临床路径质量管理与控制

江西省人民医院王广玲临床路径质量管理与控制1目录临床路径概念、起源及发展临床路径的益处临床路径质量控制内容我院临床路径质控情况2诊疗路径：是我省针对基层一些常见病、多发病，组织省内专家编写的、在基层医疗卫生机构推行的临床路径实际上是我们江西在基层开展的临床路径的一个特称，是按照基层医疗机构的条件和特点来制定的临床路径

3456国内临床路径的发展2009年，卫生部首批制定了22个专业112个病种的临床路径，确定了23个省（市）110家医院进行试点；2010年，临床路径管理成为卫生部推进公立医院改革的重要工作之一，全国共计1383家医院开展了临床路径；2011年，卫生部计划在全国50%的三甲医院和20%的二级甲等综合医院进行临床路径管理试点工作；要求三级甲等综合医院至少有10个病种，二级甲等综合医院至少有5个病种实施临床路径管理，全国试点病种增加至300个。7临床路径的益处8临床路径的益处1提高医疗质量规范各项临床诊疗护理手段，使患者得到最佳治疗方案的和护理照顾界定标准住院日，缩短平均住院日；缓解住院难减少治疗上不必要的差异；有利于宏观控制管理通过多中心变异分析，促进医疗质量持续改进9

控制医疗成本，减少资源浪费为医疗机构医疗成本核算提供客观的依据；减少不必要的医疗行为,控制病人就医成本上涨；减少医务人员时间与劳动的浪费,提高工作效率；减少住院天数及住院治疗总费用,降低医疗成本,促进医院医疗资源的有效利用。临床路径的益处210提高医院管管理水平促进医院内内各行政和和辅助检查查部门、各各临床专业业人员的沟沟通合作，，培养医护护人员的自自律性；加强医院对对DRG病种质量的的管理职能能；通过总结个个案差异，，及时发现现住院管理理系统的不不足，有利利于工作改改进。临床路径的的益处311提高患者满满意度通过实施临临床路径管管理，加强强对患者及及其家庭成成员的告知知与沟通，，患者及家家属可以预预知所接受受的医疗照照顾，主动动配合并参参与临床治治疗与护理理，增加住住院满意度度。降低医疗成成本，减少少相关费用用，增加临临床疗效，，提高住院院患者的疗疗效满意度度。保险机构支支持，提高高医院社会会效益和经经济效益。临床路径的的益处412促进医疗事事业可持续续发展通过监测、、评价和总总结不同患患者的诊疗疗差异，及及时发现诊诊疗活动和和医院管理理中的薄弱弱环节，不不断完善临临床路径的的科学性、、规范性、、先进性和和可操作性性。逐步建立临临床路径管管理制度、、质量评估估和持续改改进体系及及其有效的的工作模式式和运行机机制，促进进医疗机构构的可持续续发展。临床路径的的益处513促进医院相相关重点学学科建设入选的试点点医院，入入组的试点点科室，CP管理模式有有助于培养养学科管理理型人才。。提高新一代代学科带头头人学术水水平，经营营管理水平平。增强试点医医院领导干干部的社会会责任意识识。临床路径的的益处614基本诊疗路路径实施的的背景和必必要性“保基本，，强基层，，建机制””的医改总总体思路实施国家基基本药物制制度基层医疗机机构的医疗疗行为迫需需规范化、、科学化陈竺部长批批示：基本本药物与临临床路径相相结合，体体现了基本本药物在防防治常见病病中的核心心作用，也也凸显了临临床路径的的质量安全全和公平效效益准则。。建议总结结、推广江江西经验。。在加快公公立医院改改革试点中中，宜进一一步做好两两方面工作作衔接。。15基本诊疗路路径的特色色首选基本药药物，并加加以标示突出基本检检查、理学学诊断强调合理首首诊、安全全转诊16临床路径质质量控制的的主要内容容17临床路径管管理的流程程18临床路径制制定阶段评价改进阶阶段计划准备阶阶段临床路径实实施阶段1234控制好关键键环节，关关系到临床床路径管理理试点工作作成效18质量控制的的关键环节节191.信息化2.相关文件和和制度3.组织体系3.病种选择4.文本制定5.培训计划6.评估方案实时监控终末质控：：变异分析1.监控指标评评估2.经济学分析析评估3.反馈与改进进19基础环节的的质控内容容1.信息系统建建设：临床床路径管理理软件，支支持临床路路径管理2.需建立的相相关文件和和制度制定本院临临床路径实施方案临床路径开发与实施施的规划和和相关制度度有对入径患患者履行知情同意的相关制度与程序序有对执行““临床路径径”的病例进行监监测的相关规定与程序序。对执行“临临床路径””的病例，，有将平均均住院日、、诊疗效果果、30日内再住院院率、再手手术率、并并发症与合合并症等指指标列入监测范范围的规定定与程序。建立临床路路径统计工作制制度203.建立组织体体系及其职职责：临床路径管管理委员会会临床路径指指导评价小小组科室临床路路径实施小小组4.病种选择筛选临床路路径管理实实施科室和实施病种目录，确定开展临临床路径的的科室和病病种5.有临床路径径文本自行设计修改卫生部部的版本6.实施临床路路径教育、、培训与考考核21过程环节的的质控内容容1.建立部门协协调机制2.实时监控：：收集、记录录实施中存存在的问题题与缺陷变异分析：患者因素、、系统因素素、医护人人员因素依从性分析析：医护人员对对临床路径径认识不足足、操作不熟练练、忘记医医嘱、忘记记路径、我我行我素、、新来员工工不了解、、路径设计计有缺陷22终末环节的的质控内容容1.质控指标：平均住院院日、诊疗疗效果、30日内再住院院率、再手手术率、并并发症与合合并症等2.分析评估内内容：入组率、、入组后完完成率、工工作覆盖率率、疗效、、费用及成成本3.满意度调查查：医务人员员、患者4.及时反馈，，提出持续续改进措施施5.调整病种、、修订文本本6.持续改进有有效23临床路径质质控的要点点病种筛选文本的制订订宣传动员和和培训教育育实施流程、、检查、分分析与评估估结果反馈24临床路径病病种的选择择病种选择原原则常见病、多多发病、费费用多、手手术或处置置方式差异异小，且诊诊断明确和和需住院治治疗的病种种为宜。治疗方案相相对明确，，技术相对对成熟，诊诊疗费用相相对稳定，，疾病诊疗疗过程中变变异相对较较少；最能代表专专科技术水水平的病种种。所选病病种既有诊诊治水平的的代表性，，又有较大大的覆盖率率。结合医疗机机构实际，，优先考虑虑卫生行政政部门已经经制定临床床路径推荐荐参考文本本的病种。。注意病情复复杂、变化化大且治疗疗处理措施施较多的病病种不适宜宜实施CP。2526对某些疾病病，可根据据疾病的情情况制定分段式不同路径。。如：2型糖尿病（（不伴急性性并发症））病种；出出现急性并并发症（低低血糖昏迷迷、高渗性性昏迷、酮酮症酸中毒毒、乳酸酸中毒毒），则应退退出路径；；合并妊娠娠、慢性并并发症应按按相应路径径和指南进进行治疗。。26临床路径文文本的制订订可包括以下下内容评估，包括括医疗、护护理、麻醉醉评估和会会诊检查和化验验；医疗措施；；治疗和护理理；活动；饮食；病情监测；；宣教；出院计划；；治疗护理结结果等内容容。27修改卫生部部临床路径径版本“医嘱”、、“主要要诊疗工作作”和“护护理工作””应根据本本院情况修修改平均住院日日的长短，，应根据本本院情况制制订修改卫生部部CP,其文本框架架为部版本本28修改卫生部部临床路径径工作路线线示意图医生修改草拟合稿科主任审阅卫生部CP版本上报医院科室执行护士修改讨论论证再次讨论文本制作29开发本院临临床路径版版本CP文本类型格格式不是唯唯一的医院可探索索和发挥自自己的创造造力除卫生部发发布的CP外，应开发发其它病种种文本中各项项目内容要要符合“合合理检查、、合理理用用药药””原原则则30本院院临临床床路路径径开开发发工工作作路路线线示示意意图图医生制订草拟合稿科主任审阅本院CP版本上报医院科室执行护士制订讨论论证再次讨论文本制作31临床床路路径径设设计计组组成成员员选选择择临床床路路径径设设计计小小组组基基本本成成员员应应包包括括医医学学专专家家、、医医生生、、护护士士、、辅辅助助科科室室人人员员、、药药学学人人员员和和医医院院管管理理人人员员等等。。多多专专业业人人员员的的参参与与才才能能保保证证CP的科科学学性性和和可可操操作作性性。。注意意成成员员的的广广泛泛性性和和多多专专业业性性3233路径径与与时时间间的的设设计计CP是强强调调时时间间性性的的医医疗疗管管理理模模式式，，时时间间质质量量管管理理是是现现代代医医疗疗质质量量管管理理的的内内涵涵之之一一。。CP的时时间间性性包包括括患者者平均均住住院院天天数数诊疗疗项项目目的的时限限性性要求求路径径日日程程的的时间间安排排等等。。33临床床路路径径的的文文本本开开发发临床床路路径径文文本本的的种种类类医师师版版临临床床路路径径文文本本患者者版版临临床床路路径径文文本本3434医师师版版临临床床路路径径表表用于于明明确确医医师师在在临临床床路路径径诊诊疗疗过过程程中中的的诊诊疗疗项项目目和和诊诊疗疗时时间间顺顺序序的的表表单单是一一个个指指导导性性的的文文本本是评评价价临临床床路路径径实实施施效效果果和和进进行行变变异异研研究究的的依依据据。。临床床路路径径的的表表的的内内容容包包括括1.预期期目目标标：：包包括括预预期期住住院院天天数数、、费费用用和和转转归归2.日程程或或时时段段；；3.诊疗疗项项目目：：包包括括临临床床评评估估、、检检验验、、药药剂剂、、处处置置与与手手术术、、卫卫生生材材料料、、营营养养、、活活动动、、护护理理处处置置、、教教育育、、入入出出院院准准备备4.其他他：：如如变变异异记记录录、、执执行行者者记记录录和和使使用用说说明明医师师版版临临床床路路径径文文本本3535诊疗疗项项目目是是根根据据循循证证医医学学和和医医院院临临床床经经验验总总结结制制定定循证证医医学学实实践践的的四四个个步步骤骤：：（1）提提出出临临床床问问题题（2）搜搜索索相相关关文文献献，，寻寻找找最最佳佳证证据据（3）评评价价证证据据的的真真实实性性（4）将将证证据据用用于于临临床床实实践践临床床路路径径文文本本诊诊疗疗项项目目的的确确定定363637路径径设设计计论论证证一个个较较完完善善和和科科学学的的CP应该该是是：：其其路路径径内内容容除除了了符符合合临临床床专专业业诊诊疗疗标标准准外外，，还还要要符符合合我我国国法法律律法法规规以以及及有有关关医医院院管管理理规规定定和和要要求求。。CP的设计计时必必须做做好充充分论论证；；当某病病种路路径完完成后后，一一定要要在临临床路路径设设计小小组内内反复复讨论论集思思广益益，发发挥各各成员员的作作用；；CP出台前前，必必须经经专门门的组组织进进行审审核认认可。。37实施流流程、、检查查、分分析与与评估估3839宣传动动员和和培训训教育育各种方方式的的宣传传动员员分别与与科室室负责责人交交流、、沟通通培训教教育：：培训是是贯穿穿临床床路径径试点点阶段段的一一项持持续性性的工工作，，根据据实施施前、、实施施中工工作的的需要要有针针对性性（人人员的的针对对性、、培训训内容容的针针对性性）的的进行行培训训。培训主主要包包括：：（1）临床床路径径基础础理论论、管管理方方法和和相关关制度度；（2）临床床路径径主要要内容容、实实施方方法和和评价价制度度39患者入院准入标准CP实施小组修订CP指导小组信息反馈不入CP进入CP按CP流程实施诊疗计划变异分析退出CP继续CP出院临床路路径标标准化化诊疗疗流程程404041基本条条件准准备医院领领导的的决心心和重重视具具有具有良良好内内部协协调机机制具有合合理使使用抗抗菌药药的管管理措措施具有缩缩短平平均住住院日日的管管理措措施41临床路路径领领导小小组：：由院长长任组组长，，分管管院长长和其其他院院领导导任副副组长长，医医务科科、质质控科科、护护理部部、信信息科科等相相关职职能科科室负负责人人为成成员，，负责责临床床路径径组织织领导导及科科间的的协调调工作作。临床路路径实实施小小组：：由科主主任为为组长长，主主任医医师、、护士士长、、临床床药师师为成成员的的，具具体负负责病病种临临床路路径实实施和和临床床路径径相关关资料料的收收集和和整理理工作作。个案管管理员员：由住院院总医医师担担任，，具体体实施施临床床路径径诊疗疗工作作。专门的的登记记本：：对临床床路径径管理理病例例按要要求进进行登登记，，内容容包括括病种种、患患者基基本信信息、、入出出院时时间以以及变变异原原因等等42临床路路径的的实施施流程程1.经治医医师完完成患患者的的检诊诊工作作，会会同科科室个个案管管理员员对住住院患患者进进行临临床路路径的的准入入评估估；2.符合准准入标标准的的，按按照临临床路路径确确定的的诊疗疗流程程实施施诊疗疗，根根据医医师版版临床床路径径表开开具诊诊疗项项目，，向患患者介介绍住住院期期间为为其提提供诊诊疗服服务的的计划划，并并将评评估结结果和和实施施方案案通知知相关关护理理组；；43433.相关护护理组组在为为患者者作入入院介介绍时时，向向其详详细介介绍其其住院院期间间的诊诊疗服服务计计划（（含术术前注注意事事项））以及及需要要给予予配合合的内内容；；4.经治医医师会会同个个案管管理员员根据据当天天诊疗疗项目目完成成情况况及病病情的的变化化，对对当日日的变变异情情况进进行分分析、、处理理，并并做好好记录录；5.医师版版临床床路径径表中中的诊诊疗项项目完完成后后，执执行（（负责责）人人应当当在相相应的的签名名栏签签名。。4444流程强强调时时间性性：是医务务人员员在医医疗活活动中中可操操作的的时间间表。。它明明确规规定在在哪天天、什什么时时候，，在什什么状状况下下怎样样处理理病人人。方法强强调有有效性性：相对成成熟的的，临临床证证实是是有效效的方方法。。行为强强调规规范性性：即对病病人一一旦进进入医医院，，医疗疗护理理人员员该怎怎样做做，均均有明明确规规定。。不论论医护护人员员是谁谁，均均应该该按临临床路路径进进行处处理。。这样样可以以减少少医师师在诊诊治中中的随随意性性、盲盲目性性和不不必要要的重重复。。45关注个个体差差异性性从理论论上看看，要要让医医师对对所有有病人人执行行某一一种路路径是是不可可能的的，因因为病病人之之间存存在着着个体体差异异。但临床床路径径确定定后，，至少少有70%—75%的病人人应该该按常常规路路径进进行治治疗；；25%—30%的病人人可与与路径径有偏偏差。。关注结结果评评价与与改进进路径在在实施施过程程中，，经常常会碰碰到不不能预预知的的情况况，对对这些些“变变异””要全全部登登记下下来，，及时时组织织专家家讨论论对策策，对对路径径进行行更加加切合合实际际的调调整。。46制定临临床路路径的的评估估方案案依据卫卫生部部制定定的评评估方方案，，对临临床路路径的的实施施效果果进行行评估估。根根据评评估主主体（（卫生生部、、省卫卫生厅厅、试试点医医院））、评评估客客体（（不同同病种种）等等的情情况综综合考考虑，，确定定具体体的评评估方方案。。评估时时间的的核定定评估指指标的的确立立与统统一评估对对象的的选定定4747评价的的内容容包括括临床路路径实实施的的过程程评价价内容容包括括：相相关制制度的的制订订、临临床路路径文文本的的制订订、临临床路路径实实施的的记录录、临临床路路径表表的填填写、、临床床路径径变异异的分分析等等。2.对实施施临床床路径径的病病种进进行特特异性性评价价时，，侧重重点会会有所所不同同。3.变异记记录和和分析析：是是临床床路径径管理理的重重点，，为临临床管管理、、制定定医疗疗护理理计划划以及及改进进路径径表单单等工工作提提供信信息反反馈的的过程程。48变异的的概念念定义1:变异是是假设设的标标准中中出现现偏差差的过过程定义2:变异是是任何何预期期的决决定中中有所所变化化的过过程造成变变异的的因素素：病人因因素医医务人人员因因素医院系系统因因素社社会因因素4949变异的的分类类5050变异情情况的的质控控管理理：记录（（路径径表中中）交接班班（与与科室室相关关人员员交换换意见见）收集（（科室室、职职能部部门））分析与与处理理（科科室、、职能能部门门）诊疗工作与与路径的改改进5151对于临床路路径中出现现的复杂而而特殊的变变异，责任任医师应组组织相关的的专家进行行重点讨论论。对于较普通通的变异，，可以组织织科内讨论论，找出变变异的原因因，提出处处理意见可以通过交交班时的讨讨论、查阅阅相关文献献资料探索索修正变异异的方法。。通过分析变变异产生的的原因，进进行有针对对性的改进进。52524.临床路径实实施效果评评价1）手术患者者的评价：：预防性抗菌菌药物应用用的类型、、预防性抗抗菌药物应应用的天数数、非计划划重返手术术室次数、、手术后并并发症、住住院天数、、手术前住住院天数、、住院费用用、药品费费用、医疗疗耗材费用用、患者转转归情况、、健康教育育知晓情况况、患者满满意度等。。2）非手术患患者评价：：病情严重程程度、主要要药物选择择、并发症症发生情况况、住院天天数、住院院费用、药药品费用、、医疗耗材材费用、患患者转归情情况、健康康教育知晓晓情况、患患者满意度度等。每月常规统统计病种评评价相关指指标的数据据535.结果反反馈反馈环节是是临床路径径得以不断断完善的关关键，反馈馈贯穿于临临床路径实实施的整个个过程。临床路径的的反馈效果果决定于所所有医护工工作者的参参与度。在在评价与反反馈的环节节上，更加加强调各部部门人员的的互动、沟沟通，重视视提高个人人参与临床床路径管理理的意识，，调动各方方面的积极极性，为临临床路径文文本的改进进、医院管管理的改进进以及医院院信息系统统的完善提提供依据5454实施小组每每月将评估估结果上报报医院临床床路径领导导小组。领导小组每每季度组织织对临床路路径实施效效果进行评评价、分析析并提出质质量改进建建议。临床路径实实施小组根根据质量改改进建议制制定质量改改进方案。。5555我院临床路路径实施情情况与质控控56临床路径实实施现状医院多次组组织各临床床科室进行行论证，提提出“临床床路径管理理”组织相关人人员参加卫卫生部学习习，组织参参观浙江台台州恩泽集集团2009年7月医院将卫卫生部下发发的《临床路径征征求意见稿稿》转发至各科科室。2009年12月我院神经经内科列入入卫生部临临床路径试试点科室。。57临床路径管管理组织体体系