最新-产后出血的药物治疗课件

产后出血的药物治疗产后出血的药物治疗产后出血带来的严重问题

出血输血全宫切除预防产后出血带来的严重问题出血输血全宫切除预防产后出血的定义500ml：1990年WHO，沿用至今澳洲：500ml（阴道分娩）/750ml（剖宫产）美国：500ml/1000ml，HCT下降10%我国的标准：500ml该标准适合中国吗？

500ml----重要提示产后出血的定义500ml：1990年WHO，沿用至今产后出血的诊断产后出血诊断的确立----基本依靠估计估计过多----过度诊断/重视(临床少见)

估计过少----漏诊/延误或失去抢救时机(临床多见)对失血量的正确测量和评估----非常重要思想上要高度重视急性、突然的大量出血容易诊断对缓慢、少量持续的阴道流血易延缓诊断生殖道血肿易漏诊（最易与伤口疼痛混淆）产后出血的诊断产后出血诊断的确立----基本依靠估计产后出血的评估技术

根据血色素的改变来估计根据临床症状来估计根据休克指数目测法：一般比实际低估30-50%称重法容积法光度测定技术

各种方法结合，可以提高评估的准确性产后出血的评估技术根据血色素的改变来估计各种方法结合，可以评估出血量的目的不是为诊断而诊断指导----产后出血原因的查找指导----预防和治疗措施的选择目的----预防与治疗产后出血评估出血量的目的不是为诊断而诊断PPH的原因宫缩乏力（70~90%）产道损伤（20%）胎盘因素（10%）凝血功能障碍（1%）PPH的原因宫缩乏力（70~90%）子宫收缩异常原因病因高危因素子宫收缩异常全身因素产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精神紧张等药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症子痫前期、妊娠贫血等羊膜腔内感染破膜时间长、发热等子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤挖除后等子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等

可以预防和治疗（药物治疗为主）子宫收缩异常原因病因高危因素子宫收缩异常全身因素产妇体质虚弱产道损伤原因病因高危因素产道损伤宫颈、阴道或会阴撕裂

急产、手术产、软产道弹性差或水肿或疤痕等剖宫产子宫切口延伸或撕裂胎位不正、胎头深陷子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻

产次多、子宫底部胎盘

可以预防和治疗（手术治疗为主）产道损伤原因病因高危因素产道损伤宫颈、阴道或会阴撕裂急产胎盘因素原因病因高危因素胎盘因素胎盘异常多次人流或生产或子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘胎膜残留产次多，既往胎盘粘连史

孕后无法预防，手术或药物治疗胎盘因素原因病因高危因素胎盘因素胎盘异常多次人流或生产或子凝血功能障碍原因病因高危因素凝血功能障碍血液性疾病遗传性凝血功能疾病如血友病A、温韦伯氏疾病肝脏疾病重症肝炎产科DIC羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期、绒毛膜羊膜炎及休克晚期

没有好的预防方法，药物治疗为主、手术治疗为辅凝血功能障碍原因病因高危因素凝血功能障碍血液性疾病遗传性凝药物干预或治疗的时机无产后出血时使用----预防产后出血有产后出血时使用----治疗产后出血无论预防还是治疗----有赖于出血量的正确评估问题：出血多少时开始用药

预防用什么药物治疗用什么药物药效比药物干预或治疗的时机无产后出血时使用----预防产后出血无论如何选择预防和治疗产后出血的药物?Oxytocin麦角PG制剂（米索、卡孕栓、欣母沛）巧特欣中药如何选择预防和治疗产后出血的药物?Oxytocin欣母沛Vs催产素

欣母沛催产素起效起效快，用药后2～3分钟即起作用持续时间作用长达2小时作用时间短，仅20～30分钟，需要静脉滴注维持，不宜8h作用强度引起子宫强有力、协调的收缩作用温和，作用强度有限；催产素受体有饱和性，增加剂量不能达到治疗效果；作用部位子宫体和子宫下段均收缩仅对子宫体的有作用适应症催产素无效后立即使用产后出血常规用药副作用其他系统平滑肌收缩，轻微、可逆、短时间缓解个体敏感性差异较大，剂量较难控制；抗利尿作用，引起水中毒欣母沛Vs催产素

欣母沛催产素起效起效快，用药后2～3分钟即欣母沛卡孕栓通用名PGF2PGF2甲酯制剂类型注射剂栓剂起效时间起效快，子宫肌注射后2～3分钟即起效起效慢，需提前用药，第二产程末舌下含服/直肠给药持续时间作用长达2小时不详作用强度引起子宫有力、协调的收缩作用稍弱作用部位促进子宫体和宫颈的协调收缩，并可软化和扩张宫口。同左适应症适用于产后出血；引产预防产后出血副作用一过性、轻微的，主要由于平滑肌收缩引起因其给药方式，胃肠道反应较重欣母沛Vs卡孕栓欣母沛卡孕栓通用名PGF2PGF2甲酯制剂类型注射剂栓剂欣母沛卡贝缩宫素通用名

天然PGF2的15甲基衍生物人工合成的长效缩宫素，卡贝缩宫素起效起效快，子宫肌注射后2～3分钟即起效持续时间

作用长达2小时半衰期40-50分钟，单次静脉注射与同量持续16小时静脉滴注的缩宫素等效作用强度引起子宫强有力、协调的收缩作用温和，催产素受体有饱和性，作用强度有限作用部位子宫体和子宫下段均收缩仅对子宫体的有作用，对子宫下段作用差，对前置胎盘、胎盘低置患者效果不佳适应症催产素无效后立即使用相当于催产素的使用副作用一过性，主要由于平滑肌收缩引起个体敏感性差异较大，剂量较难控制。抗利尿作用，引起水中毒欣母沛Vs卡贝缩宫素欣母沛卡贝缩宫素通用名

天然PGF2的15甲基衍生物人工合

欣母沛麦角新碱通用名PGF2麦角新碱制剂类型注射剂注射剂起效时间起效快，子宫肌注射后2～3分钟即起效起效快持续时间作用长达2小时可维持数小时作用强度引起子宫有力、协调的收缩引起子宫有力、不协调的收缩作用部位促进子宫体和宫颈的协调收缩，并可软化和扩张宫口。引起子宫体和子宫颈的强直性收缩适应症适用于产后出血；引产仅用于产后出血及产后子宫复旧不全副作用一过性、轻微的，主要由于平滑肌收缩引起血管硬化者忌用。诱发产后子痫，引起肢端坏死欣母沛Vs麦角新碱

欣母沛麦角新碱通用名PGF2麦角新碱制剂类型注射剂注射剂

欣母沛米索前列醇通用名PGF2PGE1衍生物制剂类型注射剂片剂起效时间起效快，子宫肌注射后2～3分钟即起效起效慢，需提前用药，第二产程末口服/直肠给药持续时间作用长达2小时不详作用强度引起子宫有力、协调的收缩RCT研究显示治疗产后出血无意义作用部位促进子宫体和宫颈的协调收缩，并可软化和扩张宫口。软化宫颈，增强宫体张力及宫内压适应症适用于产后出血；引产抗早孕和引产；产后出血非其适应症副作用一过性、轻微的，主要由于平滑肌收缩引起胃肠道反应较重，发热、寒战的发生率较高欣母沛Vs米索前列醇药物说明书不是适应症，多个指南列为二线用药

欣母沛米索前列醇通用名PGF2PGE1衍生物制剂类型注射宫缩乏力的处理（药物）

宫缩剂：缩宫素（催产素）：为预防和治疗PPH的一线药物。大剂量应用时可引起高血压或水滞留。因缩宫素有受体饱和，无限制加大用量效果不佳，反而出现副作用，故24h总量应控制在80~100U内。用法：肌注、宫颈注射、宫肌注射或静脉滴注肌注剂量：10-20u/次静脉：加入补液10-40u+500ml，注意速度

宫缩乏力的处理（药物）宫缩剂：宫缩乏力的处理（药物）

宫缩剂：卡前列素氨丁三醇（欣母沛，hemabate）：为前列腺素制剂（15-甲基PGF2α），引起全子宫协调有力的收缩。其适应症为子宫收缩弛缓引起的产后出血，可作为治疗产后出血的一线药物。关于预防用药：值得提倡，尤其对高危患者宫缩乏力的处理（药物）宫缩剂：欣母沛预防高危孕妇

剖宫产出血的临床研究

（来自我国的循证数据）

欣母沛预防高危孕妇

剖宫产出血的临床研究

（来自我国的循证欣母沛（Hemabate）

天然PGF2α－15甲基衍生物，于1984年在美国上市，2002年应用于国内，研究报导（国内27篇，国外4篇）具有快速、有效、安全的特点。

本研究为多中心前瞻性随机对照研究，目的观察欣母沛用于高危孕妇剖宫产术中术后出血量减少的结果。

欣母沛（Hemabate）

天然PGF2α－15甲

2006.10-2007.2北京、天津、上海、广州四地16家三级甲等医院产科因双胎、羊水过多、巨大儿、前置胎盘等为指征，对无凝血功能障碍、无PG禁忌的计划剖宫产产妇共495例，按术中胎儿娩出后给予的宫缩剂分为三组。

2006.10-2007.2北京、天津、上海催产素组（P组）：缩宫素20u子宫肌注20u静点缩宫素＋欣母沛组（P＋H组）：缩宫素20u和欣母沛250ug子宫肌注欣母沛组（H组）：欣母沛250ug子宫肌注上述三组如子宫出血未能有效控制，出血量≥1000ml时可加用其它方法，增加宫缩剂或手术干预。催产素组（P组）：缩宫素20u子宫肌注20u静点观察指标：

1、记录3组产妇应用宫缩剂后剖宫产术中、术后2h的出血量；2、比较3组不同高危指征产妇在剖宫产术中、术后2h的出血量；3、记录3组产妇应用宫缩剂后的不良副反应。观察指标：出血量计算：

手术前后上台纱布纱垫称重，重量之差/1.05计算血量（ml），胎儿娩出后吸净后羊水，以大纱垫围在切口下方以收集血液，吸引瓶和术后阴道出血测实际量，累计为术中出血。术后收集2小时内护垫，置于密闭塑料袋内，前后称重计算血量。出血量计算：

手术前后上台纱布纱垫称重，重量之差/1

16家医院完成病例495份，26份因项目不全删除，有效病例469例。按上述高危指征分组有12例不能进组，故分组总例数457份。

16家医院完成病例495份，26份因项目不全删除，有效

一、三组孕妇基本情况

表1三组孕妇基本情况

年龄孕周孕次产次手术时间P29.838.11.93±1.130.13±0.3844±15P+H29.937.62.01±1.220.13±0.3947±18H29.737.62.07±1.080.16±0.4346±18P>0.05

一、三组孕妇基本情况

表1二、三组术中术后及总出血量

按用药组3组P组152例P+H组192例H组125例，各组出血情况见表2

表2三组出血量的比较

★P与P+H组间有显著性差异P=0.000◆P与H组间有显著性差异P=0.001例数术中出血术后2h总出血量P152445±262★176±193★◆622±319★◆P+H192332±218★110±114★442±229★H125375±265124±103◆499±292◆二、三组术中术后及总出血量

按用药组3组P组152例三、不同手术指征的出血情况

入组457例按主要手术指征分三组巨大儿239例，双胎（包括羊水过多）145例，前置胎盘73例。三、不同手术指征的出血情况入组1、不同手术指征的病例在三组中分布1、不同手术指征的病例在三组中分布2、巨大儿在不同治疗组中出血情况★P与P+H组间有显著性差异P=0.000◆P与H组间有显著性差异P=0.002例数术中出血术后2h总出血量P92445±260★◆153±187581±296★◆P+H92277±158★112±121390±181★H55296±171◆134±151435±243◆2、巨大儿在不同治疗组中出血情况★P与P+H组间有显著性最新-产后出血的药物治疗课件3、双胎在不同治疗组中出血情况★P与P+H组间有显著性差异P=0.004◆P与H组间有显著性差异P=0.002例数术中出血术后2h总出血量P33439±252199±166★◆639±295P+H57363±266117±103★480±266H55434±327113±80◆547±3413、双胎在不同治疗组中出血情况★P与P+H组间有显著性差最新-产后出血的药物治疗课件4、前置胎盘在不同治疗组中出血情况★P与P+H组间有显著性差异P=0.031例数术中出血术后2h总出血量P25528±283234±239★763±401★P+H34447±244101±124★548±254★H14462±230112±103575±2274、前置胎盘在不同治疗组中出血情况★P与P+H组间有显著最新-产后出血的药物治疗课件5、各组出血≥1000ml的情况

出血≥1000ml共31例，巨大儿组12例，占该组5%；双胎11例，占该组7.6％；前置胎盘8例，占该组11%。见图九5、各组出血≥1000ml的情况

出血≥10此图显示≥1000ml的病例48％在P组，

29％在H组，P+H占23％，无一例切除子宫此图显示≥1000ml的病例48％在P组，

29％在H组，P四、各组附加止血措施的情况例数输血欣母沛其他药物动脉结扎B-lynch动脉结扎+B-lynch宫腔填纱+其他药物P152141111oP+H1920021110H1250232101四、各组附加止血措施的情况例数输血欣母沛其他药物动脉结扎B-五、各组副反应情况数例呕吐恶心发热血压升高头痛腹泻其他P152111400oP+H1928154011H1254100121P组4.6%P+H组9.9%H组7.2%

五、各组副反应情况数例呕吐恶心发热血压升高头痛腹泻其他P15宫缩乏力的处理（药物）

宫缩剂米索前列醇：系PGE1的衍生物，当缺乏缩宫素或缩宫素无效而又没有欣母沛时，可应用米索400~600μg顿服或舌下给药。但米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见，高血压、活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。麦角新碱：是治疗产后出血的一线药物，但目前国内无药。宫缩乏力的处理（药物）宫缩剂产后出血的用药时机产后出血的抢救：预防＞治疗高危因素分娩产后1、临产后或术前补好液、配好血2、相关风险因素的评估3、人员的配备4、制定应急预案1、限制性会阴侧切2、会阴保护技术3、手术技巧4、人员配备5、多学科合作1、脐带夹闭、牵拉2、检查胎盘和软产道3、准确估计出血量4、预防性药物的使用产后出血的用药时机产后出血的抢救：预防＞治疗高危因素分娩产后产后出血的药效比产后出血的社会经济学：成本核算高危患者--出血300ml欣母沛（500+）高危患者--出血300ml催产素（10+）高危患者--出血800ml欣母沛（500+）高危患者--出血300ml催产素（10+）高危患者--出血800ml催产素+米索（20+）出血1200ml

欣母沛（500+）检验+输血费用抢救人员产后出血的药效比产后出血的社会经济学：成本核算高危患者--出

治疗产后出血的措施求助双管补液补液量（多少）：补充量=累计+继续丢失量补什么：晶体+胶体补液的目标：两个100：收缩压〉100mmHg，P〈100/分两个30：尿量〉30ml/L，HCT〉30%限制性补液治疗产后出血的措施求助产后出血救治的管理产后出血发生的地点：产房、手术室、转运途中人力的安排呼叫的程序：电话的数量、通讯方式等药物的配备血液制品的准备和运送救治程序相关科室的协作多学科的实力产后的回顾总结H：请求帮助A：评估并复苏E：建立输液通道、药物、检查M：按摩子宫O：催产素、前列腺素S：转运T：子宫填塞或气囊A：应用压迫缝合S：系统性阻断盆腔血供I：介入治疗S：经腹次全或全宫切除术产后出血救治的管理产后出血发生的地点：产房、手术室、转运途中PPH的处理原则（指南）PPH的处理原则（指南）PPH的处理原则一般处理：应在寻找原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、产科上级医生、麻醉医生和血液科医生求助，通知血库和检验科；建立静脉双通道维持循环，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记尿量；进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能检查和交叉配血试验）。PPH的处理原则一般处理：PPH的处理原则针对产后出血原因的特殊处理：查宫缩、胎盘、产道、凝血机制，并根据出血开始时间、出血反应与宫缩关系、血色、血量、有无凝血块、休克与出血量是否呈比例分析原因，针对原因积极处理。PPH的处理原则针对产后出血原因的特殊处理：宫缩乏力的处理（机械）

子宫按摩或压迫法：

可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合按压，按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止，要配合应用宫缩剂。宫缩乏力的处理（机械）子宫按摩或压迫法：宫缩乏力的处理（手术）

手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据病人情况，医生的熟练程度选用下列手术方法。宫腔填塞B-Lynch缝合盆腔血管结扎经导管动脉栓塞术围手术期急症子宫切除术宫缩乏力的处理（手术）手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根生殖道裂伤的处理原则：一旦确诊，立即手术修补方法：宫颈或穹隆的裂伤：麻醉后充分暴露下手术对于贴近尿道或肠道的裂伤：留置尿管要点：过顶端

从末端缝起

牵引生殖道裂伤的处理原则：一旦确诊，立即手术修补要点：过顶端生殖道裂伤的处理会阴I-II度裂伤的修补生殖道裂伤的处理会阴I-II度裂伤的修补生殖道裂伤的处理III度裂伤的修补采用Allis钳向前方和内侧牵拉生殖道裂伤的处理III度裂伤的修补采用Allis钳向前方和内生殖道裂伤的处理IV度裂伤的修补生殖道裂伤的处理IV度裂伤的修补生殖道血肿的处理外阴血肿：血管撕裂生殖道血肿的处理外阴血肿：血管撕裂生殖道血肿的处理外阴血肿：以小血管出血为主

清创引流术：清除血块应用的技巧：血管的结扎创面压迫止血逐层缝合，不留死腔无菌纱布填塞留置尿管

生殖道血肿的处理外阴血肿：以小血管出血为主生殖道血肿的处理阴道血肿：

切口：阴道壁血肿腔不需关闭阴道压迫血管栓塞生殖道血肿的处理阴道血肿：生殖道血肿的处理腹膜后血肿的处理：

生殖道血肿的处理腹膜后血肿的处理：生殖道血肿的处理

不常见，但病情严重、危及生命较大血管的撕裂（子宫动脉或宫旁血管）早期症状不明显往往出现休克时发现（大血肿形成）处理：手术探察、血肿清创、血管结扎血管栓塞输血、医生配合生殖道血肿的处理不常见，但病情严重、危及生命胎盘因素的处理

胎盘滞留：第三产程阴道出血>100ml，或第三产程>10~20分钟，可行人工剥离胎盘术。术前可用镇静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。胎盘胎膜残留：胎盘娩出后应及时检查胎盘、胎膜是否完整，如不全，应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。胎盘因素的处理胎盘滞留：第三产程阴道出血>100ml，或第胎盘因素的处理

植入性胎盘：手术治疗：全部或大部分植入采用子宫切除术；小部分植入可采用子宫局部切开取胎盘或局部楔形切除。保守治疗：

①适应症：仅适用于出血少或不出血者。

②方法：可采用MTX，小部分植入用MTX20mg植入局部注射或宫颈注射；大部分植入用MTX50mg稀释后静滴或肌注，隔日一次，四氢叶酸钙6mg肌注，隔日一次，共各三次；另可采用米非司酮25mgbid，总量250mg~1500mg。

③监测指标：β-HCG、B超胎盘大小及胎盘后血流、血常规、感染体征、出血量监测，如出血多需随时手术。胎盘因素的处理植入性胎盘：凝血功能障碍的处理

一旦确诊DIC应迅速补充凝血因子（血小板、冷沉淀、凝血酶原复合物、血浆、纤维蛋白原等）作替代治疗，为去除病因争取到宝贵时间凝血功能障碍的处理一旦确诊DIC应迅速补充凝血因子（血小板PPH的处理流程迅速启动应急机制，包括迅速建立两条静脉通道，向上级医生或有经验的助产士呼救，并通知血库和检验科，边求助边处理；如果出血量＞1000mL再呼救麻醉科医生、ICU、血液科医生等协助抢救。记住，团体协作非常重要！PPH的处理流程迅速启动应急机制，包括迅速建立两条静脉通道，处理流程处理流程最新-产后出血的药物治疗课件最新-产后出血的药物治疗课件谢谢谢谢聆听!谢谢谢谢聆听!产后出血的药物治疗产后出血的药物治疗产后出血带来的严重问题

出血输血全宫切除预防产后出血带来的严重问题出血输血全宫切除预防产后出血的定义500ml：1990年WHO，沿用至今澳洲：500ml（阴道分娩）/750ml（剖宫产）美国：500ml/1000ml，HCT下降10%我国的标准：500ml该标准适合中国吗？

500ml----重要提示产后出血的定义500ml：1990年WHO，沿用至今产后出血的诊断产后出血诊断的确立----基本依靠估计估计过多----过度诊断/重视(临床少见)

估计过少----漏诊/延误或失去抢救时机(临床多见)对失血量的正确测量和评估----非常重要思想上要高度重视急性、突然的大量出血容易诊断对缓慢、少量持续的阴道流血易延缓诊断生殖道血肿易漏诊（最易与伤口疼痛混淆）产后出血的诊断产后出血诊断的确立----基本依靠估计产后出血的评估技术

根据血色素的改变来估计根据临床症状来估计根据休克指数目测法：一般比实际低估30-50%称重法容积法光度测定技术

各种方法结合，可以提高评估的准确性产后出血的评估技术根据血色素的改变来估计各种方法结合，可以评估出血量的目的不是为诊断而诊断指导----产后出血原因的查找指导----预防和治疗措施的选择目的----预防与治疗产后出血评估出血量的目的不是为诊断而诊断PPH的原因宫缩乏力（70~90%）产道损伤（20%）胎盘因素（10%）凝血功能障碍（1%）PPH的原因宫缩乏力（70~90%）子宫收缩异常原因病因高危因素子宫收缩异常全身因素产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精神紧张等药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症子痫前期、妊娠贫血等羊膜腔内感染破膜时间长、发热等子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤挖除后等子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等

可以预防和治疗（药物治疗为主）子宫收缩异常原因病因高危因素子宫收缩异常全身因素产妇体质虚弱产道损伤原因病因高危因素产道损伤宫颈、阴道或会阴撕裂

急产、手术产、软产道弹性差或水肿或疤痕等剖宫产子宫切口延伸或撕裂胎位不正、胎头深陷子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻

产次多、子宫底部胎盘

可以预防和治疗（手术治疗为主）产道损伤原因病因高危因素产道损伤宫颈、阴道或会阴撕裂急产胎盘因素原因病因高危因素胎盘因素胎盘异常多次人流或生产或子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘胎膜残留产次多，既往胎盘粘连史

孕后无法预防，手术或药物治疗胎盘因素原因病因高危因素胎盘因素胎盘异常多次人流或生产或子凝血功能障碍原因病因高危因素凝血功能障碍血液性疾病遗传性凝血功能疾病如血友病A、温韦伯氏疾病肝脏疾病重症肝炎产科DIC羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期、绒毛膜羊膜炎及休克晚期

没有好的预防方法，药物治疗为主、手术治疗为辅凝血功能障碍原因病因高危因素凝血功能障碍血液性疾病遗传性凝药物干预或治疗的时机无产后出血时使用----预防产后出血有产后出血时使用----治疗产后出血无论预防还是治疗----有赖于出血量的正确评估问题：出血多少时开始用药

预防用什么药物治疗用什么药物药效比药物干预或治疗的时机无产后出血时使用----预防产后出血无论如何选择预防和治疗产后出血的药物?Oxytocin麦角PG制剂（米索、卡孕栓、欣母沛）巧特欣中药如何选择预防和治疗产后出血的药物?Oxytocin欣母沛Vs催产素

欣母沛催产素起效起效快，用药后2～3分钟即起作用持续时间作用长达2小时作用时间短，仅20～30分钟，需要静脉滴注维持，不宜8h作用强度引起子宫强有力、协调的收缩作用温和，作用强度有限；催产素受体有饱和性，增加剂量不能达到治疗效果；作用部位子宫体和子宫下段均收缩仅对子宫体的有作用适应症催产素无效后立即使用产后出血常规用药副作用其他系统平滑肌收缩，轻微、可逆、短时间缓解个体敏感性差异较大，剂量较难控制；抗利尿作用，引起水中毒欣母沛Vs催产素

欣母沛催产素起效起效快，用药后2～3分钟即欣母沛卡孕栓通用名PGF2PGF2甲酯制剂类型注射剂栓剂起效时间起效快，子宫肌注射后2～3分钟即起效起效慢，需提前用药，第二产程末舌下含服/直肠给药持续时间作用长达2小时不详作用强度引起子宫有力、协调的收缩作用稍弱作用部位促进子宫体和宫颈的协调收缩，并可软化和扩张宫口。同左适应症适用于产后出血；引产预防产后出血副作用一过性、轻微的，主要由于平滑肌收缩引起因其给药方式，胃肠道反应较重欣母沛Vs卡孕栓欣母沛卡孕栓通用名PGF2PGF2甲酯制剂类型注射剂栓剂欣母沛卡贝缩宫素通用名

天然PGF2的15甲基衍生物人工合成的长效缩宫素，卡贝缩宫素起效起效快，子宫肌注射后2～3分钟即起效持续时间

作用长达2小时半衰期40-50分钟，单次静脉注射与同量持续16小时静脉滴注的缩宫素等效作用强度引起子宫强有力、协调的收缩作用温和，催产素受体有饱和性，作用强度有限作用部位子宫体和子宫下段均收缩仅对子宫体的有作用，对子宫下段作用差，对前置胎盘、胎盘低置患者效果不佳适应症催产素无效后立即使用相当于催产素的使用副作用一过性，主要由于平滑肌收缩引起个体敏感性差异较大，剂量较难控制。抗利尿作用，引起水中毒欣母沛Vs卡贝缩宫素欣母沛卡贝缩宫素通用名

天然PGF2的15甲基衍生物人工合

欣母沛麦角新碱通用名PGF2麦角新碱制剂类型注射剂注射剂起效时间起效快，子宫肌注射后2～3分钟即起效起效快持续时间作用长达2小时可维持数小时作用强度引起子宫有力、协调的收缩引起子宫有力、不协调的收缩作用部位促进子宫体和宫颈的协调收缩，并可软化和扩张宫口。引起子宫体和子宫颈的强直性收缩适应症适用于产后出血；引产仅用于产后出血及产后子宫复旧不全副作用一过性、轻微的，主要由于平滑肌收缩引起血管硬化者忌用。诱发产后子痫，引起肢端坏死欣母沛Vs麦角新碱

欣母沛麦角新碱通用名PGF2麦角新碱制剂类型注射剂注射剂

欣母沛米索前列醇通用名PGF2PGE1衍生物制剂类型注射剂片剂起效时间起效快，子宫肌注射后2～3分钟即起效起效慢，需提前用药，第二产程末口服/直肠给药持续时间作用长达2小时不详作用强度引起子宫有力、协调的收缩RCT研究显示治疗产后出血无意义作用部位促进子宫体和宫颈的协调收缩，并可软化和扩张宫口。软化宫颈，增强宫体张力及宫内压适应症适用于产后出血；引产抗早孕和引产；产后出血非其适应症副作用一过性、轻微的，主要由于平滑肌收缩引起胃肠道反应较重，发热、寒战的发生率较高欣母沛Vs米索前列醇药物说明书不是适应症，多个指南列为二线用药

欣母沛米索前列醇通用名PGF2PGE1衍生物制剂类型注射宫缩乏力的处理（药物）

宫缩剂：缩宫素（催产素）：为预防和治疗PPH的一线药物。大剂量应用时可引起高血压或水滞留。因缩宫素有受体饱和，无限制加大用量效果不佳，反而出现副作用，故24h总量应控制在80~100U内。用法：肌注、宫颈注射、宫肌注射或静脉滴注肌注剂量：10-20u/次静脉：加入补液10-40u+500ml，注意速度

宫缩乏力的处理（药物）宫缩剂：宫缩乏力的处理（药物）

宫缩剂：卡前列素氨丁三醇（欣母沛，hemabate）：为前列腺素制剂（15-甲基PGF2α），引起全子宫协调有力的收缩。其适应症为子宫收缩弛缓引起的产后出血，可作为治疗产后出血的一线药物。关于预防用药：值得提倡，尤其对高危患者宫缩乏力的处理（药物）宫缩剂：欣母沛预防高危孕妇

剖宫产出血的临床研究

（来自我国的循证数据）

欣母沛预防高危孕妇

剖宫产出血的临床研究

（来自我国的循证欣母沛（Hemabate）

天然PGF2α－15甲基衍生物，于1984年在美国上市，2002年应用于国内，研究报导（国内27篇，国外4篇）具有快速、有效、安全的特点。

本研究为多中心前瞻性随机对照研究，目的观察欣母沛用于高危孕妇剖宫产术中术后出血量减少的结果。

欣母沛（Hemabate）

天然PGF2α－15甲

2006.10-2007.2北京、天津、上海、广州四地16家三级甲等医院产科因双胎、羊水过多、巨大儿、前置胎盘等为指征，对无凝血功能障碍、无PG禁忌的计划剖宫产产妇共495例，按术中胎儿娩出后给予的宫缩剂分为三组。

2006.10-2007.2北京、天津、上海催产素组（P组）：缩宫素20u子宫肌注20u静点缩宫素＋欣母沛组（P＋H组）：缩宫素20u和欣母沛250ug子宫肌注欣母沛组（H组）：欣母沛250ug子宫肌注上述三组如子宫出血未能有效控制，出血量≥1000ml时可加用其它方法，增加宫缩剂或手术干预。催产素组（P组）：缩宫素20u子宫肌注20u静点观察指标：

1、记录3组产妇应用宫缩剂后剖宫产术中、术后2h的出血量；2、比较3组不同高危指征产妇在剖宫产术中、术后2h的出血量；3、记录3组产妇应用宫缩剂后的不良副反应。观察指标：出血量计算：

手术前后上台纱布纱垫称重，重量之差/1.05计算血量（ml），胎儿娩出后吸净后羊水，以大纱垫围在切口下方以收集血液，吸引瓶和术后阴道出血测实际量，累计为术中出血。术后收集2小时内护垫，置于密闭塑料袋内，前后称重计算血量。出血量计算：

手术前后上台纱布纱垫称重，重量之差/1

16家医院完成病例495份，26份因项目不全删除，有效病例469例。按上述高危指征分组有12例不能进组，故分组总例数457份。

16家医院完成病例495份，26份因项目不全删除，有效

一、三组孕妇基本情况

表1三组孕妇基本情况

年龄孕周孕次产次手术时间P29.838.11.93±1.130.13±0.3844±15P+H29.937.62.01±1.220.13±0.3947±18H29.737.62.07±1.080.16±0.4346±18P>0.05

一、三组孕妇基本情况

表1二、三组术中术后及总出血量

按用药组3组P组152例P+H组192例H组125例，各组出血情况见表2

表2三组出血量的比较

★P与P+H组间有显著性差异P=0.000◆P与H组间有显著性差异P=0.001例数术中出血术后2h总出血量P152445±262★176±193★◆622±319★◆P+H192332±218★110±114★442±229★H125375±265124±103◆499±292◆二、三组术中术后及总出血量

按用药组3组P组152例三、不同手术指征的出血情况

入组457例按主要手术指征分三组巨大儿239例，双胎（包括羊水过多）145例，前置胎盘73例。三、不同手术指征的出血情况入组1、不同手术指征的病例在三组中分布1、不同手术指征的病例在三组中分布2、巨大儿在不同治疗组中出血情况★P与P+H组间有显著性差异P=0.000◆P与H组间有显著性差异P=0.002例数术中出血术后2h总出血量P92445±260★◆153±187581±296★◆P+H92277±158★112±121390±181★H55296±171◆134±151435±243◆2、巨大儿在不同治疗组中出血情况★P与P+H组间有显著性最新-产后出血的药物治疗课件3、双胎在不同治疗组中出血情况★P与P+H组间有显著性差异P=0.004◆P与H组间有显著性差异P=0.002例数术中出血术后2h总出血量P33439±252199±166★◆639±295P+H57363±266117±103★480±266H55434±327113±80◆547±3413、双胎在不同治疗组中出血情况★P与P+H组间有显著性差最新-产后出血的药物治疗课件4、前置胎盘在不同治疗组中出血情况★P与P+H组间有显著性差异P=0.031例数术中出血术后2h总出血量P25528±283234±239★763±401★P+H34447±244101±124★548±254★H14462±230112±103575±2274、前置胎盘在不同治疗组中出血情况★P与P+H组间有显著最新-产后出血的药物治疗课件5、各组出血≥1000ml的情况

出血≥1000ml共31例，巨大儿组12例，占该组5%；双胎11例，占该组7.6％；前置胎盘8例，占该组11%。见图九5、各组出血≥1000ml的情况

出血≥10此图显示≥1000ml的病例48％在P组，

29％在H组，P+H占23％，无一例切除子宫此图显示≥1000ml的病例48％在P组，

29％在H组，P四、各组附加止血措施的情况例数输血欣母沛其他药物动脉结扎B-lynch动脉结扎+B-lynch宫腔填纱+其他药物P152141111oP+H1920021110H1250232101四、各组附加止血措施的情况例数输血欣母沛其他药物动脉结扎B-五、各组副反应情况数例呕吐恶心发热血压升高头痛腹泻其他P152111400oP+H1928154011H1254100121P组4.6%P+H组9.9%H组7.2%

五、各组副反应情况数例呕吐恶心发热血压升高头痛腹泻其他P15宫缩乏力的处理（药物）

宫缩剂米索前列醇：系PGE1的衍生物，当缺乏缩宫素或缩宫素无效而又没有欣母沛时，可应用米索400~600μg顿服或舌下给药。但米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见，高血压、活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。麦角新碱：是治疗产后出血的一线药物，但目前国内无药。宫缩乏力的处理（药物）宫缩剂产后出血的用药时机产后出血的抢救：预防＞治疗高危因素分娩产后1、临产后或术前补好液、配好血2、相关风险因素的评估3、人员的配备4、制定应急预案1、限制性会阴侧切2、会阴保护技术3、手术技巧4、人员配备5、多学科合作1、脐带夹闭、牵拉2、检查胎盘和软产道3、准确估计出血量4、预防性药物的使用产后出血的用药时机产后出血的抢救：预防＞治疗高危因素分娩产后产后出血的药效比产后出血的社会经济学：成本核算高危患者--出血300ml欣母沛（500+）高危患者--出血300ml催产素（10+）高危患者--出血800ml欣母沛（500+）高危患者--出血300ml催产素（10+）高危患者--出血800ml催产素+米索（20+）出血1200ml

欣母沛（500+）检验+输血费用抢救人员产后出血的药效比产后出血的社会经济学：成本核算高危患者--出

治疗产后出血的措施求助双管补液补液量（多少）：补充量=累计+继续丢失量补什么：晶体+胶体补液的目标：两个100：收缩压〉100mmHg，P〈100/分两个30：尿量〉30ml/L，HCT〉30%限制性补液治疗产后出血的措施求助产后出血救治的管理产后出血发生的地点：产房、手术室、转运途中人力的安排呼叫的程序：电话的数量、通讯方式等药物的配备血液制品的准备和运送救治程序相关科室的协作多学科的实力产后的回顾总结H：请求帮助A：评估并复苏E：建立输液通道、药物、检查M：按摩子宫O：催产素、前列腺素S：转运T：子宫填塞或气囊A：应用压迫缝合S：系统性阻断盆腔血供I：介入治疗S：经腹次全或全宫切除术产后出血救治的管理产后出血发生的地点：产房、手术室、转运途中PPH的处理原则（指南）PPH的处理原则（指南）PPH的处理原则一般处理：应在寻找原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、产科上级医生、麻醉医生和血液科医生求助，通知血库和检验科；建立静脉双通道维持循环，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记尿量；进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能检查和交叉配血试验）。PPH的处理原则一般处理：PPH的处理原则针对产后出血原因的特殊处理：查宫缩、胎盘、产道、凝血机制，并根据出血开始时间、出血反应与宫缩关系、血色、血量、