脓毒症诊疗进展课件

脓毒症的诊疗进展脓毒症的诊疗进展1

人口老龄化日趋加重；有创操作增加、生命支持技术提高，滥用抗生素及激素以及随之增加的耐药致病菌，免疫系统低下、高危手术、社区和医院获得性感染等因素。脓毒症发病率每年1.5%速度递增，是非心脏重症监护病房的主要死亡原因。人口老龄化日趋加重；22002年国际医学组织的抗感染联盟协会《巴塞罗那宣言》----全球拯救脓毒症运动2004年《拯救脓毒症运动：严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》2008年、2012年进行更新2014年中国发布《中国严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南》(2014)《儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版)》《脓毒症中西医结合诊治专家共识》2002年国际医学组织的抗感染联盟协会31.脓毒症相关概念的变化及诊断2.严重脓毒症/脓毒性休克治疗1.脓毒症相关概念的变化及诊断4脓毒症概念---芝加哥标准1991年

ACCP／SCCM

全身炎症反应综合征(SIRS)：定义：感染或非感染染因素导致释放出大量的炎症介质，刺激机体产生炎症反应，当这种炎症反应失去控制，产生“瀑布效应”，则可引发全身性炎症反应。脓毒症概念---芝加哥标准1991年ACCP／SCCM5脓毒症概念---芝加哥标准

SIRS诊断标准具备其中两项或以上指标者,即可诊断。1.体温>38℃或<36℃;2.心率>90次/min;3.呼吸频率>20次/min或PaCO2<32mmHg;4.白细胞计数>12.0×109/L或<4.0×109/L或幼稚细胞>10%脓毒症概念---芝加哥标准

SIRS诊断标准6脓毒症概念---1991年芝加哥标准脓毒症（sepsis）：确切或可疑的感染+SIRS。建议并且败血症这一术语的使用严重脓毒症：sepsis+器官功能障碍、低灌注或低血压脓毒性休克：sepsis+经液体复苏仍不能纠正的低血压脓毒症概念---1991年芝加哥标准脓毒症（sepsis）：71991年芝加哥会议中定义感染：病原微生物入侵+炎性反应(局部、全身）。毒血症：细菌毒素、毒性产物+全身反应菌血症：血培养阳性+无全身中毒症状败血症：细菌+毒素+全身中毒症状（建议摒弃）脓血症：化脓菌+转移性脓肿1991年芝加哥会议中定义感染：病原微生物入侵+炎性反应(8脓毒症概念---2001年华盛顿标准1.仍维持芝加哥定义中关于SIRS的诊断标准，2.仍然维持脓毒症的基本诊断，即由感染所诱发的全身炎症反应，但同时添加“某些”器官损伤的证据而形成了新的脓毒症诊断标准。芝加哥的诊断标准：感染+两条以上SIRS标准但未出现器官功能损伤的感染患者将不被诊断为“sepsis”。只有感染患者具有器官功能损伤才可被认定为“sepsis”。脓毒症概念---2001年华盛顿标准1.仍维持芝加哥定义中关9脓毒症概念---2001年华盛顿新标准由感染导致的破坏性的全身炎症反应确切或可疑感染

+

全身炎症反应综合征（SIRS）

+

某些器官损害的表现脓毒症概念---2001年华盛顿新标准由感染导致的破坏性的全10脓毒症概念---2001年华盛顿新标准（一）感染指标

已证明感染或可疑感染+以下两项及以上1.发热（T>38.3℃或<36℃

）2.心率(>90次∕分或>不同年龄正常值两个标准差）3.气促(>30次∕分）4.意识改变5.水肿或液体正平衡6.高血糖（血糖7.7mmol/L）而无糖尿病史

脓毒症概念---2001年华盛顿新标准（一）感染指标11脓毒症概念---2001年华盛顿新标准（二）炎症指标1.白细胞计数>12.0×109/L或<4.0×109/L或幼稚细胞>10%2.CPR、PCT超过正常两个标准差脓毒症概念---2001年华盛顿新标准（二）炎症指标12脓毒症概念---2001年华盛顿新标准（三）血液动力学指标低血压[收缩压(SBP)<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降超过年龄校正后正常值的2个标准差以上。(四)组织灌注指标高乳酸血症(血乳酸>1mmol／L)毛细血管充盈受损或皮肤花斑脓毒症概念---2001年华盛顿新标准（三）血液动力学指标13脓毒症概念---2001年华盛顿新标准（五）器官功能障碍指标肺（急性肺损伤）：动脉低氧血症[氧合指(PaO2/FiO：)<300mmHg]肾：急性少尿(尽管足量液体复苏，尿量<0．5ml·/kg·h。超过2h)；肌酐增加>44．2mmol／L或肌酐>176．8Immol／L，血液：凝血功能异常[国际标准化比值(INR)>1．5或活化部分凝血活酶时间(AP‘IT)>60S]；血小板减少（PLT<100×109／L胃肠道：肠梗阻(肠鸣音消失)肝脏：高胆红素血症[血浆总胆红素>70umol／L脓毒症概念---2001年华盛顿新标准（五）器官功能障碍指标14脓毒症概念---2001年华盛顿新标准符合“感染指标”中的2项以上和“炎症反应的生化指标”中的1项以上指标即可诊断为脓毒症；在以上的基础上出现“器官功能障碍指标”中的任何1项以上指标者诊断为严重脓毒症；出现“器官功能障碍指标”中的任何2项以上指标者诊断为MODS。脓毒症概念---2001年华盛顿新标准符合“感染指标152008年、2012年国际《严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》中国2014年《严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南》中的诊断标准遵循华盛顿诊断标准2008年、2012年国际《严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》16脓毒症根据临床表现将其分为六期：1.全身炎症反应或感染，体温异常增高或过低；心率增快，呼吸加快；白细胞异常增高或减少。2.脓毒症：全身感染或脓毒症加以下任意一项：

精神状态异常；低氧血症；

高乳酸血症；少尿。3.早期脓毒症休克：脓毒综合征+血压下降、微循环充盈差，对输液和（或）药物治疗反应良好。4.严重脓毒症休克：脓毒症性休克+血压下降、微循环充盈差持续>1h，需用正性血管活性药物。5.MODS发生DIC、ARDS及肝、肾及脑功能障碍及其中的任何组合。6.死亡脓毒症根据临床表现将其分为六期：17严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---液体复苏血容量不足、外周血管扩张、心肌抑制和高代谢状态液体复苏对于恢复和维持组织氧供非常重要。1.一旦临床诊断脓毒症，应尽快进行液体复苏，6小时内达到复苏目的：(1)中心静脉压8～12mmHHg；(2)MAP≥65mmHg；(3)尿量≥0．5ml／kg.h；(4)上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70％或65％2．推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中。乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标，血清乳酸水平与患者的病情严重程度和预后密切相关，是组织低灌注的标志之一。严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---液体复苏18严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---液体复苏推荐首选晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体。不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏，严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白。严重脓毒症和脓毒性休克患者的meta分析研究显示分别以晶体液(生理盐水、乳酸林格液)与胶体液(6％或10％羟乙基淀粉或其他胶体液)作为初始复苏液体，对患者死亡率区显著影响后者有可能增加肾脏损害，严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---液体复苏推19严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---液体复苏

液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏，大量使用生理盐水或以其为溶酶的液体进行液体复苏将导致稀释性高氯性酸中毒的发生，增加肾脏损害发生的风险。碳酸氢钠对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值≥7．15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态两项双盲交叉RCT对用等当量生理盐水和碳酸氢盐治疗乳酸血症的效果进行比较，结果显示两种方法在血流动力学状态或血管活性药物需求方面无任何差异.。严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---液体复苏20严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---血液制品

建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在Hb<70g／L时输注红细胞，使Hb维持在70一90g／L。目前认为脓毒症患者输注红细胞会增加氧输送，而通常不会增加氧耗。虽然缺乏关于严重脓毒症患者最佳Hb的研究，但通过对重症患者的研究显示，Hb70—90g／L与100—120g／L相比，患者病死率无显著性差。严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---血液制品21严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---血液制品对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆，但当证实有凝血因子缺乏[凝血酶原时间、国际标准化比值或部分凝血活酶时间(APTr)延长]、活动性出血或在外科手术或创伤性操作之前，加拿大医学会、意大利输血协会推荐使用新鲜冰冻血浆治疗性应用新鲜冰冻血浆有显著益处。严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---血液制品对22严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---血液制品当严重脓毒症患者PLT≤10X109／L且不存在明显出血，以及当PLT≤20X109／L并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者PLT≥50X109／L。严重脓毒症患者与化疗患者一样很可能一定程度地限制了血小板的生成，此外，外周血小板的消耗可能也明显增加，严重脓毒症患者的出血风险增高，可能需要更高的PLT。严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---血液制品当23严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---缩血管药物推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到65mmHg休克的根本病理生理改变在于组织、细胞甚至线粒体水平的氧供／需平衡失调，休克治疗的终点为改善全身和器官组织的灌注状态。经过充分的液体复苏后仍然存在着组织低灌注或面对致命性低血压时，应使用血管活性药物维持血压达到一定水平；建议血压治疗的初始目标是MAP达到65mmHg。严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---缩血管药物24严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---缩血管药物推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物脓毒性休克患者去甲肾上腺素和多巴胺均能通过收缩血管而升高MAP，与多巴胺相比，去甲肾上腺素对心率影响较小，却能更有效地改善脓毒性休克患者的低血压状态，因此推荐去甲肾上腺素作为脓毒性休克患者的首选血管升压药物当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)，不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---缩血管药物25严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---缩血管药物建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物。多巴胺通过提高脓毒性休克患者的心输出量和心率，从而作为去甲肾上腺素的替代血管升压药物。严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---缩血管药物26严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---感染

建议对有潜在感染的重症患者进行常规脓毒症筛查，确定是否发生了严重脓毒症／脓毒性休克，推荐在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特殊的培养留取恰当的标本进行细菌学培养有助于脓毒，意不能因留取标本时间过长而延误抗菌药物治疗的时机。当感染病原菌的鉴别诊断涉及侵袭性真菌病时。建议采用真菌D葡聚糖检测(G试验)和／或半乳甘露聚糖检测(GM试验)和抗甘露聚糖抗体检测(2C)建议应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---感染27严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---感染及抗菌药物的应用

严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---感染及抗菌28严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---其他

高血糖伴有高血糖[连续两次血糖>10mmoL／L的严重脓毒症患者。应控制血糖≤10mmol／L，并建议采用规范化血糖管理方案应激性溃疡建议使用H-2受体拮抗剂或质子泵抑制剂(PPI）预防有出血危险因素的严重脓毒症患者，发生应激性溃疡应激性溃疡的预防，建议优先使用PPI。糖皮质激素不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克中医中药治疗营养支持及辅助治疗机械通气，持续行肾脏代替治疗严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---其他

高血糖29脓毒症诊疗进展课件30肝病病区发热性疾病病区肝病病区31脓毒症诊疗进展课件32脓毒症的诊疗进展脓毒症的诊疗进展33

人口老龄化日趋加重；有创操作增加、生命支持技术提高，滥用抗生素及激素以及随之增加的耐药致病菌，免疫系统低下、高危手术、社区和医院获得性感染等因素。脓毒症发病率每年1.5%速度递增，是非心脏重症监护病房的主要死亡原因。人口老龄化日趋加重；342002年国际医学组织的抗感染联盟协会《巴塞罗那宣言》----全球拯救脓毒症运动2004年《拯救脓毒症运动：严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》2008年、2012年进行更新2014年中国发布《中国严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南》(2014)《儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版)》《脓毒症中西医结合诊治专家共识》2002年国际医学组织的抗感染联盟协会351.脓毒症相关概念的变化及诊断2.严重脓毒症/脓毒性休克治疗1.脓毒症相关概念的变化及诊断36脓毒症概念---芝加哥标准1991年

ACCP／SCCM

全身炎症反应综合征(SIRS)：定义：感染或非感染染因素导致释放出大量的炎症介质，刺激机体产生炎症反应，当这种炎症反应失去控制，产生“瀑布效应”，则可引发全身性炎症反应。脓毒症概念---芝加哥标准1991年ACCP／SCCM37脓毒症概念---芝加哥标准

SIRS诊断标准具备其中两项或以上指标者,即可诊断。1.体温>38℃或<36℃;2.心率>90次/min;3.呼吸频率>20次/min或PaCO2<32mmHg;4.白细胞计数>12.0×109/L或<4.0×109/L或幼稚细胞>10%脓毒症概念---芝加哥标准

SIRS诊断标准38脓毒症概念---1991年芝加哥标准脓毒症（sepsis）：确切或可疑的感染+SIRS。建议并且败血症这一术语的使用严重脓毒症：sepsis+器官功能障碍、低灌注或低血压脓毒性休克：sepsis+经液体复苏仍不能纠正的低血压脓毒症概念---1991年芝加哥标准脓毒症（sepsis）：391991年芝加哥会议中定义感染：病原微生物入侵+炎性反应(局部、全身）。毒血症：细菌毒素、毒性产物+全身反应菌血症：血培养阳性+无全身中毒症状败血症：细菌+毒素+全身中毒症状（建议摒弃）脓血症：化脓菌+转移性脓肿1991年芝加哥会议中定义感染：病原微生物入侵+炎性反应(40脓毒症概念---2001年华盛顿标准1.仍维持芝加哥定义中关于SIRS的诊断标准，2.仍然维持脓毒症的基本诊断，即由感染所诱发的全身炎症反应，但同时添加“某些”器官损伤的证据而形成了新的脓毒症诊断标准。芝加哥的诊断标准：感染+两条以上SIRS标准但未出现器官功能损伤的感染患者将不被诊断为“sepsis”。只有感染患者具有器官功能损伤才可被认定为“sepsis”。脓毒症概念---2001年华盛顿标准1.仍维持芝加哥定义中关41脓毒症概念---2001年华盛顿新标准由感染导致的破坏性的全身炎症反应确切或可疑感染

+

全身炎症反应综合征（SIRS）

+

某些器官损害的表现脓毒症概念---2001年华盛顿新标准由感染导致的破坏性的全42脓毒症概念---2001年华盛顿新标准（一）感染指标

已证明感染或可疑感染+以下两项及以上1.发热（T>38.3℃或<36℃

）2.心率(>90次∕分或>不同年龄正常值两个标准差）3.气促(>30次∕分）4.意识改变5.水肿或液体正平衡6.高血糖（血糖7.7mmol/L）而无糖尿病史

脓毒症概念---2001年华盛顿新标准（一）感染指标43脓毒症概念---2001年华盛顿新标准（二）炎症指标1.白细胞计数>12.0×109/L或<4.0×109/L或幼稚细胞>10%2.CPR、PCT超过正常两个标准差脓毒症概念---2001年华盛顿新标准（二）炎症指标44脓毒症概念---2001年华盛顿新标准（三）血液动力学指标低血压[收缩压(SBP)<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降超过年龄校正后正常值的2个标准差以上。(四)组织灌注指标高乳酸血症(血乳酸>1mmol／L)毛细血管充盈受损或皮肤花斑脓毒症概念---2001年华盛顿新标准（三）血液动力学指标45脓毒症概念---2001年华盛顿新标准（五）器官功能障碍指标肺（急性肺损伤）：动脉低氧血症[氧合指(PaO2/FiO：)<300mmHg]肾：急性少尿(尽管足量液体复苏，尿量<0．5ml·/kg·h。超过2h)；肌酐增加>44．2mmol／L或肌酐>176．8Immol／L，血液：凝血功能异常[国际标准化比值(INR)>1．5或活化部分凝血活酶时间(AP‘IT)>60S]；血小板减少（PLT<100×109／L胃肠道：肠梗阻(肠鸣音消失)肝脏：高胆红素血症[血浆总胆红素>70umol／L脓毒症概念---2001年华盛顿新标准（五）器官功能障碍指标46脓毒症概念---2001年华盛顿新标准符合“感染指标”中的2项以上和“炎症反应的生化指标”中的1项以上指标即可诊断为脓毒症；在以上的基础上出现“器官功能障碍指标”中的任何1项以上指标者诊断为严重脓毒症；出现“器官功能障碍指标”中的任何2项以上指标者诊断为MODS。脓毒症概念---2001年华盛顿新标准符合“感染指标472008年、2012年国际《严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》中国2014年《严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南》中的诊断标准遵循华盛顿诊断标准2008年、2012年国际《严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》48脓毒症根据临床表现将其分为六期：1.全身炎症反应或感染，体温异常增高或过低；心率增快，呼吸加快；白细胞异常增高或减少。2.脓毒症：全身感染或脓毒症加以下任意一项：

精神状态异常；低氧血症；

高乳酸血症；少尿。3.早期脓毒症休克：脓毒综合征+血压下降、微循环充盈差，对输液和（或）药物治疗反应良好。4.严重脓毒症休克：脓毒症性休克+血压下降、微循环充盈差持续>1h，需用正性血管活性药物。5.MODS发生DIC、ARDS及肝、肾及脑功能障碍及其中的任何组合。6.死亡脓毒症根据临床表现将其分为六期：49严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---液体复苏血容量不足、外周血管扩张、心肌抑制和高代谢状态液体复苏对于恢复和维持组织氧供非常重要。1.一旦临床诊断脓毒症，应尽快进行液体复苏，6小时内达到复苏目的：(1)中心静脉压8～12mmHHg；(2)MAP≥65mmHg；(3)尿量≥0．5ml／kg.h；(4)上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70％或65％2．推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中。乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标，血清乳酸水平与患者的病情严重程度和预后密切相关，是组织低灌注的标志之一。严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---液体复苏50严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---液体复苏推荐首选晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体。不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏，严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白。严重脓毒症和脓毒性休克患者的meta分析研究显示分别以晶体液(生理盐水、乳酸林格液)与胶体液(6％或10％羟乙基淀粉或其他胶体液)作为初始复苏液体，对患者死亡率区显著影响后者有可能增加肾脏损害，严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---液体复苏推51严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---液体复苏

液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏，大量使用生理盐水或以其为溶酶的液体进行液体复苏将导致稀释性高氯性酸中毒的发生，增加肾脏损害发生的风险。碳酸氢钠对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值≥7．15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态两项双盲交叉RCT对用等当量生理盐水和碳酸氢盐治疗乳酸血症的效果进行比较，结果显示两种方法在血流动力学状态或血管活性药物需求方面无任何差异.。严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---液体复苏52严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---血液制品

建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在Hb<70g／L时输注红细胞，使Hb维持在70一90g／L。目前认为脓毒症患者输注红细胞会增加氧输送，而通常不会增加氧耗。虽然缺乏关于严重脓毒症患者最佳Hb的研究，但通过对重症患者的研究显示，Hb70—90g／L与100—120g／L相比，患者病死率无显著性差。严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---血液制品53严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---血液制品对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆，但当证实有凝血因子缺乏[凝血酶原时间、国际标准化比值或部分凝血活酶时间(APTr)延长]、活动性出血或在外科手术或创伤性操作之前，加拿大医学会、意大利输血协会推荐使用新鲜冰冻血浆治疗性应用新鲜冰冻血浆有显著益处。严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---血液制品对54严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---血液制品当严重脓毒症患者PLT≤10X109／L且不存在明显出血，以及当PLT≤20X109／L并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者PLT≥50X109／L。严重脓毒症患者与化疗患者一样很可能一定程度地限制了血小板的生成，此外，外周血小板的消耗可能也明显增加，严重脓毒症患者的出血风险增高，可能需要更高的PLT。严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---血液制品当55严重脓毒症／脓毒性休克治疗

---缩血管药物推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到65mmHg休克的根本病理生理改变在于组织、细胞甚至线粒体水平的氧供／需平衡失调，休克治疗的终点为改善全身和器官组织的灌注状态。经过充分的液体复苏后仍然存在着组织低灌注或面对致命性低血压时，应使用血管活性药物维