房颤患者PCI支架置入术后口服抗栓治疗策略

PCI支架置入术后

口服抗栓治疗(zhìliáo)策略

第一页，共四十六页。2房颤合并(hébìng)PCI抗凝背景第二页，共四十六页。CAD;冠状动脉疾病(jíbìng);PCI,经皮冠状动脉介入治疗.Lipetal.ThrombHaemost20103房颤患者(huànzhě)PCI支架置入术后管理的需求未得到满足20–30%具有(jùyǒu)持续OAC指征的AF患者同时患有CAD，因此可能需要PCI估计在欧洲有1–2百万

抗凝患者

适合行PCI治疗支架置入术后需要抗血小板药物持续治疗,这使得抗凝患者的出血风险更高第三页，共四十六页。ACS,急性(jíxìng)冠脉综合征;CAD;冠状动脉疾病;PCI,经皮冠状动脉介入治疗Lipetal.ThrombHaemost20104房颤患者PCI支架置入术后有哪些(nǎxiē)风险？AFCAD/ACSPCI行PCI的AF患者的管理必须平衡(pínghéng)预防血栓的需求和出血的风险卒中风险增加心肌缺血血栓形成和出血的风险增加第四页，共四十六页。PCI,经皮冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)介入治疗;Chhatriwallaetal.JAMA20135大出血(chūxiě)显著增加院内死亡率，且与出血(chūxiě)部位无关院内死亡率:1.87%无出血院内死亡率:5.26%大出血

风险差异=3.39%(95%CI:3.20–3.59)P<0.001

出血是PCI支架置入术的最常见(chánɡjiàn)非心脏并发症

因此，抗血栓治疗可以最大限度地降低出血并发症的风险，因此有望在PCI支架置入术后获得短期和长期的临床效果。CathPCI注册研究中,对2004-2011年330万例行PCI支架置入术患者的分析：第五页，共四十六页。PCI,经皮冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)介入治疗

Kirchhofetal.EurHeartJ2016;Lipetal.EurHeartJ20146我们如何(rúhé)为NVAF患者在PCI支架置入术后提供

最佳保护？抗凝治疗(zhìliáo)+双联抗血小板治疗=“三联治疗”?抗血小板治疗

对于PCI支架置入术后支架内血栓形成的预防必不可少双联抗血小板治疗优于单用阿司匹林抗凝治疗在存在额外风险的患者中预防卒中NVAFPCINVAFandPCI第六页，共四十六页。126837例首次发生AF的丹麦医院住院病人，82854例被处方≥1种抗栓治疗。DAPT,双联抗血小板治疗;PCI,经皮冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)介入治疗.粗体值表示有统计学差异.Hansenetal.ArchInternMed20107与DAPT相比，三联治疗增加非致命性出血(chūxiě)风险出血风险(fēngxiǎn)与所使用的抗栓药物数量成比例增加单药治疗DAPT双联治疗三联治疗第七页，共四十六页。回顾性调查2001和2006年间426例行PCI置入支架的AF患者，其中373例患者完成了随访。MACE,主要心脏不良事件;PCI,经皮冠状动脉介入治疗.粗体值表示(biǎoshì)有统计学差异.Ruiz-Nodaretal.JAmCollCardiol20088房颤患者PCI支架置入术后

CV事件风险高，抗凝药物(yàowù)可降低其风险P=0.02P=0.02P<0.01P=0.01由于年龄、合并症和卒中危险因素，致使行PCI置入支架的AF患者(huànzhě)属于高危人群P=0.19第八页，共四十六页。9WOEST研究(yánjiū)第九页，共四十六页。在WOEST开放标签、随机对照试验(shìyàn)中，573例患者接受口服抗凝药物治疗，并行PCI

ST,支架血栓形成;TIMI,心肌梗死溶栓治疗;TVR,罪犯血管血运重建

Dewildeetal.Lancet2013WOEST:VKA+氯吡格雷(不含阿司匹林)双联治疗(zhìliáo)与三联治疗(zhìliáo)疗效相当，且降低出血风险死亡(sǐwáng),MI,TVR,卒中,ST17.6%11.1%HR:0.60;95%CI:0.38‒0.94;P=0.025TIMI出血事件患者总数时间(天)1008060403003060120180270365累计发生率(%)19.4%44.4%HR:0.36;95%CI:0.26‒0.50;P<0.00019070501020090三联治疗组双联治疗组10080604030030601201802703659070501020090时间(天)三联治疗组双联治疗组173236140208284279252263223234284279三联治疗双联治疗存在风险的患者数累计发生率(%)69%房颤患者使用口服抗凝药物第十页，共四十六页。12165例丹麦登记系统(xìtǒng)中的合并MI/进行PCI的住院AF患者.ASA,阿司匹林.

LambertsMetal.JAmCollCardiol201311与三联治疗(OAC+ASA+氯吡格雷)相比(xiānɡbǐ)，

OAC+氯吡格雷的获益和安全性结果相当或更好对于(duìyú)合并AF和MI的患者，与三联治疗相比，OAC加一种抗血小板药可获得相当或更好的结果2.22.01.21.0风险比(垂直线条表示95%CI)MI/冠脉死亡缺血性卒中出血全因死亡OAC+氯吡格雷OAC+ASAASA+氯吡格雷对照:三联治疗第十一页，共四十六页。NOAC在PCI支架置入术后或ACS合并房颤患者中抗栓治疗研究(yánjiū)现状

12GPM-PXS-0068-CN有效期至2020年4月18日第十二页，共四十六页。13NOAC在PCI术后或ACS合并房颤患者(huànzhě)中

进行的抗栓治疗的随机对照研究131，Cannonetal.ClinCardiol2016;2.Gibsonetal.NEnglJMed2016;3.ClinicalTIdentifier:NCT02415400;4.VranckxP,etal.AmHeartJ.2018Feb;196:105-112.平行(píngxíng)分配平行(píngxíng)分配2x2设计实验设计N=2700N=2124N=4600患者数OAC+抗血小板药物RE-DUALPCI™1

(达比加群)PIONEERAF-PCI2

(利伐沙班)AUGUSTUSACS/PCI3

(阿哌沙班)研究ENTRUST-AF-PCI4

(艾多沙班)N~1500平行分配已完成正在进行第十三页，共四十六页。14PIONEERAF-PCI研究(yánjiū)第十四页，共四十六页。*CrCl30-49ml/min：10mgOD;†首剂在鞘移除后72-96小时(xiǎoshí);‡ASA（每日75-100mg）+氯吡格雷（每日75mg）（允许普拉格雷或替卡格雷的替代使用，但不超过15％）;§首剂在鞘移除后12-72小时

Gibsonetal.AmHeartJ2015;Gibsonetal.NewEngJMed201615PIONEERAF-PCI：探讨PCI合并(hébìng)房颤患者中，

不同抗栓策略的安全性，而非疗效利伐沙班15mg/10mgOD*†

+氯吡格雷结束(jiéshù)治疗

(12个月)利伐沙班2.5mgBID†

+DAPT‡VKA(INR2.0–3.0)§

+DAPT‡利伐沙班15mg/10mgOD*

+低剂量ASAVKA+

低剂量ASAN=21241:1:1DAPT持续

1,6或12月(医生选择)研究对象：行PCI（放置支架）的阵发性、持续性或永久性房颤患者R类似WOEST类似ATLAS三联治疗第十五页，共四十六页。

*DAPT持续1,6,或12个月(由医生判断);†根据TIMI标准或因出血需要医疗处理评估的复合大出血或轻微出血;‡任意需要药物或手术治疗或实验室评估的出血(未达到大出血或轻微出血事件的标准–15%被确诊(quèzhěn)[85%通过算法分类])

AdaptedfromGibsonetal.NEnglJMed201616PIONEERAF-PCI:主要(zhǔyào)安全性终点需要医疗处理(chǔlǐ)的出血‡轻微出血大出血有利于Group1或Group2有利于Group31.50.5201HR(95%CI)0.59(0.47–0.76)0.51(0.20–1.28)0.66(0.33–1.31)0.61(0.47–0.80)HR(95%CI)主要终点:<0.0010.140.23<0.001PvalueGroup1:利伐沙班15mg/10mgOD

+氯吡格雷Group3:VKA+DAPT*,然后

VKA+低剂量ASAGroup2:利伐沙班2.5mgBID+DAPT*,然后利伐沙班15mg/10mgOD+低剂量ASAGroup1vsGroup3Group2vsGroup30.57(0.28–1.16)0.110.63(0.50–0.80)<0.0010.50(0.20–1.26)0.130.67(0.52–0.86)0.002

有临床意义的出血†第十六页，共四十六页。*DAPT持续时间1,6,或12个月(由医生判断(pànduàn))

†11.4%的效率检测显示，利伐沙班较VKA降低复合终点≥15%（每组700例患者

）

AdaptedfromGibsonetal.NEnglJMed201617PIONEERAF-PCI:次要(cìyào)有效性终点PIONEERAF-PCI对于有效性终点†没有足够(zúgòu)的证据最终确定优效或非优效有利于Group1或Group2有利于Group31.50.5201HR(95%CI)1.08(0.69–1.68)HR(95%CI)次要终点:

心血管死亡、MI和卒中复合事件0.75P值0.93(0.59–1.48)0.76Group1:利伐沙班15mg/10mgOD

+氯吡格雷Group3:VKA+DAPT*,然后

VKA+低剂量ASAGroup2:利伐沙班2.5mgBID+DAPT*,然后利伐沙班15mg/10mgOD+低剂量ASAGroup1vsGroup3Group2vsGroup3第十七页，共四十六页。Gibson

MC,etal.NEnglJMed.2016Dec22;375(25):2423-2434.GibsonCM,etal.Circulation.2016Nov14.pii:CIRCULATIONAHA.116.025783.[Epubaheadofprint]

18PIONEER-AFPCI研究(yánjiū)的意义和局限性

在大规模的RCT研究中证明了AF接受PCI治疗后采用低剂量利伐沙班+PZY12或很小剂量利伐沙班+DAPT较华法林+DAPT可显著降低出血风险在目前缺少数据的AF合并PCI

患者抗凝治疗领域为临床医生提供更多的指导研究意义研究中DAPT的疗程由医生自由决定，而非随机分配，使得各治疗组之间DAPT的治疗时间不平衡研究中所用的利伐沙班15mgQD和2.5mgBID为非标准剂量，在ACS或AF患者中尚未获得适应症二次分析显示，利伐沙班两个治疗组的疗效与华法林组相似没有评估ICH局限性第十八页，共四十六页。19RE-DUALPCI™研究(yánjiū)第十九页，共四十六页。达比加群150mgBID+P2Y12抑制剂达比加群110mgBID+P2Y12抑制剂华法林(INR2.0–3.0)+P2Y12抑制剂+ASA†RE-DUALPCI是一项多中心、开放标签、前瞻性、随机、盲终点设计(shèjì)研究*研究药物应在拔鞘管6小时后且不能晚于PCI后120小时（≤72小时

更好）服用.†ASA在置入金属裸支架1个月后或药物洗脱支架三个月后停药.ASA,华法林；CRNMB,临床相关非大出血；R,随机化

Cannonetal.ClinCardiol2016;Cannonetal.NEnglJMed201720RE-DUALPCI检测(jiǎncè)达比加群双联治疗(无ASA)与

华法林三联治疗的疗效和安全性主要(zhǔyào)终点:ISTH定义的大出血或RNMB行PCI支架置入术的房颤患者R最小疗程6个月最大疗程30个月

(平均随访~14个月)N=2725全球，事件-驱动，临床IIIb期，前瞻性，随机，开放标签，盲法评估(PROBE)的活性对照研究PCI后≤120小时*随机化分组第二十页，共四十六页。ACS,急性冠脉综合征;BMS,金属裸支架;CAD,冠状动脉疾病;DES,药物洗脱支架;PCI,经皮冠状动脉介入(jièrù)治疗.

Cannonetal.ClinCardiol201621RE-DUALPCI的主要(zhǔyào)入排标准年龄≥18岁的阵发性、持续性或永久性NVAF通过PCI和置入支架（BMS或DES）成功治疗ACS通过择期PCI和置入支架（BMS或DES）成功治疗具有≥1个病灶，有PCI指征的稳定性CAD纳入标准当前住院(zhùyuàn)期间发生心源性休克按研究者的意见，在随机化24小时内使用纤维蛋白溶解药物，将使患者处于出血高危状态在筛查访视前1个月内发生卒中或大出血事件严重肾损伤(CrCl<30mL/min)排除标准第二十一页，共四十六页。*例如,颅内，椎管内，眼内，腹膜后，关节内或心包，或合并筋膜室综合征的肌肉内出血.**出血应当明显且血色素降低应考虑归因于和与出血事件时间上相关.CRNM,有临床意义的非大出血;ISTH,国际血栓(xuèshuān)形成与止血学会.CannonCP,etal.ClinCardiol.2016Oct;39(10):555-564.22所有主要和次要(cìyào)终点由独立的、盲法委员会裁决RE-DUALPCI™主要安全性终点(zhōngdiǎn)：

至首次事件发生的时间ISTH大出血事件重要区域或器官症状性出血*,和/或

出血相关的血色素减少≥2g/dL(1.24mmol/L)或输血或浓缩细胞≥2个单位**和/或

致死性出血ISTH临床相关的非大出血事件未达到大出血标准但具有≥1个下列项目：住院医生指导的药物或手术治疗医生指导的变化,中断(≥1次剂量)或停用研究药物或第二十二页，共四十六页。*例如,颅内，椎管内，眼内，腹膜后，关节(guānjié)内或心包，或合并筋膜室综合征的肌肉内出血.**出血应当明显且血色素降低应考虑归因于和与出血事件时间上相关.CRNM,有临床意义的非大出血;ISTH,国际血栓形成与止血学会.CannonCP,etal.ClinCardiol.2016Oct;39(10):555-564.23关键(guānjiàn)次要终点RE-DUALPCI™关键次要终点：

至事件(shìjiàn)发生的时间复合终点（非劣效检验）死亡首次血栓形成事件（心肌梗死、卒中或全身性栓塞）计划外血运重建第二十三页，共四十六页。达比加群150mg与华法林比较时，排除了美国≥80岁的老年(lǎonián)患者和日本≥70对的老年患者;Cannonetal.NEnglJMed201724基于年龄组和地区，根据当地说明书对患者进行随机(suíjī)分配全球<80

岁≥80岁(除美国、日本)USA<80

岁≥80岁日本<70

岁≥70岁达比加群150mg

双联治疗华法林三联治疗达比加群110mg

双联治疗N=981结果比较:N=981N=764N=763vsvs华法林三联治疗

(匹配年龄)24第二十四页，共四十六页。RWO，世界的其他地区；ACS,急性冠状动脉综合征;DES,药物洗脱支架(zhījià);PCI,经皮冠状动脉介入治疗;CannonCPetal.NEJM.August27,2017.DOI:10.1056/NEJMoa1708454.；CannonCP.2017ESC,Aug27Oral.25患者的基线(jīxiàn)特征达比加群110mg双联治疗(n=981)华法林三联治疗

(n=981)达比加群150mg双联治疗(n=763)华法林三联治疗(n=764)平均年龄，岁71.571.768.668.8≥80(US,ROW),≥70(日本),%22.922.91.01.0<80(US,ROW),<70(日本),%99.0男性，%74.276.577.677.7基线平均CrCI，mL/min76.375.483.781.3糖尿病，%36.937.934.139.7CHA2DS2−VASc评分(均值)3.6基线时改进的HAS-BLED评分(均值)2.7PCI的适应症，ACS，%51.948.451.248.3支架类型，仅DES，%82.084.281.483.5第二十五页，共四十六页。CannonCPetal.NEJM.August27,2017.DOI:10.1056/NEJMoa1708454.；CannonCP.2017ESC,Aug27Oral.26达比加群两个剂量双联治疗均显著降低(jiàngdī)ISTH大出血和临床相关非大出血事件（CRNM）的发生率达比加群150mg与华法林比较(bǐjiào)时，排除了美国≥80岁的老年患者和日本≥70的老年患者。CRNM：临床相关的非大出血；ISTH：国际血栓形成与止血学会。事件(shìjiàn)发生可能性（%）0090180270360450540630720至发生首次事件的时间（天）403530252015105华法林三联治疗达比加群110mgbid

双联治疗HR:0.52(95%CI:0.42–0.63)非劣效性P<0.001P<0.001090180270360450540630720至发生首次事件的时间（天）4035302520151050达比加群150mgbid

双联治疗华法林三联治疗HR:0.72(95%CI:0.58–0.88)非劣效性P<0.001P=0.002第二十六页，共四十六页。ARR,绝对风险(fēngxiǎn)下降CannonCPetal.NEJM.August27,2017.DOI:10.1056/NEJMoa1708454.；CannonCP.2017ESC,Aug27Oral.27达比加群双联治疗(zhìliáo)

显著降低ISTH大出血和临床相关非大出血事件发生率151(15.4%)

264(26.9%)

HR:0.52(95%CI:0.42–0.63)P<0.001发生(fāshēng)事件的患者比例（%）ARR:11.5%154(20.2%)

196(25.7%)

HR:0.72(95%CI:0.58–0.88)P=0.002ARR:5.5%达比加群110mg双联治疗（n=981）华法林三联治疗（n=981）华法林三联治疗（n=764）达比加群150mg双联治疗（n=763）第二十七页，共四十六页。CannonCPetal.NEJM.August27,2017.DOI:10.1056/NEJMoa1708454.；CannonCP.2017ESC,Aug27Oral.28达比加群双联治疗组更少发生颅内出血(chūxiě)事件HR:0.30(95%CI:0.08–1.07)P=0.06HR:0.12(95%CI:0.02–0.98)P=0.047达比加群150mg双联治疗(zhìliáo)（n=763）达比加群110mg双联治疗（n=981）华法林三联治疗（n=981）华法林三联治疗（n=764）发生事件的患者(huànzhě)比例（%）第二十八页，共四十六页。CannonCPetal.NEJM.August27,2017.DOI:10.1056/NEJMoa1708454.；CannonCP.2017ESC,Aug27Oral.29复合有效性终点(zhōngdiǎn)：

达比加群双联治疗非劣效于华法林三联治疗CABG,冠状动脉旁路移植术;PCI,经皮冠状动脉介入(jièrù)治疗13.7%

13.4%

HR:1.04(95%CI:0.84–1.29)非劣效性P=0.00535302520151050事件发生可能性（%）090180270360450540630720发生首次事件的时间（天）达比加群双联治疗（2个剂量合并）华法林三联治疗发生事件(shìjiàn)的患者比例(%)死亡、血栓事件（MI、卒中或全身性栓塞）、非计划内的血运重建的复合终点达比加群

双联治疗（2个剂量合并）（n=1744）华法林三联治疗（n=981）第二十九页，共四十六页。CannonCPetal.NEJM.August27,2017.DOI:10.1056/NEJMoa1708454.30次要终点(zhōngdiǎn)：

首次发生死亡或栓塞事件（死亡,MI,卒中或SE）9.6%

8.5%

HR:1.17(95%CI:0.90–1.53)非劣效性P=0.11发生事件的患者(huànzhě)比例(%)达比加群

双联治疗(zhìliáo)（2个剂量合并）（n=1744）华法林三联治疗（n=981）MI,心肌梗死;SE,全身性栓塞第三十页，共四十六页。DT,双联治疗(zhìliáo);TT,三联治疗CannonCPetal.NEJM.August27,2017.DOI:10.1056/NEJMoa1708454.；CannonCP.2017ESC,Aug27Oral.31不同方案(fāngàn)的疗效终点无显著性差异达比加群110mg双联治疗(n=981)n(%)华法林三联治疗(n=981)n(%)D110DTvs华法林TT达比加群

150mg双联治疗(n=763)n(%)华法林三联治疗

(n=764)n(%)D150DT

vs

华法林TTHR(95%CI)P值HR(95%CI)P值全因死亡55(5.6)48(4.9)1.12(0.76–1.65)0.5630(3.9)35(4.6)0.83(0.51–1.34)0.44卒中17(1.7)13(1.3)1.30(0.63–2.67)0.489(1.2)8(1.0)1.09(0.42–2.83)0.85计划外血运重建76(7.7)69(7.0)1.09(0.79–1.51)0.6151(6.7)52(6.8)0.96(0.65–1.41)0.83MI44(4.5)29(3.0)1.51(0.94–2.41)0.0926(3.4)22(2.9)1.16(0.66–2.04)0.61支架血栓形成15(1.5)8(0.8)1.86(0.79–4.40)0.157(0.9)7(0.9)0.99(0.35–2.81)0.98RE-DUALPCI不足以显示个体(gètǐ)的血栓终点的差异第三十一页，共四十六页。32RE-DUALPCI总结(zǒngjié)对于(duìyú)行PCI的房颤患者使用达比加群联合一种P2Y12拮抗剂双联治疗较华法林三联治疗显著降低出血风险，且预防血栓栓塞事件的总体疗效相当1达比加群110mg和达比加群150mg两种剂量的双联治疗均显著降低风险2达比加群双联方案为房颤患者在PCI后抗栓治疗提供了新的选择，且两种达比加群剂量的均已批准用于房颤卒中预防3第三十二页，共四十六页。33RE-DUALPCI™VSPIONEERAF-PCI第三十三页，共四十六页。*利伐沙班15mgOD在J-ROCKET研究(yánjiū)日本患者中得到验证:1280例NVAF患者随机接受15mgOD利伐沙班或调整剂量的华法林(目标INR2.0–3.0[<70岁]或年龄≥70岁患者中INR降低至1.6–2.6。

PradaxaEUSPC2017;XareltoEUSPC2017;Cannonetal.ClinCardiol2016;Gibsonetal.NEnglJMed2016;Horietal.CircJ2012RE-DUALPCI™和PIONEERAF-PCI试验的研究设计(shèjì)明显不同达比加群:在SPAF中，两种剂量均已被批准(pīzhǔn)利伐沙班:15mgOD仅在中度肾功能不全*的房颤患者中得到验证2.5mgBID未在SPAF患者中批准RE-DUALPCI™采用标准的出血定义，而PIONEERAF-PCI采用复合事件标准、TMI和不规范的出血定义PIONEERAF-PCI研究中主要安全性终点未充分校正RE-DUALPCI™研究中对DAPT进行预定义，而PIONEERAF-PCI研究中则由研究人员决定NOAC剂量主要研究终点数据分析RE-DUALPCI™采用更广泛的纳入标准，而PIONEERAF-PCI排除了近期有GI出血、ICH或任何有卒中/TIA病史的患者入选人群第三十四页，共四十六页。*裸金属支架置入1个月后，或药物洗脱支架置入3个月后停用ASA；†如果在1或6个月后停用P2Y12抑制剂（由医生决定），在剩余时间，利伐沙班转换成15/10mgOD；‡如果在1或6个月后停用P2Y12抑制剂（由医生决定），在剩余时间，患者继续(jìxù)使用华法林联合ASA

1.Cannonetal.ClinCardiol2016;2.Gibsonetal.AmHeartJ2015;3.Gibsonetal.NEnglJMed201635RE-DUALPCIvsPIONEERAF-PCI:治疗(zhìliáo)方案每个三联治疗(zhìliáo)组预先确定抗血小板治疗(zhìliáo)时间每个三联治疗组中三联治疗的抗血小板治疗时间由研究者判定验证性试验探索性试验开放标签试验，评估行PCI治疗的房颤患者的抗栓治疗:¹双联治疗

(达比加群110或

150mgBID+P2Y12抑制剂)VS三联治疗

(华法林+P2Y12抑制剂+ASA)*开放标签试验，评估行PCI治疗的房颤患者的抗栓治疗:2,3双联治疗

(利伐沙班15/10mgOD

+P2Y12抑制剂)VS三联治疗

(利伐沙班2.5mgBID

+P2Y12抑制剂+ASA)†或三联治疗

(华法林+P2Y12抑制剂+ASA)‡RE-DUALPCIPIONEERAF-PCICLWASACLRCLRCLASACLASAWR第三十五页，共四十六页。达比加群剂量(jìliàng)的安全性和有效性这些(zhèxiē)研究中被检验的NOAC剂量

是否也被批准用于房颤患者的卒中预防？在一项验证(yànzhèng)性试验中，110mgBID方案在6015例患者中进行检验4150mgBID方案在6076例患者中进行检验4在房颤患者中，两种剂量都被批准用于卒中预防5在一项探索性试验中，15/10mgOD方案在639例日本患者中进行检验6§2.5mgBID尚未在房颤患者卒中预防的验证性试验中得到检验2.5mgBID未被批准用于房颤患者的卒中预防7;15/10mgOD方案除日本之外尚未被批准R110R15015102.5利伐沙班剂量的安全性和有效性§在ROCKETAF研究中也以探索性方式检验了利伐沙班15mgOD方案8第三十六页，共四十六页。这些开放标签试验的主要(zhǔyào)终点指标可靠性如何？主要终点(zhōngdiǎn)由公认的安全终点指标组成;100％的事件被独立的、盲法委员会裁决1复合主要终点；需要治疗的出血不常用但影响了结果;15％的事件被独立(dúlì)委员会裁决3ISTH大出血ISTHCRNM出血TIMI大出血TIMI小出血需要治疗的出血12%出血7%出血86%出血或综合主要安全性终点CRNM，有临床意义的非大出血；ISTH，国际血栓形成与止血学会；TIMI，心肌梗塞溶栓出血标准主要安全性终点第三十七页，共四十六页。1.CannonCPetal.ClinCardiol2016;39:555–64;2.GibsonCMetal.AmHeartJ2015;169:472–8;3.GibsonCMetal.NEnglJMed2016;375:2423–34;4.ConnollySJetal.NEnglJMed2009;361:1139–51;5.PradaxaSummaryofProductCharacteristics2017;6.HoriMetal.CircJ2012;76:2104–11;7.XareltoSummaryofProductCharacteristics2017;8.PatelMRetal.NEnglJMed2011;365:883–91关于疗效，研究可以(kěyǐ)告诉我们什么？证明(zhèngmíng)疗效的力度证明疗效(liáoxiào)的力度RE-DUALPCI在疗效比较上具有统计学效力；可以评估患者预防血栓事件的保护作用1PIONEERAF-PCI在疗效比较上的统计学效力较低；不能排除患者在血栓事件上未被保护3第三十八页，共四十六页。392018EHRA指南关于房颤合并(hébìng)PCI的说明第三十九页，共四十六页。在ACS、PCI或稳定性CAD合并房颤患者中使用NOAC的关键(guānjiàn)“科学”数据给我们的启示(I)口服抗凝药物联合阿司匹林和/或P2Y12抑制剂增加各种临床情况下的出血风险因此除非房颤患者有明确的抗血小板适应症（包括CAD患者ACS后抗血小板治疗12个月以上），否则应该避免使用NOAC与抗血小板药物联合治疗的出血风险低于VKA与抗血小板药物联合ESC指南明确推荐DAPT治疗的疗程不再取决于置入支架的类型（即DES或BMS），而是患者的临床表现对新一代DES的临床研究显示，伴有高危出血风险和/或老年患者使用（超）短期抗血小板治疗（即支架成形术后1个月或ACS后6个月）安全(ānquán)有效(N)OAC联合双联抗血小板药物治疗的患者被认为处于高危出血风险JanSteffel,etal.EuropeanHeartJournal(2018)00,1-6440ACS：急性冠状动脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CAD：冠状动脉疾病；DES：药物(yàowù)洗脱支架；BMS：金属裸支架第四十页，共四十六页。在ACS、PCI或稳定性CAD合并房颤患者中使用(shǐyòng)NOAC的关键“科学”数据给我们的启示(II)JanSteffel,etal.EuropeanHeartJournal(2018)00,1-6441ACS：急性冠状动脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入(jièrù)治疗；CAD：冠状动脉疾病；DES：药物洗脱支架达比加群110m/150mgBID或利伐沙班15mg联合一种P2Y12抑制剂（主要为氯吡格雷）双联抗栓治疗（无阿司匹林）在出血(chūxiě)安全性方面优于VKA联合氯吡格雷和低剂量阿司匹林的三联治疗（RE-DUALPCI/PIONEERAF-PCI）降低ACS患者出血风险的措施应该包括：使用低剂量阿司匹林（75-100mg），尤其是与P2Y12抑制剂联合使用时；采用新一代DES最小化双联/三联治疗的疗程；采用桡动脉介入治疗（至少能减少操作部位出血）根据大型RCTs的研究结果，未使用(N)OAC治疗的患者在ACS或DES置入后建议延长抗血小板治疗至≥1年尚不清楚在PIONEERAF-PCI中使用的利伐沙班剂量是否足以预防卒中，至少不确定在肾功能正常的患者中与标准VKA治疗或与利伐沙班20mgQD治疗相比的疗效第四十一页，共四十六页。使用(shǐyòng)NOAC治疗的房颤患者在PCI/ACS后的抗凝治疗病情稳定的患者（即无缺血复发或不需要其他介入治疗），可在肠外抗凝治疗停止后尽快开始抗凝治疗没有数据支持换用VKA冠状动脉旁路移植术后房颤患者也同样如此NOAC联合抗血小板药物的初始方案及阿司匹林和/或P2Y12抑制剂的疗程应个体化，根据患者的缺血和出血风险仔细评估JanSteffel,etal.EuropeanHeartJournal(2018)00,1-6442可能增加出血风险和血栓形成风险，尤其是在VKA正确剂量(jìliàng)不明的VKA初治患者中除了缺血风险非常高的患者(huànzhě)，早期双联抗栓治疗适用于多数患者(huànzhě)在阿哌沙班和依度沙班的研究结果公布之前，对于大多数患者而言，达比加群150mg双联治疗是较三联治疗是更优的选择（基于RE-LY和RE-DUALPCI的