脑出血偏瘫患者的康复护理课件

脑出血偏瘫患者的康复护理神经外科李红艳

2015-3-16护理查房

脑出血偏瘫患者的康复护理神经外科李红艳护理查房1

参加人员参加人员2查房目的及形式目的1）掌握脑出血偏瘫患者康复时机及安全护理。2)掌握脑出血偏瘫患者良肢位的摆放。3）掌握脑出血偏瘫患者康复期的健康宣教。查房形式：护理教学查房查房目的及形式查房目的及形式查房目的及形式3一、概

述相关知识偏瘫(hemiplegy)俗称半身不遂，多表现为一侧上下肢体，面肌、舌肌的瘫痪，是脑出血最常见的后遗症。偏瘫患者什么时候开始康复训练:最好在患者生命体征（呼吸、血压、脉搏、体温）平稳，神经症状不再发展后48小时开始，不要求患者完全清醒和有完好的交流能力，但患者对痛和不适有反应，有一些交流能力。偏瘫患者急性期应做什么:急性期持续时间一般为2—4周，待病情稳定后康复治疗即可与临床诊治同时进行。主要是为了预防褥疮、呼吸道和泌尿道感染、深部静脉炎、深静脉血栓及关节挛缩和变形等并发症；尽快地从床上的被动活动过度到主动活动；为主动活动训练创造条件；尽早开始床上的生活自理；为恢复功能训练做准备。

一、概述相关知识偏瘫(hemiplegy)俗称半身不遂，4二、偏瘫的分类按照偏瘫的程度，可分为轻瘫、不完全性瘫痪和全瘫。1、轻瘫：表现为肌力减弱，肌力在4～5级，一般不影响日常生活。2、不完全性瘫较轻瘫重，范围较大，肌力2～4级。3、全瘫：肌力0～1级，瘫痪肢体完全不能活动。二、偏瘫的分类按照偏瘫的程度，可分为轻瘫、不完全性瘫痪和全瘫5三、中风偏瘫-危险因素⑴高血压：是引起中风的危险因素，80%的中风患者有高血压史。⑵心脏病：冠状动脉硬化性心脏病常同时伴有脑动脉硬化；风湿性心脏病易引起脑栓塞。

⑶糖尿病：约有10%～30%的中风病人患有糖尿病，糖尿病患者血液粘稠度高，多有动脉硬化。

⑷脑动脉硬化：是中风发生的基础。目前认为动脉硬化性脑梗塞与血胆固醇增高及低密度脂蛋白升高有关。

⑸其它：颈椎病、妊娠分娩、年龄、性别、肥胖、吸烟与饮酒、性情急躁、气候与季节等都是危险因素。三、中风偏瘫-危险因素⑴高血压：是引起中风的危险因素，86颈椎病⑴随着年龄的增长，颈部肌肉韧带劳损、退化，固定关节的力量和功能减弱，在低头或仰头时，颈部关节失稳，摆动和错位，必然会刺激在颈椎横突穿孔中穿行的椎动脉，使之痉挛，收缩或扭曲变形，造成脑部供血不足。⑵由于椎间盘的纤维附着在椎体边缘，错位还会使纤维环反复牵拉，刺激椎体边缘，而发生骨质增生，压迫椎动脉，引起椎动脉狭窄或痉挛，同样会造成脑供血不足。导致临床上出现头晕、恶心、耳鸣、视物模糊等症状。

⑶颈椎病多发生于中老年人，而中老年人又多伴有脑动脉硬化，这样脑血流速度会变慢，易形成血栓，发生中风。

颈椎病⑴随着年龄的增长，颈部肌肉韧带劳损、退化，固定关节的力7四、康复治疗护理措施1、物理疗法：运动疗法、电疗、光疗、生物反馈疗法、气压疗法等。2、作业疗法3、言语治疗与吞咽治疗、心理治疗4、传统康复疗法：针灸、按摩、中药5、矫形器、助行器、轮椅、假肢四、康复治疗护理措施1、物理疗法：运动疗法、电疗、光疗、生物8运动疗法1、肢体被动运动2、体位变换3、上、下肢训练4、坐、立位训练5、步行训练运动疗法1、肢体被动运动9气压疗法气压疗法10矫形器矫形器11偏瘫患者肢体的摆放对于脑卒中偏瘫患者而言，早期床上良好的肢体摆放位置对预防、缓解痉挛、肩关节半脱位、肩痛、肩手综合征、骨盆后倾、髋关节外展、外旋以及早期诱发分离运动等均具有一定作用，是康复治疗中很重要的一个环节，具体操作方法请见图示，以免操作错误，对功能恢复造成不利影响。注意：1.图示为模拟右侧偏瘫患者（即右侧为患侧，左侧为健侧）。2.良肢位是从治疗角度出发设计的临时性体位，为避免压疮、挛缩等并发症，应予定时体位变换（变换1次/1～2h）。3.仰卧位强化伸肌优势，健侧卧位强化患侧屈肌优势，患侧卧位强化患侧伸肌优势，因此应根据患者的情况，在医生指导下正确选择体位。偏瘫患者肢体的摆放对于脑卒中偏瘫患者而言，早期床上良好的肢体12仰卧位要点：1.床铺尽量平整；2.头固定于枕头上，避免过伸、过屈和侧屈，面部朝向患侧；3.患侧上肢：患肩下垫一小枕，使与健肩同高；患侧上肢向外固定在枕头上，和躯干呈90°角或大于90°；肘、腕尽量伸直；手心向上，手指伸展、分开；4.患侧下肢：患臀至大腿外下侧放置楔形枕头，防止下肢外旋；膝关节垫起微屈并向内；踝处中立位，即足尖向上；仰卧位要点：13头向健侧，患肩过高下肢垫枕未成楔形手握毛巾卷，放在肚子上足尖朝向外侧头向健侧，患肩过高14健侧卧位（偏瘫肢体在上）要点：1.床铺尽量平整；2.头固定于枕头上，避免向后扭转；3.背后放一枕头，使身体放松；4.躯干略前倾；5.患侧上肢：向前平伸，放在胸前的枕头上，和躯干呈90～130°角，肘伸直，腕、指关节伸展放枕头上，避免腕及手悬空；6.患侧下肢：髋、膝关节自然弯曲，放在身前似踏出一步远的枕头上，踝关节尽量保持在中立位，避免足悬空；7.健侧上肢：自然放置；8.健侧下肢：髋关节伸直，膝关节自然微屈；健侧卧位（偏瘫肢体在上）要点：15患肢和躯干成角不够，手悬空足悬空患肢和躯干成角不够，手悬空足悬空16患侧卧位（偏瘫侧在下）要点：1.床铺尽量平整；2.头部固定于枕头上；3.躯干略后仰，背后放一枕头固定，使身体放松；4.患侧上肢：患肩向前平伸（可由家属以手法向前轻柔牵伸），患侧上肢和躯干呈80～90°角，使肘关节尽量伸直，手指张开，手心向上；5.患侧下肢：髋部伸展，膝微屈；6.健侧上肢：自然置于身上或枕头上7.健侧下肢：保持踏步姿势，放在身前一枕头上；膝和踝关节自然微屈患侧卧位（偏瘫侧在下）要点：17

患肩没有牵出，患肩受压健腿下垫枕位置太靠前,患髋没有后伸患肩没有牵出，患肩受压健腿下垫枕位置18坐位要点：1.床铺尽量平，病人下背部垫放枕头；2.躯干：伸直；3.髋部：屈曲90°，使上身正直，重量均匀分布于臀部两侧；4.双膝下可垫一软垫，使膝微屈；5.上肢：放在一张可调节桌上，桌上放一枕头坐位要点：19常见错误常见错误20患者基本资料姓名刘建亮

职业工人

性别男

文化程度初中年龄59岁入院时间2015-01-1202:15现病史：突发左侧肢体活动障碍1天既往史：既往体质差，高血压病史10年，最高血压190mmHg，未规律服药，血压控制欠佳。糖尿病病史10余年，口服格列齐特降血糖，平素血糖控制可，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认脑血管疾病、精神疾病史,否认外伤、输血史,2014年8月腰椎骨折术后，否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。患者基本资料姓名刘建亮职业工人21体格检查入院体查体查：体温:36.4℃,脉搏:84次/分,呼吸:21次/分,血压:155/91mmHg。神志嗜睡状，呼之睁眼，能说话，问答切题，检查合作，右侧肢体可遵嘱活动，左侧肢体不能遵嘱活动，双侧瞳孔等大等圆3mm大小，对光反应灵敏，双侧角膜反射灵敏，眼球活动及视力正常，耳鼻无出血、渗液，舌伸左偏，口角无明显偏斜，颈部无抵抗，右侧肢体肌力4级，肌张力不高，左侧肢体肌力0级，肌张力增高；腹壁反射未引出，克布氏征（-），左侧巴氏征（+），右巴氏征（-）。

实验室检查

3月9号：总蛋白61.3↓G/L,c-反应蛋白38.72mg/L↑,中性粒细胞8.18×10*9/L↑，白细胞计数11.57×10*9/L↑，血红蛋白99g/l↓，血小板计数720×10*9/L↑体格检查入院体查22诊断治疗入院诊断:1.右侧基底节、丘脑脑出血破入脑室

2.高血压3级(极高危组)

3.2型糖尿病

4.腰椎骨折术后

5.慢性支气管炎并感染

予测空腹及三餐后2小时血糖，测Bp、p、R、神志瞳孔Q4h.予以奥拉西坦、长春西汀氯化钠护脑，口服药有施慧达、铝碳酸镁片、右旋糖酐铁分散片。

给予低盐低脂流质饮食（糖尿病饮食）。诊断治疗入院诊断:1.右侧基底节、丘脑脑出血破入脑室23目前状况体温:

℃,脉搏:

次/分,呼吸:

次/分，血压:

mmHg，告病重，神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm大小，对光反应灵敏，舌伸左偏，口角无明显偏斜，颈部无抵抗，右侧肢体基本可遵嘱活动，肌力4级，肌张力稍高，左侧肢体肌力1级，肌张力增高；右侧巴氏征（+），左侧巴氏征（-）。目前状况体温:℃,脉搏:次/分,呼吸:24主要护理诊断P2P3P1

有呛咳、窒息的危险与感觉缺失或减退有关有受伤的危险

与感觉减退和肢体运动障碍有关躯体移动障碍

与脑出血影响大脑协调功能有关主要护理诊断P2P3P1有呛咳、窒息的危险有受25主要护理诊断P4

有废用综合症的危险

与肢体运动障碍有关主要护理诊断P4有废用综合症的危险26

护理措施

P1有呛咳、窒息的危险(与感觉缺失或减退有关)

1、进食前体位>30˚.2、选择爽滑、易吞、容易消化、冷或热的食物。3、进食环境要安静。4、喂食时要确认病人每口食物吞完才能进食下一口。5、控制每口量、进食速度及食物的放置部位，进食过程中观察咳嗽、呼吸、脸色等情况。6、进食半小时后才能躺下或放低床头。7、进食后清理口腔、观察体温、咳嗽情况，进食后应让患者咳嗽或拍其背数下。

护理措施

P1有呛咳、窒息的危险(与感觉缺失或减退有27护理措施

P2有受伤的危险(与感觉减退和肢体运动障碍有关)

1、防压疮：避免局部组织长期受压，避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激。要注意保持病人皮肤以及床铺的清洁干燥，促进局部血液循环。要经常检查患者皮肤状况，对于受压的骨突部位，在翻身时应给予一定的按摩。2、防烫伤：由于偏瘫患者肢体感觉不良，应绝对禁止使用热水袋，以免烫伤.3、防跌倒：嘱其家属24小时陪护，明确告知下地行走时避免穿拖鞋，必要时使用手杖或助行器，视力视野受损的患者，在外出时应有专人陪伴。上下轮椅时手闸的正确使用。4、防坠床、转运意外：对意识不清，躁动不安的患者加强巡视，使用床挡，并检查床挡是否完好。必要时使用约束带，使用约束带时要注意皮肤的情况，并定期放松肢体，使用平车时的安全措施到位。5、环境安全房间内摆放整齐简洁，走廊设有扶手，保持地面清洁干燥，无水渍。护理措施

P2有受伤的危险(与感觉减退和肢体运动障碍有关)28护理措施

P3躯体移动障碍

（与脑出血影响大脑协调功能有关）

1、防止关节变形，瘫痪的肢体均要处于功能位。2、嘱其家属24小时陪护，协助病人完成进食、洗漱、大小便、等日常活动。3、日常生活用品放在健侧或患侧随手可及之处。4、在病情稳定后及早开始肢体功能锻炼。→护理措施

P3躯体移动障碍（与脑出血影响大脑协调功能291、床上锻炼：仰卧位进行各关节和肌肉的运动，如伸手、抬腿，各关节的伸屈、转动，拉绳、翻身、十指交叉握手。2、行走训练：按坐、站、蹲、行的顺序循序渐进地进行训练。站、蹲、行走时可借助于助行器训练，防止跌伤。训练中用患肢负重，抬高和放下臀部，防止病人在行走中关节过伸。3、手的精细动作训练：病人能坐稳后即可进行手屈伸、抓握、捏持、使用勺筷、翻书报、扣纽扣、系鞋带等。鼓励病人使用健侧肢体完成力所能及的日常活动并帮助患肢运动。1、床上锻炼：仰卧位进行各关节和肌肉的运动，如伸手、抬腿，各30护理措施

P4有废用综合症的危险

（与肢体运动障碍及活动减少有关）1、保持良好肢体位置，防止关节变形而丧失正常功能：休息时不管采取哪种姿势，瘫痪的肢体均要处于功能位，坐位时瘫痪上肢应放置在垫有软枕的小桌上或手托上，瘫痪的下肢要用“丁”字形鞋固定防止足下垂。2、预防坠积性肺炎、压疮、肢体挛缩等，定时翻身拍背，按摩受压部位，保持床单位的平整与清洁，必要时上气垫床。3、瘫痪肢体早期进行被动运动，由康复师进行锻炼，与病人、家属共同制定切实可行的康复计划。4、早期坐位训练：一般从坐位30°角位置持续5分钟开始，逐步抬高坐位角度及延长时间，最终达到80°角位置持续约30分钟，一天坐3～4次。5、针炙：由针刺通调气血，加速新陈代谢，应用针刺治疗，无毒无害无任何副作用，能及时通经活络、活血化瘀、降脂、降血压而促进早日康复，以防止“废用性综合征”的发生。护理措施

P4有废用综合症的危险（与肢体运动障碍及活动减少31心灵的碰撞讨论想一想：1、肌力的分级？

2、偏瘫肢体肿胀的原因及如何有效预防？

心灵的碰撞讨论想一想：1、肌力的分级？32

0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力。

Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】

Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】

Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力,肢体可以克服地心吸力，能抬离床面

Ⅳ级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】

Ⅴ级正常肌力【肌力正常，运动自如】

1、肌力的分级？0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力33

原因：1、偏瘫肢体活动少，静脉回流缓慢。2、营养代谢障碍。

预防：1、抬高肢体，对肢体进行按摩，适当活动肢体。2、避免在偏瘫肢体进行静脉输液。3、进行压力波治疗。

2、偏瘫肢体肿胀的原因及如何有效预防？原因：1、偏瘫肢体活动少，静脉回流缓慢。34谢谢指导！谢谢指导！35规范教学查房细则

规范教学查房细则36

3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：

（1）教学查房（至少每2周1次）

（2）小讲课（至少每2周1次）

（3）疑难病例讨论

（4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况随机抽查2-3个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象教学查房不符合要求，扣3分；

小讲课不符合要求，扣3分；

无疑难病例讨论，扣2分；

病历与操作未完成，扣2分；

有一个专业出现上述情况即扣分考核指标3.4.1教学查房20能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象随机抽查2-3个专业基地，现场考核1-2名带教师资使用统一评分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名带教师资的考核成绩＜80分：

不得分3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动37

及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。

教学查房的目的及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识38

对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。重点：疾病的病理和生理疾病的诊断依据疾病的综合治疗

归纳式教学查房对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师39

对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。重点：1、疾病的病因、诱因

2、疾病的诊断思维

3、辅助检查的应用

4、治疗措施分析

启发式教学查房对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查40病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案达到锻炼其临床思维。

①常见病，多发病②典型病例③疑难病例④罕见病例人员要求：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。

教学查房要求病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案达到锻炼41查房病例1--2例为宜

①下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，心电图、各种化验单、胸片、特殊检的结果等。b:查阅相关文献、资料。c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。查房前准备时间：与医疗查房时间错开，总时长45-60分钟查房病例1--2例为宜①下级医生查房前准备时间：与医疗查房42②主持者a:熟悉查房病例的病情及诊治疗经过b:发现和寻找查房病例存在的主要问题c:准备好查房病例的基础及新近研究的动态③病人准备提前告知，良好沟通，征得同意。查房前准备②主持者查房前准备43教学查房流程

床头ABCDA：主查医生B：住院医生C:主治医生D：其他各级医师进出病房顺序：按职称高低依次进出。站位：教学查房流程床头ABCDA：主查医生B44汇报病历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约6～10分钟。

补充材料：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题。教学查房流程汇报病历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患45规范查房：主持医师按医疗规范进行查房，时间15-20分钟。⑴根据病史中的不足予以补充询问。⑵对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、X线检查、CT检查等。⑶检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题⑷对下级医师提出问题并纠正、解答。⑸向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。教学查房流程规范查房：教学查房流程46讨论：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求：

⑴紧密围绕本次教学查房目的。⑵必须紧扣病人情况进行分析、讨论。⑶以问题为中心，结合“三基”进行启发式教学，注意临床思维培养。⑷注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。⑸结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）⑹注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。

教学查房流程讨论：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求：教学查房流程47主持医师小结：2-5分钟⑴总结本次教学查房是否达到预期的目标。⑵点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。⑶根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。宣布本次教学查房结束教学查房流程主持医师小结：2-5分钟教学查房流程48注意保护病人隐私主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。下级医师积极提问，气氛活跃。及时书写查房记录。注意事项注意保护病人隐私注意事项49脑出血偏瘫患者的康复护理神经外科李红艳

2015-3-16护理查房

脑出血偏瘫患者的康复护理神经外科李红艳护理查房50

参加人员参加人员51查房目的及形式目的1）掌握脑出血偏瘫患者康复时机及安全护理。2)掌握脑出血偏瘫患者良肢位的摆放。3）掌握脑出血偏瘫患者康复期的健康宣教。查房形式：护理教学查房查房目的及形式查房目的及形式查房目的及形式52一、概

述相关知识偏瘫(hemiplegy)俗称半身不遂，多表现为一侧上下肢体，面肌、舌肌的瘫痪，是脑出血最常见的后遗症。偏瘫患者什么时候开始康复训练:最好在患者生命体征（呼吸、血压、脉搏、体温）平稳，神经症状不再发展后48小时开始，不要求患者完全清醒和有完好的交流能力，但患者对痛和不适有反应，有一些交流能力。偏瘫患者急性期应做什么:急性期持续时间一般为2—4周，待病情稳定后康复治疗即可与临床诊治同时进行。主要是为了预防褥疮、呼吸道和泌尿道感染、深部静脉炎、深静脉血栓及关节挛缩和变形等并发症；尽快地从床上的被动活动过度到主动活动；为主动活动训练创造条件；尽早开始床上的生活自理；为恢复功能训练做准备。

一、概述相关知识偏瘫(hemiplegy)俗称半身不遂，53二、偏瘫的分类按照偏瘫的程度，可分为轻瘫、不完全性瘫痪和全瘫。1、轻瘫：表现为肌力减弱，肌力在4～5级，一般不影响日常生活。2、不完全性瘫较轻瘫重，范围较大，肌力2～4级。3、全瘫：肌力0～1级，瘫痪肢体完全不能活动。二、偏瘫的分类按照偏瘫的程度，可分为轻瘫、不完全性瘫痪和全瘫54三、中风偏瘫-危险因素⑴高血压：是引起中风的危险因素，80%的中风患者有高血压史。⑵心脏病：冠状动脉硬化性心脏病常同时伴有脑动脉硬化；风湿性心脏病易引起脑栓塞。

⑶糖尿病：约有10%～30%的中风病人患有糖尿病，糖尿病患者血液粘稠度高，多有动脉硬化。

⑷脑动脉硬化：是中风发生的基础。目前认为动脉硬化性脑梗塞与血胆固醇增高及低密度脂蛋白升高有关。

⑸其它：颈椎病、妊娠分娩、年龄、性别、肥胖、吸烟与饮酒、性情急躁、气候与季节等都是危险因素。三、中风偏瘫-危险因素⑴高血压：是引起中风的危险因素，855颈椎病⑴随着年龄的增长，颈部肌肉韧带劳损、退化，固定关节的力量和功能减弱，在低头或仰头时，颈部关节失稳，摆动和错位，必然会刺激在颈椎横突穿孔中穿行的椎动脉，使之痉挛，收缩或扭曲变形，造成脑部供血不足。⑵由于椎间盘的纤维附着在椎体边缘，错位还会使纤维环反复牵拉，刺激椎体边缘，而发生骨质增生，压迫椎动脉，引起椎动脉狭窄或痉挛，同样会造成脑供血不足。导致临床上出现头晕、恶心、耳鸣、视物模糊等症状。

⑶颈椎病多发生于中老年人，而中老年人又多伴有脑动脉硬化，这样脑血流速度会变慢，易形成血栓，发生中风。

颈椎病⑴随着年龄的增长，颈部肌肉韧带劳损、退化，固定关节的力56四、康复治疗护理措施1、物理疗法：运动疗法、电疗、光疗、生物反馈疗法、气压疗法等。2、作业疗法3、言语治疗与吞咽治疗、心理治疗4、传统康复疗法：针灸、按摩、中药5、矫形器、助行器、轮椅、假肢四、康复治疗护理措施1、物理疗法：运动疗法、电疗、光疗、生物57运动疗法1、肢体被动运动2、体位变换3、上、下肢训练4、坐、立位训练5、步行训练运动疗法1、肢体被动运动58气压疗法气压疗法59矫形器矫形器60偏瘫患者肢体的摆放对于脑卒中偏瘫患者而言，早期床上良好的肢体摆放位置对预防、缓解痉挛、肩关节半脱位、肩痛、肩手综合征、骨盆后倾、髋关节外展、外旋以及早期诱发分离运动等均具有一定作用，是康复治疗中很重要的一个环节，具体操作方法请见图示，以免操作错误，对功能恢复造成不利影响。注意：1.图示为模拟右侧偏瘫患者（即右侧为患侧，左侧为健侧）。2.良肢位是从治疗角度出发设计的临时性体位，为避免压疮、挛缩等并发症，应予定时体位变换（变换1次/1～2h）。3.仰卧位强化伸肌优势，健侧卧位强化患侧屈肌优势，患侧卧位强化患侧伸肌优势，因此应根据患者的情况，在医生指导下正确选择体位。偏瘫患者肢体的摆放对于脑卒中偏瘫患者而言，早期床上良好的肢体61仰卧位要点：1.床铺尽量平整；2.头固定于枕头上，避免过伸、过屈和侧屈，面部朝向患侧；3.患侧上肢：患肩下垫一小枕，使与健肩同高；患侧上肢向外固定在枕头上，和躯干呈90°角或大于90°；肘、腕尽量伸直；手心向上，手指伸展、分开；4.患侧下肢：患臀至大腿外下侧放置楔形枕头，防止下肢外旋；膝关节垫起微屈并向内；踝处中立位，即足尖向上；仰卧位要点：62头向健侧，患肩过高下肢垫枕未成楔形手握毛巾卷，放在肚子上足尖朝向外侧头向健侧，患肩过高63健侧卧位（偏瘫肢体在上）要点：1.床铺尽量平整；2.头固定于枕头上，避免向后扭转；3.背后放一枕头，使身体放松；4.躯干略前倾；5.患侧上肢：向前平伸，放在胸前的枕头上，和躯干呈90～130°角，肘伸直，腕、指关节伸展放枕头上，避免腕及手悬空；6.患侧下肢：髋、膝关节自然弯曲，放在身前似踏出一步远的枕头上，踝关节尽量保持在中立位，避免足悬空；7.健侧上肢：自然放置；8.健侧下肢：髋关节伸直，膝关节自然微屈；健侧卧位（偏瘫肢体在上）要点：64患肢和躯干成角不够，手悬空足悬空患肢和躯干成角不够，手悬空足悬空65患侧卧位（偏瘫侧在下）要点：1.床铺尽量平整；2.头部固定于枕头上；3.躯干略后仰，背后放一枕头固定，使身体放松；4.患侧上肢：患肩向前平伸（可由家属以手法向前轻柔牵伸），患侧上肢和躯干呈80～90°角，使肘关节尽量伸直，手指张开，手心向上；5.患侧下肢：髋部伸展，膝微屈；6.健侧上肢：自然置于身上或枕头上7.健侧下肢：保持踏步姿势，放在身前一枕头上；膝和踝关节自然微屈患侧卧位（偏瘫侧在下）要点：66

患肩没有牵出，患肩受压健腿下垫枕位置太靠前,患髋没有后伸患肩没有牵出，患肩受压健腿下垫枕位置67坐位要点：1.床铺尽量平，病人下背部垫放枕头；2.躯干：伸直；3.髋部：屈曲90°，使上身正直，重量均匀分布于臀部两侧；4.双膝下可垫一软垫，使膝微屈；5.上肢：放在一张可调节桌上，桌上放一枕头坐位要点：68常见错误常见错误69患者基本资料姓名刘建亮

职业工人

性别男

文化程度初中年龄59岁入院时间2015-01-1202:15现病史：突发左侧肢体活动障碍1天既往史：既往体质差，高血压病史10年，最高血压190mmHg，未规律服药，血压控制欠佳。糖尿病病史10余年，口服格列齐特降血糖，平素血糖控制可，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认脑血管疾病、精神疾病史,否认外伤、输血史,2014年8月腰椎骨折术后，否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。患者基本资料姓名刘建亮职业工人70体格检查入院体查体查：体温:36.4℃,脉搏:84次/分,呼吸:21次/分,血压:155/91mmHg。神志嗜睡状，呼之睁眼，能说话，问答切题，检查合作，右侧肢体可遵嘱活动，左侧肢体不能遵嘱活动，双侧瞳孔等大等圆3mm大小，对光反应灵敏，双侧角膜反射灵敏，眼球活动及视力正常，耳鼻无出血、渗液，舌伸左偏，口角无明显偏斜，颈部无抵抗，右侧肢体肌力4级，肌张力不高，左侧肢体肌力0级，肌张力增高；腹壁反射未引出，克布氏征（-），左侧巴氏征（+），右巴氏征（-）。

实验室检查

3月9号：总蛋白61.3↓G/L,c-反应蛋白38.72mg/L↑,中性粒细胞8.18×10*9/L↑，白细胞计数11.57×10*9/L↑，血红蛋白99g/l↓，血小板计数720×10*9/L↑体格检查入院体查71诊断治疗入院诊断:1.右侧基底节、丘脑脑出血破入脑室

2.高血压3级(极高危组)

3.2型糖尿病

4.腰椎骨折术后

5.慢性支气管炎并感染

予测空腹及三餐后2小时血糖，测Bp、p、R、神志瞳孔Q4h.予以奥拉西坦、长春西汀氯化钠护脑，口服药有施慧达、铝碳酸镁片、右旋糖酐铁分散片。

给予低盐低脂流质饮食（糖尿病饮食）。诊断治疗入院诊断:1.右侧基底节、丘脑脑出血破入脑室72目前状况体温:

℃,脉搏:

次/分,呼吸:

次/分，血压:

mmHg，告病重，神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm大小，对光反应灵敏，舌伸左偏，口角无明显偏斜，颈部无抵抗，右侧肢体基本可遵嘱活动，肌力4级，肌张力稍高，左侧肢体肌力1级，肌张力增高；右侧巴氏征（+），左侧巴氏征（-）。目前状况体温:℃,脉搏:次/分,呼吸:73主要护理诊断P2P3P1

有呛咳、窒息的危险与感觉缺失或减退有关有受伤的危险

与感觉减退和肢体运动障碍有关躯体移动障碍

与脑出血影响大脑协调功能有关主要护理诊断P2P3P1有呛咳、窒息的危险有受74主要护理诊断P4

有废用综合症的危险

与肢体运动障碍有关主要护理诊断P4有废用综合症的危险75

护理措施

P1有呛咳、窒息的危险(与感觉缺失或减退有关)

1、进食前体位>30˚.2、选择爽滑、易吞、容易消化、冷或热的食物。3、进食环境要安静。4、喂食时要确认病人每口食物吞完才能进食下一口。5、控制每口量、进食速度及食物的放置部位，进食过程中观察咳嗽、呼吸、脸色等情况。6、进食半小时后才能躺下或放低床头。7、进食后清理口腔、观察体温、咳嗽情况，进食后应让患者咳嗽或拍其背数下。

护理措施

P1有呛咳、窒息的危险(与感觉缺失或减退有76护理措施

P2有受伤的危险(与感觉减退和肢体运动障碍有关)

1、防压疮：避免局部组织长期受压，避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激。要注意保持病人皮肤以及床铺的清洁干燥，促进局部血液循环。要经常检查患者皮肤状况，对于受压的骨突部位，在翻身时应给予一定的按摩。2、防烫伤：由于偏瘫患者肢体感觉不良，应绝对禁止使用热水袋，以免烫伤.3、防跌倒：嘱其家属24小时陪护，明确告知下地行走时避免穿拖鞋，必要时使用手杖或助行器，视力视野受损的患者，在外出时应有专人陪伴。上下轮椅时手闸的正确使用。4、防坠床、转运意外：对意识不清，躁动不安的患者加强巡视，使用床挡，并检查床挡是否完好。必要时使用约束带，使用约束带时要注意皮肤的情况，并定期放松肢体，使用平车时的安全措施到位。5、环境安全房间内摆放整齐简洁，走廊设有扶手，保持地面清洁干燥，无水渍。护理措施

P2有受伤的危险(与感觉减退和肢体运动障碍有关)77护理措施

P3躯体移动障碍

（与脑出血影响大脑协调功能有关）

1、防止关节变形，瘫痪的肢体均要处于功能位。2、嘱其家属24小时陪护，协助病人完成进食、洗漱、大小便、等日常活动。3、日常生活用品放在健侧或患侧随手可及之处。4、在病情稳定后及早开始肢体功能锻炼。→护理措施

P3躯体移动障碍（与脑出血影响大脑协调功能781、床上锻炼：仰卧位进行各关节和肌肉的运动，如伸手、抬腿，各关节的伸屈、转动，拉绳、翻身、十指交叉握手。2、行走训练：按坐、站、蹲、行的顺序循序渐进地进行训练。站、蹲、行走时可借助于助行器训练，防止跌伤。训练中用患肢负重，抬高和放下臀部，防止病人在行走中关节过伸。3、手的精细动作训练：病人能坐稳后即可进行手屈伸、抓握、捏持、使用勺筷、翻书报、扣纽扣、系鞋带等。鼓励病人使用健侧肢体完成力所能及的日常活动并帮助患肢运动。1、床上锻炼：仰卧位进行各关节和肌肉的运动，如伸手、抬腿，各79护理措施

P4有废用综合症的危险

（与肢体运动障碍及活动减少有关）1、保持良好肢体位置，防止关节变形而丧失正常功能：休息时不管采取哪种姿势，瘫痪的肢体均要处于功能位，坐位时瘫痪上肢应放置在垫有软枕的小桌上或手托上，瘫痪的下肢要用“丁”字形鞋固定防止足下垂。2、预防坠积性肺炎、压疮、肢体挛缩等，定时翻身拍背，按摩受压部位，保持床单位的平整与清洁，必要时上气垫床。3、瘫痪肢体早期进行被动运动，由康复师进行锻炼，与病人、家属共同制定切实可行的康复计划。4、早期坐位训练：一般从坐位30°角位置持续5分钟开始，逐步抬高坐位角度及延长时间，最终达到80°角位置持续约30分钟，一天坐3～4次。5、针炙：由针刺通调气血，加速新陈代谢，应用针刺治疗，无毒无害无任何副作用，能及时通经活络、活血化瘀、降脂、降血压而促进早日康复，以防止“废用性综合征”的发生。护理措施

P4有废用综合症的危险（与肢体运动障碍及活动减少80心灵的碰撞讨论想一想：1、肌力的分级？

2、偏瘫肢体肿胀的原因及如何有效预防？

心灵的碰撞讨论想一想：1、肌力的分级？81

0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力。

Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】

Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】

Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力,肢体可以克服地心吸力，能抬离床面

Ⅳ级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】

Ⅴ级正常肌力【肌力正常，运动自如】

1、肌力的分级？0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力82

原因：1、偏瘫肢体活动少，静脉回流缓慢。2、营养代谢障碍。

预防：1、抬高肢体，对肢体进行按摩，适当活动肢体。2、避免在偏瘫肢体进行静脉输液。3、进行压力波治疗。

2、偏瘫肢体肿胀的原因及如何有效预防？原因：1、偏瘫肢体活动少，静脉回流缓慢。83谢谢指导！谢谢指导！84规范教学查房细则

规范教学查房细则85

3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：

（1）教学查房（至少每2周1次）

（2）小讲课（至少每2周1次）

（3）疑难病例讨论

（4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况随机抽查2-3个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象教学查房不符合要求，扣3分；

小讲课不符合要求，扣3分；

无疑难病例讨论，扣2分；

病历与操作未完成，扣2分；

有一个专业出现上述情况即扣分考核指标3.4.1教学查房20能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象随机抽查2-3个专业基地，现场考核1-2名带教师资使用统一评分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名带教师资的考核成绩＜80分：

不得分3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动86

及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。

教学查房的目的及时了解和掌握学员的临床