2022瘢痕子宫多胎妊娠的孕期管理(全文)

2022瘢痕子宫多胎妊娠的孕期管理（全文）剖宫产是造成瘢痕子宫最常见的原因［1］，而子宫肌瘤及腺肌瘤剔除等妇科手术造成的瘢痕子宫也日趋增多。瘢痕子宫妊娠时发生剖宫产瘢痕妊娠、前置胎盘、胎盘粘连及植入、子宫破裂等并发症显著增加。随着二孩政策的实施，高龄孕妇的增多及辅助生殖技术应用的增多，多胎妊娠尤其是双胎妊娠的比例也逐年增加。本文将以双胎妊娠为例来阐述瘢痕子宫合并多胎妊娠的孕期管理。Lee等［2］统计，1995年至2008年间美国双胎的发生率增长了34%，而我国目前还缺乏关于双胎妊娠的流行病学资料。双胎妊娠发生流产、早产、低出生体重儿、出生缺陷、围产儿死亡、妊娠期高血压疾病、产后出血等风险增加，严重威胁母儿安全，而瘢痕子宫合并双胎妊娠的孕妇，母儿的相关并发症发生风险则更高。对于瘢痕子宫合并双胎妊娠的孕妇，临床医生应充分重视，并制定整个孕期的管理策略以降低风险，改善母儿结局。一、妊娠早期的管理妊娠早期除了常规的产科检查外，需明确以下几个问题：（1）详细询问病史了解并获得既往妊娠及子宫手术相关资料，评估瘢痕子宫妊娠的安全性。（2）明确孕囊的数目及胚胎着床的位置。（一）瘢痕子宫妊娠的安全性评估1.了解子宫瘢痕形成的原因（1）剖宫产手术为最常见的原因［1］。再次妊娠时应了解既往剖宫产的指征、剖宫产次数、子宫切口的类型（包括子宫下段横切口、下段纵切口、古典式剖宫产、T型切口及J型切口等）［3-4］、缝合方式（单层、双层）、切口有无延裂及愈合不良、有无合并宫内感染及产后感染、有无产后出血以及前次剖宫产距离本次妊娠的时间。Bujold等［5］研究发现，两次分娩间隔＞18个月子宫破裂的风险明显低于分娩间隔＜18个月，但与两次分娩间隔≥24个月子宫破裂的风险无明显差异。（2）妇科手术造成的子宫瘢痕最常见于子宫肌瘤剔除术后，再次妊娠应了解既往子宫肌瘤的大小、位置、类型（浆膜下、肌壁间、黏膜下）、手术方式（腹腔镜或开腹、宫腔镜）［6-7］、是否穿透子宫内膜；其他妇科手术造成的瘢痕子宫，如人工流产造成的子宫穿孔、宫角妊娠破裂修补术、子宫畸形矫正术、宫腔粘连电切术等。2.瘢痕子宫妊娠的风险评估详细询问病史后，接诊医生须向孕妇及其家属交待相关风险。瘢痕子宫妊娠后发生子宫破裂的风险约0.5%～1%［8-9］，并且大多数发生于妊娠中晚期，须告知孕妇若出现持续下腹痛、血尿、胎动减少等情况需及时就诊。虽有1次子宫下段剖宫产的多胎妊娠孕妇发生子宫破裂的风险并不高于单胎妊娠孕妇［10］，但随着剖宫产次数的增加，胎盘粘连、植入的风险相应增加［11］。因此在产前检查（简称“产检”）中应注意胎盘的位置及有无胎盘植入的情况，如有胎盘植入，建议行磁共振成像检查，了解胎盘植入范围及植入的深度，告知孕妇出现无痛性的阴道流血时需及时就诊。（二）明确胚胎数目、双胎类型及胚胎着床部位在孕早期（6～8周），经腹或经阴道超声检查可以明确胚胎的数目、双胎的类型及胚胎着床的位置，尽早识别高危妊娠（包括剖宫产瘢痕妊娠及异位妊娠）。剖宫产瘢痕妊娠者若继续妊娠有严重的母儿并发症风险，一经确诊应对孕妇和家属详细告知各类风险，讨论是否继续妊娠。（三）双胎妊娠胎儿畸形筛查双胎妊娠胎儿畸形的发生率较单胎妊娠高，但是双胎妊娠早期的染色体非整倍体血清学筛查检出率却低于单胎妊娠［12］。因此，应重视颈部透明层的超声检查，并对后续的胎儿发育进行详细的系统筛查。二、妊娠中晚期的监护及管理（一）产前检查的次数及内容瘢痕子宫合并双胎妊娠属于高危妊娠，需要相应增加产检次数及超声监测，并且需要有经验的临床医生进行监护与管理。双胎妊娠的并发症发生率高达80%［13］，包括妊娠期糖尿病、子痫前期等，因此除了常规的产科检查外，需要加强对双胎妊娠并发症预防及早期识别。对于双绒毛膜双胎，每月进行1次超声检查，包括双胎的生长发育、脐血流等；对于单绒毛膜双胎，从妊娠16周开始，需要每2周进行1次超声检查，包括双胎的生长发育、羊水量、脐血流、大脑中动脉血流，及早发现并发症，从而转到有救治能力的胎儿中心救治。针对瘢痕子宫可以经腹、经阴道超声观察胎盘的位置及有无胎盘植入，发现有前置胎盘或胎盘植入者，可以在孕30周左右行磁共振成像检查，了解胎盘植入的范围及植入深度，同时应详细询问患者胎动有无异常，检查有无先兆子宫破裂的迹象。（二）子宫破裂的早期识别瘢痕子宫一旦发生破裂，会造成严重的母儿并发症，甚至是死亡。虽然子宫破裂尚无预测的手段和方法，但有一些临床征象值得注意。早期识别和及时处理，对于母儿结局至关重要。胎心监护异常是子宫破裂最常见也是最早期的临床征象，约占70%［14］。胎心率可表现为基线变异消失、轻度变异减速、重度变异减速、延长减速甚至频发晚期减速［15］。其次是腹痛，当子宫不完全破裂或者破裂口较小时，腹痛可不明显或表现为持续性腹部隐痛；当破裂口较大时可出现剧烈腹痛、腹膜刺激征、失血性休克。腹腔内出血刺激膈肌导致患者胸痛、肩痛及呼吸困难。子宫破裂后子宫形态发生改变，宫缩消失、胎先露消失或上浮；异常的阴道流血和血尿也是子宫破裂的征象。瘢痕子宫妊娠阴道试产的孕妇出现分娩镇痛剂量需求不断增加时，需高度警惕子宫破裂［16］。三、瘢痕子宫合并多胎妊娠减胎的管理随着辅助生殖技术的发展与应用，医源性多胎的发生率显著升高。多胎妊娠发生流产、早产、低出生体重儿、出生缺陷、围产儿死亡、妊娠期高血压疾病、产后出血等风险增加，严重威胁母儿安全。对于多胎妊娠，适当减少胎儿数目可有效降低妊娠丢失率、早产率、新生儿发病率和病死率［17］。妊娠早期减胎的方法有机械破坏、抽吸胚胎和胎心注射杀胚药物，抽吸法比其他减胎方法安全有效［18］。灭活胚胎的方式需要根据多胎妊娠的绒毛膜性质决定，单绒毛膜多胎妊娠由于胎盘血管相通，不可采用注射药物的方法进行减胎，可通过脐带血流阻断技术来完成，包括脐带血管双极电凝术、射频消融术和脐带血管结扎术等［19-20］。四、终止妊娠的方式终止妊娠的方式需结合双胎的类型、胎方位、孕周及临床医生的处理经验做出选择。对于单绒毛膜单羊膜囊双胎，为降低脐带缠绕导致不可预测的宫内死胎等，国内外指南均建议在32～34周终止妊娠，而此时催引产的成功率不高，因此绝大多数需剖宫产终止妊娠［21］。多个研究表明，既往有过1次子宫下段横切口剖宫产且第一胎为头位、无双胎特殊并发症的单绒毛膜双羊膜囊和双绒毛膜双羊膜囊均可以选择阴道试产，其发生母儿并发症的风险与择期剖宫产无明显差异［22-24］，2014年美国妇产科医师学会（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG）颁布的双胎妊娠指南指出，既往有过1次子宫下段横切口剖宫产史且无阴道分娩禁忌的双胎妊娠孕妇可考虑阴道试产［25］。虽然以色列2019年最新的一项荟萃分析发现，既往有过1次剖宫产史的双胎妊娠孕妇，阴道试产发生子宫破裂的风险高于剖宫产（OR=10.09，95%CI:4.30~23.69），但是其发生产后出血、输血及母儿不良结局等并发症的风险并没有增加［26］。所以，瘢痕子宫合并双胎妊娠且无阴道分娩禁忌证的孕妇可以考虑阴道试产，但是要结合医院的救治能力及医生的临床经验充分评估风险，同时要做好内倒转及急诊剖宫产的准备，并充分告知孕妇及家属子宫破裂等相关风险。五、终止妊娠的时机终止妊娠的时机应根据剖宫产的次数、瘢痕子宫形成的原因、胎儿绒毛膜性、妊娠期的合并症及并发症、子宫有无压痛等制订个体化的治疗方案。2014年美国ACOG双胎妊娠指南及2011年法国国家妇产科医生协会(collègenationaldesgynécologuesetobstétriciensfrancais，CNGOF)双胎妊娠指南指出，无并发症及合并症的双绒毛膜双胎可期待至38周时再分娩；无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊可期待至妊娠37周再分娩［25,27］；单绒毛膜单羊