椎管内麻醉常见并发症的预防及处理课件

椎管内麻醉常见并发症的预防及处理椎管内麻醉常见并发症的预防及处理椎管内麻醉定义椎管内麻醉是将局麻药注入椎管内的不同腔隙从而使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用，包括蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种，后者包括骶管阻滞。椎管内麻醉并发症定义指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响。椎管内麻醉定义椎管内麻醉是将局麻药注入椎管内的不同腔隙从而使椎管内麻醉常见并发症的预防及处理课件椎管内麻醉常见并发症的预防及处理课件椎管内麻醉常见并发症的预防及处理课件椎管内麻醉阻滞失败的原因麻醉选择欠妥脊柱畸形间隙狭窄韧带钙化过度肥胖过去已多次穿刺对手术部位范围估计不准不能完全消除牵拉反射手术对肌松要求高不能耐受此方法患者不能合作有药物过敏高敏反应者操作不当体位、定位、操作失误，损伤血管、神经、穿破硬膜，置管困难导管误入静脉、椎间孔、蛛网膜下腔导管脱出、扭折、受压、阻塞，硬膜外腔内注入过多气体、液体，管理不佳局麻药选择、使用不当给药方式不当辅助用药不当椎管内麻醉阻滞失败的原因麻醉选择欠妥操作不当腰-硬联合阻滞的特点神经阻滞充分，作用时间不受限制局麻药用量小，中毒反应发生率低头痛发生率低，可行硬膜外镇痛“不接触”技术可避免无菌性蛛网膜炎等并发症腰-硬联合阻滞的特点神经阻滞充分，作用时间不受限制

椎管内麻醉并发症12药物毒性相关并发症3穿刺置管相关并发症椎管内阻滞相关并发症椎管内麻醉并发症12药物毒性相关并发症心血管系统并发症

呼吸系统并发症全脊髓麻醉

恶心呕吐

尿潴留

3216异常广泛的脊神经阻滞451椎管内阻滞相关并发症心血管系统并发症呼吸系统并发症全脊髓麻醉恶心呕吐尿潴留局麻药的全身毒性反应马尾综合征短暂神经症（TNS）

321肾上腺素的不良反应

42药物毒性相关并发症局麻药的全身毒性反应马尾综合征短暂神经症（TNS）321肾出血

感染硬膜穿破后头痛神经机械性损伤脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征导管折断或打结

其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等123765483穿刺与置管相关并发症椎管内血肿出血感染硬膜穿破后头痛神经机械性损伤脊髓缺血性损伤和脊髓前椎管内麻醉常见并发症处理1、严重低血压麻醉后低血压的定义为：低于术前基础值30%或收缩压绝对值低于90mmHg。国内外大量临床实践证明，椎管内麻醉前注入一定量晶体液或胶体液可减少麻醉后低血压的发生率，因此椎管内麻醉时必须补充足够的液体应视为常规。对于高血压、冠心病的病人实施椎管内麻醉时发生血压下降，如果病人心率不低于60次/分，提升血压应用去甲肾上腺素或苯肾上腺素为主，尽量避免使用麻黄素与多巴胺。椎管内麻醉常见并发症处理1、严重低血压2、局麻药的全身毒性反应原因：一次用量相对或绝对过大、药物作用部位血管丰富或误入血管是主要原因，年老、体弱等是易发因素。轻度：嗜睡眩晕、多语、寒战、惊恐不安、定向障碍、HR增快，短时可自性恢复。重度：神志丧失，面部及四肢肌震颤，惊厥，BP升高、HR增快，呼吸困难，缺氧，继而心肌抑制BP下降、HR减慢，甚至心跳呼吸骤停呼吸循环衰竭致死。处理：①立即停止用药；②呼吸道维护和管理：吸氧，面罩加压给氧，气管插管人工呼吸；③控制惊厥、抽搐，防止发生意外：可静脉应用安定0.1~0.22、局麻药的全身毒性反应预防：不要超过局麻药一次限量局麻药阻滞方法限量普鲁卡因局部阻滞1000mg丁卡因表面麻醉40mg

神经阻滞80mg利多卡因表面麻醉100mg

神经阻滞400mg

局部浸润400mg布比卡因神经阻滞150mg左旋布比卡因神经阻滞150mg罗哌卡因神经阻滞250mg注药前回吸避免反复穿刺预防：3、硬膜穿破后头痛(PDPHA)Ⅰ、麻醉操作技术因素仍是穿破硬膜的主要原因，Ⅱ、有硬膜外麻醉史和硬膜外腔的结构异常也是穿破硬膜的常见原因,特别对于脊柱畸形和椎管内粘连的病人更易发生，Ⅲ、高位硬膜穿破的几率也较低位要高。硬膜穿破的后果主要是脑脊液外漏所引起的，国际头痛协会对PDPHA的定义是:在腰穿以后7天内出现头痛并在14天后消失。直立位15min内头痛加剧，平卧后30min内消失或缓解。疼痛一般发生于前额部和枕部。头痛发生的时间一般在2天内，也有约25%的病例在3天后出现。3、硬膜穿破后头痛(PDPHA)Vandam和Dripps对8460例接受腰麻的病人的头痛持续时间进行随访，有72%的病人头痛在7天内缓解。PDPHA的其他伴随症状还有恶心、呕吐、视觉障碍、听觉改变、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）等。Vandam和Dripps认为视觉障碍的主要原因是外展神经麻痹，Lybecker观察到PDPHA患者中视觉障碍的发生率为14%，原因是眼球的运动神经(第III、IV和VI对颅神经)出现暂时性麻痹而引起眼肌功能障碍。听力损害主要是低频范围，可能因为脑脊液流失使压力下降，这种压力改变传导至内耳使内耳的淋巴液失平衡引起。治疗方法：低颅压性头痛，绝对卧床，静脉补液，早期进食和饮水。必要时给予激素、镇静、镇痛药辅以针炙、中药治疗等。Vandam和Dripps对8460例接受腰麻的病人的头痛持硬膜穿破后头痛的治疗硬膜穿破后头痛的治疗4、神经损伤主要原因还是与直接穿刺置管损伤，药物毒性损伤，硬膜外血肿和脊髓神经缺血有关。主要表现为单侧肢体的感觉和运动障碍，出现的症状包括：单侧下肢麻木，单侧的小腿，足部，臀部或腰背部一处或多处出现麻木、疼痛，感觉异常，下肢无力，行走困难，关节运动受限和排尿排便障碍等。其中以麻木、疼痛和感觉异常的脊神经后根损伤症状为多。4、神经损伤马尾综合征马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合征，其表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。马尾综合征马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临（1）局麻药鞘内的直接神经毒性（2）压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿（3）操作因素损伤。马尾综合征病因

（1）局麻药鞘内的直接神经毒性马尾综合征病因马尾综合征的危险因素

马尾综合征的危险因素 由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得尤为重要：（1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,以免置管向尾过深；（2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻局麻药最高限量的规定；（3）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。（4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25％至8％）不得超过8％；马尾综合征的预防

马尾综合征的预防 一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗：（1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物；（2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段；（3）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。马尾综合征的治疗马尾综合征的治疗短暂神经症（TNS） 症状发生于脊麻作用消失后24小时内，在6小时到4天消除 大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%～100%的患者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝 体格检查和影像学检查无神经学阳性改变,发生率： 变异很大，利多卡因脊麻发生率高（4%～33%），而布比卡因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达30%～36%，仰卧位则为4%～8%。TNS的临床表现

短暂神经症（TNS） 症状发生于脊麻作用消失后24小时内，在 目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下：（1）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高；（2）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位（3）手术种类：如膝关节镜手术等；（4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。TNS的病因和危险因素

目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下：TNS的病因和

尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液TNS的预防

（1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNS的治疗；（2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；（3）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等；（4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；（5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。TNS的治疗

尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液TNS的预防（1）治疗：神经系统损伤后的治疗目前主要是对症处理。卡马西平对于缓解神经性疼痛具有一定的效果，早期高压氧治疗有利于神经系统的恢复，但疗效并不十分肯定。一旦出现神经系统并发症，脊髓CT及核磁共振扫描对于损伤部位的定位及定性和尽早采取相应治措施具有积极的意义。椎管内血肿，应尽早采取外科手段进行处理，否则可能导致神经系统永久性的损伤。肌电图及感觉诱发电位对于诊断神经系统损伤的程度及具体部位具有重要的参考价值。局麻药的最低有效浓度及最小有效剂量经过积极治疗后,大多数患者的预后一般较好,表现为暂时性神经症状(TNS),症状多出现在术后24h,也有的病例症状出现较晚,在术后3～5天才出现,一般持续2~3天,在一周左右好转,其中1周内恢复者占62%.Faccenda报道暂时性神经损伤的发生率为0.01~0.8%,永久性神经损伤的发生率为0.02~0.07%,硬膜外麻醉后的神经损伤明显轻于脊髓麻醉.椎管内麻醉所致神经系统并发症三个月以上不恢复者定为严重并发症，一年内恢复者定为暂时性损伤，一年后仍不恢复者定为永久性损伤。治疗：5、椎管内麻醉引起的寒战

麻醉患者散热增加当鼓膜温度下降幅度接近0.5℃时，则开始发生寒战只有非阻滞区的骨骼肌产生收缩。原因:环境温度过低，且消毒面积过大，术中输注大量冷液体或温度较低的库存血，以及用大量的冷盐水反复冲洗腹腔等预防及处理:手术间室温应保持在25℃左右，湿度应保持在40%～60%之间，输入预热液体，术前及术中用药。吸氧。加以区别过敏。5、椎管内麻醉引起的寒战麻醉患者散热增加当鼓膜温度下降幅度美国局麻学会2003年抗凝病人实施椎管内麻醉操作指南：血小板低于5万/mm3的病人不可实施椎管内麻醉；应用低分子肝素的病人，停药后24小时后方可进行椎管内麻醉；椎管内置管同时应用低分子肝素的病人，应停用低分子肝素后24小时后方可拔除导管。椎管内导管拔除至少1小时后可使用肝素治疗；椎管内麻醉（硬膜外置管）后至少1小时后方可应用肝素；应用华法令的病人应在停药后5-7天，应用华法令拮抗剂24小后，应用氯比格雷病人应停药8天以上方可实施椎管内麻醉。凝血功能检查指标：INR（国际标准化比率）<1.4，PT（部份凝血酶原时间）>50%时可实施椎管内麻醉。口服阿斯匹林等非甾体抗炎药不视为禁忌，可实施椎管内麻醉。上述病人术后应严密观察病人下肢运动情况，如果怀疑有硬膜外血肿的可能，应尽早进行CT或核磁共振等影象检查，一旦证明有硬膜外血肿，应尽早进行外科干预，防止发生严重不良预后。美国局麻学会2003年抗凝病人实施椎管内麻醉操作指南：椎管内麻醉意外风险的防范措施1、提高麻醉安全意识；2、严格执行各级医师负责制；3、加强自身保护意识；4、认真做好术前准备：①术前应常规了解病人病史及身体状况，充分评估麻醉的困难性和术中可能遇到的危险，②严格掌握麻醉适应证，选择合适的麻醉方案，③手术当天再次检查病人，装备必要的仪器和设备；5、严格执行各项麻醉规章制度；6、加强工作责任心；7、创造良好的工作环境。椎管内麻醉意外风险的防范措施1、提高麻醉安全意识；

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价值体系内容：

我们的价值来源于我们的被认可我们的收入取决于自己的创造我们要以同等时间创造更多的财富我们只有比别人更多的付出才能活得更好与时代一同进步，一天一小步，一年一大步我今天的事情是否已计划好，并切实在做我现在做的事情是否应该做我做事有激情吗？是否专心、高效我是否有危机感？想过今后咋办？新员工培训课程价值体系内容：新员工培训课程工作指导原则：1、我们改变不了别人，我们改变自己2、把每件事情做到100分3、今天的事情今天做完4、把坏事变成好事新员工培训课程工作指导原则：新员工培训课程公司对人的要求：1、有很强的责任心、爱岗、敬业2、有很好的专业形象3、有能顶得住压力的能力4、有不断迎接挑战的决心5、有很强的团队意识和工作意愿6、愿意接受和服从公司的管理及价值体系7、愿意与公司共同发展8、强调并重视积极工作态度、良好工作方法、学习能力、发展潜力新员工培训课程公司对人的要求：新员工培训课程在华乐工作的优势：1、规范管理、提供安全、稳定感2、公司的规模、形象良好，更容易取得工作业绩3、部门及岗位设置合理、规范、工作更得心应手，容易专注4、工作接触面广，迅速了解同行业最新信息，进步快5、高科技行业，个人的社会地位显优越性6、企业的发展前景看好，能提供多方面的锻练及升迁机会7、公司对员工负责，培训机会多新员工培训课程在华乐工作的优势：新员工培训课程

华乐公司天条不诚实教唆别人不好好工作严重损坏公司的形象新员工培训课程华乐公司天条新员工培训课程信息系统部商用业务部消费业务部客户服务中心商务部市场推广部人力资源部总经理室组织结构财务部泉州分公司新员工培训课程信息系统部商用业务部消费业务部客户服务中心商务新员工培训课程信息系统部

部门职责1、政府教育处：政府、教育行业的招投标、采购工作；2、企业客户处：各行业的销售3、技术安装组：公司销售机器的安装、调试，新产品的宣传，方案的撰写，网站建设，公司内部网络的维护。岗位设置：1、部门助理，主要负责内部人员及事务的协调、回访、追款2、业务助理，参与电话销售，协助客户经理做好标书的制作，合同的执行，催款，回访。3、客户经理，做好行业客户的开发，完成下达的销售任务；4、技术安装，公司销售机器的安装调试、新产品的宣传；6、网站开发，负责公司内部网站内容的更新、日常维护及新功能的开发；承接部分客户网站的建设与开发，实现一定利润的要求。新员工培训课程信息系统部新员工培训课程消费业务部部门职责：1、渠道处：消费产品的渠道建设、推广，争取厂家资源；2、数码产品处：联想数码产品、爱多丽数码产品的市场推广；3、笔记本处：消费笔记本产品的市场推广；岗位设置：1、部门助理，协助部门经理及部门所有成员完成各种工作，报价，销售单审核，部门事务的协调2、渠道专员，与厂家资源的争取，渠道的建设、维护，完成下达指标；3、产品专员，负责主管产品推广和培训、渠道体系的建设和优化4、下属店面：联想1+1专卖店新员工培训课程消费业务部新员工培训课程商用业务部部门职责：1、渠道处：商用产品的渠道建设、推广，争取厂家资源；2、笔记本处：联想昭阳、宏基、东芝、惠普笔记本的市场运作；3、外设产品处：惠普、联想打印机的产品运作，耗材4、惠普产品处：惠普全系列产品的市场运作岗位设置：1、部门助理，协助部门经理及部门所有成员完成各种工作，报价，销售单据的审核，部门事务的协调2、渠道专员，与厂家资源的争取，渠道的建设、维护，完成下达指标；3、产品专员，负责主管产品推广和培训、渠道体系的建设和优化5、下属店面：惠普专卖店新员工培训课程商用业务部新员工培训课程客户服务中心部门职责：负责公司的整体售后服务，确保客户满意度岗位设置：1、联想台式、服务器产品：服务主管、技术主管、大客户专员、上门工程师2、边缘产品：笔记本、打印机、手持、数码产品（业务主管）3、部门内部：部门助理、部门业务主管、备件专员、800专员、协调员新员工培训课程客户服务中心新员工培训课程商务部（商务、仓库、车队）部门职责：负责资金及货物的周转，确保及时、安全岗位设置：1、商务：开单商务、订货商务、信控专岗2、仓库：物品的进出帐管理，货物的及时发放，确保货物的安全3、司机、发货新员工培训课程商务部（商务、仓库、车队）新员工培训课程市场推广部部门职责：通过各种广告、报道、市场活动竖立公司的形象，推广销售产品。规划、支持福建省内三十几家联想签约经销商在联想产品方面的宣传、推广工作。岗位设置：1、市场推广专员，部分市场活动的策划执行，合理安排资料的发放及宣传物品的管理，指导经销商基金的合理使用、报销、返款；引导经销商举办推广活动。2、市场专员，配合市场活动及宣传物品资料的管理，新老客户的档案管理，做好部门辅助工作新员工培训课程市场推广部新员工培训课程人力资源部部门职责：人员招收：以最快速度满足用人需求，并建立人员档案；员工的管理：在职的培养、座谈、离职工作移交的监督；制度：发布、保管各项制度，并做好解释、执行工作；内部财产保管：做好几部员工领用财产的登记；办理员工的劳动合同，及劳动保险；岗位设置：1、人事主管：人员的招聘、制度的制度、财产领用的审批、离职员工的工作移交监督、人员的座谈；2、人事专员：员工各项合同、保险手续的办理，制度的执行，财产登记、保管新员工培训课程人力资源部新员工培训课程财务部：

部门职责：主要负责公司财务的核算设置岗位：

财务经理、会计、出纳、开票员新员工培训课程财务部：新员工培训课程行为规范及制度篇新员工培训课程行为规范及制度篇1）穿戴整洁，不讲粗话，与同事和睦相处；2）尊重他人，不许起同事外号；遇有不懂的问题，虚心请教；3）严格遵守公司的各项规章制度；4）自觉维护公司良好的办公环境，积极主动做好环境卫生的打扫，对不符合规范的则接受公司的处罚（10元/次）5）不得在办公室内吸烟、看报纸、聊天、吃东西；6）上班时间不能上与工作无关的网站，更不允许玩游戏，聊QQ，一经发现处50元处罚；7）节约各项资源：电话长话短说，下班关闭各电源开关，合理使用办公资源，不得造成浪费；8）其它未尽事宜参照《四美达员工手册》新员工培训课程行为规范1）穿戴整洁，不讲粗话，与同事和睦相处；新员工培训课程行为规新员工培训课程道德准则

1）入职前，必须理清与原用人单位的劳动关系，并提供解除劳动关系证明，或签定声明。若因此引发的劳动纠纷，则由个人承担责任，公司不予负责；2）保密a、不允许向他人透露自己的待遇情况，包括奖金，如有发现将在现有薪资的基础上倒扣20%作为处罚；b、不得泄露公司的客户资料给第三方，一经发现将作开除处理；c、妥善保管公司发给的员工手册、管理制度、培训手册等，不得擅自外借非本公司人员。并要求在离职前如数归还公司。如有丢失每本赔偿100元；d、重要岗位人员（如软件人员、网站建设、财务、商务）还需与公司另行签定安全保密协议；新员工培训课程道德准则1）入职前，必须理清与原用人单位的新员工培训课程3）诚实，不能有任何不诚实的言行，更不能以任何不诚实的方法，骗取公司的费用及礼品,一旦发现马上终止劳动关系；4）忠于公司，忠于自己的事业，不得兼职，或以第三方的身份在上班时间干私活；如有违反，公司将立即终止试用关系；如因此造成的损失，公司将保留任可起诉的权利；5）不得随意散布公司谣言，特别是不好的，有损公司形象的；6）公司天条：不诚实、教唆别人不好好工作、严重损坏公司形象。凡触犯天条的将立即给予辞退；7）符合《末名淘汰制》中的相关条例将被除名，公司不会给予任何赔偿；8）遵守厦门市的各项法规，做文明市明；9）其它未尽事宜，以《员工手册》为准。补充：如违反职业道德中的任何一条款，公司将有权做出开除处理，并不予任何赔偿

新员工培训课程3）诚实，不能有任何不诚实的言行，更不能以新员工培训课程用工制度用工分析根据岗位要求招收考试、面试筛选填写档案表，签定试用合同试用、培训、督导鉴定合格签定合同，正式上岗正式考核不合格延长试用解除试用新员工培训课程用工制度用工分析根据岗位要求招收考试、面试筛选新员工培训课程一、如何才能提前转正？

1、对公司有重大贡献，需通过一半部门经理认可。2、除能很好地完成本职工作外，还能经常向部门或公司提出可行性的建议（书面形式3篇以上，且得到上级主管的认可）3、3次以上获得客户的表扬（无论任何形式，最少有一次是以信件形式）4、能较快融入公司，认同企业文化，并带动员工共同进步；5、遵守公司各项规章制度，并通过自己的言行对他人产生良好的影响。6、部门的任务完成较好，最少平均任务完成超过80%；至少工作1个月以上的，需提交完整的试用期考核材料，并无迟到早退，请假不超过2天的。新员工培训课程一、如何才能提前转正？新员工培训课程二、为什么被延期试用？

1、工作态度较好，但试用期内无法达到转正条件，即试用期考核分数达70-79的；2、不能很好地完成上级指派的任务达2次；3、进步缓慢，但学习态度端正对被延期试用的员工，需有部门经理为其担保方可获批。新员工培训课程二、为什么被延期试用？新员工培训课程三、什么样的员工将被记过？

1、不能自觉遵守规章制度，且被部门经理警告达2次，第3次起；2、工作中不能遵守相关的流程规定；3、因个人不当行为为公司造成1000元以下损失的；4、不能妥善保管好向公司领用的物品，如损坏或丢失；5、向他人透露自己的待遇情况6、向外部人员透露公司保密资料，如员工手册、工作手册、管理资料等；7、参加市场活动迟到、早退累计达3次；8、无故不服从部门分配2次，第2次将被记过。9、不遵守部门的规章，被部门经理内部通报批评，每3次记过1次。新员工培训课程三、什么样的员工将被记过？新员工培训课程四、记过处罚：

---每记过1次，三个月工资被降一级，若三个月内表现良好恢复原工资；---有2次记过（含2次）的员工不能参加年终的评奖活动；---有5次记过的员工，年底没有奖励；---一个月内记过2次的，下月开始转入试用期；---一个月内记过超过3次的，除名！---一年内被记过5次的，第二年将被辞退；---每一级工资=实发工资*5%新员工培训课程四、记过处罚：新员工培训课程五、什么样的人会被辞退？

1、触犯公司“天条”（不诚实，教唆别人不好好工作、严重损坏公司的形象）2、对外透露公司商业、财务、技术机密或标有《保密资料》手册；3、不认真工作，屡犯错误，特别是犯相同错误的达3次以上；4、从不改善工作，跟不上公司的发展步伐，岗位工作能力没有得到提高。经过两次谈话，定下改善计划，还没有明显进步的。5、被客户投诉超过3次，或一个月内被投诉2次（无论形式）6、给公司造成10000元以上损失的7、长时间或经常不能上班的人（病假或事假累计达30天者）8、一年内旷工累计超过4天9、试用期员工若被记过1次将立即辞退10、在新员工培训期间表现很差，考试不及格的员工。新员工培训课程五、什么样的人会被辞退？新员工培训课程六、末名淘汰制

1、考核连续2个月在部门内倒数最后一名的，下月将转为考察。考察期的工资等于原工资的80%。一年内二次被转试用的将被淘汰。在考察期内（2个月）不能有最后一名才能给予恢复原待遇。2、半年内考核有3次被评为最后一名的或者1年内考核5次被评为最后一名的将被淘汰。新员工培训课程六、末名淘汰制季度考试淘汰制

每季度安排一次专业测试，通过考试的形式了解对专业知识的掌握情况。不及格的处理：

1、经补考后仍没达到公司要求的分数线外，从下个月起工资总额下调10%；2、连续二个季度考试都没有达到公司要求的，工资累计下调20%；3、下扣有三次考试不合格的，将做末名淘汰；工资的下调从考试后的下一个月起执行，至下一季度考试的当月；新员工培训课程季度考试淘汰制新员工培训课程末名淘汰的说明

1、被末名淘汰的，公司将不会给予任何的补偿；2、符合末名淘汰条件的，由个人提出辞职申请，获得部门经理及人事部同意后方可离职；3、对部门中被淘汰的人员，部门经理也可向总经理室提出书面担保申请，由总经理室做出最后处理决定。新员工培训课程末名淘汰的说明新员工培训课程七、辞退员工的原则：

1、在上班的时间先让员工知道公司的行为规范及以上规定，并了解公司对其要求2、给员工最后的谈话，除触犯公司的“天条”3、对于被辞退员工做得不好的，将整理其材料，在部门内部及部门经理级通报。新员工培训课程七、辞退员工的原则：新员工培训课程新员工培训课程八、员工辞职须知：A、试用期间如个人提出终止试用关系的，必须提前七个工作日向人事部提出书面申请，获得批准后方可办理；同时应积极配合做好工作移交；B、已转正员工提出离职申请，必须提前叁拾天向人事部提出申请，获得批准后方可办理离职手续。同时做好新员工的上岗指导工作，及工作移交（工作的移交由部门经理及人事部最终确认）C、所有四美达员工在离职后的一年时间内，不得利用公司原有资源在同行业中做不正当竞争。如有违反，公司将保留对其的起诉权利，并有权要求其赔偿由此造成的损失；新员工培训课程八、员工辞职须知：九、年终总经理奖项的评选标准奖项名称评选标准名额突出贡献奖“金星奖”转正后满3个月1、担任3名以上新员工指导人，且能带出2名优秀员工；2、能在不同岗位做出较突出的贡献，受大部份同事认可，需举具体事例说明；2服务最佳奖“金豚奖”工作满1年1、遵守服务规范、无客户投诉2、工作积极肯干，任劳任怨，客户满意度高3、获得用户书面表扬2次以上（客户留言不算）3优秀员工奖“金花奖”工作满1年1、经常性地提出建设性强的建议，书面2篇2、爱岗敬业，团队精神佳，具备一定的领导能力；3、能认可公司的企业文化，并能起一定的宣传作用3最佳新人奖“金弓奖”转正后满3个月，超过1年不参评1、能较快融入团队，本职工作上手快，有一定的业绩；2、工作有一定的想法、创新*提前转正员工可加分；4备注：参评人员均要求能自觉遵守公司各项制度，出勤率高。新员工培训课程九、年终总经理奖项的评选标准奖项名称评选标准名额突出贡献奖转评奖说明：•评选条件将完全公开，若确无符合条件的人选，该奖项名额将视为空缺。•每个部门报送名额不得超过2名。•若提交的材料不齐，则视为无效，若提交情况不实，将追究部门经理的责任。•评选结果将公布于部门的宣传栏上，年终的评奖将在年终大会上统一颁奖。•奖项的奖励将根据实际情况而定，可以是奖金，也可以是其它非资金上的奖励。新员工培训课程评奖说明：新员工培训课程新员工培训课程一、考勤管理

1、出勤：周一---周六上午上午：8：00-12：00下午：14：00-18：002、店面出勤：8：30-19：00，周六、日不休息，由店长安排休息。（节日休假）3、客户服务中心：六天制。考勤制度新员工培训课程一、考勤管理考勤制度新员工培训课程二、迟到、早退

1、迟到10分钟内（含10分钟），扣除工资总额的1%；2、迟到10-20分钟内（含20分钟），扣除工资总额的2%；3、超过20分钟但小于等于1小时，每一次扣除总额的3%；4、迟到1小时没有请假，按旷工半天处理，并扣除工资总额10%，没有满勤奖。

每个月累计发生10次（含10次）以上，除扣除相应款项外，还奖停发当月绩效工资，第2个月没有明显改进的，将予辞退

一年内累计发生50次（含50次）以上的，除扣相应款项及年底奖金外，还将给予辞退。新员工培训课程二、迟到、早退三、病假

病假均需提前向部门经理递交请假条，若确无法提前递交假条的，过后一定要补上！且病假超过2天以上的（含二天），需出具区级以上医院的病假证明。1、病假1天的，每日扣工资总额的3%；2、病假超过2天（含第2天）的，每日扣除工资总额的4%，病假超过3天（含3天）的，扣除12%。且需加扣100元满勤奖；3、病假超过10天（含10天）的，扣发月工资总额的50%，没有满勤奖；4、病假超过20天的，只领取劳保工资（执行国家最低生活保障）。新员工培训课程三、病假新员工培训课程四、事假

1、事假需提前向部门经理递交请假条，并获得批准才能通过，若未经批准请假者，均视为旷工。2、事假扣款：月工资总额/25天*请假天数3、事假在1天以内，但没有迟到早退的，不扣满勤奖；事假在1天，并有迟到早退的，除扣除相关款项外，还需加扣满勤奖。4、一个月之内迟到3次，并有1天请假的，也需扣除100元满勤奖；5、事假2天以上（含第2天）扣满勤奖100元；6、未经批准而休假的，或不提交《请假条》的，均以旷工论处新员工培训课程四、事假新员工培训课程新员工培训课程补充规定

1、一般员工的请假（病/事假）在二天以内（不含第2天），由部门经理直接审批；请假超过二天以上（含第2天），由部门经理签字后，报人事部审批；请假在4天以上（含第4天），除报部门经理签字后，还需报总经理审批；2、部门经理的请假在二天以内（含第2天），由人事部审批；超过二天的，均报总经理审批；3、无进/出的考勤记录的，又无法获得上级确认签字的，将按迟到21分钟计算；缺勤则按事假扣款。说明：请假若未获得相关审批人员的签字同意，一律视为旷工；新员工培训课程补充规定五、婚假

符合国家规定的晚婚年龄的，享有七个工作日的婚假，且请婚假的当月没有满勤奖。（不符合晚婚年龄不能请婚假；非在司就职期间结婚的，不能请婚假）六、产假女职工产假3个月，产假期间只发给基本工资。七、丧假

职工的直系亲属（父母、配偶、子女）去世时，给三个工作日丧假。丧假的当月没有满勤奖。说明：以上假期在入司工作未满6个月的不能享受；新员工培训课程五、婚假新员工培训课程八、年假

凡公司的员工，在公司连续工作满一年后（从转正后算起），即可享受六个工作日的带薪假期。补充：1、年假不能与法定假日连休，但可与婚假连休；2、每年11月30日前不休上假者，视为自动放弃，不能累计；3、每年11月30日-3月1日不能休年假；4、年假申请必须提前15天提出，获部门经理签字同意后送人事部审批；部门经理的年假统一报决经理处审批报再送人事部；5、年假休后不允许再延长，如：接着请事假；6、休年假前必须做好工作替补！对经常不能完成任务的，建议不要做休假的申请！时间上的安排以不影响工作为前提，如：财务部及仓库人员不能在月底休假；销售人员不能在销售旺季时休假；7、年假不能被事假、病假冲抵，且不允许临时性提出申请；8、非正式员工不享受年假待遇。新员工培训课程八、年假新员工培训课程新员工培训课程九、旷工的处理

1、旷工半天扣月工资总额的10%2、旷工一天扣月工资总额的15%3、旷工累计两天扣月工资总额的20%4、旷工累计三天的将被辞退新员工培训课程九、旷工的处理十、调休

个别因工作产生的加班，可在当月提出调休。调休需填写《请假条》，写明请假原因，并注明加班日期，获得部门经理同意后，报人事部。注：临时提出调休申请的，一律按事假处理，不予调休；新员工培训课程十、调休新员工培训课程新员工培训课程补充

1、新员工到岗实际工作天数不满六天的，工资从下月一号算起；2、离职当月工作不满七天的，将不予核算工资。3、转正工资：若有每月15日前转正的，转正工资将在下个月对兑；若应在当月转正，但没有及时报送转正材料的，转正工资只能在下个月对兑，过后不补。4、住宿扣款：申请入住公司宿舍的员工，每月需扣50元住宿费。因个人原因需搬离宿舍的，须提前一个月向人事部报备，扣款将在第二个月取消。5、离职员工的工资计算为：工资总额/月份天数*实际出勤天数新员工培训课程补充新员工培训课程十一、固定资产的管理1、凡领用作为办公使用的物品，均属公司财产，也称固定资产，都要进行登记保管，如：内部电脑、打印机、传真机等物品的购买、领用（办公消耗品除外）2、领用物品损坏时，经维修部门判定人为损坏的，使用人必须承担维修的全部费用，如有丢失则造价赔偿3、每位人员在离开公司前必须由人事专员清点领用的财产，实际的物品需与登记要册保持一致，如有缺件或损坏等现象均造价赔偿4、损坏备件如确定无法修复的，需由维修站经理出具报废证明，连同损坏部件一同归还人事部门，方可申请购买新配件5、一般办公用品的购买只需填写申请，由部门经理签字同意，市场专员负责购买，不纳入固定资产管理范围新员工培训课程十一、固定资产的管理新员工培训课程十二、培训制度1、培训分为内训、外训2、内训：新员工培训、各项产品培训、公司内部组织培训3、外训：外出厂家、培训机构组织的各项培训4、新员工入司后需参加新员工培训，并且要通过培训测试，否则公司有权做出相应的处罚甚至停止试用5、参加新员工培训的员工，若在试用期内提出离职，需赔付300元培训费6、送外培训流程：A、统一填写出差申请，并部门经理签字后送人事部存档。B、签订《培训协议》C、培训后回公司，需将所有培训材料及证书交人事部保管D、培训回来后的一个月内需将所学的东西对公司内部人员进行培训。新员工培训课程十二、培训制度新员工培训课程十三、财务制度一、借款1、公司不提供非公事所需的借款2、坚持“前账不清，后账不借”的原则，如因公出差需向财务借款的，借款额度应控制在本次出差总额的80%3、借款需于20天内归还，超过期限则按每天3%的利息计算。（如遇特殊情况需延期的，需提前2天向财务部说明原因，但延长期限不得超过10天）二、报销1、每月报销时间为15、30日2、所有款项的报销均需于当月报销，隔月作废3、所有报销发票背后均需注明正确时间新员工培训课程十三、财务制度新员工培训课程礼仪规范篇新员工培训课程礼仪规范篇新员工培训课程一、个人形象1、品格、修养2、着装、举止二、文明办公礼仪1、办公环境2、电话礼仪3、外出礼仪三、商务礼仪1、接待礼仪2、礼仪3、招待会礼仪4、展览会礼仪、5、剧场、音乐会礼仪6、餐会礼仪新员工培训课程一、个人形象三、商务礼仪新员工培训课程一、个人形象新员工培训课程一、个人形象新员工培训课程1、品格、修养优秀的品格修养

正直、诚实、敬业、高效、勤奋、有序一流的专业水准良好的职业态度

主动、适应、团队精神、遵重他人、创新精神丰富的学识积累一、个人形象新员工培训课程1、品格、修养优秀的品格修养一、个人形象新员工培训课程2、着装着装要求男士：着西装、打领带，夏季着衬衣（打领带）。

女士：着西装或整洁、大方的职业服装。所有的员工不得穿牛仔服，旅游鞋，短裤（男），赤脚穿凉鞋，超短裙（女），员工要在上班其间佩戴胸卡！星期六上午可穿自由装，但不得穿短裤、超短裙、既无领无袖的服装一、个人形象新员工培训课程2、着装着装要求一、个人形象新员工培训课程着装的通用准则得体+舒适符合需要符合身份合乎个人风格一、个人形象新员工培训课程着装的通用准则得体+舒适一、个人形象新员工培训课程商务着装的主要问题男：西装--不挺、不合体、颜色不适合自己。衬衫--太薄、有皱褶、不干净、太大或太小。领带--过松、颜色不配、露出领带夹。皮鞋--式样陈旧、与西服风格不符。袜子--袜筒太短、颜色与西服不协调。女：服装--过于时装化，以休闲装、礼装代替商务装。夏装太薄、太透、领口过低。袜子--长筒袜有破损、质地颜色与服装、鞋不协调或不穿袜子，夏天露脚指。鞋--鞋跟过高、过细、有破损。一、个人形象新员工培训课程商务着装的主要问题男：女：一、个人形象新员工培训课程二、文明办公礼仪新员工培训课程二、文明办公礼仪新员工培训课程1、办公环境公共办公区不在办公区吸烟，不扎堆聊天，不大声喧哗，节约水、电、纸张保持卫生清洁，

个人办公区办公桌位清洁，无可视灰。非办公用品不外露人不在时，座椅复位下班后，重要文件保管好，桌面码放整齐节约用纸、电话二、文明办公礼仪新员工培训课程1、办公环境公共办公区个人办公区二、文明办新员工培训课程2、电话礼仪接听电话及时、热情：铃响三声前要接听，音调平和、吐字清晰。先问好然后报出公司、部门名称和自己姓名。如“您好，四美达XX部XXX”，若对方要找的人不在，应主动询问对方是否希望留言或转告。二、文明办公礼仪新员工培训课程2、电话礼仪接听电话二、文明办公礼仪新员工培训课程电话机旁备有纸、笔可供随时记录。按5WIH原则记录，即：Who（谁）、When（什么时间）、Where（在哪儿）What（什么事）、Why（为什么）、How（怎么样）。复述记录内容，切记准确、全面。通话后应轻放话筒，并应在对方挂断后再放话筒。留言或转告要及时。2、电话礼仪（续）二、文明办公礼仪新员工培训课程电话机旁备有纸、笔可供随时记录。通话后应轻新员工培训课程2、电话礼仪（续）拨打电话时间与时机的选择得当。谈话对象的选择准确。表达准确、全面、简明扼要。用“您好”、“请”、“谢谢”、“对不起”等礼貌用语。对相识的人，简单问候即谈主题。对不相识的人，请先讲明自己的身份、目的再谈主题。需谈论机密或敏感话题时，电话接通后，要先问对方谈话是否方便。通话过程中，如有事情需要处理，要礼貌告知对方，以免误解。未讲清的事情，要再约时间并履行诺言。二、文明办公礼仪新员工培训课程2、电话礼仪（续）拨打电话时间与时机的选择得新员工培训课程3、外出礼仪需要离开办公室时应向主管上级请示、告知因何事外出、用时多少、如何联系；若上级主管不在，应向同事交代清楚。出差在外时，应与主管领导保持经常性联系。二、文明办公礼仪新员工培训课程3、外出礼仪需要离开办公室时应向主管上级请示新员工培训课程三、商务礼仪新员工培训课程三、商务礼仪新员工培训课程1、接待礼仪

谋面礼仪问候--热情大方：注视对方的眼睛；

忌：只问候级高位尊者，不注视对方握手--有力适度，忌：手冷、有汗、摇摆不停、幅度太大，不注视对方，缺乏力度，漫不经心，只同级高位尊者握手，交叉握手相互介绍--有序。职务低向职务高、年轻向年长、本公司向客户等。

忌：介绍不完整，使双方进一步交谈有问题互换名片--双手拿着、字冲对方、站立递送。忌：过早或过滥，打断谈话。约会--忌：时间和地点不给对方留有余地和方便，有改变时，不及时通知对方。在公共场合交谈--忌：高声喧哗

坐姿、站姿：适度距离，目视对方三、商务礼仪新员工培训课程1、接待礼仪谋面礼仪问候新员工培训课程接待来访1、了解来访的目的，约定时间、地点、人员2、内部请示同意3、确定来访时间和人员4、准备会议室（茶水、纸、笔、投影仪等）通知内部与会人员，准备会议文件5、来访当天可安排适当的人在门口迎接，并协助乘电梯6、主方主要接待人员引岛客人入座，并向客人一一介绍主方的人员7、主方主持会议8、访谈结束后，双方互赠礼品或名片三、商务礼仪新员工培训课程接待来访1、了解来访的目的，约定时间、地点、人新员工培训课程接待来访注意事项有约来访：提前做好准备，避免延误接待突然来访：除确有急事外，一般应礼貌的告知对方工余时间再来或再约定时间。接待来访：引导客人到接待区入座、让茶结束后，引导客人离去。三、商务礼仪新员工培训课程接待来访注意事项有约来访：提前做好准备，避免延新员工培训课程2、拜访礼仪确定访问目的、约定时间、地点，告知对方到访人员姓名及身份。提前一天确认访问，若有改变，应尽早通知对方。准时赴约、客随主便结束拜访时致谢。三、商务礼仪新员工培训课程2、拜访礼仪确定访问目的、约定时间、地点，告新员工培训课程3、招待会礼仪着礼装或商务装，携带请柬适时出席。存放好外衣，自取饮料。先向主人或邀请人打招呼，再与其他人打招呼或交谈。正式讲话开始时，站在原地面向讲话人倾听。招待会结束，稍作停留便可向主人或邀请人告别离去。三、商务礼仪新员工培训课程3、招待会礼仪着礼装或商务装，携带请柬适时出新员工培训课程4、展览会礼仪主办方：热情接待参观客人，细心讲解、回答客人提问、陪同重要来宾观看。参观者：着礼装或商务装，携带请柬适时出席。先向主办者或邀请人打招呼，然后认真观看展品。与主人或其他客人交谈时，适当评价展品或向对方请教。离去时向主人告别。三、商务礼仪新员工培训课程4、展览会礼仪主办方：热情接待参观客人，细心新员工培训课程5、餐会礼仪（一）着商务装（携带请柬）准时出席。与邀请人、相识的人简短问候以后，在适当座位就座，视情况开始选餐或取餐，取餐要适量。勿用擦手巾擦脸、颈。主人或主宾讲话时，应注意倾听。中途离开时，要向邻座打招呼。三、商务礼仪新员工培训课程5、餐会礼仪（一）着商务装（携带请柬）准时出新员工培训课程5、餐会礼仪（二）送菜入口时，身体勿过分前倾或弯曲。口中有食物时不要坚持讲话。咀嚼或喝汤时，声音要尽量压低一些。不随意吸烟，不可说话过多。餐会结束后，可同邀请人或其他人就餐会主要话题进行简要讨论。向邀请人致谢后告辞。三、商务礼仪新员工培训课程5、餐会礼仪（二）送菜入口时，身体勿过分前倾椎管内麻醉常见并发症的预防及处理椎管内麻醉常见并发症的预防及处理椎管内麻醉定义椎管内麻醉是将局麻药注入椎管内的不同腔隙从而使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用，包括蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种，后者包括骶管阻滞。椎管内麻醉并发症定义指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响。椎管内麻醉定义椎管内麻醉是将局麻药注入椎管内的不同腔隙从而使椎管内麻醉常见并发症的预防及处理课件椎管内麻醉常见并发症的预防及处理课件椎管内麻醉常见并发症的预防及处理课件椎管内麻醉阻滞失败的原因麻醉选择欠妥脊柱畸形间隙狭窄韧带钙化过度肥胖过去已多次穿刺对手术部位范围估计不准不能完全消除牵拉反射手术对肌松要求高不能耐受此方法患者不能合作有药物过敏高敏反应者操作不当体位、定位、操作失误，损伤血管、神经、穿破硬膜，置管困难导管误入静脉、椎间孔、蛛网膜下腔导管脱出、扭折、受压、阻塞，硬膜外腔内注入过多气体、液体，管理不佳局麻药选择、使用不当给药方式不当辅助用药不当椎管内麻醉阻滞失败的原因麻醉选择欠妥操作不当腰-硬联合阻滞的特点神经阻滞充分，作用时间不受限制局麻药用量小，中毒反应发生率低头痛发生率低，可行硬膜外镇痛“不接触”技术可避免无菌性蛛网膜炎等并发症腰-硬联合阻滞的特点神经阻滞充分，作用时间不受限制

椎管内麻醉并发症12药物毒性相关并发症3穿刺置管相关并发症椎管内阻滞相关并发症椎管内麻醉并发症12药物毒性相关并发症心血管系统并发症

呼吸系统并发症全脊髓麻醉

恶心呕吐

尿潴留

3216异常广泛的脊神经阻滞451椎管内阻滞相关并发症心血管系统并发症呼吸系统并发症全脊髓麻醉恶心呕吐尿潴留局麻药的全身毒性反应马尾综合征短暂神经症（TNS）

321肾上腺素的不良反应

42药物毒性相关并发症局麻药的全身毒性反应马尾综合征短暂神经症（TNS）321肾出血

感染硬膜穿破后头痛神经机械性损伤脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征导管折断或打结

其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等123765483穿刺与置管相关并发症椎管内血肿出血感染硬膜穿破后头痛神经机械性损伤脊髓缺血性损伤和脊髓前椎管内麻醉常见并发症处理1、严重低血压麻醉后低血压的定义为：低于术前基础值30%或收缩压绝对值低于90mmHg。国内外大量临床实践证明，椎管内麻醉前注入一定量晶体液或胶体液可减少麻醉后低血压的发生率，因此椎管内麻醉时必须补充足够的液体应视为常规。对于高血压、冠心病的病人实施椎管内麻醉时发生血压下降，如果病人心率不低于60次/分，提升血压应用去甲肾上腺素或苯肾上腺素为主，尽量避免使用麻黄素与多巴胺。椎管内麻醉常见并发症处理1、严重低血压2、局麻药的全身毒性反应原因：一次用量相对或绝对过大、药物作用部位血管丰富或误入血管是主要原因，年老、体弱等是易发因素。轻度：嗜睡眩晕、多语、寒战、惊恐不安、定向障碍、HR增快，短时可自性恢复。重度：神志丧失，面部及四肢肌震颤，惊厥，BP升高、HR增快，呼吸困难，缺氧，继而心肌抑制BP下降、HR减慢，甚至心跳呼吸骤停呼吸循环衰竭致死。处理：①立即停止用药；②呼吸道维护和管理：吸氧，面罩加压给氧，气管插管人工呼吸；③控制惊厥、抽搐，防止发生意外：可静脉应用安定0.1~0.22、局麻药的全身毒性反应预防：不要超过局麻药一次限量局麻药阻滞方法限量普鲁卡因局部阻滞1000mg丁卡因表面麻醉40mg

神经阻滞80mg利多卡因表面麻醉100mg

神经阻滞400mg

局部浸润400mg布比卡因神经阻滞150mg左旋布比卡因神经阻滞150mg罗哌卡因神经阻滞250mg注药前回吸避免反复穿刺预防：3、硬膜穿破后头痛(PDPHA)Ⅰ、麻醉操作技术因素仍是穿破硬膜的主要原因，Ⅱ、有硬膜外麻醉史和硬膜外腔的结构异常也是穿破硬膜的常见原因,特别对于脊柱畸形和椎管内粘连的病人更易发生，Ⅲ、高位硬膜穿破的几率也较低位要高。硬膜穿破的后果主要是脑脊液外漏所引起的，国际头痛协会对PDPHA的定义是:在腰穿以后7天内出现头痛并在14天后消失。直立位15min内头痛加剧，平卧后30min内消失或缓解。疼痛一般发生于前额部和枕部。头痛发生的时间一般在2天内，也有约25%的病例在3天后出现。3、硬膜穿破后头痛(PDPHA)Vandam和Dripps对8460例接受腰麻的病人的头痛持续时间进行随访，有72%的病人头痛在7天内缓解。PDPHA的其他伴随症状还有恶心、呕吐、视觉障碍、听觉改变、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）等。Vandam和Dripps认为视觉障碍的主要原因是外展神经麻痹，Lybecker观察到PDPHA患者中视觉障碍的发生率为14%，原因是眼球的运动神经(第III、IV和VI对颅神经)出现暂时性麻痹而引起眼肌功能障碍。听力损害主要是低频范围，可能因为脑脊液流失使压力下降，这种压力改变传导至内耳使内耳的淋巴液失平衡引起。治疗方法：低颅压性头痛，绝对卧床，静脉补液，早期进食和饮水。必要时给予激素、镇静、镇痛药辅以针炙、中药治疗等。Vandam和Dripps对8460例接受腰麻的病人的头痛持硬膜穿破后头痛的治疗硬膜穿破后头痛的治疗4、神经损伤主要原因还是与直接穿刺置管损伤，药物毒性损伤，硬膜外血肿和脊髓神经缺血有关。主要表现为单侧肢体的感觉和运动障碍，出现的症状包括：单侧下肢麻木，单侧的小腿，足部，臀部或腰背部一处或多处出现麻木、疼痛，感觉异常，下肢无力，行走困难，关节运动受限和排尿排便障碍等。其中以麻木、疼痛和感觉异常的脊神经后根损伤症状为多。4、神经损伤马尾综合征马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合征，其表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。马尾综合征马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临（1）局麻药鞘内的直接神经毒性（2）压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿（3）操作因素损伤。马尾综合征病因

（1）局麻药鞘内的直接神经毒性马尾综合征病因马尾综合征的危险因素

马尾综合征的危险因素 由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得尤为重要：（1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,以免置管向尾过深；（2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻局麻药最高限量的规定；（3）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。（4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25％至8％）不得超过8％；马尾综合征的预防

马尾综合征的预防 一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗：（1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物；（2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段；（3）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。马尾综合征的治疗马尾综合征的治疗短暂神经症（TNS） 症状发生于脊麻作用消失后24小时内，在6小时到4天消除 大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%～100%的患者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝 体格检查和影像学检查无神经学阳性改变,发生率： 变异很大，利多卡因脊麻发生率高（4%～33%），而布比卡因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达30%～36%，仰卧位则为4%～8%。TNS的临床表现

短暂神经症（TNS） 症状发生于脊麻作用消失后24小时内，在 目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下：（1）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高；（2）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位（3）手术种类：如膝关节镜手术等；（4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。TNS的病因和危险因素

目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下：TNS的病因和

尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液TNS的预防

（1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNS的治疗；（2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；（3）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等；（4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；（5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。TNS的治疗

尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液TNS的预防（1）治疗：神经系统损伤后的治疗目前主要是对症处理。卡马西平对于缓解神经性疼痛具有一定的效果，早期高压氧治疗有利于神经系统的恢复，但疗效并不十分肯定。一旦出现神经系统并发症，脊髓CT及核磁共振扫描对于损伤部位的定位及定性和尽早采取相应治措施具有积极的意义。椎管内血肿，应尽早采取外科手段进行处理，否则可能导致神经系统永久性的损伤。肌电图及感觉诱发电位对于诊断神经系统损伤的程度及具体部位具有重要的参考价值。局麻药的最低有效浓度及最小有效剂量经过积极治疗后,大多数患者的预后一般较好,表现为暂时性神经症状(TNS),症状多出现在术后24h,也有的病例症状出现较晚,在术后3～5天才出现,一般持续2~3天,在一周左右好转,其中1周内恢复者占62%.Faccenda报道暂时性神经损伤的发生率为0.01~0.8%,永久性神经损伤的发生率为0.02~0.07%,硬膜外麻醉后的神经损伤明显轻于脊髓麻醉.椎管内麻醉所致神经系统并发症三个月以上不恢复者定为严重并发症，一年内恢复者定为暂时性损伤，一年后仍不恢复者定为永久性损伤。治疗：5、椎管内麻醉引起的寒战

麻醉患者散热增加当鼓膜温度下降幅度接近0.5℃时，则开始发生寒战只有非阻滞区的骨骼肌产生收缩。原因:环境温度过低，且消毒面积过大，术中输注大量冷液体或温度较低的库存血，以及用大量的冷盐水反复冲洗腹腔等预防及处理:手术间室温应保持在25℃左右，湿度应保持在40%～60%之间，输入预热液体，术前及术中用药。吸氧。加以区别过敏。5、椎管内麻醉引起的寒战麻醉患者散热增加当鼓膜温度下降幅度美国局麻学会2003年抗凝病人实施椎管内麻醉操作指南：血小板低于5万/mm3的病人不可实施椎管内麻醉；应用低分子肝素的病人，停药后24小时后方可进行椎管内麻醉；椎管内置管同时应用低分子肝素的病人，应停用低分子肝素后24小时后方可拔除导管。椎管内导管拔除至少1小时后可使用肝素治疗；椎管内麻醉（硬膜外置管）后至少1小时后方可应用肝素；应用华法令的病人应在停药后5-7天，应用华法令拮抗剂24小后，应用氯比格雷病人应停药8天以上方可实施椎管内麻醉。凝血功能检查指标：INR（国际标准化比率）<1.4，PT（部份凝血酶原时间）>50%时可实施椎管内麻醉。口服阿斯匹林等非甾体抗炎药不视为禁忌，可实施椎管内麻醉。上述病人术后应严密观察病人下肢运动情况，如果怀疑有硬膜外血肿的可能，应尽早进行CT或核磁共振等影象检查，一旦证明有硬膜外血肿，应尽早进行外科干预，防止发生严重不良预后。美国局麻学会2003年抗凝病人实施椎管内麻醉操作指南：椎管内麻醉意外风险的防范措施1、提高麻醉安全意识；2、严格执行各级医师负责制；3、加强自身保护意识；4、认真做好术前准备：①术前应常规了解病人病史及身体状况，充分评估麻醉的困难性和术中可能遇到的危险，②严格掌握麻醉适应证，选择合适的麻醉方案，③手术当天再次检查病人，装备必要的仪器和设备；5、严格执行各项麻醉规章制度；6、加强工作责任心；7、创造良好的工作环境。椎管内麻醉意外风险的防范措施1、提高麻醉安全意识；

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