《检测工作规范》附录表单

附件PAGE2检测工作流程预调查通过

样品异常或损坏合格样品通过现场调查记录表表2-1劳动者工作日写实调查表

第页/共页姓名工龄备注～～～～～～～～～～～～～～～调查人： 陪同人： 调查日期： 年 月 日表2-2劳动者作业情况调查表检测任务编号： 第 页/共 页人数素总数调查人： 陪同人： 调查日期： 年 月 日表2-3设备设施及测点布局情况调查表检测任务编号： 第 页/共 页数量型号总数运行调查人： 陪同人： 调查日期： 年 月 日表2-4物料及工艺情况调查表检测任务编号： 第 页/共 页用量场所）调查人： 陪同人： 调查日期： 年 月 日附附件PAGE4用人单位：采样日期：年月日检测类别：用人单位：采样日期：年月日检测类别：检测任务编号：第页/共页段）备注编制人： 审核人： 批准人：年 月 日 年 月 日 年 月 日现场采样记录表表4-1工作场所空气中有害物质定点采样记录检测任务编号： 气压： kPa 第 页/共 页 采样点温度℃备注采样前采样后开始结束：：：：：：：：：：采样人： 年 月 日 陪同人： 年 月 日测量人：复核人：陪同人：年月日测量人：复核人：陪同人：年月日表4-2工作场所空气中有害物质个体采样记录检测任务编号： 气压： kPa 第 页/共 页 现场编号仪器编号佩戴人姓名生产况职病护温度℃备注采样前采样后开始结束：：：：：：：：：：：：：：附件5

现场测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：声校准器型号/编号：温度： ℃校准值： 相对湿度： 第页/共页用情况第1次第2次第3次：：：：：：：：备注LEX,8h=LAeq,Te+10表表5-2脉冲噪声测量记录测量人：复核人：陪同人：年月日测量人：复核人：陪同人：年月日用人单位：用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：声校准器型号/编号：温度： ℃校准值： 相对湿度： 第页/共页生产人护备注数：：：：：：：备注表表5-3个体噪声测量记录测量人：复核人：陪同人：年月日测量人：复核人：陪同人：年月日测量依据：温度： ℃ 相对湿度：测量依据：温度： ℃ 相对湿度： 检测任务编号：低阈值： 声校准器型号/编号： 校准值： 第页/共页开始结束：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：备注表表5-4噪声倍频程测量记录用人单位：用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：声校准器型号/编号：温度： ℃校准值： 相对湿度： 第页/共页生产况个防用品频段备注：：：：：：：：备注测量人： 复核人： 陪同人： 年 月 日表表5-6高温（热源不稳定）测量记录测量人：复核人：陪同人：年月日测量人：复核人：陪同人：年月日用人单位：测量依据：用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：室外温度：℃相对湿度： 第页/共页备注：：：：：：：：：：：：：：：：：：备注=+2+4用人单位： 测量依据： 检测任务编号：仪器名称/型号/编号： 室外温度： ℃ 相对湿度： 第 页/共 页指数备注：头：腹：踝：头：腹：踝：头：腹：踝：头：腹：踝：头：腹：踝备注指数平均值(℃)：WBGT=+2+；4指数：WBGT=×+×t2++×tn。+t2+tn表表5-8超高频辐射测量记录测量人：复核人：陪同人：年月日测量人：复核人：陪同人：年月日用人单位： 检测任务编号：车间名称： 测量依据：仪器名称/型号/编号： 第 页/共 页姓名及型号4hXYZai用人单位：用人单位：测量依据：检测任务编号：温度： ℃相对湿度： 第页/共页测量时间生产况个脉冲波连续波）头胸腹局部测量值修正结果测量值修正结果测量值修正结果测量值修正结果：：：：：：：：：：备注表表5-9高频电磁场测量记录用人单位：用人单位：测量依据：检测任务编号：温度： ℃相对湿度： 第页/共页测量时间接触时间生产况个检测部位类型测量值1修正结果测量值2修正结果测量值3修正结果：：：：：备注测量人： 复核人： 陪同人： 年 月 日表表5-10工频电场测量记录测量人：复核人：陪同人：年月日测量人：复核人：陪同人：年月日用人单位：用人单位：测量依据：检测任务编号：温度： ℃相对湿度： 第页/共页型号接触时间）123：：：：：：：：：：：：：备注表微波辐射测量记录表微波辐射测量记录测量依据：用人单位：检测任务编号：测量人：复核人：陪同人：年月日测量人：复核人：陪同人：年月日温度： ℃ 相对湿度： 第 页/共 页测量时间接触时间生产况个脉冲连续头胸腹局部测量值修正结果测量值修正结果测量值修正结果测量值修正结果：：：：：：：：：：：备注表5-12紫外辐射测量记录用人单位：表5-12紫外辐射测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号： 温度： ℃ 相对湿度： 第页/共页测量时间波段生产状况接触时间个人防护用品使用情况眼部面部肢体其他( )测量值修正结果有效辐照度测量值修正结果有效辐照度测量值修正结果有效辐照度测量值修正结果有效辐照度：外）A365B297C254：外）A365B297C254备注测量人： 复核人： 陪同人： 年 月 日表表5-13照度测量记录用人单位： 测量依据： 检测任务编号：测量时间： 温度： ℃ 相对湿度： 第 页/共 页Eav测量值1修正结果测量值2修正结果测量值3修正结果测量值4修正结果测量值5修正结果测量值6修正结果备注测量人： 复核人： 陪同人： 年 月 日检测人：年月日复核人：年月日检测人：年月日复核人：年月日附件6

实验室分析记录表6-1分光光度法原始记录（1）检测任务编号： 第 页/共 页温度℃状态波长nm01234567含量g表6-1表6-1分光光度法原始记录（PAGE3）检测任务编号：第 页/共 页标准曲线制作、测定样品所需溶液的配制记录一、吸收液二、其他溶液三、标准溶液）测 样备注

样总量

吸光度A

量

结果当或a或＞a。

算公式 含

相对含量计算备注表表6-2目视比色法原始记录（PAGE1）检测任务编号： 第 页/共 页温度℃01234567含量g表6-2表6-2目视比色法原始记录（PAGE3）检测任务编号：第 页/共 页标准色阶制作、测定样品所需溶液的配制记录一、吸收液二、其他溶液三、标准溶液检测人：年月日复核人：年月日检测人：年月日复核人：年月日）测 样备注

样总量

结果当或a或＞a。

备注表6-3表6-3电化学法原始记录（PAGE2）第 页/共 页检测任务编号：温度℃状态01234567含量g标准曲线制作、测定样品所需溶液的配制记录一、吸收液二、其他溶液三、标准溶液表表6-3电化学法原始记录（3）检测任务编号： 第 页/共 页）

电位值

备注相对=10C gC待（EES3当或a或。

S斜率=（）

倍数）/V0备注检测人： 年 月 日 复核人： 年 月 日表6-4色谱原始记录（PAGE表6-4色谱原始记录（PAGE1）第检测任务编号：页/共页境条件气压 器 m 检测器 ℃℃℃ 数理检测人： 年 月 日 复核人： 年 月 日表6-4色谱原始记录（PAGE表6-4色谱原始记录（PAGE2）第检测任务编号：页/共页 取 色标物 g于 瓶注器中用 容标准储气浓g。取标准储备（液□气□）体积 ，于 mL（容量瓶□/注射器□）中，用管号012345取应用液(气)体积123平均值Y= X检出限检测人： 年 月 日 复核人： 年 月 日表6-4色谱原始记录（PAGE3表6-4色谱原始记录（PAGE3）检测任务编号：第页/共页）数结果备注峰高□cc−cC= 空×VD当或a或a。）D= ％采集 L检测人： 年 月 日 复核人： 年 月 日表6-5气质联用定性分析原始记录（PAGE1表6-5气质联用定性分析原始记录（PAGE1）检测任务编号：第页/共页条件 m检测器 质谱℃ ℃ ℃℃ 检测人： 年 月 日 复核人： 年 月 日表6-5气质联用定性分析原始记录（PAGE2表6-5气质联用定性分析原始记录（PAGE2）检测任务编号：第页/共页备注检测人： 年 月 日 复核人： 年 月 日表6-6火焰原子吸收光谱分析原始记录（1）表6-6火焰原子吸收光谱分析原始记录（1）检测任务编号：第页/共页检测人：年月日复核人：年月日检测人：年月日复核人：年月日空气收集器室温℃湿度%波长nm狭缝nm灯电流负高压V表6-6火焰原子吸收光谱分析原始记录（2）表6-6火焰原子吸收光谱分析原始记录（2）检测任务编号：第页/共页管号1234567A= C绘制与测定V0kAC备注−C)×VC= 0 ×K＞。备注本方最检浓度 g3（以采集 空气品。表6-7石墨炉原子光谱分析原始记录（1）检测任务编号：第页/检测任务编号：第页/共页室温℃湿度%波长nm狭缝nm灯电流负高压V表6-7石墨炉原子光谱分析原始记录（2）表6-7石墨炉原子光谱分析原始记录（2）检测任务编号：第页/共页管号1234567A= CV0kC备注−C)×VC= 0 ×K，。备注本方最检浓度 g3（以采集 空气品。检测人： 年 月 日 复核人： 年 月 日表6-8原子荧光光谱表6-8原子荧光光谱分析原始记录（2）检测任务编号：页检测人：年月日复核人：年月日检测人：年月日复核人：年月日室温℃湿度%波长nm灯电流辅电流负高压V管号1234567C绘制与测定V0kC备注−C)×VC= 0 ×K，。备注本方最检浓度 g3（以采集 空气样品。表6-9 标准溶液配制与标定原始记录温度℃℃ 表6-10 粉尘浓度测定原始记录器℃湿度%温度℃湿度%质量12备注C=m2−V备注检测人：年月日复核人：年月日检测人：年月日复核人：年月日表游离二氧化硅含量测定原始记录检测任务编号： 第 页/共 页号温度 ℃湿度 温度 ℃湿度 温度 ℃湿度 温度 ℃湿度 质量质量m2质量备注121212 m()-m() m ×100备注：检测人：年月日复核人：年月日检测人：年月日复核人：年月日表6-12石棉纤维浓度测定原始记录检测任务编号： 第 页/共 页视野纤维根数序号检测根数序号检测根数序号检测根数序号检测根数序号检测根数序号检测根数计 算 公 式1173349658197218345066829831935516783994203652688410052137536985101/)10=_ um62238547086102723395571871038244056728810492541577389105）1026425874901062743597591107122844607692108132945617793109143046627894153147637995163248648096（第1；（第2；（第3；石棉纤维的数量平均浓度表6-13粉尘分散度测定原始记录检测任务编号： 第 页/共 页℃粒径尘粒数一次（个）尘粒数二次（个）尘粒数三次（个）平均数（个）测量结果（％）备注＜22～5～总计＜22～5～总计备注检测人： 年 月 日 复核人： 年 月 日附件7

检测报告样式检测报告（宋体初号居中）用人单位（委托单位（宋体三号）检测类别（宋体三号）职业卫生技术服务机构名称（加盖公章，宋体二号）年 月 日（宋体三号）扉一：职业卫生技术服务机构资质证书影印件扉二：声明声 明XXXX（技术服务机构名称）遵守国家有关法律法规和素检测服务过程中，坚持客观、真实、公正的原则，并对出具的《检测报告》承担法律责任。编写人资质证书编号签名审核人资质证书编号签编写人资质证书编号签名审核人资质证书编号签名签发人资质证书编号签名目录：各类标题与页码之间均用“……”连接，页码不加括号。正文：按照目录内容编写，纸型规格纸，字体为国标仿宋，标准4号，30字/行。检测报告主要内容见附录1。体为国标宋体，标准5号。页脚职业卫生技术服务机构名称页（第X页共X页，字体为国标宋体，标准5号。附件：检测结果报告单。检测结果报告单样式见附录附录1检测报告1．检测依据和结果判定所依据的法规、标准名称。2．用人单位情况介绍业类型、主要生产产品及产量等。3．检测类别及范围（1）说明任务来源、检测类别、检测范围。（2）应当对检测范围内的主要生产工艺及设备、使用原辅材料、产品及副产品、岗位（工种）设置及作业人员数量、职业病防护设施及运行情况、个人防护用品及使用情况等内容简要描述，汇总岗位（工种）作业人员接触职业病危害因素等情况（见表7。表7-1岗位设置及接触职业病危害因素情况岗位/工种作业人数工作地点作业时间接触职业病危害因素个人防护用品及使用情况职业病防护设施及运行情况4．现场采样和测量情况对检测范围内各检测项目现场采样或测量的情况进行简要描述包括采样方式采样时间采样频次生产状况、环境条件等信息。5．检测结果按照职业接触限值要求汇总检测结（见表72给出是否符合职业接触限值要求的判定结果。表7-2职业病危害因素检测结果与分析岗位/工种采样对象/采样点检测项目位）职业接触限值（单位）判定结果6．结论对检测结果进行概括性的总结，列出结果超标的岗位（工种）或检测地点，分析超标的主要原因。7．建议根据结论，提出整改措施建议。附录2:检测结果报告单检测结果报告单（1）检测任务编号： 第 页/共 页用人单位：样品来源：检测类别：评价/定期/…检测检测项目：化学有害因素采样日期：检验日期：采样及检测依据：采样仪器名称及型号：检测仪器名称、型号及编号：样品编号采样点/采样对象采样时段检测结果最低检出浓度： L空气）（以下空白）检测结果报告单（PAGE2）检测结果报告单（PAGE2）检测任务编号：第页/共 页用人单位：检测方式：现场测量检测类别：评价/定期/…检测测量日期：测量依据：测量项目：噪声测量仪器名称、型号及编号：测量编号测量位置/对象测量时间第1次第2次第3次检测结果报告单（PAGE3）检测结果报告单（PAGE3）检测任务编号：第页/共 页用人单位：检测方式：现场测量检测类别：评价/定期/…检测测量日期：测量依据：测量项目：高温测量仪器名称、型号及编号：测量编号测量位置/对象测量时间测量高度指数（℃））检测结果报告单（PAGE4）检测结果报告单（PAGE4）检测任务编号：第页/共 页用人单位：检测方式：现场测量检测类别：评价/定期/…检测测量日期：测量依据：检测项目：超高频测量仪器名称、型号及编号：测量编号测量位置/对象测量时间头胸