用药，但因抗菌药物毒副作用较大、早期耐药及经济负担过高等问题，而为多数学者所不取。目前认为在HP与本病官司未完全阐明之前，抗菌治疗不宜列为本病治疗常规。正有报导中草药治疗HP感染取得较好疗效，宜积极开展这方面研究。3.2.8胃动力药物治疗基于胃运动障碍与NUD发病有关，因此许多临床学家在治疗中着眼于提高平滑肌张力，加强胃的排空。本类药物可以有效地解除腹痛、腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐、反酸等消化不良症状。常用的药物有甲氧氯普胺(胃复安)，10mg，每天3次，餐前15-30分钟服用，因不良反应多，临床应用逐渐减少。多潘立酮(吗丁林)，10～20mg，每天3次，餐前15-30分钟服用，疗程2～4周，但对下消化道无作用。西沙比利，5-10mg，每天3次，餐前15－30分钟服用，不良反应较少。3.2.9其它近来有报导调节内脏感觉阈可以使FD病人症状缓解，fedotozine，30mg，每天3次，疗程4-6周，效果明显。恩丹西酮也有同样的作用，这类药的临床运用经验尚需积累。此外，FD治疗中十分强调个体化及综合治疗原则。前者指辨证施治，有针对性地消除不同的病因；后者包括精神、饮食及摄生的指导。四、胃食管反流病胃食管反流病（Gastroesophagealrefluxdisease,GERD）是指由于胃、十二指肠内容物反流入食管引起的反酸、反食，烧心等症状或组织损害，部分病人伴有食管以外的表现。近十年来，随着对消化道动力障碍性疾病的深入研究，GERD成为消化学界研究的热点。在西方发达国家，此病的发病率达10％～20％。其临床表现复杂多样，临床上，即使有典型的胃食管反流症状，X线和内窥镜检查可能无异常，故而常常被漏诊、误诊，得不到识别。胃食管反流病目前包括反流性食管炎（RE）和症状性胃食管反流病。

中医学认为本病属于中医之“吞酸（吐酸）、嘈杂、胸痹、反胃、呕吐、胃痞”等病范畴，以诊断吞酸病名的为多，其病机多责之酒食所伤、情志失调、脾胃虚弱，最终导致胃气上逆。病位在胃，与肝、脾有关。1诊断1.1临床表现

1.1.1症状：烧心常称为姿势性烧心，或返流性烧心。由于屈曲、弯腰、咳嗽、妊娠、腹水、用力排便、穿紧身外衣和围腰，头低位仰卧等姿势均可诱发和加重烧心。还可由于进食过量、或摄入茶、酒、咖啡、果汁、阿司匹林等物质而诱发。中心型裂孔疝病人，具有以上典型烧心表现。偏心型裂孔疝病人仅表现胸骨后不适感或饭后胃胀气、打嗝、暧气等。个别病人伴有舌、唇、颊粘膜的灼热感或口腔溃疡。儿童常无烧心，主要表现呕吐、返流、消瘦等严重症状。8{+B7^7U;h-[

主要症状除烧心外，还有胸骨后或心窝部疼痛，重者为剧烈的刺疼，放射到后背、胸部、甚至耳后，酷似心绞痛或胸膜炎。如果返流性食管炎病人出现持续性胸骨后痛，甚至放射到颈部提示有穿透性边界溃疡或同时伴有食管周围炎。当潴留的食物和返流的分泌物被吸入气管和肺时，可出现夜间阵发性呛咳、喘息、甚至窒息。4X9X5B

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病程的初期由于炎症造成食管限局性痉挛，可发生间歇性吞咽因难和呕吐。后期由于纤维瘢痕所致的狭窄，出现持续性吞咽因难和呕吐。当吞咽因难逐渐加重时，烧心在频度和程度上也逐渐减轻，甚至在后期不再有烧心出现。/j3T4a

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呕血是返流性食管炎的并发症。浅表糜烂性食管炎常有少量持久性出血。如发生边界性溃疡甚至穿孔则可大量出血。*m8a

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总之,返流液除引起返流性食管炎外还可致成咽、喉及肺部等种种疾病。因此对以上一些原因不明的症状和疾病应想到胃食管返流，要引起注意。

1.1.2体征：一般无特异性体征。!S5n#U,q1O'h%?'N

1.2辅助检查

1.2.1X线吞钡检查

可观察到食管蠕动情况。

1.2.2内镜检查

判断炎症的程度，一般分三度：I度充血；Ⅱ度糜烂或浅溃疡；Ⅲ度溃疡或狭窄，以及有无Barrett上皮和除外食管癌。"M#Q+E(|)k4y6]

1.2.3食管功能检查

有返流症状但内镜或/和X线吞钡检查不能证实者可进行此项检查。常应用的检查有食管括约肌压力测定、食管24小时PH监测（目前我院尚无此设备）。!T.1.3诊断标准

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1.3.1返流性食管炎的诊断，主要依据以下三方面。①凡有与体位改变有关的烧灼样胸骨后疼或偶有首发原因不明的夜间发作性呛咳、喘息、甚至窒息者，应疑有返流性食管炎；②内镜及活检组织学检查证实有食管炎；③通过测定下食管括约肌（LES）压力、pH及X线吞钡检查证实有LES功能不全（酸返流及LES压力下降)。

1.3.21999年8月举行的全国反流性食管病／炎研讨会上，制定了胃食管反流病的西医诊断标准，它广义的包括了食道粘膜破损或无破损，因此可以分为内镜阳性GERD和内镜阴性GERD，前者即为反流性食管炎（RE），后者可以称为症状性胃食管反流病。其临床表现：典型症状为烧心、反酸、胸骨后灼痛，并发症为吞咽困难或哮喘。对RE的诊断制定了详细的内镜和病理诊断标准和分级如下：

RE的诊断标准：有GERD