2022中西医结合执业医师考试儿科学辅导

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养分性疾病

细目一：蛋白质能量养分不良

一、养分不良的中西医病因、临床表现及分度

1.中医病因先天禀赋缺乏，喂养不当，或其他疾病影响。脾胃受纳腐熟运化的功能失调，气血津液化生缺乏造成生长发育不良，进而累及他脏所致。

2.西医病因多为供应缺乏、喂养不当及不良的饮食习惯，或因消化功能奇怪、低体重儿、早产或官内感染及先天代谢缺陷等所致。

3.临床表现及分度

1临床表现

①消瘦型养分不良：多见于1岁以内婴儿。其最早展现的病症是体重不增，继那么体重下降，病程耐久时身高也会低于正常，同时智力发育受到影响。皮下脂肪裁减，肌肉发育不良;精神萎靡，对外界刺激回响差;体温偏低，心率缓慢，心音低钝;食欲低下，腹泻与便秘交替展现。

②水肿型养分不良：又称恶性养分不良病，常见于1～3岁幼儿。凹陷性水肿为本病的重要表现。

2目前常用的分型和分度均值离差法

①体重低下underweight：其体重低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准差，但高于或等于均数减3个标准差为中度;低于均数减3个标准差为重度。

②生长迟钝stunting：其身长上下于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准差，但高于或等于均数减3个标准差为中度;低于均数减3个标准差为重度。此指标主要反映过去或长期慢性养分不良。

③消瘦wasting：其体重低于同性别、同身高参照人群值的均数减2个标准差，但高于或等于均值减3个标准差为中度;低于均值减3个标准差为重度。此指标主要反映儿童近期、急性养分不良。

二、养分不良的中西医病机

1.中医病机主要病变部位在脾胃，可涉及五脏。脾胃失和，那么气血缺乏，津液亏耗，全身肌肤、筋骨、经脉、脏腑失于濡养，日久形成疳证。疳证的根本病机是脾胃受损，津液消亡。

2.西医病机因母乳缺乏而未实时添加其他乳品;或人工喂养调配不当;或母乳喂养时间过长未实时添加辅食、猛然停奶;或长期以淀粉类食品为主，以及不良饮食习惯如偏食、挑食、零食过多等均可导致长期摄入缺乏而发病。

三、养分不良的中西医治疗

1.中医治疗应根据疳气、疳积、干疳的不同阶段，生动运用攻、补之法，一般疳气阶段，表现为形体略瘦，脾胃失和，以和为主;疳积表现为明显消瘦，四肢枯细，肚腹膨胀，脾虚积滞内停，那么以消为主，或消补兼施;干疳阶段极度消瘦，精神萎靡，脾胃虚损，气血两败，以补为要。展现兼证者，应按脾胃本病与他脏兼证合参而随症治之。

2.西医治疗西医采取祛除病因，调整饮食，补充养分物质，改善消化功能和积极治疗并发症等综合治疗措施。

细目二：维生素D缺乏性佝偻病、维生紊D缺乏性手足搐搦症

西医认为本病病因是维生素D摄入缺乏、光照缺乏、生长过快，以及疾病或药物的作用造成肝。肾损害，使维生素D的羟化远程发生障碍。

根据临床病症、血液生化及X线检查，本病可分为四期。

1.活动早期、初期常自2～3个月起，烦躁多哭，多汗，枕秃。X线骨骼检查多正常或仅有钙化线轻度模糊。血清总钙正常值降低或正常，钙、磷乘积稍低，碱性磷酸酶大多已有增高。

2.活动期激期主要展现骨骼病变，此外还有肌肉关节及神经系统变更。

1骨骼表现：①头部：颅骨软化，多见于3～6个月婴儿;方颅，多见于5～9个月以上小儿;前囟迟闭，甚至迟至2～3岁;乳牙萌迟，可迟至10个月，甚至1岁多方可出牙;②胸廓：肋骨串珠，以第7～10肋为明显;郝氏沟;重症佝偻病肋骨软化;鸡胸或漏斗胸;⑧四肢：手、脚镯，多见于6个月以后的小儿;腿的畸形;脊柱通常为后凸畸形。

2肌肉松弛，肌力减弱，条件反射形成缓慢，贫血及肝脾肿大。

3血钙可稍低，血磷下降明显，钙、磷乘积大多低于30。碱性磷酸酶明显增加，为活动期重要指标。

4X线变更：常规摄腕部正面片，长骨骨骺软骨带明显增宽，临时钙化带模糊不清，毛刷样。

3.恢复期经治疗后病症改善，体征减轻，骨骺重现临时钙化带。碱性磷酸酶一般1个月至1个半月达正常水平，血钙、磷乘积又可达成40。

4.后遗症期病症消散，骨骼变更不再进展，X线及血生化恢复正常水平，骨骺畸形，轻者可在生长发育过程中渐行矫正。见于大于2岁以后儿童。

主要表现为惊厥、手足搐搦和喉痉挛

1.病症

1惊厥：婴儿期最常见。突然四肢抽动，两眼上窜，面肌哆嗦，持续几秒钟至数分钟，甚或更长，数日一次，或一日数次。

2手足搐搦：多见于2岁以上小儿。手腕屈曲，手指伸直，掌指关节屈向掌心，拇指内收。足踝伸直，足趾强直不屈，足底略弯，酷似芭蕾舞者足。

3喉痉挛：多见于2岁以下婴幼儿。喉部肌肉及声门突发痉挛，致吸气时喉鸣、呼吸困难。

2.体征

1佛斯特征：即面神经症。以手指尖或叩诊锤骤击患儿颧弓与口角间的脸颊部，引起口角及眼睑抽动，即为阳性。

2罗斯特征：即腓反射。以叩诊锤骤击下外侧腓骨小头上腓神经处，宛如侧足向外侧收缩，即为阳性。

3陶瑟征：即人工手痉挛症。以血压计袖带包裹上臂，使血压表的压力维持在收缩压和舒张压之间，5分钟内该手展现痉挛，即为阳性。

1.维生素D缺乏性佝偻病根据临床病症、体征、x线骨骼变更、血生化检查，结合年龄、季节、生活环境及喂养史，佝偻病诊断不难。碱性磷酸酶增高早于骨骼变更，有助于早期诊断。血液中1，25-二羟胆骨化醇或血清中25-羟胆骨化醇常在活动早期已降低，对早期诊断常比其他检查更灵敏稳当。

2.维生素D缺乏性手足搐搦症根据年龄、季节、诱因、典型临床表现及不发作时可诱发神经肌肉兴奋的体征，可作诊断。必要时可查血钙，常低于2mmol/L8mg/dL，或钙离子低于1.0mmol/L4mg/dL。

1.维生素D缺乏性佝偻病鉴别诊断

1甲状腺功能低下：出世后2～3个月即展现甲状腺功能缺乏表现，如生长发育迟钝、出牙延迟，前囟宽大闭合延迟，但患儿智力低下，有特殊外貌，体温低及大便秘结，血清钙、磷正常，x线见骨龄虽较正常同龄儿迟，但钙化正常。血清TSH测定可资鉴别。

2软骨养分不良：头大、前额突出、长骨骺端膨出、肋骨串珠、腹隆等与佝偻病好像，但四肢及手指粗短，五指齐平，腰椎前凸，臀部后凸，血清钙、磷正常。

3远端肾小管性酸中毒：可展现佝偻病表现，但患儿畸形显著，身材矮小，有代谢性酸中毒，排碱性尿尿pH6，血钙、磷、钾均低，血氯高，2～3岁后仍有活动性佝偻病表现应考虑本病。

4肾性佝偻病：因先天或后天理由引起慢性肾功能障碍所致。钙、磷代谢失调，血钙低，血磷高，继发性甲状旁腺功能亢进，骨质普遍脱钙，骨骼呈佝偻病表现。

2.维生素D缺乏性手足搐搦症的诊断及鉴别诊断

1低血糖症：常发生于清早空腹时。有进食缺乏或腹泻史。血糖测定低于2.2mmol/L40mg/dL。口服或静脉注射葡萄糖液后立刻恢复。

2低血镁症：多见于人工喂养儿，常发生于新生儿或幼婴。有肌肉哆嗦，甚至惊厥、手足搐搦，或有长期腹泻史。血镁常低于0.58mmol/L1.4mg/dL。注射或口服镁剂后可操纵病症。

3婴儿痉挛症：1岁以内起病。常呈突然发作，头及躯干、上肢均前屈，手握拳，下肢弯曲至腹部，作点头状抽搐，智力多受影响，脑电图呈特有的颠峰节律紊乱。

4颅内感染：大多伴有发热和感染中毒病症，常有颅内压增高体征及脑脊液变更。

5先天性喉喘鸣：生后即展现间歇性或持续性喉喘鸣，吸气时明显，数月方愈。

6急性喉炎所致的喉阻塞：多有感染病症和体征，犬吠样咳嗽，声音嘶哑。

1.补充维生素D

2.补充钙剂

3.整形治疗下肢严重畸形至4岁后尚未自行校正者，可考虑手术矫正。

1.止惊可用10%的水合氯醛每次40～50mg/kg，留存灌肠;或地西泮肌肉或静脉注