甲状腺功能亢进症-专题知识课件

目的与要求

掌握：Grave’s病的临床表现、诊断及治疗原则。甲状腺毒症的概念、分类和常见原因；熟悉：甲亢危象的诊治原则。熟悉甲亢性心脏病、妊娠期甲亢、Grave’s眼病的特点；了解：Grave’s病的发病机制。Grave’s病的实验室检查。1目的与要求掌握：Grave’s病的临床表现、诊断及治疗原则概念与分类Graves病概述

病因与发病机制

临床表现特殊临床表现与类型实验室检查诊断和鉴别诊断治疗

小结内容2概念与分类内容2概念与分类甲状腺解剖图3概念与分类甲状腺解剖图3血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征概念与分类甲状腺毒症Thyrotoxicosis4血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴甲状腺功能亢进类型多种原因导致甲状腺激素合成和分泌过多引起的临床综合征非甲状腺功能亢进类型概念与分类甲状腺毒症Thyrotoxicosis5甲状腺功能亢进类型概念与分类甲状腺毒症Thyr毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）

新生儿甲状腺功能亢进症毒性多结节性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer’sDisease）滤泡状甲状腺癌碘致甲状腺功能亢进症（IIH）垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症概念与分类甲状腺功能亢进症类型（甲亢）6毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）概念与分类亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎）亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）慢性淋巴细胞性甲状腺（桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）产后甲状腺炎（PPT）外源甲状腺激素替代过量异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）概念与分类非甲状腺功能亢进症类型7亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎）概念与分概述病因和发病机制临床表现特殊的临床表现和类型实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗Graves病(GD)81/5/2023概述Graves病(GD)812/29/2022

Basedow病、Parry病1825年，Parry首次报道1835年，英国RobertGraves详细报道1840年，德国vonBasedow详细报道Graves病(GD)概述9Basedow病、Parry病Graves病(G一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫疾病主要临床表现：甲状腺毒症-----高代谢症候群弥漫性甲状腺肿大眼征胫前粘液性水肿概述概念10一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫概述Graves病患者概述11Graves病患者概述11流行病学

是甲状腺功能亢进症最常见病因约占全部甲亢的80%-85%普通人群患病率国内为0.2%国外0.3%发病率：15/10万~50/10万女性高发：女:男4~6:1高发年龄：20~50岁概述12流行病学是甲状腺功能亢进症最常见病因概述12

遗传自身免疫体液免疫细胞免疫

环境因素病因与发病机制13遗传病因与发病机制13遗传因素白种人：HLA-B8、HLA-DR3；黑种人：HLA-B17；中国人：HLA-BW46、HLA-B5有显著遗传性与HLA类型有关：GD的发生存在家族聚集性同卵双胞胎患GD的一致率达30%-60%异卵双胞胎患病率为3-9%病因与发病机制14遗传因素白种人：HLA-B8、HLA-DR3；有显著遗传性与免疫因素与慢性淋巴细胞性甲状腺炎、产后甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺疾病（AITD）与其它自身免疫性疾病伴发：T1DM、Addision病、白癜风等

Graves病属器官特异性自身免疫性疾病

病因与发病机制15免疫因素与慢性淋巴细胞性甲状腺炎、产后甲状腺炎等同属于自身免GD

发病与TRAb、TPOAb、TgAb、NIS自身抗体有关TRAb类似TSH生物效应，是GD的直接致病原因TSH受体刺激性抗体（TSAb）＋TSH受体→T3T4→促进甲状腺细胞增生和甲状腺激素产生等TSH刺激阻断性抗体（TSBAb)＋TSH受体→阻滞TSH与受体结合→抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生甲状腺功能取决于不同浓度的TSAb、TSBAb激素产生

TPOAb、TgAb见于50％－90％GD患者甲状腺生长免疫球蛋白TGI免疫因素:体液免疫病因与发病机制16GD

发病与TRAb、TPOAb、TgAb、NIS自身抗体有免疫监护功能失调：Th细胞（辅助性T细胞）作用增加：GD--Th2GO—Th1(IL-2,IFN-r,TNF-a)TS细胞（抑制性T细胞）作用减弱:病因与发病机制免疫因素:细胞免疫17病因与发病机制免疫因素:细胞免疫17环境因素可能参与发病因素应激细菌感染耶尔森肠杆菌性激素锂剂环境碘吸烟

病因与发病机制18环境因素可能参与发病因素应激病因与发病机制18甲状腺肉眼：弥漫性、对称性肿大，质软至韧，腺内血管增生、充血，外观鲜牛肉色或猪肝色显微镜：滤泡增生呈立方形或高柱状，腔内胶质减少或消失，核可有分裂降，高尔基体肥大，内质网多，核糖体、线粒体增多。滤泡上皮功能活跃病理19甲状腺肉眼：弥漫性、对称性肿大，质软至韧，腺内血管甲状腺病理20甲状腺病20甲状腺：→滤泡*胶状物病理甲状腺21甲状腺：→滤泡*胶状物病甲状腺21眼球后组织有脂肪浸润、纤维组织增生、粘多糖和GAG沉积，透明质酸增多，淋巴细胞、浆细胞浸润眼肌纤维增粗、变性、断裂、破坏。

浸润性突眼病理22眼球后组织有脂肪浸润、纤维组织增生、粘多糖和GAG沉积，透明病理眼23病眼23胫前粘液性水肿光镜：皮肤粘蛋白样透明质酸沉积，成纤维细胞、肥大细胞、吞噬细胞浸润电镜：见大量微纤维、糖蛋白、GAG沉积

病理24胫前粘液性水肿病24其他骨骼肌、心肌有类似眼肌病变，较轻久病肝脂肪浸润，灶性或弥漫性坏死，纤维化、硬化颈部、支气管、纵隔淋巴结增大、脾大骨质疏松病理25其他骨骼肌、心肌有类似眼肌病变，较轻病25性别：女性多见，女:男=4～6:1年龄：20～50岁多见临床表现26性别：女性多见，临床表现26高代谢综合征精神、神经系统心血管系统消化系统肌肉骨骼系统生殖系统内分泌系统造血系统临床表现甲状腺毒症表现27临床表现甲状腺毒症表现27高代谢综合征疲乏无力怕热多汗皮肤潮湿多食易饥体重显著下降临床表现28高代谢综合征疲乏无力临床表现28

多言多动紧张焦虑易怒失眠不集中记忆减退幻想亚躁狂症精神分裂症偶淡漠抑郁手、舌震颤腱反射亢进临床表现精神、神经系统29多言幻想临床表现精神、神经系统29心动过速：多为窦性心律失常：房早多见，也见房颤、房扑、房室阻滞收缩增强：心尖区S1亢进，I－II级收缩期杂音心脏增大：心衰脉压差增大：收缩压↑舒张压↓临床表现心血管系统30心动过速：多为窦性临床表现心血管系统30

食欲亢进排便次数增加便秘恶心、呕吐厌食、食欲下降重者肝大、肝功异常、黄疸脾大临床表现消化系统31食欲亢进临床表现消化系统31甲亢性周期性瘫痪（TPP）：20－40岁亚洲男性好发甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩合并重症肌无力骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多增生性骨膜下骨炎临床表现肌肉骨骼系统32甲亢性周期性瘫痪（TPP）：20－40岁亚洲男性好发临床表现

周围淋巴细胞绝对值、百分比增多单核细胞增多白细胞总数偏低血小板寿命缩短临床表现造血系统33周围淋巴细胞绝对值、百分比增多临床表现造血系统33

月经减少闭经阳痿及男性乳腺发育血PRL、E增高临床表现生殖系统34月经减少临床表现生殖系统34早期血ACTH、24h尿17－OH升高，后下降临床表现内分泌系统35早期血ACTH、24h尿17－OH升高，后下降临床表现内分Nervousness99%Irritability90%palpitation88%Tachycardia82%insomnia60%fatigue/weightloss75%heatintolerance70%voraciousappetite65%dysmenstruation50%临床表现Hypermetabolicstates36Nervousness99

弥漫性、对称性甲状腺肿质地软肿大程度与甲亢轻重无明显关系左右叶上下极可触及震颤，闻及血管杂音此为GD特有的体征

少数无甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿临床表现甲状腺肿37弥漫性、对称性甲状腺肿临床表现甲状腺肿3725％～50％有眼征按病变程度分

单纯性突眼浸润性突眼临床表现眼征3825％～50％有眼征临床表现眼征38

单纯性突眼：突眼<18mmStellweg征：瞬目减少Dalrymple征：眼裂增宽、上睑挛缩、平视时角膜上缘外露vonGraefe征：下视时眼睑滞后Joffroy征：上看时额纹消失Mobius征：近视辐辏不良机理：交感神经兴奋，眼外肌、提上睑肌张力增高，预后良好临床表现眼征39单纯性突眼：突眼<18mm临床表现眼浸润性突眼

突眼超过18mm

双突眼度差>3mm重者眼球固定角膜外露失明畏光流泪结膜充血复视眼睑肥厚斜视

临床表现眼征40浸润性突眼突眼超过18mm双突眼度差>3mm畏光临床表现眼征41临床表现眼征41临床表现眼征42临床表现眼征42ATA:Graves病眼征的分级标准NOSPECS级别眼部表现0N

无症状和体征1O无症状，体征有上睑挛缩、Stellwag征、vonGraefe征2S

有症状和体征，软组织受累3P

突眼（>18mm）4E眼外肌受累5C

角膜受累6S

视力丧失（视神经受累）临床表现43ATA:Graves病眼征的分级标准NOSPECS级别眼部Class Definition0 Nophysicalsignsorsymptoms1 Onlysigns,nosymptoms(signslimitedtoupperlidretraction,stare,lidlag,andproptosisto22mm)2 Softtissueinvolvement(symptomandsign)3 Proptosis>22mm4 Extraocularmuscleinvolvement5 Cornealinvolvement6 Sightloss(opticnerveinvolvement)临床表现ClassificationofGravesorbitopathy:NOSPECS

(AmericanThyroidAssociation)44Class Definition临床表现Classifi原有甲亢症状加重高热>39℃心率快140-240bmp甲亢危象TH明显升高；内环境紊乱，对TH耐受性下降；肾上腺皮质功能低减,肾上腺素能神经兴奋性增高病因及机理诱因表现感染、应激、严重疾病、过服TH制剂、严重精神创伤烦躁恶心、腹泻血FT3、FT4、TT3、TT4增高病情轻重与血TH浓度无平行特殊临床表现45原有甲亢症状加重甲亢危象TH明显升高；内环境紊乱，对TH耐受占甲亢10％～22％，随年龄增长而增加甲亢心的诊断标准：多年不愈的甲亢病史有心律失常、心脏扩大及心力衰竭之一排除器质性心脏病甲亢控制后，心律失常、心脏增大、心力衰竭恢复才可诊断特殊临床表现甲状腺毒症性心脏病46占甲亢10％～22％，随年龄增长而增加特殊临床表现甲状腺毒老年患者多见多以淡漠表现为主起病隐袭，易误诊老年突然消瘦、突发房颤应警惕

淡漠型甲亢特殊临床表现47老年患者多见淡漠型甲亢特殊临床表现47T3型：疾病早期、治疗中、治疗后复发、缺碘地区甲亢症状轻，FT3、TT3增高，FT4、TT4正常，TSH水平降低，131I吸收率增加，不受外源T3抑制T4型：GD伴严重躯体疾病或碘甲亢TT4、FT4升高，TT3、FT3正常或偏低

T3型和T4型甲亢特殊临床表现48T3型：T3型和T4型甲亢特殊临床表现48

FT3、FT4正常，TSH降低疾病早期、治疗后可持续存在转为典型甲亢无症状或有某些表现排除下丘脑－垂体疾病等致低TSH亚临床甲亢特殊临床表现49FT3、FT4正常，TSH降低亚临床甲亢特殊临床表现49妊娠期甲亢因TBG增高，需查TSH、FT3、FT4特殊临床表现TRAb阴性，血HCG显著升高妊娠合并甲亢HCG相关性甲亢

一过性妊娠呕吐甲亢HCG在妊3月达高峰与TSH相同的α亚单位，相似的β亚单位和受体亚单位。绒毛膜癌、葡萄胎、多胎妊娠50妊娠期甲亢因TBG增高，需查TSH、FT3、FT4特殊临床表占5％，胫骨前下1/3、足背、踝关节、肩部、手背面部等常与浸润性突眼同时或先后发生皮肤粗糙、棕红色、暗红色突起斑块、毛囊角化、树皮样胫前粘液性水肿特殊临床表现51占5％，胫骨前下1/3、足背、踝关节、肩部、胫前粘液性水Graves眼病5%患者以眼病为主,称甲状腺功能正常型Graves眼病(EGO)EGO多见于男性，单眼受累占10%-20%诊断EGO应先排除眼部其它疾病特殊临床表现52Graves眼病5%患者以眼病为主,称甲状腺功能正常型TT3、TT4：

判定甲状腺功能最基本指标血清中>99.95％与蛋白结合，80％-90％与TBG结合受结合量、结合力变化的影响TBG在妊娠、雌激素、病毒性肝炎↑，雄激素、低蛋白血症、泼尼松↓FT3、FT4：不受血清TBG影响，直接反映甲状腺功能状态，敏感性、特异性均高于TT3、TT4血清甲状腺激素测定实验室及其他检查53TT3、TT4：

血清甲状腺激素测定实验室及其他检查53

TSH波动较T3、T4迅速、显著是反映下丘脑－垂体－甲状腺轴功能的最敏感指标对亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断意义重大高敏、超敏TSH<0.5mU/L可诊断甲亢TSH测定实验室及其他检查54TSH波动较T3、T4迅速、显著TSH测定实验室及其下列各指标在甲亢诊断中的特异性及敏感性（%）

TSH-IRMAFT3FT4TT3

TT4特异性98.598.597.788.578.7敏感性99.287.485.181.179.5实验室及其他检查55下列各指标在甲亢诊断中的特异性及敏感性（%）

TSH-IRM诊断符合率90％缺碘性甲状腺肿也升高，但无高峰前移受多种食物、含碘药物影响受许多疾病影响，肾病时、应激、腹泻、吸收不良时正常值：3小时5％～25％24小时20％～45％高峰24小时甲状腺摄131I率实验室及其他检查56诊断符合率90％甲状腺摄131I率实验室及其他检查56未治疗GD血TSAb＋检出率80％-100％早期诊断意义，判断病情活动、复发、治疗后停药指标TRAb新诊断甲GD患者75%~96%阳性，仅反映针对TSH抗体存在，不能反映抗体功能95%未治GD者TSAb阳性，母体TSAb可通过胎盘，致新生儿甲亢甲状腺自身抗体测定TgAb和TPOAb

TSHreceptorantibodies50％-90％GD可检出，但滴度低长期持续（＋），疑进展自身免疫性甲减实验室及其他检查57未治疗GD血TSAb＋检出率80％-100％甲状腺自身抗体测TRH兴奋试验T3、T4↑反馈抑制TSH，TSH细胞不被TRH兴奋TRH400ugiv，TSH↑，可排除本病；TSH无反应，考虑甲亢已少用实验室及其他检查58TRH兴奋试验T3、T4↑反馈抑制影像学检查眼部CT、MRI：排除其它原因突眼测量突眼程度：评估眼外肌受累情况甲状腺B超实验室及其他检查59影像学检查眼部CT、MRI：排除其它原因突眼实验室及其他检查

病史、体征＋甲状腺肿＋FT4↑FT3↑TSH↓

GD：甲亢＋弥漫性甲肿＋眼征和/或胫前粘液性水肿和/或血TSAb（+）功能及病理诊断诊断和鉴别诊断60功能及病理诊断诊断和鉴别诊断60结节者：与自主性高功能甲状腺结节、多节性甲肿伴甲亢、腺瘤、癌鉴别亚甲炎伴甲亢：摄131I率低桥本氏甲状腺炎：TGAb、TPOAb滴度高病因诊断诊断和鉴别诊断61结节者：与自主性高功能甲状腺结节、多病因诊断诊断和鉴鉴别诊断单纯性甲肿

无甲亢症状，摄131I率增高，无高峰前移,T3抑制试验(＋)，抗体(－)嗜铬细胞瘤甲状腺功能正常，血儿茶酚胺及代谢产物增高。神经症眶内肿瘤诊断和鉴别诊断62鉴别诊断单纯性甲肿诊断和鉴别诊断62低碘饮食休息营养镇静

治疗一般治疗63低碘饮食治疗一般治疗63药物、手术、放射性碘根据年龄、性别、病情、病程病理、并发症、伴发症以及意愿经济情况决定病因治疗:尚不能甲亢治疗治疗64药物、手术、放射性碘甲亢治疗治疗64硫脲类：MTU、PTU咪唑类：MMI、CMZ

疗效肯定少致永久性甲减方便经济较安全疗程长停药后复发率高少数伴严重肝损、粒细胞缺乏症优点缺点抗甲状腺药物治疗（ATD）50%-70%治疗药物治愈率65硫脲类：MTU、PTU疗效肯定疗程长优点缺点抗甲状抑制TH合成抑制甲状腺过氧化物酶活性抑制碘化物形成活性碘抑制单碘氧化为双碘，抑制偶联抑制免疫球蛋白形成，抑制淋巴因子和氧自由基释放PTU在外周抑制5’－脱碘酶，阻止T4-T3作用机制治疗抗甲状腺药物治疗（ATD）66抑制TH合成作用机制治疗抗甲状腺药物治疗（ATD）6病情轻甲状腺肿大轻—中度年轻<20岁孕妇年老或并严重心肝肾疾病术前准备放射性治疗前后辅助治疗适应证治疗抗甲状腺药物治疗（ATD）67病情轻适应证治疗抗甲状腺药物治疗（ATD）67长程治疗：初治期、减量期、维持期初治期MTU/PTU300～450mg/d，CMZ/MM30～45mg/d症状缓解或TH正常减量6～8周减量期约2～4周减一次，每次减5/50～10/100mg，3～4月症状缓解而甲肿、突眼加重，可加L－T4或甲状腺片剂量与疗程治疗抗甲状腺药物治疗（ATD）68长程治疗：初治期、减量期、维持期初治期MTU/PTU300～粒细胞减少，粒细胞缺乏多在治疗2～3月内白细胞<3×109/L或中性粒细胞<1.5×109/L可停药最严重不良反应皮疹中毒性肝炎、精神病、狼疮综合征、味觉丧失等药物不良反应治疗抗甲状腺药物治疗（ATD）69粒细胞减少，粒细胞缺乏药物不良反应治疗抗甲状腺药物治其他药物治疗复方碘液：术前准备和甲亢危象β受体阻滞剂：改善初期症状，抑制T4转化T3也可用于术前准备，131I治疗前后哮喘和喘息性慢支炎可用阿替洛尔或美托洛尔治疗70其他药物治疗复方碘液：术前准备和甲亢危象治疗70放射性131I治疗甲状腺高度摄取浓集碘能力131I释放出β射线毁损能力组织内射程2mm电离辐射仅限于甲状腺局部不累及邻近组织机制适应证中度甲亢、>25岁抗TH药过敏、长期治疗无效、或复发合并心、肝、肾疾病不宜手术、术后复发某些高功能结节者非自身免疫性家族性甲肿治愈率＞90%治疗71放射性131I治疗甲状腺高度摄取浓集碘能力机制适应证中

妊娠、哺乳妇女<25岁严重心、肝、肾衰竭、活动结核白细胞<3.0×109/L重症浸润性突眼甲亢危象禁忌证治疗放射性131I治疗72妊娠、哺乳妇女禁忌证治疗放射性131I治疗7手术治疗中、重度甲亢长期服药无效、易复发甲状腺巨大，有压迫症状胸骨后甲肿伴甲亢结节性甲肿伴甲亢适应证禁忌证严重浸润性突眼严重心、肝、肾疾病，不耐受手术妊娠前3个月及6个月后治疗73手术治疗中、重度甲亢适应证禁忌证严重浸润性突眼治疗甲亢危象治疗氢化可的松50~100mg＋糖盐水ivgtt，q6-8h

去除诱因抑制TH合成首选PTU，首剂600mg，以后PTU250mg，q6h抑制TH释放服PTU1h后，复方碘液5滴，以后5滴，q8h普萘洛尔20-40mg，q6-8h无哮喘、心功不全或普萘洛尔1mg稀释后iv，可间歇予3-5次抑制组织T4转化为T3降低和清除血TH血透、腹透或血浆置换对症支持治疗降温、补液等糖皮质激素治疗74甲亢危象治疗氢化可的松50~100mg＋糖盐水ivgtt，

夜间高枕卧位，限制食盐，给予利尿药氢可滴眼，抗生素眼膏，加盖眼罩免疫抑制剂：强的松，甲泼尼龙眼眶减压手术或球后反射治疗

控制甲亢首选ATD治疗合用L-T4治疗浸润性突眼治疗75夜间高枕卧位，限制食盐，给予利尿药治疗浸润治疗前甲基强的松龙治疗第3天治疗浸润性突眼治疗76治疗前妊娠期甲亢治疗

ATD:PTU，初300mg/日，后50-150mg，维持FT4上限普萘洛尔致子宫收缩，胎儿发育不良、早产等，慎用哺乳者PTU不宜过大：300mg/d安全妊娠12-14周，胎儿有甲状腺聚碘功能，禁用放射性治疗

妊娠期不宜手术，若手术，宜于妊娠中期（4-6月）治疗77妊娠期甲亢治疗ATD:PTU，初300mg/日甲状腺毒症心脏病首选放射性碘治疗不适应：改ATD普萘洛尔：20-40mg，q6-8h治疗78甲状腺毒症心脏病首选放射性碘治疗治疗78参考资料《WilliamsTextbookofEndocrinology》

EditedbyTeanWilson,M.D.Tenthedition,2002《内分泌学》

廖二元、超楚生主编，人民卫生出版社，2001《协和内分泌和代谢学》

史轶繁主编，科学出版社，199979参考资料《WilliamsTextbookofEndoThanks!80Thanks!80目的与要求

掌握：Grave’s病的临床表现、诊断及治疗原则。甲状腺毒症的概念、分类和常见原因；熟悉：甲亢危象的诊治原则。熟悉甲亢性心脏病、妊娠期甲亢、Grave’s眼病的特点；了解：Grave’s病的发病机制。Grave’s病的实验室检查。81目的与要求掌握：Grave’s病的临床表现、诊断及治疗原则概念与分类Graves病概述

病因与发病机制

临床表现特殊临床表现与类型实验室检查诊断和鉴别诊断治疗

小结内容82概念与分类内容2概念与分类甲状腺解剖图83概念与分类甲状腺解剖图3血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征概念与分类甲状腺毒症Thyrotoxicosis84血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴甲状腺功能亢进类型多种原因导致甲状腺激素合成和分泌过多引起的临床综合征非甲状腺功能亢进类型概念与分类甲状腺毒症Thyrotoxicosis85甲状腺功能亢进类型概念与分类甲状腺毒症Thyr毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）

新生儿甲状腺功能亢进症毒性多结节性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer’sDisease）滤泡状甲状腺癌碘致甲状腺功能亢进症（IIH）垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症概念与分类甲状腺功能亢进症类型（甲亢）86毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）概念与分类亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎）亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）慢性淋巴细胞性甲状腺（桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）产后甲状腺炎（PPT）外源甲状腺激素替代过量异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）概念与分类非甲状腺功能亢进症类型87亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎）概念与分概述病因和发病机制临床表现特殊的临床表现和类型实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗Graves病(GD)881/5/2023概述Graves病(GD)812/29/2022

Basedow病、Parry病1825年，Parry首次报道1835年，英国RobertGraves详细报道1840年，德国vonBasedow详细报道Graves病(GD)概述89Basedow病、Parry病Graves病(G一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫疾病主要临床表现：甲状腺毒症-----高代谢症候群弥漫性甲状腺肿大眼征胫前粘液性水肿概述概念90一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫概述Graves病患者概述91Graves病患者概述11流行病学

是甲状腺功能亢进症最常见病因约占全部甲亢的80%-85%普通人群患病率国内为0.2%国外0.3%发病率：15/10万~50/10万女性高发：女:男4~6:1高发年龄：20~50岁概述92流行病学是甲状腺功能亢进症最常见病因概述12

遗传自身免疫体液免疫细胞免疫

环境因素病因与发病机制93遗传病因与发病机制13遗传因素白种人：HLA-B8、HLA-DR3；黑种人：HLA-B17；中国人：HLA-BW46、HLA-B5有显著遗传性与HLA类型有关：GD的发生存在家族聚集性同卵双胞胎患GD的一致率达30%-60%异卵双胞胎患病率为3-9%病因与发病机制94遗传因素白种人：HLA-B8、HLA-DR3；有显著遗传性与免疫因素与慢性淋巴细胞性甲状腺炎、产后甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺疾病（AITD）与其它自身免疫性疾病伴发：T1DM、Addision病、白癜风等

Graves病属器官特异性自身免疫性疾病

病因与发病机制95免疫因素与慢性淋巴细胞性甲状腺炎、产后甲状腺炎等同属于自身免GD

发病与TRAb、TPOAb、TgAb、NIS自身抗体有关TRAb类似TSH生物效应，是GD的直接致病原因TSH受体刺激性抗体（TSAb）＋TSH受体→T3T4→促进甲状腺细胞增生和甲状腺激素产生等TSH刺激阻断性抗体（TSBAb)＋TSH受体→阻滞TSH与受体结合→抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生甲状腺功能取决于不同浓度的TSAb、TSBAb激素产生

TPOAb、TgAb见于50％－90％GD患者甲状腺生长免疫球蛋白TGI免疫因素:体液免疫病因与发病机制96GD

发病与TRAb、TPOAb、TgAb、NIS自身抗体有免疫监护功能失调：Th细胞（辅助性T细胞）作用增加：GD--Th2GO—Th1(IL-2,IFN-r,TNF-a)TS细胞（抑制性T细胞）作用减弱:病因与发病机制免疫因素:细胞免疫97病因与发病机制免疫因素:细胞免疫17环境因素可能参与发病因素应激细菌感染耶尔森肠杆菌性激素锂剂环境碘吸烟

病因与发病机制98环境因素可能参与发病因素应激病因与发病机制18甲状腺肉眼：弥漫性、对称性肿大，质软至韧，腺内血管增生、充血，外观鲜牛肉色或猪肝色显微镜：滤泡增生呈立方形或高柱状，腔内胶质减少或消失，核可有分裂降，高尔基体肥大，内质网多，核糖体、线粒体增多。滤泡上皮功能活跃病理99甲状腺肉眼：弥漫性、对称性肿大，质软至韧，腺内血管甲状腺病理100甲状腺病20甲状腺：→滤泡*胶状物病理甲状腺101甲状腺：→滤泡*胶状物病甲状腺21眼球后组织有脂肪浸润、纤维组织增生、粘多糖和GAG沉积，透明质酸增多，淋巴细胞、浆细胞浸润眼肌纤维增粗、变性、断裂、破坏。

浸润性突眼病理102眼球后组织有脂肪浸润、纤维组织增生、粘多糖和GAG沉积，透明病理眼103病眼23胫前粘液性水肿光镜：皮肤粘蛋白样透明质酸沉积，成纤维细胞、肥大细胞、吞噬细胞浸润电镜：见大量微纤维、糖蛋白、GAG沉积

病理104胫前粘液性水肿病24其他骨骼肌、心肌有类似眼肌病变，较轻久病肝脂肪浸润，灶性或弥漫性坏死，纤维化、硬化颈部、支气管、纵隔淋巴结增大、脾大骨质疏松病理105其他骨骼肌、心肌有类似眼肌病变，较轻病25性别：女性多见，女:男=4～6:1年龄：20～50岁多见临床表现106性别：女性多见，临床表现26高代谢综合征精神、神经系统心血管系统消化系统肌肉骨骼系统生殖系统内分泌系统造血系统临床表现甲状腺毒症表现107临床表现甲状腺毒症表现27高代谢综合征疲乏无力怕热多汗皮肤潮湿多食易饥体重显著下降临床表现108高代谢综合征疲乏无力临床表现28

多言多动紧张焦虑易怒失眠不集中记忆减退幻想亚躁狂症精神分裂症偶淡漠抑郁手、舌震颤腱反射亢进临床表现精神、神经系统109多言幻想临床表现精神、神经系统29心动过速：多为窦性心律失常：房早多见，也见房颤、房扑、房室阻滞收缩增强：心尖区S1亢进，I－II级收缩期杂音心脏增大：心衰脉压差增大：收缩压↑舒张压↓临床表现心血管系统110心动过速：多为窦性临床表现心血管系统30

食欲亢进排便次数增加便秘恶心、呕吐厌食、食欲下降重者肝大、肝功异常、黄疸脾大临床表现消化系统111食欲亢进临床表现消化系统31甲亢性周期性瘫痪（TPP）：20－40岁亚洲男性好发甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩合并重症肌无力骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多增生性骨膜下骨炎临床表现肌肉骨骼系统112甲亢性周期性瘫痪（TPP）：20－40岁亚洲男性好发临床表现

周围淋巴细胞绝对值、百分比增多单核细胞增多白细胞总数偏低血小板寿命缩短临床表现造血系统113周围淋巴细胞绝对值、百分比增多临床表现造血系统33

月经减少闭经阳痿及男性乳腺发育血PRL、E增高临床表现生殖系统114月经减少临床表现生殖系统34早期血ACTH、24h尿17－OH升高，后下降临床表现内分泌系统115早期血ACTH、24h尿17－OH升高，后下降临床表现内分Nervousness99%Irritability90%palpitation88%Tachycardia82%insomnia60%fatigue/weightloss75%heatintolerance70%voraciousappetite65%dysmenstruation50%临床表现Hypermetabolicstates116Nervousness99

弥漫性、对称性甲状腺肿质地软肿大程度与甲亢轻重无明显关系左右叶上下极可触及震颤，闻及血管杂音此为GD特有的体征

少数无甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿临床表现甲状腺肿117弥漫性、对称性甲状腺肿临床表现甲状腺肿3725％～50％有眼征按病变程度分

单纯性突眼浸润性突眼临床表现眼征11825％～50％有眼征临床表现眼征38

单纯性突眼：突眼<18mmStellweg征：瞬目减少Dalrymple征：眼裂增宽、上睑挛缩、平视时角膜上缘外露vonGraefe征：下视时眼睑滞后Joffroy征：上看时额纹消失Mobius征：近视辐辏不良机理：交感神经兴奋，眼外肌、提上睑肌张力增高，预后良好临床表现眼征119单纯性突眼：突眼<18mm临床表现眼浸润性突眼

突眼超过18mm

双突眼度差>3mm重者眼球固定角膜外露失明畏光流泪结膜充血复视眼睑肥厚斜视

临床表现眼征120浸润性突眼突眼超过18mm双突眼度差>3mm畏光临床表现眼征121临床表现眼征41临床表现眼征122临床表现眼征42ATA:Graves病眼征的分级标准NOSPECS级别眼部表现0N

无症状和体征1O无症状，体征有上睑挛缩、Stellwag征、vonGraefe征2S

有症状和体征，软组织受累3P

突眼（>18mm）4E眼外肌受累5C

角膜受累6S

视力丧失（视神经受累）临床表现123ATA:Graves病眼征的分级标准NOSPECS级别眼部Class Definition0 Nophysicalsignsorsymptoms1 Onlysigns,nosymptoms(signslimitedtoupperlidretraction,stare,lidlag,andproptosisto22mm)2 Softtissueinvolvement(symptomandsign)3 Proptosis>22mm4 Extraocularmuscleinvolvement5 Cornealinvolvement6 Sightloss(opticnerveinvolvement)临床表现ClassificationofGravesorbitopathy:NOSPECS

(AmericanThyroidAssociation)124Class Definition临床表现Classifi原有甲亢症状加重高热>39℃心率快140-240bmp甲亢危象TH明显升高；内环境紊乱，对TH耐受性下降；肾上腺皮质功能低减,肾上腺素能神经兴奋性增高病因及机理诱因表现感染、应激、严重疾病、过服TH制剂、严重精神创伤烦躁恶心、腹泻血FT3、FT4、TT3、TT4增高病情轻重与血TH浓度无平行特殊临床表现125原有甲亢症状加重甲亢危象TH明显升高；内环境紊乱，对TH耐受占甲亢10％～22％，随年龄增长而增加甲亢心的诊断标准：多年不愈的甲亢病史有心律失常、心脏扩大及心力衰竭之一排除器质性心脏病甲亢控制后，心律失常、心脏增大、心力衰竭恢复才可诊断特殊临床表现甲状腺毒症性心脏病126占甲亢10％～22％，随年龄增长而增加特殊临床表现甲状腺毒老年患者多见多以淡漠表现为主起病隐袭，易误诊老年突然消瘦、突发房颤应警惕

淡漠型甲亢特殊临床表现127老年患者多见淡漠型甲亢特殊临床表现47T3型：疾病早期、治疗中、治疗后复发、缺碘地区甲亢症状轻，FT3、TT3增高，FT4、TT4正常，TSH水平降低，131I吸收率增加，不受外源T3抑制T4型：GD伴严重躯体疾病或碘甲亢TT4、FT4升高，TT3、FT3正常或偏低

T3型和T4型甲亢特殊临床表现128T3型：T3型和T4型甲亢特殊临床表现48

FT3、FT4正常，TSH降低疾病早期、治疗后可持续存在转为典型甲亢无症状或有某些表现排除下丘脑－垂体疾病等致低TSH亚临床甲亢特殊临床表现129FT3、FT4正常，TSH降低亚临床甲亢特殊临床表现49妊娠期甲亢因TBG增高，需查TSH、FT3、FT4特殊临床表现TRAb阴性，血HCG显著升高妊娠合并甲亢HCG相关性甲亢

一过性妊娠呕吐甲亢HCG在妊3月达高峰与TSH相同的α亚单位，相似的β亚单位和受体亚单位。绒毛膜癌、葡萄胎、多胎妊娠130妊娠期甲亢因TBG增高，需查TSH、FT3、FT4特殊临床表占5％，胫骨前下1/3、足背、踝关节、肩部、手背面部等常与浸润性突眼同时或先后发生皮肤粗糙、棕红色、暗红色突起斑块、毛囊角化、树皮样胫前粘液性水肿特殊临床表现131占5％，胫骨前下1/3、足背、踝关节、肩部、胫前粘液性水Graves眼病5%患者以眼病为主,称甲状腺功能正常型Graves眼病(EGO)EGO多见于男性，单眼受累占10%-20%诊断EGO应先排除眼部其它疾病特殊临床表现132Graves眼病5%患者以眼病为主,称甲状腺功能正常型TT3、TT4：

判定甲状腺功能最基本指标血清中>99.95％与蛋白结合，80％-90％与TBG结合受结合量、结合力变化的影响TBG在妊娠、雌激素、病毒性肝炎↑，雄激素、低蛋白血症、泼尼松↓FT3、FT4：不受血清TBG影响，直接反映甲状腺功能状态，敏感性、特异性均高于TT3、TT4血清甲状腺激素测定实验室及其他检查133TT3、TT4：

血清甲状腺激素测定实验室及其他检查53

TSH波动较T3、T4迅速、显著是反映下丘脑－垂体－甲状腺轴功能的最敏感指标对亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断意义重大高敏、超敏TSH<0.5mU/L可诊断甲亢TSH测定实验室及其他检查134TSH波动较T3、T4迅速、显著TSH测定实验室及其下列各指标在甲亢诊断中的特异性及敏感性（%）

TSH-IRMAFT3FT4TT3

TT4特异性98.598.597.788.578.7敏感性99.287.485.181.179.5实验室及其他检查135下列各指标在甲亢诊断中的特异性及敏感性（%）

TSH-IRM诊断符合率90％缺碘性甲状腺肿也升高，但无高峰前移受多种食物、含碘药物影响受许多疾病影响，肾病时、应激、腹泻、吸收不良时正常值：3小时5％～25％24小时20％～45％高峰24小时甲状腺摄131I率实验室及其他检查136诊断符合率90％甲状腺摄131I率实验室及其他检查56未治疗GD血TSAb＋检出率80％-100％早期诊断意义，判断病情活动、复发、治疗后停药指标TRAb新诊断甲GD患者75%~96%阳性，仅反映针对TSH抗体存在，不能反映抗体功能95%未治GD者TSAb阳性，母体TSAb可通过胎盘，致新生儿甲亢甲状腺自身抗体测定TgAb和TPOAb

TSHreceptorantibodies50％-90％GD可检出，但滴度低长期持续（＋），疑进展自身免疫性甲减实验室及其他检查137未治疗GD血TSAb＋检出率80％-100％甲状腺自身抗体测TRH兴奋试验T3、T4↑反馈抑制TSH，TSH细胞不被TRH兴奋TRH400ugiv，TSH↑，可排除本病；TSH无反应，考虑甲亢已少用实验室及其他检查138TRH兴奋试验T3、T4↑反馈抑制影像学检查眼部CT、MRI：排除其它原因突眼测量突眼程度：评估眼外肌受累情况甲状腺B超实验室及其他检查139影像学检查眼部CT、MRI：排除其它原因突眼实验室及其他检查

病史、体征＋甲状腺肿＋FT4↑FT3↑TSH↓

GD：甲亢＋弥漫性甲肿＋眼征和/或胫前粘液性水肿和/或血TSAb（+）功能及病理诊断诊断和鉴别诊断140功能及病理诊断诊断和鉴别诊断60结节者：与自主性高功能甲状腺结节、多节性甲肿伴甲亢、腺瘤、癌鉴别亚甲炎伴甲亢：摄131I率低桥本氏甲状腺炎：TGAb、TPOAb滴度高病因诊断诊断和鉴别诊断141结节者：与自主性高功能甲状腺结节、多病因诊断诊断和鉴鉴别诊断单纯性甲肿

无甲亢症状，摄131I率增高，无高峰前移,T3抑制试验(＋)，抗体(－)嗜铬细胞瘤甲状腺功能正常，血儿茶酚胺及代谢产物增高。神经症眶内肿瘤诊断和鉴别诊断142鉴别诊断单纯性甲肿诊断和鉴别诊断62低碘饮食休息营养镇静

治疗一般治疗143低碘饮食治疗一般治疗63药物、手术、放射性碘根据年龄、性别、病情、病程病理、并发症、伴发症以及意愿经济情况决定病因治疗:尚不能甲亢治疗治疗144药物、手术、放射性碘甲亢治疗治疗64硫脲类：MTU、PTU咪唑类：MMI、CMZ

疗效肯定少致永久性甲减方便经济较安全疗程长停药后复发率高少数伴严重肝损、粒细胞缺乏症优点缺点抗甲状腺药物治疗（ATD）50%-70%治疗药物治愈率145硫脲类：MTU、PTU疗效肯定疗程长优点缺点抗甲状抑制TH合成抑制甲状腺过氧化物酶活性抑制碘化物形成活性碘抑制单碘氧化为双碘，抑制偶联抑制免疫球蛋白形成，