昏迷诊断和鉴别诊断

意识障碍的诊断和

鉴别诊断潘速跃意识障碍的概念和产生机制意识障碍的分类意识障碍的鉴别意识障碍的病因意识障碍的诊断过程意识障碍的预后判断脑死亡意识的概念：机体对自身和环境的感知和理解能力,需要同时有觉醒状态和精神活动存在,必须建立在网状激活系统和大脑皮质完整的基础上。包括意识的内容和意识清醒度意识内容：高级的皮质活动，包括记忆、思维、定向及情感等—皮质意识的清醒度：大脑皮质维持一定的兴奋性，使机体处于觉醒状态。脑干。解剖生理学基础：脑干上行网状激活系统和大脑皮质特异性上行投射系统网状结构联络区效应区丘脑的非特异性核团大脑皮质意识障碍的产生机制两侧大脑半球广泛脑干或丘脑的病变来势较急的病变1.弥漫性脑损害(2/3)2.脑干损害(1/3)意识障碍的产生机制意识状态：对自身和环境具有感知与认知的能力客观评估：外表：清醒或睡眠狀态行为：自主及随意性，对刺激有意义的反应意识障碍：对自身和环境不具有感知和认知的能力或能力下降客观评估：外表：睡眠狀或睡眠增多行为：对全部或部分刺激不能产生有意义的反应或错误反应意识状况与意识障碍意识障碍的分类意识清醒度下降：嗜睡，昏睡，浅昏迷，中度昏迷，深昏迷伴意识内容改变意识模糊，谵妄特殊类型的意识障碍：去皮质状态、无动缄默症，闭锁综合征死亡清醒昏迷昏睡嗜睡嗜睡：持续性病理性睡眠状态，易被唤醒，醒后可配合查体，回答基本正确，停止刺激后入睡。昏睡：难于唤醒，强刺激可唤醒，不能完全配合查体及正确回答问题，停止刺激立刻入睡。浅昏昏迷迷：：意意识识完完全全丧丧失失，，各各种种刺刺激激无无法法唤唤醒醒，，痛痛刺刺激激有有反反应应，，对对光光反反射射存存在在，，有有吞吞咽咽反反射射，，生生命命体体征征稳稳定定。。深昏昏迷迷：：一一切切刺刺激激无无反反应应，，一一切切反反射射消消失失，，肌肌张张力力低低，，生生命命体体征征明明显显变变化化。。中度度昏昏迷迷：：介介于于深深浅浅昏昏迷迷之之间间。。昏迷迷对对外外周周和和自自身身缺缺乏乏意意识识，，对对各各种种刺刺激激缺缺乏乏反反应应意识识模模糊糊：：意意识识水水平平轻轻度度下下降降，，意意识识范范围围缩缩小小，，定定向向力力障障碍碍，，错觉觉，幻幻觉觉少少。。谵妄妄状状态态：：较较意意识识模模糊糊重重，，定定向向力力、、自自知知力力障障碍碍，，丰丰富富的的错错觉觉和和幻觉觉，精精神神运运动动性性兴兴奋奋：：兴兴奋奋、、躁躁动动、、大大喊喊大大叫叫、、胡胡言言乱乱语语。。以以兴奋奋性性增增高高为主主。。谵谵妄妄可可发发生生于于急急性性感感染染的的发发热热期期，，也也可可见见于于某某些些药药物物中中毒毒、、肝肝性性脑脑病病和和中中枢枢神神经经系系统统疾疾病病等等意识识障障碍碍的的鉴鉴别别诊诊断断失语语：：完完全全性性失失语语，，睁睁眼眼，，有有自自发发有有目目的的动动作作。。晕厥厥：：一一过过性性假性性昏昏迷迷：：癔癔病病，，木木僵僵，，闭闭锁锁综综合合征征醒状状昏昏迷迷发作作性性睡睡病病意识识障障碍碍的的病病因因3%急急诊诊患患者者幕上上(supratentorial)病灶灶…………..20%（（脑脑出出血血，，44%））幕下下(infratentorial)病灶灶…………13%（（脑脑干干梗梗塞塞，，62%））弥漫漫性性或或代代謝謝(diffuse/metabolic)脑脑病65%药物物中中毒毒：：46%；；缺缺血血、、缺缺氧氧：：27%；；神神经经系系统统：：8%心因因性性之之无无反反应应………….2%PlumandPosner(1980):（（500例））神经经系系统统获获得得性性代代谢谢性性疾疾病病分分类类表现现为为意意识识模模糊糊、、昏昏睡睡或或昏昏迷迷的的代代谢谢性性脑脑病病：：缺缺血血-缺缺氧氧；；高高碳碳酸酸血血症症；；低低血血糖糖、、高高血血糖糖、、肝肝衰衰竭竭、、Reye综综合合征征，，尿尿毒毒症症，，电电解解质质紊紊乱乱，，酸酸中中毒毒。。以锥锥体体外外系系症症状状为为表表现现：：获获得得性性肝肝病病，，高高胆胆红红素素血血症症，，胆胆红红素素脑脑病病，，甲甲旁旁减减小脑脑共共济济失失调调：：甲甲减减，，高高热热，，腹腹腔腔炎炎性性腹腹泻泻疾疾病病精神神病病或或痴痴呆呆：：Cushing病病，，类类固固醇醇脑脑病病，，甲甲亢亢性性精精神神病病及及甲甲减减，，胰胰腺腺性性脑脑病病意识识障障碍碍的的诊诊断断过过程程病史史采采集集发生生形形式式：：缓缓急急、、持持续续时时间间、、演演变变昏迷迷前前的的症症状状：：发发热热、、偏偏瘫瘫、、抽抽搐搐、、精精神神经经症症状状既往往病病史史：：外外伤伤、、高高血血压压、、糖糖尿尿病病、、肾肾病病、、心心脏脏病病史史查体体——一一般般情情况况体温温:体体温温低低：：休休克克、、低低血血糖糖、、巴巴比比妥妥中中毒毒、、甲甲减减、、垂垂体体功功能能低低下下、、肾肾上上腺腺功功能能减减退退等等。。先先发发热热后后有有意意识识障障碍碍可可见见于于重重症症感感染染性性疾疾病病、、甲甲亢亢危危象象；；先先有有意意识识障障碍碍后后有有发发热热，，见见于于脑脑出出血血、、蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血、、甲胺胺磷磷中毒毒等等脉搏搏：：快快：：感感染染、、心心脏脏（（>170））；；慢慢：：中中毒毒、、休休克克、、颅颅高高压压,<40,房房室室传传导导阻阻滞滞、、心心梗梗；；脉脉搏搏不不规规则则：：脑脑干干。。查体体——一一般般情情况况：：呼呼吸吸特异异性性气气味味：：烂烂苹苹果果味味——糖糖尿尿病病酸酸中中毒毒；；肝臭臭味味——肝肝昏昏迷迷尿臭臭味味——尿尿毒毒症症酒精精中中毒毒---酒酒味味氰化化物物---焦焦杏杏仁仁味味呼吸吸频频率率：：呼呼吸吸缓缓慢慢是是呼呼吸吸中中枢枢受受抑抑制制的的表表现现，，见见于于吗吗啡啡、、巴巴比比妥妥类类、、有有机机磷磷农农药药等等中中毒毒，，银银环环蛇蛇咬咬伤伤等等；；呼吸吸节节律律的的改改变变:DiencephalonDiscretelesionatlevelofmid/caudalpontinelevellowerpons/medulla查体体——一一般般情情况况——呼呼吸吸Ondine咒咒语语Lowmidbrain/Upperpons查体体——一一般般情情况况血压压：：高高血血压压：：颅颅高高压压、、中中风风、、SAH、、高高血血压压脑脑病病、、颅颅内内感感染染、、尿尿毒毒症症等等；；低低血血压压：：糖糖尿尿病病昏昏迷迷、、镇镇静静剂剂、、安安眠眠药药中中毒毒、、严严重重感感染染、、心心肌肌梗梗死死、、低低血血容容量量、、肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能减减退退、、休休克克。。皮肤：紫绀：先心、心力力衰竭、慢阻阻肺、癫痫；；樱桃红色：CO中毒；；出血点：感染、败血血症、血小板板减少；皮肤苍白、肢肢冷：严重贫血、、恶液质、尿尿毒症、休克克、循环衰竭竭；黄疸：肝昏迷、钩钩体病、Reye综合征征；擦伤：外伤、癫痫痫；出汗：低血糖、休休克；干燥：糖尿病酸中中毒、尿毒症症。查体—神经系系统检查1、眼部检查查--瞳孔瞳孔扩大、无无反应III颅神经经受压交感兴奋药物物(可卡因因)抗胆碱能药物物(阿托品品)小瞳孔、光反反射存在+/-Horner’’s征下丘脑/间脑脑损害交感神经受损损鸦片,拟胆碱碱能药物代谢性脑病瞳孔中等大小小无反应中脑(Edinger-Westphal)小瞳孔，无反反应或迟钝桥脑,胆碱碱能药物中毒毒查体—神经系系统检查1、眼部检查查:眼球位置置自发性眼球游游动：提示脑脑干功能好一侧偏斜：大大脑或桥脑注视鼻尖：丘丘脑病变、脑脑积水、广泛中脑损害、、代谢性障碍碍不对称：III，IV颅颅神经损害查体—神经系系统检查一、眼部检查查--眼球运动动除外颈椎骨折折查体—神经系系统检查眼底：水肿、、出血、渗出出眼睑：眨眼提提示网状结构构功能保存，，扳开眼睑后后闭眼不对称称、闭眼快慢慢查体—神经系系统检查二、运动系统统：自发运动姿势不自主运动：：肌阵挛、扑扑翼样震颤、、癫痫瘫痪：眼睑闭闭合速度鼓帆征坠落试验痛刺激：压眶眶、甲床足外旋、屈双双膝双足立于于床面腱反射、肌张张力、病理反反射是否对称查体—神经系系统检查三、反射--脑干反射1．睫脊反射：疼痛刺激正正常人的锁骨骨上区引起同同侧瞳孔散大大：消失而其其他反射存在在提示间脑受损。2．额眼轮匝肌反反射：用手指向外外上方牵拉受受检者眉梢外外侧皮肤并固固定之，然后后用叩诊锤轻轻叩检查者手手指，引起同同侧眼轮匝肌肌收缩闭眼；；消失而其他他反射存在提提示间脑-中脑水平受损。3．眼头反射：阳性提示间间脑损害；4．瞳孔对光反射射：消失提示中中脑平面受损损；5．角膜反射：刺激双侧角角膜，有无瞬瞬目反射；消消失提示脑桥桥上段受损6．下颌反射：消失提示脑脑桥上段受损损；7.眼前庭反射：用4℃冰水水快速注入一一侧外耳道，，正常人可立立即出现眼球球震颤，快相相向冰水注射射对侧。存在在提示中脑、、桥脑功能保保存，消失提提示桥脑下段段受累；8．眼心反射：用手指压迫迫眼球，正常常时心率减慢慢，延髓受损损反射消失。。9.掌颏反射射：皮质或皮皮质下病损出出现。10.角膜下下颌反射：出出现提示间脑脑或中脑损害害四、反射深浅反射、病病理反射五、感觉：肢肢体运动、痛痛苦表情六、脑膜刺激激征辅助检查脑电图：癫痫痫、半球损害害、脑炎、脑脑死亡腰穿：颅压、、感染、出血血CT或磁共振振：出血、梗梗塞、肿瘤、、脓肿、寄生生虫对原因不明者者，要果断抓抓住机会，尽尽快检查。定位：皮质——皮质下受损损醒状昏迷或昏昏迷瞳孔大小正常常，光反射存存在，睫脊反反射存在玩偶征阴性或或阳性，眼前前庭反射存在在呼吸正常或潮潮式呼吸、过过度换气后暂暂停、叹息样样呼吸去皮质状态定位：间脑受受损昏睡或昏迷瞳孔缩小，光光反射存在玩偶征阳性，，睫脊反射消消失潮式呼吸去皮质状态或或肢体回缩逃逃避定位：中脑受受损昏迷瞳孔中度扩大大，光反射消消失玩偶征阴性，，眼前庭反射射存在中枢神经元过过度换气或潮潮式呼吸去脑强直定位：脑桥受受损昏迷针尖样瞳孔眼前庭反射消消失，角膜反反射消失长吸气呼吸、、丛集样呼吸吸四肢驰缓或伸伸展定位：延髓受受损意识清楚瞳孔缩小，光光反射存在共济失调式呼呼吸或呼吸骤骤停驰缓性瘫痪深昏迷瞳孔扩大、光光反射消失所有脑干反射射消失共济失调式呼呼吸或呼吸骤骤停驰缓性瘫痪定性：幕上（supratentorial）病变大脑局灶体征或颅高高压症状在前前，昏迷在后后。有间脑或中脑脑受压的表现现。脑干功能障碍由上上而下進行：：间脑中脑桥脑延脑运动功能障碍碍两侧不对称称Neurologicsignsincomawithdownwardtranstentorialherniation定性：幕下病变突发昏迷，或或昏迷前先有脑干或小脑脑定位体征昏迷发生時，，伴随(或先先有)局部性性之脑干功能能障碍(brainstemsigns)通常有颅神经损害常常在早期即即出现呼吸节律改变变–hyperventilation,apneustic,ataxic定性：颅内弥弥漫性病变昏迷前有两半半球或全脑受受损体征昏迷时有大脑脑严重受损或或上脑干受压压的表现，无无颅外脏器衰衰竭、感染及及中毒的依据据。CT、CSF、EEG异异常。定性：中毒性性/代謝性脑病代谢性脑病是是指继发于体体内各器官功功能衰竭及全全身性代谢紊紊乱（氧、糖糖，水电解质质，酶代谢失失常）引起脑脑的代谢障碍碍所致的一种种脑部疾病。。中毒性脑病：：体外各种中中毒因素作用用于中枢神经经系统，致不不同程度的脑脑功能障碍。。感染中毒性性脑病和毒物物中毒性脑病病。定性：中毒性性/代谢性脑病(Diffuse/MetabolicEncephalopathy意识模糊、谵谵妄或浅昏迷为最最早出現之症症狀常有不自主运运动：扑翼样样震颤,肌阵挛,癫痫etc.运动系统症状通常常为对称性常发生过度换换气（hyperventilation）,Cheyne-Stokesrespiration或换气不足（（hypoventilation））现象、酸-碱不不平衡即使在昏迷状状态或脑干其其他反射消失失的情况下，，兩眼瞳孔缩缩小对光反应应正常三有：颅外脏脏器功能衰竭竭、全身性疾疾病、药物过过量史或依据据；昏迷前有有谵妄、扑翼翼样震颤或肌肌阵挛；昏迷迷时有对光反反射及眼前庭庭反射三无：无脑膜膜刺激征；无无偏瘫或交叉叉性感觉障碍碍，多无运动动障碍；CT、CSF无无异常发现。。心因性（Psychogenic）无反应应（假昏迷）呼吸正常或换换气过度两眼做故意紧紧闭，手捏住住病人鼻子会会张口呼吸两侧瞳孔对光光反射存在眼前庭反射正正常肌肉張力正常常或時紧時松松病理反射（Babinskisign）不会出現定性Brainstemintact:(-)lateralizingsign&(-)meningismDiffuse,metabolic,toxicencephalopathy()lateralizingsign&(+)meningismMeningitis,SAH(+)lateralizingsign&(-)meningismSupratentoriallesionsBrainstemdysfunction:Infratentoriallesion(brainstemorcerebellar)Herniation诊断需需注意意的问问题对检查查的意意义不不理解解或下下不了了决心心。CT报报告有有问题题，如如腔梗梗，认认为是是神经经内科科的疾疾病。。有定位位体征征认为为一定定是神神经系系统疾疾病（（不对对称锥锥体束束征））：老老年人人、以以往病病史、、低血血糖、、高血血糖、、缺氧氧性脑脑病、、高血血压脑脑病。。危重重病神神经肌肌肉病病。脑脑膜刺刺激征征阳性性：虚虚性脑脑膜炎炎？患者的的个体体情况况：脑脑血管管的情情况、、以往往病史史。代谢性性或中中毒性性脑病病：要要注意意综合合因素素和病病史。。PH<7.0时时，使使突触触后膜膜对递递质的的敏感感性降降低，，突触触传递递停止止。PaO2<50mmHg可引引起谵谵妄，，PaO2<25mmHg时可可出现现昏迷迷血糖低低于1.7mmol/L意识识模糊时时昏迷迷当脑灌灌注压压低于于40mmHg时，，几分分钟内内在分分水岭岭区、、海马马、苍苍白球球及小小脑深深部发发生缺缺血性性改变变，无无脑灌灌注时时，10-15秒意意识丧丧失，，大于于5分分钟，，可形形成微微梗塞塞，产产生永永久性性脑损损害。。心跳骤骤停3S,头晕晕；5-10S，晕晕厥；；30S昏昏迷；；35-45S瞳孔孔散大大，1-2m瞳瞳孔固固定，，二便便失禁禁血钠：：<120-125mmol/L,意意识模模糊；；<112mmol/L,昏睡睡；<110mmol/L,昏迷迷、抽抽搐慢性<110mmol/L出出现意意识障障碍各脏器器对缺缺氧耐耐受大脑：：4-6m小脑：：10-15m延髓：：20-30m脊髓：：45m交感神神经：：60分钟钟心肌：：30分钟钟肾小管管30-40m肝脏：：1-2小小时肺：最最长目前无无法完完全正正确估估计预预后药物中中毒预后好好外伤>非非外伤伤（同同等意意识水水平下下）非外伤伤昏迷迷患者者的预预后与与病因因、昏昏迷的的深度度和持持续时时间有有关。。意识障障碍的的预后后心肺复复苏后后的预预后：：对光光反射射或角角膜反反射消消失、、3天天后无无运动动或伸伸性运运动、、1天天内有有肌阵阵挛癫癫痫提提示预预后不不良缺氧时时间、、心肺肺复苏苏的时时间、、心跳跳骤停停的原原因、、发热热不能能准确确判断断预后后1-3天N20（SEP）引引不出出提示示预后后不良良，EEG不能能准确确判断断预后后1-3天NSE（神神经元元特异异性烯烯醇酶酶）>33ug/L提示示预后后不良良S100、、CKBB、脑脑氧监监测和和颅压压不能能判断断预后后ApproximatemortalityDrugOverdose5-10%Metabolic50%HeadTrauma50%Anoxia90%Stroke80%StatusEpilepticus3-30%脑死亡亡传统的的死亡亡概念念为心心跳呼呼吸停停止。。随着科科学技技术的的进步步，““心心肺死死亡””概念念与现现代科科学技技术的的发展展已不不相适适应，，同时时，也也造成成了医医疗费费用和和资源源的巨巨大浪浪费和和某些些社会会问题题。因而提提出了了脑死死亡的的概念念，脑死亡亡是包包括脑脑干在在内的的全脑脑机能能丧失失的不不可逆逆转的的状态态。概念当大脑脑半球球和脑脑干的的病变变为不不可逆逆的损损伤时时，神神经系系统失失去维维持和和调节节基本本生命命机能能的能能力，，深度意意识障障碍，自主呼呼吸停停止，循环环衰竭竭，病病人处处于濒濒死状状态，，依靠靠人工工辅助助呼吸吸和药药物维维持生生命体体征，，脑干反射全全部消失，此状态为为脑死亡。概念脑死亡脑死亡植物状态不可逆性深深昏迷，对声音、、头面部各各种疼痛刺刺激等无反反应，无自自主性的肌肌肉活动。。脑死亡后由由于脊髓可可能尚未死死亡，2～～14天内内脊髓休克克阶段消失失，各种脊脊髓浅、深深反射出现现，躯干和和肢体刺激激即可引发发脊髓反射射性活动，，如强烈刺刺激足底，，病人可能能保留膝部部屈曲动作作等，这种种脊髓反射射性活动应应与自主性性肌肉活动动区别开，，以免误诊诊。临床表现脑干反射消消失脑干支配的的运动消失失，包括瞬瞬目、咀嚼嚼、磨牙、、哈欠等动动作消失。。脑干反射的的中枢在脑脑干，如果果脑干反射射全部消失失，说明作作为中枢的的脑干功能能已经丧失失，也就是是说脑干已已经死亡。。脑干反射消消失是临床床判断脑死死亡的关键键。临床表现自主呼吸停停止，需要持续续的人工辅辅助呼吸临床上可采采用呼吸停止试试验进行判断：：用人工呼呼吸机给病病人纯氧10分钟，，然后停用用人工呼吸吸机观察3～5分钟钟，如PaC02达达到8kPa(60mmHg)以上仍仍无自主呼呼吸，说明明呼吸中枢枢已经衰竭竭，应接上上人工呼吸吸机。如果病人原原本血压低低依靠升压压药维持、、有心力衰衰竭等情况况，慎做此此试验。如果试验中中病人出现现明显青紫紫，血压明明显下降，，应立即停停止试验。。临床表现脑死亡患者者除脑干反反射全部消消失外，对对身体任何何部位的疼疼痛刺激，，凡是颅神神经支配的的部位运动动反射消失失，用导管管在气管内内吸痰，无无呕吐、吞吞咽反射或或咳嗽反射射。同时可进行行阿托品试验验以证实脑死死亡，用阿阿托品1mg静脉注注射，在5—10分分钟内心率率无变化(少于5次次)者说明明脑干功能能衰竭。阿托品试验验1968年年美国哈佛佛大学医学学院最先提提出脑死亡亡的诊断标标准此后法国、、英国、日日本也相继继提出了各各自的脑死死亡诊断标标准至今全球尚尚无统一标标准1999年年我国脑死死亡标准（（草案）专专家研讨会会纪要中指出脑死死亡必须具具备的条件件三、诊断1．自主呼呼吸停止。。2．不可逆逆性深昏迷迷。3．脑干反反射消失。。脑死亡必须须具备以下下条件4．经颅多普勒勒超声检查(TCD)检检测出现血血流来回振振荡的典型型表现，提提示颅内血血流完全停停止，可以以作为脑死死亡的诊断断依据。5．脑电图（EEG））呈平直线线。脑电图图必须按操操作规程严严密观察，，如果在12小时内内（每次间间隔6小时时以上）观观察的结果果都是平直直线，可以以考虑为脑脑死亡；如如果能做动动态脑电图图，则持续续的平直线线达6小时时可以诊断断为脑死亡亡。6．体感诱发电电位（SEP））、脑干听觉诱诱发电位（BAEP）、视觉诱发电电位（VEP））呈平坦型型静息电状状态。脑死亡必须须具备以下下条件原发性脑器器质性疾病病，如颅脑脑损伤、脑脑卒中、颅颅内占位病病变或颅内内感染性疾疾病原发病因已已明确已实行合理理治疗因病变性质质病人已不不可能恢复复生命，病病人处于深深昏迷，自自主呼吸消消失，需使使用人工呼呼吸机维持持呼吸功能能。脑死亡的诊诊断对象急性药物中中毒；低体温，直直肠体温在在32C以下；代谢性、内内分泌障碍碍、肝昏迷迷、尿毒症症或高渗性性昏迷；病因不明。。诊断5岁以以下儿童脑脑死亡必须须慎重。诊断脑死亡亡之前必须须除外谢谢谢！9、静夜夜四无无邻，，荒居居旧业业贫。。。12月月-2212月月-22Saturday,December24,202210、雨中中黄叶叶树，，灯下下白头头人。。。08:04:4908:04:4908:0412/24/20228:04:49AM11、以我独沈沈久，愧君君相见频。。。12月-2208:04:4908:04Dec-2224-Dec-2212、故人江海海别，几度度隔山川。。。08:04:4908:04:4908:04Saturday,December24,202213、乍见翻翻疑梦，，相悲各各问年。。。12月-2212月-2208:04:4908:04:49December24,202214、他乡生生白发，，旧国见见青山。。。24十十二月20228:04:49上午午08:04:4912月-2215、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。十二月228:04上上午12月-2208:04December24,202216、行动动出成成果，，工作作出财财富。。。2022/12/248:04:4908:04:4924December202217、做前前，能能够环环视四四周；；做时时，你你只能能或者者最好好沿着着以脚脚为起起点的的射线线向前前。。。8:04:49上上午8:04上上午午08:04:4912月月-229、没没有有失失败败，，只只有有暂暂时时停停止止成成功功！！。。12月月-2212月月-22Saturday,December24,202210、很很多多事事情情努努力力了了未未必必有有结结果果，，但但是是不不努努力力却却什什么么改改变变也也没没有有。。。。08:04:4908:04:4908:0412/24/20228:04:49AM11、成功就就是日复复一日那那一点点点小小努努力的积积累。。。12月-2208:04:4908:04Dec-2224-Dec-2212、世间成成事，不不求其绝绝对圆满满，留一一份不足足，可得得无限完完美。。。08:04:49