感染性休克指南课件

休克一定义:各种原因引起的全身有效循环血量明显下降,引起组织器官灌注量急剧减少,导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的临床病理生理过程.休克一定义:1病理生理机制1休克的微循环学说2休克的氧代谢学说3休克的炎症反应和MODS学说病理生理机制1休克的微循环学说2三休克的分类1病因分类:低血容量性休克:感染性休克:心源性休克:过敏性休克:神经源性休克:内分泌性休克:三休克的分类1病因分类:3三休克的分类2血流动力学分类:低血容量休克:心源性休克:分布性休克:梗阻性休克:三休克的分类2血流动力学分类:4感染性休克的病因1.重症肺炎;2.严重腹腔感染;3.严重尿路感染;4.严重皮肤软组织感染;5.严重中枢神经系统感染;6.重大突发公共卫生感染事件中的重症病例.感染性休克的病因1.重症肺炎;5感染性休克诊断标准1有明确感染灶；2有全身炎症反应(SIRS)存在;3SBP<90mmHg,或较原来基础值下降40mmHg,经液体复苏后1小时不能恢复或需要血管活性药物维持；4器官组织的低灌注，如尿量<30ml/h,或有急性意识障碍等；5血培养可能有致病微生物生长。感染性休克诊断标准1有明确感染灶；6EGDT（早期目标导向治疗）指一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极液体复苏，6小时内达到以下复苏目标：1.CVP：8-12mmHg;2.MAP≥65mmHg;3.每小时尿量≥0.5ml/kg;4.ScvO2与SvO2≥70％;EGDT可明显降低严重感染和感染性休克患者的病死率。EGDT（早期目标导向治疗）指一旦临床诊断为严重感染，7严重感染的集束化治疗6小时复苏集束化治疗：1：血清乳酸水平测定；2：抗生素使用前留取病原学标本；3：急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗；4：低血压或血乳酸>4mmol/L,立即给予液体复苏（20ml/kg）,如低血压不能纠正，加用血管活性药物，使平均动脉压>65mmHg;5：持续低血压或血乳酸>4mmol/L,液体复苏使CVP>8mmHg，ScvO2>70％.严重感染的集束化治疗6小时复苏集束化治疗：8严重感染的集束化治疗24小时管理集束化治疗：1：小剂量糖皮质激素的应用；2：控制血糖<8.3mmol/L;3：重症患者活化蛋白C的使用；4：机制通气患者平台<30cmH2O.严重感染的集束化治疗24小时管理集束化治疗：9严重感染(sepsis)严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良

组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿

脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压严重感染(sepsis)严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍10内容液体复苏诊断抗生素治疗病因治疗血管收缩药正性肌力药皮质类固醇活化蛋白C血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗内容液体复苏血制品的使用11液体复苏初始液体复苏尽早进行前6小时的液体复苏目标

（1C）

中心静脉压8-12mmHg动脉平均压≥65mmHg尿量≥

0.5mL•kg-1•hr-1

中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%。若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬液使Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug•kg-1•min-1)

(2C)

液体复苏初始液体复苏尽早进行12胶体和晶体补液治疗同样有效，尚无优劣之分（1B）对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1D）当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1D）胶体和晶体补液治疗同样有效，尚无优劣之分（1B）13诊断血培养至少2次（血量≥10ml）

经皮静脉采血至少1次经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外）其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗（1C）推荐进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边超声检诊断血培养至少2次（血量≥10ml）推荐在使用抗生素14尽早开始静脉抗生素治疗

重度脓毒症和脓毒性休克：1小时内（1D，1B）初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好的组织穿透力（1B）抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用（1C）铜绿假单胞菌感染应联合治疗（2D）经验性联合治疗建议不要超过3-5天，应尽快根据药敏选择单药治疗（2D）抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长（1D）抗生素治疗尽早开始静脉抗生素治疗抗生素治疗15病因治疗

起病6小时内明确感染具体部位（1D）评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置（1C）如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明显后再采取有效的干预措施（1D）病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引流（1D）当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除（1C）病因治疗起病6小时内明确感染具体部位（1D）16血管收缩药

MAP应≥65mmHg（1C）首选去甲肾上腺素（1C）去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素（2B）小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用（1A）使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1D）血管收缩药MAP应≥65mmHg（1C）17正性肌力药心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（1C）使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用（1C）正性肌力药心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（1C）18免疫调节治疗1.静脉免疫球蛋白治疗2.胸腺肽a13.乌司他丁4.谷氨酰胺免疫调节治疗1.静脉免疫球蛋白治疗19皮质类固醇

氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应（2C）需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做ACTH刺激试验（2B）氢化考的松优于地塞米松（2B）建议下列情况加用氟氢考的松每日50ug口服：（2C）

无可用的氢化考的松使用的糖皮质激素无盐皮质激素活性已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇（2D）皮质激素的用量不应超过相当于

氢化考的松300mg/日

（1A）脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素（1D）皮质类固醇氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药20重组人活化蛋白C（rhAPC）建议：成年、死亡风险高的患者使用（2B）

APACHEⅡ评分≥25分多器官功能衰竭推荐：成年、死亡风险低的患者不使用该药（1A）

APACHEⅡ评分＜20分单一器官衰竭

重组人活化蛋白C（rhAPC）建议：成年、死亡风险高的患者使21血制品的使用成年患者Hb＜70g/L时应输红细胞悬液，使Hb达70-90g/L（1B）促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血（1B）若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常（2D）反对使用抗凝血酶（1B）输血小板指征：（2D）

血小板＜5×109/L血小板5-30×109/L，且出血风险较大外科手术或有创操作应使血小板＞50×109/L血制品的使用成年患者Hb＜70g/L时应输红细胞悬液，使Hb22小潮气量：6ml/Kg（1B）平台压≤30cmH2O（1C）容许性高碳酸血症（1C）设定PEEP以防止呼气末肺塌陷（1C）通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通气（2C）机械通气脓毒症导致的ALI/ARDS小潮气量：6ml/Kg（1B）机械通气脓毒症导致的AL23床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎（1B）

30-45度（2C）无创通气应用指征（2B）轻中度Ⅰ型呼衰血流动力学稳定容易唤醒，能自主咳痰拔管前应进行自主呼吸试验（1A）低水平PSVCPAP5cmH2O左右T管试验反对常规使用肺动脉漂浮导管（1A）肺损伤患者而无组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策略，可缩短机械通气和住ICU时间（1C）床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎（1B）24镇静、镇痛和肌松剂接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治疗方案（1B）

间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒患者并重新调整给药方案

（1B）

尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能维持较长时间（1B）镇静、镇痛和肌松剂接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标25血糖控制住ICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖（1B）血糖水平应控制在＜150mg/dl（2C）每1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每4小时监测血糖（1C）血糖控制住ICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控26营养支持治疗重症感染患者处于高代谢状态，且代谢途径异常，对蛋白质的消耗大，短时间之内容易出现营养不良。1.限制应激反应期能量的供给量2.及早开始营养支持3.优先选择(EN),维持肠道、免疫、内分泌等生理功能4.在EN供给不足或不耐受EN时,给予TPN5.强化RI治疗是实现重症患者安全有效的营养支持的必要策略6.除营养底物的补充外,还应重视营养素的药理作用营养支持治疗重症感染患者处于高代谢状态，且代谢途径异常，对蛋27肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当（2B）血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗（2D）

肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相28乳酸1.正常值:1-1.5mmol/L;乳酸持续升高，表示病情严重，预后不佳。2.感染性休克时,若乳酸>4mmol/L，病死率达80％.3.感染性休克病人复苏6小时内乳酸清除率≥10％者,血管活性药物用量↓,病死率也明显下降.4.动态监测乳酸浓度变化.5.组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH≥7.15时不建议使用碳酸氢钠（1B）

乳酸1.正常值:1-1.5mmol/L;乳酸持续升高，表示病29预防深静脉血栓形成重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗（1A）

每日2-3次小剂量普通肝素每日1次低分子肝素有肝素应用禁忌症者建议使用机械预防手段（1A）

如弹力袜高危患者应联合使用药物和机械预防（2C）

既往曾有DVT病史创伤骨科手术后极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素（2C）

预防深静脉血栓形成重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗30预防应激性溃疡

建议重度脓毒症患者使用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡，以防止其所致上消化道出血（1B）选择性消化道净化治疗

建议使用，但有争议。虽然多项研究表明口服万古霉素是安全的，但其是否会导致G+耐药菌出现仍需关注预防应激性溃疡建议重度脓毒症患者使用H2受体阻断剂或31小结

该指南在2004版基础上参考了340篇文献进行修订，更加强调了抗生素、血管活性药、血糖控制的作用。常规放置肺动脉漂浮导管的做法和肌松药的使用被进一步否定。小结32

谢谢！

33休克一定义:各种原因引起的全身有效循环血量明显下降,引起组织器官灌注量急剧减少,导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的临床病理生理过程.休克一定义:34病理生理机制1休克的微循环学说2休克的氧代谢学说3休克的炎症反应和MODS学说病理生理机制1休克的微循环学说35三休克的分类1病因分类:低血容量性休克:感染性休克:心源性休克:过敏性休克:神经源性休克:内分泌性休克:三休克的分类1病因分类:36三休克的分类2血流动力学分类:低血容量休克:心源性休克:分布性休克:梗阻性休克:三休克的分类2血流动力学分类:37感染性休克的病因1.重症肺炎;2.严重腹腔感染;3.严重尿路感染;4.严重皮肤软组织感染;5.严重中枢神经系统感染;6.重大突发公共卫生感染事件中的重症病例.感染性休克的病因1.重症肺炎;38感染性休克诊断标准1有明确感染灶；2有全身炎症反应(SIRS)存在;3SBP<90mmHg,或较原来基础值下降40mmHg,经液体复苏后1小时不能恢复或需要血管活性药物维持；4器官组织的低灌注，如尿量<30ml/h,或有急性意识障碍等；5血培养可能有致病微生物生长。感染性休克诊断标准1有明确感染灶；39EGDT（早期目标导向治疗）指一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极液体复苏，6小时内达到以下复苏目标：1.CVP：8-12mmHg;2.MAP≥65mmHg;3.每小时尿量≥0.5ml/kg;4.ScvO2与SvO2≥70％;EGDT可明显降低严重感染和感染性休克患者的病死率。EGDT（早期目标导向治疗）指一旦临床诊断为严重感染，40严重感染的集束化治疗6小时复苏集束化治疗：1：血清乳酸水平测定；2：抗生素使用前留取病原学标本；3：急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗；4：低血压或血乳酸>4mmol/L,立即给予液体复苏（20ml/kg）,如低血压不能纠正，加用血管活性药物，使平均动脉压>65mmHg;5：持续低血压或血乳酸>4mmol/L,液体复苏使CVP>8mmHg，ScvO2>70％.严重感染的集束化治疗6小时复苏集束化治疗：41严重感染的集束化治疗24小时管理集束化治疗：1：小剂量糖皮质激素的应用；2：控制血糖<8.3mmol/L;3：重症患者活化蛋白C的使用；4：机制通气患者平台<30cmH2O.严重感染的集束化治疗24小时管理集束化治疗：42严重感染(sepsis)严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良

组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿

脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压严重感染(sepsis)严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍43内容液体复苏诊断抗生素治疗病因治疗血管收缩药正性肌力药皮质类固醇活化蛋白C血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗内容液体复苏血制品的使用44液体复苏初始液体复苏尽早进行前6小时的液体复苏目标

（1C）

中心静脉压8-12mmHg动脉平均压≥65mmHg尿量≥

0.5mL•kg-1•hr-1

中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%。若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬液使Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug•kg-1•min-1)

(2C)

液体复苏初始液体复苏尽早进行45胶体和晶体补液治疗同样有效，尚无优劣之分（1B）对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1D）当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1D）胶体和晶体补液治疗同样有效，尚无优劣之分（1B）46诊断血培养至少2次（血量≥10ml）

经皮静脉采血至少1次经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外）其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗（1C）推荐进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边超声检诊断血培养至少2次（血量≥10ml）推荐在使用抗生素47尽早开始静脉抗生素治疗

重度脓毒症和脓毒性休克：1小时内（1D，1B）初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好的组织穿透力（1B）抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用（1C）铜绿假单胞菌感染应联合治疗（2D）经验性联合治疗建议不要超过3-5天，应尽快根据药敏选择单药治疗（2D）抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长（1D）抗生素治疗尽早开始静脉抗生素治疗抗生素治疗48病因治疗

起病6小时内明确感染具体部位（1D）评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置（1C）如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明显后再采取有效的干预措施（1D）病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引流（1D）当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除（1C）病因治疗起病6小时内明确感染具体部位（1D）49血管收缩药

MAP应≥65mmHg（1C）首选去甲肾上腺素（1C）去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素（2B）小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用（1A）使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1D）血管收缩药MAP应≥65mmHg（1C）50正性肌力药心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（1C）使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用（1C）正性肌力药心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（1C）51免疫调节治疗1.静脉免疫球蛋白治疗2.胸腺肽a13.乌司他丁4.谷氨酰胺免疫调节治疗1.静脉免疫球蛋白治疗52皮质类固醇

氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应（2C）需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做ACTH刺激试验（2B）氢化考的松优于地塞米松（2B）建议下列情况加用氟氢考的松每日50ug口服：（2C）

无可用的氢化考的松使用的糖皮质激素无盐皮质激素活性已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇（2D）皮质激素的用量不应超过相当于

氢化考的松300mg/日

（1A）脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素（1D）皮质类固醇氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药53重组人活化蛋白C（rhAPC）建议：成年、死亡风险高的患者使用（2B）

APACHEⅡ评分≥25分多器官功能衰竭推荐：成年、死亡风险低的患者不使用该药（1A）

APACHEⅡ评分＜20分单一器官衰竭

重组人活化蛋白C（rhAPC）建议：成年、死亡风险高的患者使54血制品的使用成年患者Hb＜70g/L时应输红细胞悬液，使Hb达70-90g/L（1B）促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血（1B）若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常（2D）反对使用抗凝血酶（1B）输血小板指征：（2D）

血小板＜5×109/L血小板5-30×109/L，且出血风险较大外科手术或有创操作应使血小板＞50×109/L血制品的使用成年患者Hb＜70g/L时应输红细胞悬液，使Hb55小潮气量：6ml/Kg（1B）平台压≤30cmH2O（1C）容许性高碳酸血症（1C）设定PEEP以防止呼气末肺塌陷（1C）通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通气（2C）机械通气脓毒症导致的ALI/ARDS小潮气量：6ml/Kg（1B）机械通气脓毒症导致的AL56床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎（1B）

30-45度（2C）无创通气应用指征（2B）轻中度Ⅰ型呼衰血流动力学稳定容易唤醒，能自主咳痰拔管前应进行自主呼吸试验（1A）低水平PSVCPAP5cmH2O左右T管试验反对常规使用肺动脉漂浮导管（1A）肺损伤患者而无组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策略，可缩短机械通气和住ICU时间（1C）床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎（1B）57镇静、镇痛和肌松剂接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治疗方案（1B）

间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒患者并重新调整给药方案

（1B）

尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能维持较长时间（1B）镇静、镇痛和肌松剂接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标58血糖控制住ICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖（1B）血糖水平应控制在＜150mg/dl（2C）每1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每4小时监测血糖（1C）血糖控制住ICU的重度脓毒症患者有