白内障护理查房课件

白内障护理查房白内障护理查房1眼球的解剖眼球的解剖2人的眼睛近似球形，位于眼眶内。正常成年人其前后径平均为24mm，垂直径平均23mm最前端突出于眶外12--14mm，受眼睑保护眼球包括眼球壁、眼内腔和内容物、神经、血管等组织人的眼睛近似球形，位于眼眶内。3白内障护理查房课件4眼球壁主要分为外、中、内三层外层由角膜、巩膜组成，眼球外层起维持眼球形状和保护眼内组织的作用前1/6为透明的角膜，角膜是接受信息的最前哨入口角膜是眼球前部的透明部分，光线经此射入眼球其余5/6为白色的巩膜，俗称“眼白”巩膜为致密的胶原纤维结构，不透明，呈乳白色，质地韧眼球壁主要分为外、中、内三层5中层又称葡萄膜，色素膜，具有丰富的色素和血管，包括虹膜、睫状体和脉络膜三部分。虹膜：呈环圆形，在葡萄膜的最前部分，位于晶体前，中央有一2.5-4mm的圆孔，称瞳孔。睫状体前接虹膜根部，后接脉络膜，外侧为巩膜，内侧则通过悬韧带与晶体赤道部相连。

脉络膜位于巩膜和视网膜之间。脉络膜的血循环营养视网膜外层，其含有的丰富色素起遮光暗房作用。中层又称葡萄膜，色素膜，具有丰富的色素和血管，包括虹膜、睫状6内层为视网膜，是一层透明的膜，也是视觉形成的神经信息传递的第一站。具有很精细的网络结构及丰富的代谢和生理功能。视网膜的视轴正对终点为黄斑中心凹。黄斑区是视网膜上视觉最敏锐的特殊区域，直径约1-3mm，其中央为一小凹，即中心凹。黄斑鼻侧约3mm处有一直径为1.5mm的淡红色区，为视盘，亦称视乳头，是视网膜上视觉纤维汇集向视觉中枢传递的出眼球部位，无感光细胞，故视野上呈现为固有的暗区，称生理盲点。内层为视网膜，是一层透明的膜，也是视觉形成的神经信息传递的第7眼内容物：房水：营养角膜、晶状体、玻璃体，维持正常眼压。晶状体：屈光作用，与睫状肌共同完成调节作用。玻璃体：屈光作用，对视网膜和眼球壁起支持作用。眼内容物：房水：营养角膜、晶状体、玻璃体，维持正常8晶状体是眼球中重要的屈光间质之一。它呈双凸透镜状，前面的曲率半径约10mm，后面的约6mm，富有弹性。晶状体的直径约9mm，厚约4～5mm。晶状体就像照相机里的镜头一样，对光线有屈光作用，同时也能滤去一部分紫外线，保护视网膜，但它最重要的作用是通过睫状肌的收缩或松弛改变屈光度，使看远或看近时眼球聚光的焦点都能准确地落在视网膜上。晶状体内没有血管，它所需的营养来自房水，如果房水的代谢出了问题，或晶状体囊受损时，晶状体因缺乏营养而发生混浊，原本透明的晶状体就成为乳白色，而变得不透明，最终影响视力，这就是白内障。晶状体是眼球中重要的屈光间质之一。它呈双凸透镜状，前面的9何谓白内障何谓白内障10凡是各种原因如老化，遗传、局部营养障碍、免疫与代谢异常，外伤、中毒、辐射等，都能引起晶状体代谢紊乱，导致晶状体蛋白质变性而发生混浊，称为白内障，此时光线被混浊晶状体阻扰无法投射在视网膜上，导致视物模糊多见于40岁以上，且随年龄增长而发病率增多

凡是各种原因如老化，遗传、局部营养障碍、免疫与代谢异常，外伤11白内障的临床表现主要症状：视力下降、视物模糊，严重时只有光感。其他还有固定黑影、屈光改变、单眼复视或多视、眩光。体征：白内障即晶状体不同程度的浑浊。白内障的临床表现主要症状：视力下降、视物模糊，严重时只有光感12白内障护理查房课件13白内障分类1．根据病因：外伤性、老年性、并发性、药物及中毒性等2．根据发生年龄：先天性、婴儿性、青年性、成年性、老年性3．根据晶体混浊程度：未成熟期、膨胀期、成熟期、过熟期4．根据发展速度：静止性、进行性5．根据混浊部位：核性、皮质性、囊性、囊下6．根据混浊的形态：板层状、冠状、点状及其他形态白内障分类1．根据病因：外伤性、老年性、并发性、药物及中毒14白内障护理查房课件15早期诊断方法

1、虹膜投影法2、检眼镜彻照法3、裂隙灯检查法早期诊断方法16治疗方式治疗方式171.药物治疗目前国内外都处于探索研究阶段，一些早期白内障，临床用药以后病情会减慢发展，视力也稍有提高，白内障的早期进展至成熟是一个较漫长的过程，它有可能自然停止在某一发展阶段而不至于严重影响视力。早期白内障可口服维生素C、维生素B2、维生素E等，也可用一些药物延缓病情发展。通常一些中期白内障患者，用药后视力和晶状体混浊程度也可得到一定改善。但成熟期的白内障，药物治疗则无实际意义。1.药物治疗182.手术治疗（1）白内障超声乳化术

为近年来国内外开展的新型白内障手术。使用超声波将晶状体核粉碎使其呈乳糜状，然后连同皮质一起吸出，术毕保留晶状体后囊膜，可同时植入房型人工晶状体。老年性白内障发展到视力低于0.3，或白内障的程度和位置显著影响或干扰视觉功能，患者希望有好的视觉质量，即可行超声乳化白内障摘除手术。其优点是切口小，组织损伤少，手术时间短，视力恢复快。（2）白内障囊外摘除

切口较囊内摘出术小，将混浊的晶状体核排出，吸出皮质，但留下晶状体后囊。后囊膜被保留，可同时植入后房型人工晶状体，术后可立即恢复视力功能。因此，白内障囊外摘出已成为目前白内障的常规手术方式。

2.手术治疗19白内障囊外摘除+人工晶体植入术白内障囊外摘除+人工晶体植入术20白内障超声乳化+晶体植入术

白内障超声乳化+晶体植入术

21术前诊断一、眼部检查1、查视力2、裂隙灯常规检查，注意晶状体混浊情况3、测眼压二、眼部A、B超1、眼部A超测量角膜曲率及眼轴长度，以计算人工晶体度数2、眼部B超了解玻璃体有无混浊，若患者玻璃体有明显混浊术后效果则会受影响三、常规实验室检查1、心电图、胸腹透2、血、尿常规、传染病四项、肝功、血凝术前诊断一、眼部检查22手术禁忌症

1、晶体全脱位2、角膜内皮已经失代偿者3、严重的全身疾病不能耐受手术者4、全身或局部化脓性感染病灶未得到控制者手术禁忌症

1、晶体全脱位23病例介绍病例介绍24床患者，性，岁，于年月日入院，年前无明显诱因眼出现视物不清，无眼红、眼痛、畏光流泪，于入院前天视物不清逐渐加重，否认眼部外伤史。故来我院就诊，我科以眼白内障收住入院。患者平时饮食、睡眠良好，大小便正常。入院时测T:P:R:BP:，专科检查：VOD:VOS:,双眼晶体呈均匀灰白色混浊，入院各项术前检查均未见明显异常，于年月日在局麻下行“眼白内障囊外摘除+人工晶体植入术”，手术顺利，术后遵医嘱给予抗炎、止血、降眼压、局部滴眼药水等对症治疗，今天是手术后的第天，患者一般情况良好，未诉特殊不适。测视力：VOD:VOS:床患者，性，岁，于年月25护理诊断1）焦虑——与担心治疗治疗效果不佳有关措施：1.经常巡视病房，多于患者交谈，帮助结实同病房病友，以便相互关照。2.介绍已治愈病例、医生技术水平，时期增强战胜疾病的信心。3.保持病室清洁安静，为患者提供良好的休息环境。护理诊断1）焦虑——与担心治疗治疗效果不佳有关262）生活自理缺陷——与视力下降有关措施：1.患者入院时热情接待向其介绍主管医生、责任护士及病区环境，将常用物品固定摆放，病房、走廊内不留障碍物，避免下床时发生危险或跌倒。2.鼓励患者寻求帮助，教会其使用呼叫系统，以便在需要时能及时得到帮助。3.对生活不能自理的病人，护士协助完成日常生活。4.留家属陪伴。2）生活自理缺陷——与视力下降有关273）知识缺乏——与了解疾病及手术知识有关措施：1.向患者解释疾病的相关知识2.耐心解释患者提出的问题3.认真做好术前宣教，训练其眼球向上下左右四个方向转动，以便术中配合4.指导患者做好术前各项准备，禁止吸烟、饮酒，做好个人卫生，根据天气变化情况，适当增减衣物，避免受凉感冒。4）潜在感染——与手术伤口有关措施：1.定期检测体温2.遵医嘱给予静滴抗生素，局部滴抗生素眼药水3.饮食指导，多食高蛋白、高维生素、高热量食物以增加机体体抗力

3）知识缺乏——与了解疾病及手术知识有关285）有植入人工晶体脱位的危险——与缺乏预防知识有关1.术后卧床休息1-2天，勿揉眼2.避免头部碰撞与振动3.保证每日饮水1500-2000ml，帮助患者进行床上活动，预防便秘4.避免长时间低头弯腰5.有便秘时及时告诉医生，服用缓泻剂6.密切观察患者的视力变化及有关无眼痛眼胀，以便及时处理。

5）有植入人工晶体脱位的危险——与缺乏预防知识有关29术后护理1.嘱患者要保持术眼清洁卫生，术后当天闭目卧床休息且卧于健侧，减少头部活动，避免长时间低头、弯腰，勿用力咳嗽和大声说笑，1周内勿洗澡、洗脸，避免脏水流入眼内。2.嘱患者按时用药并交代各类药物的作用及注意事项和使用时间，教会患者正确的点眼药水，点眼药水之前要洗净双手，手和眼药水瓶不可触及眼球及角膜，勿用脏水揉眼睛。3.如持续眼痛、渗血、分泌物多等应报告医生，查明原因。4.保持大便通畅，多食粗纤维食品，无大便或配变困难者，可给予缓泻剂。术后护理1.嘱患者要保持术眼清洁卫生，术后当天闭目卧床休息且30出院指导1.定期门诊随访2.严格按医嘱要求使用眼药水，注意点眼药水前洗净双手，勿揉压眼球3.手术后3-6月进行屈光检查，确定是否需要验光配镜4.禁止剧烈活动，长时间低头、弯腰5.外出活动时，戴太阳镜或眼罩，防止灰尘进入眼内出院指导1.定期门诊随访31点眼药水的流程核对患者姓名和手腕带，解释并取得合作，协助患者坐位或平卧位，头稍后仰偏患侧。评估x眼有无红肿、分泌物、充血等。核对医嘱、眼别、药物名称，左手拿取棉签擦拭眼部分泌物，用棉签下压下眼睑，暴露下穹隆部，嘱患者眼球向上注视，右手持眼药水垂直将药液滴入下穹隆部（一般一次1-2滴，两药间隔应在5分钟以上，瓶口与眼部距离2-3cm，混悬液滴之前应摇匀），轻拉上睑使药物充分弥散，用棉签按压泪囊部，然后拭去溢出药液。滴后观察患者有无不适主诉，安置病人，告知不要用手揉眼睛，嘱闭眼3-5分钟，如有不适及时按铃，感谢配合。点眼药水的流程核对患者姓名和手腕带，解释并取得合作，协助患者32护理记录书写要求

护理记录书写要求33

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

2019年9月1日起卫生部颁布的《34一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一．患者护理记录书写原则35⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式36例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:372.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录38入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持393.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。404.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状41二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式422.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的434.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

4.手术患者护理记录，有以下几种。445.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转45三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括463.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药475.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，48四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

四、客观性、主观性资料492.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、50护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并51

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也52◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复53◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，54五、护理记录的陈述要以存在问题

(现存问题、高危问题、合作性问题）

采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。

五、护理记录的陈述要以存在问题(现存55现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8℃，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8℃，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.562019-2-1310Am

患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日9AM由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。 刘华2-1511AM患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖4次口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测血糖值7.8mmol/L。刘华2-2110AM术前记录患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（—），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-221pm术后记录患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第1页例：

一般患者护理记录姓名王娜性别女年龄40科别外科床号15病案号286322019-2-1310Am患者主诉因胃疼57[例]转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10AM由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之间，遵医嘱继续给予0.9%盐水500ml胰岛素36u静脉慢滴维持。[例]转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A58[例]出院记录：患者住院25天，伤口Ⅰ期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。[例]出院记录：患者住院25天，伤口Ⅰ期愈合。患者现已能进软59例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切除术，于12N手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入4L／分钟。接心电监护示波窦率，体温36.2℃、脉搏88次／分钟、呼吸20次／分钟、血压130／80mmHg、血氧饱合度97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅65滴／分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4小时测量血糖一次观察血糖变化。例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切60练习题1.护理记录书写的原则2.病历书写的基本规范3.护理记录的分类及基本要求练习题1.护理记录书写的原则61白内障护理查房课件62白内障护理查房白内障护理查房63眼球的解剖眼球的解剖64人的眼睛近似球形，位于眼眶内。正常成年人其前后径平均为24mm，垂直径平均23mm最前端突出于眶外12--14mm，受眼睑保护眼球包括眼球壁、眼内腔和内容物、神经、血管等组织人的眼睛近似球形，位于眼眶内。65白内障护理查房课件66眼球壁主要分为外、中、内三层外层由角膜、巩膜组成，眼球外层起维持眼球形状和保护眼内组织的作用前1/6为透明的角膜，角膜是接受信息的最前哨入口角膜是眼球前部的透明部分，光线经此射入眼球其余5/6为白色的巩膜，俗称“眼白”巩膜为致密的胶原纤维结构，不透明，呈乳白色，质地韧眼球壁主要分为外、中、内三层67中层又称葡萄膜，色素膜，具有丰富的色素和血管，包括虹膜、睫状体和脉络膜三部分。虹膜：呈环圆形，在葡萄膜的最前部分，位于晶体前，中央有一2.5-4mm的圆孔，称瞳孔。睫状体前接虹膜根部，后接脉络膜，外侧为巩膜，内侧则通过悬韧带与晶体赤道部相连。

脉络膜位于巩膜和视网膜之间。脉络膜的血循环营养视网膜外层，其含有的丰富色素起遮光暗房作用。中层又称葡萄膜，色素膜，具有丰富的色素和血管，包括虹膜、睫状68内层为视网膜，是一层透明的膜，也是视觉形成的神经信息传递的第一站。具有很精细的网络结构及丰富的代谢和生理功能。视网膜的视轴正对终点为黄斑中心凹。黄斑区是视网膜上视觉最敏锐的特殊区域，直径约1-3mm，其中央为一小凹，即中心凹。黄斑鼻侧约3mm处有一直径为1.5mm的淡红色区，为视盘，亦称视乳头，是视网膜上视觉纤维汇集向视觉中枢传递的出眼球部位，无感光细胞，故视野上呈现为固有的暗区，称生理盲点。内层为视网膜，是一层透明的膜，也是视觉形成的神经信息传递的第69眼内容物：房水：营养角膜、晶状体、玻璃体，维持正常眼压。晶状体：屈光作用，与睫状肌共同完成调节作用。玻璃体：屈光作用，对视网膜和眼球壁起支持作用。眼内容物：房水：营养角膜、晶状体、玻璃体，维持正常70晶状体是眼球中重要的屈光间质之一。它呈双凸透镜状，前面的曲率半径约10mm，后面的约6mm，富有弹性。晶状体的直径约9mm，厚约4～5mm。晶状体就像照相机里的镜头一样，对光线有屈光作用，同时也能滤去一部分紫外线，保护视网膜，但它最重要的作用是通过睫状肌的收缩或松弛改变屈光度，使看远或看近时眼球聚光的焦点都能准确地落在视网膜上。晶状体内没有血管，它所需的营养来自房水，如果房水的代谢出了问题，或晶状体囊受损时，晶状体因缺乏营养而发生混浊，原本透明的晶状体就成为乳白色，而变得不透明，最终影响视力，这就是白内障。晶状体是眼球中重要的屈光间质之一。它呈双凸透镜状，前面的71何谓白内障何谓白内障72凡是各种原因如老化，遗传、局部营养障碍、免疫与代谢异常，外伤、中毒、辐射等，都能引起晶状体代谢紊乱，导致晶状体蛋白质变性而发生混浊，称为白内障，此时光线被混浊晶状体阻扰无法投射在视网膜上，导致视物模糊多见于40岁以上，且随年龄增长而发病率增多

凡是各种原因如老化，遗传、局部营养障碍、免疫与代谢异常，外伤73白内障的临床表现主要症状：视力下降、视物模糊，严重时只有光感。其他还有固定黑影、屈光改变、单眼复视或多视、眩光。体征：白内障即晶状体不同程度的浑浊。白内障的临床表现主要症状：视力下降、视物模糊，严重时只有光感74白内障护理查房课件75白内障分类1．根据病因：外伤性、老年性、并发性、药物及中毒性等2．根据发生年龄：先天性、婴儿性、青年性、成年性、老年性3．根据晶体混浊程度：未成熟期、膨胀期、成熟期、过熟期4．根据发展速度：静止性、进行性5．根据混浊部位：核性、皮质性、囊性、囊下6．根据混浊的形态：板层状、冠状、点状及其他形态白内障分类1．根据病因：外伤性、老年性、并发性、药物及中毒76白内障护理查房课件77早期诊断方法

1、虹膜投影法2、检眼镜彻照法3、裂隙灯检查法早期诊断方法78治疗方式治疗方式791.药物治疗目前国内外都处于探索研究阶段，一些早期白内障，临床用药以后病情会减慢发展，视力也稍有提高，白内障的早期进展至成熟是一个较漫长的过程，它有可能自然停止在某一发展阶段而不至于严重影响视力。早期白内障可口服维生素C、维生素B2、维生素E等，也可用一些药物延缓病情发展。通常一些中期白内障患者，用药后视力和晶状体混浊程度也可得到一定改善。但成熟期的白内障，药物治疗则无实际意义。1.药物治疗802.手术治疗（1）白内障超声乳化术

为近年来国内外开展的新型白内障手术。使用超声波将晶状体核粉碎使其呈乳糜状，然后连同皮质一起吸出，术毕保留晶状体后囊膜，可同时植入房型人工晶状体。老年性白内障发展到视力低于0.3，或白内障的程度和位置显著影响或干扰视觉功能，患者希望有好的视觉质量，即可行超声乳化白内障摘除手术。其优点是切口小，组织损伤少，手术时间短，视力恢复快。（2）白内障囊外摘除

切口较囊内摘出术小，将混浊的晶状体核排出，吸出皮质，但留下晶状体后囊。后囊膜被保留，可同时植入后房型人工晶状体，术后可立即恢复视力功能。因此，白内障囊外摘出已成为目前白内障的常规手术方式。

2.手术治疗81白内障囊外摘除+人工晶体植入术白内障囊外摘除+人工晶体植入术82白内障超声乳化+晶体植入术

白内障超声乳化+晶体植入术

83术前诊断一、眼部检查1、查视力2、裂隙灯常规检查，注意晶状体混浊情况3、测眼压二、眼部A、B超1、眼部A超测量角膜曲率及眼轴长度，以计算人工晶体度数2、眼部B超了解玻璃体有无混浊，若患者玻璃体有明显混浊术后效果则会受影响三、常规实验室检查1、心电图、胸腹透2、血、尿常规、传染病四项、肝功、血凝术前诊断一、眼部检查84手术禁忌症

1、晶体全脱位2、角膜内皮已经失代偿者3、严重的全身疾病不能耐受手术者4、全身或局部化脓性感染病灶未得到控制者手术禁忌症

1、晶体全脱位85病例介绍病例介绍86床患者，性，岁，于年月日入院，年前无明显诱因眼出现视物不清，无眼红、眼痛、畏光流泪，于入院前天视物不清逐渐加重，否认眼部外伤史。故来我院就诊，我科以眼白内障收住入院。患者平时饮食、睡眠良好，大小便正常。入院时测T:P:R:BP:，专科检查：VOD:VOS:,双眼晶体呈均匀灰白色混浊，入院各项术前检查均未见明显异常，于年月日在局麻下行“眼白内障囊外摘除+人工晶体植入术”，手术顺利，术后遵医嘱给予抗炎、止血、降眼压、局部滴眼药水等对症治疗，今天是手术后的第天，患者一般情况良好，未诉特殊不适。测视力：VOD:VOS:床患者，性，岁，于年月87护理诊断1）焦虑——与担心治疗治疗效果不佳有关措施：1.经常巡视病房，多于患者交谈，帮助结实同病房病友，以便相互关照。2.介绍已治愈病例、医生技术水平，时期增强战胜疾病的信心。3.保持病室清洁安静，为患者提供良好的休息环境。护理诊断1）焦虑——与担心治疗治疗效果不佳有关882）生活自理缺陷——与视力下降有关措施：1.患者入院时热情接待向其介绍主管医生、责任护士及病区环境，将常用物品固定摆放，病房、走廊内不留障碍物，避免下床时发生危险或跌倒。2.鼓励患者寻求帮助，教会其使用呼叫系统，以便在需要时能及时得到帮助。3.对生活不能自理的病人，护士协助完成日常生活。4.留家属陪伴。2）生活自理缺陷——与视力下降有关893）知识缺乏——与了解疾病及手术知识有关措施：1.向患者解释疾病的相关知识2.耐心解释患者提出的问题3.认真做好术前宣教，训练其眼球向上下左右四个方向转动，以便术中配合4.指导患者做好术前各项准备，禁止吸烟、饮酒，做好个人卫生，根据天气变化情况，适当增减衣物，避免受凉感冒。4）潜在感染——与手术伤口有关措施：1.定期检测体温2.遵医嘱给予静滴抗生素，局部滴抗生素眼药水3.饮食指导，多食高蛋白、高维生素、高热量食物以增加机体体抗力

3）知识缺乏——与了解疾病及手术知识有关905）有植入人工晶体脱位的危险——与缺乏预防知识有关1.术后卧床休息1-2天，勿揉眼2.避免头部碰撞与振动3.保证每日饮水1500-2000ml，帮助患者进行床上活动，预防便秘4.避免长时间低头弯腰5.有便秘时及时告诉医生，服用缓泻剂6.密切观察患者的视力变化及有关无眼痛眼胀，以便及时处理。

5）有植入人工晶体脱位的危险——与缺乏预防知识有关91术后护理1.嘱患者要保持术眼清洁卫生，术后当天闭目卧床休息且卧于健侧，减少头部活动，避免长时间低头、弯腰，勿用力咳嗽和大声说笑，1周内勿洗澡、洗脸，避免脏水流入眼内。2.嘱患者按时用药并交代各类药物的作用及注意事项和使用时间，教会患者正确的点眼药水，点眼药水之前要洗净双手，手和眼药水瓶不可触及眼球及角膜，勿用脏水揉眼睛。3.如持续眼痛、渗血、分泌物多等应报告医生，查明原因。4.保持大便通畅，多食粗纤维食品，无大便或配变困难者，可给予缓泻剂。术后护理1.嘱患者要保持术眼清洁卫生，术后当天闭目卧床休息且92出院指导1.定期门诊随访2.严格按医嘱要求使用眼药水，注意点眼药水前洗净双手，勿揉压眼球3.手术后3-6月进行屈光检查，确定是否需要验光配镜4.禁止剧烈活动，长时间低头、弯腰5.外出活动时，戴太阳镜或眼罩，防止灰尘进入眼内出院指导1.定期门诊随访93点眼药水的流程核对患者姓名和手腕带，解释并取得合作，协助患者坐位或平卧位，头稍后仰偏患侧。评估x眼有无红肿、分泌物、充血等。核对医嘱、眼别、药物名称，左手拿取棉签擦拭眼部分泌物，用棉签下压下眼睑，暴露下穹隆部，嘱患者眼球向上注视，右手持眼药水垂直将药液滴入下穹隆部（一般一次1-2滴，两药间隔应在5分钟以上，瓶口与眼部距离2-3cm，混悬液滴之前应摇匀），轻拉上睑使药物充分弥散，用棉签按压泪囊部，然后拭去溢出药液。滴后观察患者有无不适主诉，安置病人，告知不要用手揉眼睛，嘱闭眼3-5分钟，如有不适及时按铃，感谢配合。点眼药水的流程核对患者姓名和手腕带，解释并取得合作，协助患者94护理记录书写要求

护理记录书写要求95

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

2019年9月1日起卫生部颁布的《96一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一．患者护理记录书写原则97⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式98例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:992.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录100入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持1013.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。1024.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状103二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式1042.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的1054.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

4.手术患者护理记录，有以下几种。1065.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转107三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括1083.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药1095.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，110四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

四、客观性、主观性资料1112.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、112护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并113

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也114◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复115◆条例中规