中风后假球麻痹患者的鼻饲

[呼焕珠.21例脑卒中球麻痹患者管饲饮食的健康教育实用医技杂志.2006,13(12):2160.]管饲食品的选择胃肠功能正常,家庭经济状况一般的患者可选择采用天然食物经食品处理机打碎搅拌过滤后制成的匀浆饮食[2]。氮源可选牛奶、鸡蛋、各种肉类;膳食纤维可选新鲜的水果、蔬菜;碳水化合物可选米、面、豆类。根据患者具体情况消耗大时,增加蛋白质供给,糖尿患者减少碳水化合物供给,便秘患者增加膳食纤维量的供给。家庭经济状况较好的患者,也可选择成品营养液,直接管饲。匀浆饮食的配制及注意事项配制匀浆饮食需要食品处理机,盛装的容器。各类容器均需消毒、处理,防止细菌污染造成腹泻。将煮熟备好的主食及肉,菜类放入食品处理机,加入液体(可选用温开水、消毒牛奶、新鲜的高汤等),经打碎搅拌过滤后,放入盛装的容器中,最好现配现用。如一次制备较多,应放置在4℃管饲方法的掌握体位:进行管饲前,最好让患者取半卧位,或者头部抬高30°~40°;管饲的量及次数:一般情况下,管饲量2000ml/d,给予匀浆饮食3次/d~4次/d,200ml/次~300ml/次,不足部分可于管饲之间给予水、果汁、蔬菜汁补足,特殊情况下应该量出为入。管饲的方法:连接注射器于胃管末端,进行抽吸,有胃液抽出时,再注入少量温开水,然后缓慢注入匀浆饮食,完毕后,应注入少量温开水冲净胃管。管饲时的注意事项温度保持在38℃~40并发症的处理胃肠道不适:当患者出现腹胀、腹泻、恶心、呕吐症状时,应注意及时调整匀浆饮食配方,管饲的量、速度及温度,观察制备的匀浆饮食有无被污染。鼻饲管易位:教会患者主要照顾者判断胃管是否在位的方法,如测量体外胃管长度、抽吸胃液等,在管饲过程中如出现剧烈咳嗽、呕吐时应考虑有胃管易位的可能,立即停止管饲,通知医护人员。鼻饲管堵塞:进行管饲时抽吸胃液有阻力,再注入温开水不通时,通知医护人员,重新放置胃管。误吸返流:管饲过程中一旦发生误吸,应立即停止管饲,拍背刺激患者咳出内容物,同时及时通知医护人员进行处理。胃管更换知识长期鼻饲患者应定时更换胃管,普通胃管每周更换一次,硅胶胃管每月更换一次。更换胃管时应于当晚最后一次管饲后拔出,次晨更换鼻孔重新插入。痛风性关节炎[徐宁.46例痛风性关节炎临床分析及鉴别.医学理论与实践.2010,23(12):1481-1483.]摘要目的:探讨痛风性关节炎的临床特点,减少漏诊及误诊。方法:收集并分析46例痛风性关节炎患者的发作特点、伴发病等临床资料。结果:痛风性关节炎以男性多见,高嘌呤饮食,习惯性饮酒等是主要危险因素。随着病程的延长,易伴发高血压、糖尿病、高血脂。结论:痛风性关节炎是一种主要累及中年男性下肢单或多关节以急性炎症为主要表现的疾病,首发关节部位多位足第一跖趾关节,亦可以踝、足背、膝、腕等关节为首发。本病误诊误治率高。痛风是由于嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少使血尿酸超过正常范围引起的一种晶体性关节炎。临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积所致的急、慢性关节炎反复发作,并可累及肾脏,严重者出现肾功能不全。随着饮食结构的改变,本病发病率逐渐增高。急性痛风性关节炎是痛风最常见的首发症状,疼痛剧烈,带给患者极大的痛苦。发病原因：饮食结构的改变，高能量、高嘌呤类的饮食，发病率约占我国人口10%,发病年龄呈年轻化趋势，男性远多于女性。半数以上急性痛风性关节炎首发，典型部位为第一跖趾关节,随着病情的发展,可一次累及踝、足背、膝等关节。平素常饮酒和喜食肉、鱼及虾者，超体重者。发病的主要诱因为高嘌呤饮食和(或)饮酒、劳累及受凉，也有诱因不明者。临床表现以第一跖趾关节、踝关节、跗骨关节和膝关节为首发表现者。发作时累及多个关节者患者常有痛风结节。发作时血尿酸升高。伴有高血压、高血脂、糖尿病、超重或肥胖。辅助检查白细胞升高,血沉及C反应蛋白均异常,C反应蛋白较血沉明显升高。血尿酸增高,尿pH值≤5.0~5.5,X线出现手、足骨质穿凿样或虫蚀样缺损（病程均在8年以上）。鉴别诊断急性痛风性关节炎与蜂窝组织炎或丹毒根据典型的临床表现不难做出诊断,当病变累及其他关节时,往往被忽略,而易误诊为其他方面的疾病,于关节滑液中找到尿酸盐结晶可确诊并利于鉴别。急性痛风性关节炎发作时,因关节及其周围红肿,常被误诊为蜂窝组织炎或丹毒。前者（痛风）多有进食高嘌呤食物或有饮酒史,多在夜间发作,疼痛在几小时可达到高峰,在几天内自行缓解。后者（蜂窝组织炎或丹毒）以感染症状如畏寒、发热及白细胞升高等全身症状较为突出,局部皮下软组织肿胀明显而关节无疼痛、肿胀和触痛,不经治疗症状不会自行消失,对秋水仙碱无效,可与痛风性关节炎相鉴别。慢性痛风性关节炎与类风湿关节炎慢性痛风性关节炎因可累及手的掌指关节、近端指间关节,易被误诊为类风湿关节炎。鉴别要点是前者（慢性痛风性关节炎）以中老年男性多见,多有急性痛风性关节炎发作史,有发作诱因如受凉、饮酒、进高嘌呤饮食等,可有血尿酸升高,受累关节多为单侧,在身体特定部位可见痛风石。后者（类风湿关节炎）以女性多见,无上述诱因,生化检查无血尿酸升高,类风湿因子多呈阳性,受累关节多3个以上,且多对称,以手指近端指间关节、腕关节受累常见,伴有晨僵。此外,X线表现有明显不同,前者X线表现为关节边缘偏心性半圆形骨质破坏,轻者似虫蚀状,重者形成穿凿样缺损。后者X线示关节间隙狭窄、软骨侵蚀、软骨下骨质破坏、骨质疏松、关节融合或畸形。骨关节炎骨关节炎也是临床常见的疾病,多以负重关节受累如膝关节,表现为活动时加重,上下楼尤为明显,休息后减轻,体检可有关节压痛、骨擦感,合并关节积液时可有浮髌征阳性,血尿酸不高,X线表现为髁间棘变尖,关节间隙变窄,发作时不具备典型的痛风发作特点,临床不难鉴别。血尿酸通常痛风急性发作时血尿酸升高,但也有不高者,这是因为在急性发作时肾上腺皮质激素分泌过多促进尿酸排泄。血尿酸不高不能排除痛风,需结合其他检查综合判断,并定期监测血尿酸,以指导临床用药。血尿酸在正常情况下,1/4~1/3是由大肠分解的,大部分则由肾脏排出,肾脏每分钟尿中能排出尿酸约为总滤过量的6%~10%,因此,多饮水可以增加尿量,促进尿酸的排泄。同时,为增加尿酸在尿液中的溶解度、促进其排泄,防止肾结石形成,应予碱化尿液。一般尿液pH值≤5.0~5.5,均予碱化治疗。痛风常并发糖尿病,常与肥胖、高血压、高血脂相伴随,这些因素对尿酸及糖代谢均有影响,如肥胖时摄入能量较多,嘌呤合成加速导致血尿酸增高,同时肥胖者对胰岛素不敏感,需分泌更多的胰岛素,最终导致β细胞功能衰竭而发生糖尿病。部分患者存在胰岛素抵抗,两者并存可互相影响,糖尿病可导致高尿酸血症或痛风,痛风是2型糖尿病的危险因素,过高的尿酸可损害胰岛β细胞,而诱发糖尿病。本资料显示:痛风患者伴发高血压、高血脂、糖尿病的分别为28例(占60.9%)、24例(占52.2%)、8例(占17.4%),超重或肥胖者16例(占34.8%),提示对痛风初发者即应筛查高甘油三酯血症,随着病程延长,应关注血压、血糖水平;反之,对高血脂、高血压、糖尿病及超重或肥胖者应常规筛查血尿酸,并对其及早干预,避免发展为痛风。同时,资料中习惯性饮酒及高嘌呤饮食发病者分别为39例(84.8%),超重或肥胖者16例(34.8%),表明痛风患者高嘌呤饮食仍较普遍;痛风是遗传和环境因素共同作用的多基因遗传病,诸如上述危险因素的发生,说明环境因素的迅速增加,将使潜在的遗传遗传缺陷得以暴露,其在痛风发病中的作用不可低估;因此,减少环境因素的干扰,对普通人群进行生活方式的教育势在必行。高血压[洪晓翔.高血压病的非药物治疗.中国校医.2003,17(5):478-479.]据考古发现,高血压是一种古老的疾病。2400年前的《黄帝内经》已有“故咸者,脉弦也”的记载。1991年我国第三次全国高血压调查揭示,中国高血压有三个三。即三高:高发病,高致残,高死亡;三低:低知晓,低治疗,低控制;三不:不规律服药,不难受不吃药和不爱用药。高血压的定义和分类高血压定义未服抗高血压药情况下,收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg(表2)。表2血压水平的定义和分类类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130~13985~891级高血压(轻度)140~15990~992级高血压(中度)160~179100~1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90WHO/ISH指南强调:患者血压增高,决定应否给予降压治疗时,不仅要根据其血压水平,还要根据其危险因素的数量与程度;“轻度高血压”只是与重度血压升高相对而言,并不意味着预后必然良性。高血压病可能导致脑中风、心肌梗死和肾功能衰竭。3高血压病对脑血管、心血管、肾脏疾病的影响3.1高血压病对脑血管的影响脑卒中最重要的危险因素为高血压。随着年龄的增高,脑卒中发生率急剧升高。血压升高与脑出血和脑梗死都有相关关系,但似乎与脑出血的关系更为密切。3.2高血压对冠心病的影响研究表明血压升高,不论是稳定的还是不稳定的,收缩期高或舒张期高,任何年龄、性别都是冠心病发病的危险因素。血压水平对心血管病发病危险的影响是连续的。这种相关的强度约为其与中风相关强度的三分之二,且是正相关。3.3高血压对心功能和肾脏疾病的影响有高血压病史的人发生心力衰竭的危险比没有高血压病史者高6倍。舒张压每降低5mmHg,可使发生终未期肾脏病的危险减少1/4。3.4脉压对老年人心血管病发病的影响脉压大反映动脉弹性差。临床试验结果汇总分析显示,60岁以上老年人在调整了性别、年龄、心血管病史、吸烟和积极治疗等因素之后,基线脉压与总死亡、心血管病死亡、脑卒中和冠心病等病均呈显著正相关。4高血压的三大危险因素4.1超重与肥胖超过BMI正常值(中年男性21~24.5、女性21~25)。BMI(体重指数)=体重(kg)/身高2(m)。4.2中度以上饮酒(对高血压绝对有害)男性每日饮酒酒精应<30g,女性<20g。最好戒烟戒酒。4.3高盐低钾低动物蛋白质饮食一般讲南方人摄入食盐7~8g/d,北方人12~15g/d。应限制在6~8g/d。2g盐可使SBP/DBP增加2/1.2mmHg。低钾低钙低动物蛋白质的膳食结构可加重钠对血压的不良影响。动物蛋白以白色为好。4.4影响心血管病发病的其他危险因素不可逆性因素有年龄、性别、地区环境因素。可逆性危险因素有:吸咽、血脂异常、缺乏体力活动、血清纤维蛋白原、糖尿病等。5高血压病的非药物治疗治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心脑血管病死亡和病残的总危险。在治疗高血压的同时,干预所有可逆性危险因素(如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病),处理病人并存的临床情况(如脑血管病、心脏疾病等)。治疗包括药物治疗和非药物治疗。高血压病是文明社会的不文明病,“不文明的生活方式”促成了高血压。研究表明,心血管病的三大流行趋势:上升型、平稳型和下降型与各国民众的生活方式密切相关,也就是说心血管病的流行趋势是完全可以控制和改变的。芝加哥的高血压预防研究表明,采用健康四大基石,即合理膳食、适量运动、戒烟限酒和心理平衡可使高血压发病率下降55%。5.1合理膳食两句话:一,二,三,四,五;红黄绿白黑。一是每日饮一袋牛奶;二是每日摄入碳水化合物(主食)250~350g;三是每日进食3份高蛋白食品,一份等于瘦肉50g,或1个大鸡蛋或豆腐100g,或鸡鸭100g或鱼虾100g;四是4句话:有粗有细,不甜不咸,三四五顿(少量多餐),七八分饱;五是每日摄取500g蔬菜及水果。红:每日可饮红葡萄酒50~100ml,每日进食1~2个西红柿。黄:黄色蔬菜如胡罗卜、红薯、南瓜。绿:绿茶或深绿色蔬菜。白:燕麦粉或片5g/d能降血脂。黑:黑木耳5~10g/d,能显著降低血黏度与血胆固醇,有助于预防血栓形成。5.2适量运动做到三五七。三:每次步行30min,3km以上,每日1~2次;五:每周至少有5次运动时间;七:中等度运动,运动到年龄加心率等于170。5.3戒烟限酒5.4心理平衡这一点最重要但最难做到。只要做到了心理平衡,就掌握了健康的钥匙。美国著名心脏病专家、心脏学会奠基人、几届美国总统保健医生怀特博士说得好:“Nohur-ry.Noworry.Nohypertension.”即“没有焦虑,没有烦恼,就没有高血压。”其内涵耐人寻味。心理平衡,关键在于正确对待自己,正确对待他人,正确对待社会。助人为乐,知足常乐,自得其乐。吸入性肺炎[刘萍.堵伟林.袁文丽,等.鼻肠管与鼻胃管流质饮食并发吸入性肺炎的临床观察.内科急危重症杂志.2008,14(6):328-329]吸入性肺炎的诊断病前有明确误吸史或可疑误吸史,咳嗽、咳痰增加,频繁呛咳,胸片出现新的渗出病灶且伴有下列表现之二者:①体温较前升高1℃;②咳脓痰或痰量增加;③肺部罗音增加或出现新的罗音;④白细胞或中性粒细胞升高;⑤吸入性肺炎的细菌学特点吸入性肺炎患者痰培养结果示前3种细菌分别为铜绿假单胞菌占41%、大肠埃希氏菌占37%、肺炎克雷伯菌占33%,随后是奇异变形杆菌占29%,近来金黄色葡萄球菌感染有上升趋势占19%,反复感染者多为混合感染,且多合并二重感染。误吸是流质饮食常见的并发症,继发感染形成肺炎,进一步减低肺的交换能力及支气管排痰能力,形成恶性循环加重肺炎的发生。吸入性肺炎的易患因素有脑卒中、使用镇静剂、睡眠状态、老年痴呆、高龄、长期卧床等。且有典型误吸史者不多,大多呈隐匿性,无明确典型误吸史,故在不明原因反复肺部感染的患者应高度警惕,采取积极有效的预防措施,留置鼻肠管进食,可有效减少吸入性肺炎的发生[4]。预防措施吸入性肺炎的治疗以预防为主,除留置鼻肠管进食外还应定时吸胃管减少胃贮留,同时进食过程中遵循循序渐进的原则,保持营养液合适的温度,适当使用胃肠动力药,促进肠蠕动,减轻腹胀,协助患者被动运动[5,6]。我们在综合治疗基础上通过放置鼻肠管进食流质饮食,明显减少误吸、减少吸入性肺炎的发生,减少了患者的病死率。鼻肠管鼻肠管在X线引导放射介入下留置复尔凯螺旋型鼻肠管(荷兰纽迪希亚制药有限公司)于十二指肠降部或空肠备用,同时留置胃管。近年来对肠道生理功能的认识已不仅是单纯消化、吸收和转运的作用,更强调其所具有的分泌激素以及免疫和屏障作用,故对危重症患者来说营养支持仍以肠内营养支持为主,肠外营养患者因缺少谷胺酰氨及食物对肠道的刺激,易发生肠道细菌易位及肠源性感染,而肠内营养的选择性吸收更符合生理特点,价格低廉,更易被临床医生及患者接受,故若无禁忌多首选肠内营养,但肠内营养使用不当造成的并发症特别是误吸限制其在临床的广泛使用[1]。我科统计发生吸入性肺炎占42%,且鼻饲管放置的位置与吸入性肺炎的发生直接相关。便秘[韦秀碧,蒲德琴,赵久霞,等.出血性脑卒中患者便秘诱发再出血的护理评价.遵义医学院学报.2002,(1):81-82.]出血性脑卒中患者便秘的原因:此类病人急性期需绝对卧床4~6wk[2],肠蠕动减弱;②病人不习惯卧床排便;③脱水剂的大量使用,大便干硬,不易排出,常伴有便秘,病人排便时用力可诱发再出血[3]。预防方法便秘均与下列因素有关,病人长期卧床肠蠕动减弱,进食少,饮食中缺乏粗纤维食物液体摄入量不足,大量脱水剂的使用等。饮食疗法①增加患者饮食中的纤维素含量菠菜、萝卜菜液、带皮的水果、红薯,若病人血糖正常鼓励每日吃香蕉3~4个。②补充足够的水分,若无禁忌提供每日饮水量2000~3000ml,昏迷病人从胃管注入,意识清醒者早餐前喝温热水200ml左右,夏季鼓励多吃西瓜,根据病情随时监测水电解质平衡情况。腹部按摩促进肠蠕动,专业护士或家属每日给病人作腹部按摩数次,餐后1h顺时针方向按摩,热敷腹部,温度以40℃保留灌肠3d后未排大便,腹部触诊有粪块者,用少量液体石蜡油20~30ml灌肠。具体操作步骤为:用1号鼻导管轻轻插入肛门6~7cm;用注射器抽20~30ml液体石蜡油缓慢注入,温度38~39℃然后按摩腹部,嘱病人尽量保留后再排便,以避免排便时用力。对照组:病人入院后只作一般介绍,护理工作只是观察病情,完成日常工作,通便与否未有专人作预防及制定有效的护理措施,一般3d未排便就用潘泻叶导泻或用肥皂水灌肠,只根据医嘱简单的告诉病人及家属嘱病人排便时不用力等。前者服泻药不当,导致病人腹泻,大小便失禁,给护理工作带来不必要的负担。3d内病情急性期,灌肠时会导致腹内压增高,继之诱发颅压增高,导致血压骤增,诱发再出血。从图2可看出,入院后5d未排便例数增多,病人5d未排便时会引起腹胀,烦躁不安,随之因血压增高,颅压增高而诱发再出血,故便秘者不应忽视。便秘主要是预防为主,有效的饮食指导,为了保持足够的水分,强调多饮水以避免由于大肠水分重吸收导致的大便干结。高纤维膳食是使肠道功能正常的重要因素之一,纤维素吸收水分后增加粪便量,刺激直肠壁感受器,产生便意和排便反射以利排便[4]。腹部按摩促进肠蠕动,促进排便,用少量润滑剂后,再作腹部按摩让粪块在肠管内充分移动,软化后顺利排出。重视患者便秘的预防,并配合有效的护理措施的实施,保持大便畅通,有效降低了因便秘诱发的再出血。此方法简单、经济、有效,病人易于接受。[梁酉,罗国银,仁真,等.荤素膳食与脑梗塞关系的相关性调查.中国血液流变学杂志.1999,1(l):56-58.]脑梗塞形成的最常见原因是动脉粥样硬化。促进动脉粥样硬化最重要的因素之一是高脂血症。血清脂质水平与大动脉区脑梗塞有明显的相关性[l]。由于摄人过多的脂肪，血中的游离脂肪酸释放增多，血脂合成增多而清除减少。尤其是老年期以后的老年人，体力活动减少，热能消耗减少，脂肪消耗减少导致血脂增高。另外老年人由于运动减少，血管弹性减弱，再加上血清脂质合成增多，血浆中脂质如低密度和极低密度脂蛋白胆固醉大量浸润至血管内皮下层致其内壁粗糙、硬化，管腔狭窄使血流受阻，加之平滑肌细胞增殖、血小板大量粘附和聚集病变部位释放TXA2增加而PGI2减少导致血液粘度显著增加。吸烟可使血中的一氧化碳浓度增高，低密度脂蛋白胆固醉升高，高密度脂蛋白胆固醉下降而促进动脉粥样硬化。焦油中的芦丁蛋白可使血小板增加，血小板聚集增强，纤维蛋白原升高，血液粘度升高。长期饮酒可使血钙水平下降引起高血压、高血脂及血管损害而致动脉硬化及促进脑梗塞形成。脑梗塞的患病率与荤食有着非常明显的相关性。提示早期适当限制荤食的摄人，多吃新鲜蔬菜水果，戒烟酒有利于预防脑梗塞。[马素萍,纳娜,王海艳.康复训练对脑卒中患者吞咽功能恢复的影响.护理学杂志2007,22(19):68-69.]吞咽功能训练与评价康复训练方法1吹吸管训练:用手指阻塞吸管口,然后嘱患者吹气,见鼓腮后放气,再吹气,反复练习,每次20min,2次/d。2做舌操:嘱患者用舌头沿着牙齿上、下、左、右转动[3-4],反复转动训练舌肌灵活性;用压舌板练习舌肌力,嘱患者伸舌,用舌顶住压舌板做舌肌抗阻练习,左、右反复练习,每次10min,2次/d。3冷刺激口咽部:用冰棉棒刺激前腭弓、后腭弓、软腭、咽后壁及舌后部[3-4],各处分别缓慢刺激10s,反复进行,每次10min,1次/d。或吃冰棒、偏酸果汁,有利于刺激舌咽部,促进局部肌肉收缩。4进食训练:根据吞咽障碍的程度选择食物,如半流质、糊状、冻状、偏酸食物,进食量从小量(0.5~1.0ml)开始,逐步增加,掌握合适的一口量,为防止食物滞留,可以在每次吞咽食物后,再反复做几次空吞咽,使食丸全部咽下,或每次吞咽后饮少许水(1~2ml)。喂食方向从肢体的健侧进食,从口角用小勺进食,不应从口腔正中进食,避免误吸;进食体位采用半卧位、坐位,头稍低,偏向健侧。评价方法于入院时及出院前采用四指评估法评价患者吞咽功能恢复情况,护士用四指按住患者咽部(中指按喉结,示指按在喉节上方,无名指、小指按在喉结下方),嘱患者吞咽口水,同时记录测定发动1次吞咽所需时间,5s内发动1次吞咽属正常;5s内发动1次吞咽,但力量减弱,为功能减弱;5~10s发动1次吞咽,饮水呛咳为严重障碍;10s以上发动1次吞咽或者无吞咽动作,力量减弱,饮水呛咳严重为功能消失。[吕永辉.老年冠心病患者的饮食护理.ChineseJournalofCoalIndustryMedicine.2009,Vol.12,No.1:1640.]冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是冠状动脉发生粥样硬化性病变,导致管腔狭窄、闭塞,影响冠状循环血流,造成心肌缺血的一种心脏病。临床表现为:①原发性心脏骤停;②心绞痛;③心肌梗死;④冠心病心力衰竭;⑤心律失常。饮食指导：采用低脂(<3g/d)、低胆固醇(<300g/d)、低盐(<5g/d)饮食配合治疗,可降低血胆固醇浓度和延缓冠心病进展。饮食护理1)维持热量平衡,防止肥胖,达到并维持理想体重或适宜体重。鉴于许多冠心病患者常合并肥胖或超重(超过标准体重的20%~30%),应通过限制热量的摄入或增加消耗使之达到理想体重的范围(身高-105);对合并有高脂血症的冠心病肥胖患者,通过限制热量以使体重达到并维持在理想体重的范围尤其重要。其中年龄65~74岁的老年人所摄入热量较成人需减少10%,75岁以上的老年患者需减少20%,每人热量摄入量每日约1700~2000kcal。2)禁烟限酒。尽管有证据表明少量饮酒可能减少冠心病发病的危险,但饮酒量与血压水平呈显著正相关。重度饮酒者的脑卒中病死率比不经常饮酒者多3倍。提倡少量饮酒,预防冠心病,建议国人不饮酒。如一时难以戒酒,男性每日饮酒的乙醇量应少于20~38g,女性则应少于10~15g,孕妇不饮酒。吸烟是一种不良习惯,对人体有百害而无一利。研究表明:吸烟者冠心病发病的相对危险比不吸烟者增高约2倍,缺血性脑卒中发病的相对危险增高约1倍,癌症残疾的危险增高45%,总残疾的危险增高21%。吸烟引起急性心肌梗死的危害与吸烟总量的平方成正比。3)减少脂肪和胆固醇的摄入。脂肪占总热量的25%以下。每日胆固醇摄入量限制在300mg以下;含胆固醇高的食物如鱼籽、猪油、肥肉、动物内脏、肉皮等禁止食用,而适当吃些瘦肉、家禽、鱼类是完全允许和必要的。牛奶、鸡蛋常少食用也无妨。4)限制饱和脂肪酸(S),增加多不饱和脂肪酸(P),使每日P/S值达到1.0~1.5。5)限制经过精制的蔗糖和果糖等的摄入;糖在总热量中的比例,除合并有某些类型的高脂蛋白血症患者外一般控制在60%~65%,宜多吃粗粮、杂粮、蔬菜、瓜果,以增加复杂的糖类、纤维素、维生素含量。白糖、水果糖、奶糖、巧克力等纯糖类食物忌食用。纯甜品类,如雪糕、麦乳精等也少食用。6)摄入适量蛋白质。蛋白质的供给很重要,因为随着年龄的增长,血清蛋白水平下降的现象比较普遍,球蛋白则代偿增高,易出现A/G比值倒置。因而建议给予老年人足够量的优质蛋白质0.8~1.0g/kg体重,即65~80g/d,占总热量的12%~14%,植物蛋白占总蛋白质摄入量的50%以上,多吃些大豆蛋白类食物及豆制品对降低血胆固醇很有好处。7)限制钠盐的摄入量。世界卫生组织建议,每人每天摄盐量应<5g(包括膳食中各种食物所含的钠折算成食盐)。国人膳食中约80%的钠来自烹调或含盐高的腌制品。因此,限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料,少食各种咸菜及盐腌食品。有研究发现,钠摄入量太少(<2.3g/d)时,心血管相对危险反而增加。根据这一学派的观察,食盐量过少,冠心病、脑卒中反而越多,食盐太少,交感神经紧张,血浆肾素活性增加3~6倍。血醛固酮增加2~3倍,胰岛素敏感性下降,甚至还有胃癌增加的报道。因此,他们提出食盐的量与饮酒一样,对心血管系统的作用呈J型,即食盐太多或太少,心血管病都多,只有摄入钠2~3g/d或食盐3~5g/d是最佳摄入量,这时,心血管病最少。8)保证摄入充足的维生素和微量元素。适当进食些保护性食物(可以降脂的食物),如洋葱、大蒜、香菇、木耳、紫菜、芹菜、海带等,适量饮茶也有益处。而一些刺激性食物也指导患者不用,如辣椒、花椒、桂皮、八角、胡椒等,而一些胀气性食物如芋头、韭菜、土豆、山药、薯类、藕粉等应适当控制一次进食量。9)膳食多样化,少量多餐,以半流质饮食为主。注意多喝水,及时补充水份,即使感到不渴每天也要饮水1000ml以上,尤其是晚上睡觉前和早晨起床后应喝一杯水,如半夜醒来也要适量进点水,此举可降低血液黏稠度,预防血栓形成,减少心脑血管疾病突发的可能。应鼓励脑卒中患者多参加营养健康教育学习,从培养“营养意识”入手,可强调营养对健康的重要性来达到[3]。提高营养知识水平,转变营养态度,树立良好的饮食习惯,不偏食、粗细搭配、少食多餐、清淡少盐,促进疾病的康复。老年脑卒中患者中有不良饮食习惯,膳食结构不够合理,营养素摄入不均衡,要针对性进行营养健康教育,提高患者生存质量。[高玫鸣,刘力生,郑德裕,等.饮食钙对脑卒中型自发性高血压大鼠(SHRsp)血压、脑卒中发生率及寿命的影响.中国循环杂志.1991,6(6):588-589.]本实验以高钙、正常钙、低钙饮食喂养高盐负荷下脑卒中型自发性高血压大鼠(SHRsp)，证实高钙饮食可降低血压，推迟脑卒中发生，延长寿命.这些作用可能与高钙饮食增加尿Na+排泄有关。本实验结果表明，长期高钙饮食能降低高盐负荷下SHRsp的血压，这可能与高钙饮食增加肾脏排钠有关，和文献报道一致闭.高钙饮食降低血压的机制，文献尚未完全阐明.本实验还表明，高钙饮食可延长寿命，推迟脑卒中发生，这些可能与高钙饮食降压、促进尿钠排泄有关.目前认为脑卒中发病是遗传和环境因素共同作用的结果。高血压、血管壁改变、高盐饮食及回归动脉局部脑血流量降低是脑卒中发生的重要因素.[俞雪如,郑文安,周吉燕,等.糖尿病病人饮食管理指导———主要原则与食品交换表.继续医学教育.2004,18(3):49-52.]摘要:糖尿病是一种代谢性疾病,一旦发病之后通过不良饮食习惯的纠正,也能部分纠正代谢紊乱,减少并发症的发生与发展。饮食疗法执行的关键是要家属与病人共同对糖尿病病人实行饮食管理。人体一日总热量一般为:男性1800~2400kcal,女性1600~2000kcal。糖、脂肪、蛋白质应有适当比例,糖质不是越少越好,而是必须占热量的60%;脂质不是越多越好,必须有上限,占总能量的25%以下;蛋白质摄入不是越多越好,必须有上限,一般为1.0~1.5g/kg/日。食品交换的原则是,交换只能在同一类的食品中进行。交换的目的是控制恒定的热量所以必须以相同的热量为交换的基准。以表格形式列举了我国各类食品一个单位的实际重量,供参考。1饮食疗法的指导原则与营养素分配比例饮食疗法执行的关键是要家属与病人共同对糖尿病病人实行饮食管理。指导原则是先决定热量的需要标准、营养素的分配;然后,进行各种食品的选择。1.1基本点的决定一日总热量的决定:1)一般:男性:1800~2400kcal女性:1600-2000kcal2)特殊人群:肥胖者:推荐25~27kcal/kg,并指导超低能量食谱。小儿、孕妇,按标准增加。3)按劳动强度分级计算:前提是在理想体重(身高平方*22~25)±10%以内。轻体力劳动25~30kcal/kg,普通体力劳动30~35kcal/kg。重体力劳动35~40kcal/kg,强体力劳动>40kcal/kg。1.2各营养素的分配比例糖质主要提供热量,脂质主要供应细胞膜的来源并参加脂肪代谢,蛋白质主要供应细胞的再生与修复。对于他们之间的比例,日本与美国有不同的观点,见表1。目前国际上比较推荐日本的饮食方式。表1美日两国营养素分配比例比较糖质脂质蛋白质日本55%~60%20%~25%15%~20%美国60%20%~30%10%~20%2各类食品的推荐摄入量1)糖质:不是越少越好,而是必须占热量的60%。对于糖质食品的选择,推荐选用血糖指数(glycemicindex)低的食品,可控制餐后血糖上升。膳食纤维:从食物的化学成分分类来讲,膳食纤维属于多糖。食物中的膳食纤维可分溶于水与不溶于水的两类。推荐每日摄入20~35g。最好蔬菜、豆、谷、水果混合摄入。砂糖:日本《食品交换表》允许调味品中每日用6g砂糖。酒:原则上禁酒,非饮不可时的许可量一日不超过160ml,以7kcal/ml的比例扣主食的热量。2)脂质:不是越多越好,必须有上限。占总能量的25%以下,S:M:P=1:1:1,饱和脂肪酸10%以下,亚油酸占总热量1%~2%。因为不同的脂肪酸导致机体血小板凝集异常的作用不同;所以为预防动脉硬化,控制心肌梗塞发病,推荐对脂质作选择性摄入。3)蛋白质摄入:不是越多越好,必须有上限。一般为1.0~1.5g/kg/日,现在倾向于1.0g/kg/日。糖尿病肾病必须根据不同的病期限制蛋白质的摄入,美国糖尿病学会(ADA)规定0.8g/kg/日,提出了蛋白质的上限。近年日本医学家对于糖尿病饮食指导提出了根据病人的病态与营养状态来评价,NutritionManagement强调对病人个别进行营养指导,不失为明智之举。3食品交换表因为糖尿病饮食疗法要点是既要控制热量,又要保证营养;所以糖尿病食是健康食,谁都适用。但是人类的弱点是“喜新厌旧”,讨厌每天菜谱重复,因此,必须选择食物交换,这就需要同样热量的食物互换,日本称为食品交换。3.1国外食品交换表的发展简史早在1920年德国VohLichtwitz、英国Lawrence就开始制定食品交换表。目前世界上有日本和美国两大体系的食物交换表:1)美国ADA在1947年建立并在1950年出版了“食品交换表”。把食品分为7个组,早、中、晚各用3份谷物、1份脂肪、1份蔬菜;2)日本的医生开始应用美国的食品交换方法,但是在十几年应用过程中发现有很多无法解决的问题,于是开始自己研究日本方式的食品交换。1965年日本糖尿病学会把前后历时5年,经过全国专家9次会议决定,应用,修改和定编的,既符合营养学、治疗学的从热量、糖质的限制,热源的营养素平衡,维生素及无机盐的补充等多方面考虑的“食品交换表”推荐给所有的医生和病人。因为中国人与日本人都是黄种人,也以大米饭和馒头为主食,所以仿照日本糖尿病学会的《食物交换表》,按我国科学院的《食物成分表》计算出初步的食品交换表,供大家参考,并期望在今后的应用中不断修正。食品交换表的原则食品交换的原则是交换只能在同一类的食品中进行。因为不同成分、不同种类的水平提供人体需要的不同营养素,各类食品互相不能替代及交换。1)食品的分类:a.含糖质的食品:谷、薯、除大豆的豆类、糖质多的蔬菜,提供机体代谢需要的热量。b.水果,提供机体需要的维生素、微量元素。c.含蛋白质的食品:鱼、肉、禽、豆制品,提供机体需要的修复、更新细胞的材料。d.乳制品和牛乳:提供机体需要的修复、更新细胞的材料。e.含脂肪的食品:油脂和多脂性食品(35%)提供机体细胞膜需要的修复、更新细胞的材料。f.蔬菜、食用菌、海带、魔芋:提供维生素、微量元素、无机盐。g.调味料。2)食品的交换单位:交换的目的是控制恒定的热量,所以必须以相同的热量为交换的基准。根据日本食品表设计的交换一单位=80kcal。具体使用:一日1600kcal/g=20单位3)各种热量需要标准的食品交换单位与比例,见表2。类别/单位1类糖质2类水果3类鱼、肉、禽、豆制品4类乳制品5类油脂和多脂性食品6类蔬菜食用菌等7类调味类每日热量需要标准15单位6141.4110.6120018单位9141.4110.6144020单位11141.4110.6160023单位12151.4210.61800各类特点变化恒定基本恒定恒定基本恒定恒定恒定除糖尿病肾病病人需要控制蛋白质外;强劳动强度病人需要增加蛋白质和脂肪各1个单位外,根据热量多少标准需要变化增减的食物主要在糖质,最少6~12个单位。不管需要多少热量的糖尿病病人,每天只给水果1个单位、蛋白质4个单位、乳制品1.4单位、油脂1个单位、蔬菜1个单位(蔬菜中300g,有1/3以上必须应用绿色蔬菜)、调味品0.6个单位。这也说明了糖尿病的控制饮食主要是热量控制。4)我国各类食品1个单位的实际重量,见表3~13。表3谷类、豆类(除大豆)、薯类与高糖蔬菜分类实际重量(克)食物名称谷≤25小麦、大麦、荞麦、甜荞麦、荞麦面、玉米面、糯米、粳米、籼米、米面、米粉、面粉、黄米、高粱米、苡米、玉米、小米、燕麦片谷≥25≤30标准粉馒头、富强粉馒头、粉皮、粉丝干豆≥25≤30干豇豆、干豌豆、干蚕豆、赤豆、绿豆薯类与高糖蔬菜≤50百合薯类与高糖蔬菜≤75红薯、慈菇、马铃薯薯类与高糖蔬菜≤100山药、藕、芋头薯类与高糖蔬菜≤200生姜表4水果类实际重量(克)食物名称≤50栗子≤100香蕉、山楂≤150猕猴桃、桃、葡萄、柿子、荔枝、石榴≤200梨、苹果、柑、橙、柚、菠萝≤250枇杷、李子、杏子、哈密瓜、芒果≤300草莓≥300西瓜表5肉类实际重量(克)食物名称≤10猪肥肉≤25猪蹄、猪夹心≤50猪腿肉、肥牛肉、羊肉、红肠、火腿≤75猪、羊、牛肝、猪脑、猪羊心、猪肚≤100羊大肠、羊肚、羊肾、牛后腿、牛前、牛肺≤150牛大肠、猪小肠≥200小排骨表6禽、蛋类实际重量(克)食物名称≤25鸭≤50鹅、鸡、鸽子、乌骨鸡鸡蛋黄≤75乌骨鸡、鸡蛋、鹑蛋≤100鹌鹑≤200