嗜酸细胞性肾肿瘤的病理诊断讲座课件

嗜酸细胞性肾肿瘤的病理诊断

青岛大学附属医院李玉军解放军第401医院张伟引言

嗜酸细胞瘤嗜酸性变异型透明细胞肾细胞癌伴嗜酸性细胞的肾脏肿瘤嗜酸型嫌色细胞癌乳头状肾癌（II型）上皮样血管平滑肌脂肪瘤......这些肿瘤形态学上有重叠，但它们的生物学行为及临床预后等方面存在差异，因此准确的病理诊断非常重要。

我们收集一组不同组织形态的嗜酸细胞性肾肿瘤，光镜观察其组织学特点并应用组织芯片技术采用多种抗体进行免疫组化染色，分析、比较各肿瘤间的形态学特点及免疫组化染色结果，旨在找寻有助于该类肿瘤诊断及鉴别诊断的线索。组织芯片资料CASE1患者男，40岁。体检发现左肾肿瘤2周。CT：左肾下极占位，考虑肾癌。术中见：肿瘤边界清晰、包膜完整。大体所见

左肾下极可见一大小5×4cm灰红色实性结节，边界清楚，局部侵及肾周脂肪。

巢团状排列，间质疏松水肿、细胞稀少。瘤细胞小、形态一致，胞浆丰富、嗜酸。部分区域呈密集的腺泡状排列镜下所见瘤细胞局部异型明显，但无核分裂像，并见脂肪浸润诊断？IHCvimentinCK7CD117S100A1IHC

阳性

阴性CD117VIMS100A1P504SE-cadhCK7

CAIX诊断：嗜酸细胞瘤肾嗜酸细胞瘤是一种良性肾上皮性肿瘤，约占原发性肾上皮性肿瘤的6%～7%，男性居多。典型者表现为实性、均质、红褐色、边界清楚的肾肿块，约30%的病例肿瘤中央出现纤维性瘢痕。瘤组织排列成实性巢状、腺泡状和微囊状，分布于细胞稀少、疏松水肿或玻璃样变的间质内，为其典型组织学特征。

15%～30%的瘤组织内可见散在或灶状分布的胞浆稀少、核深染的小细胞（所谓嗜酸性母细胞）极少数病例可见肾周脂肪组织或血管的侵犯等，但这些改变对肿瘤的预后并无影响CASE2

患者女，54岁。体检发现左肾占位10天。大体检查：肾脏一件带周围脂肪，大小12×5×5cm，切面见一结节，直径4.5cm，呈多彩性。质脆，侵及肾被膜。镜下所见诊断？vimentinCD10CAⅨIHCIHC

阳性

阴性VIMCK7EMAP504SCD1034βE12CAIXTFE3PAX8RCC诊断：透明细胞性肾癌（嗜酸变异型）透明细胞癌是肾细胞癌最常见的组织学类型，尽管称为“透明细胞”，但不少病例内可出现含有大量胞浆嗜酸的癌细胞，偶尔瘤组织主要由此种形态的癌细胞构成，以往被称为颗粒细胞癌。分子遗传学发现，这些具有嗜酸性胞浆的肾肿瘤与经典型透明细胞肾癌具有相同的遗传学特点，因此实际工作中把此类肿瘤定义为透明细胞癌（嗜酸性变异型）。与典型透明细胞癌相比，嗜酸性变异型透明细胞癌常倾向于具有更高的核分级，及较差的预后。癌组织常呈片状、腺管状排列，癌细胞异型显著，核分裂多见，坏死明显，充分取材往往总能找到典型的透明细胞癌区域。CASE3患者女，74岁。体检发现左肾占位5天。CT：左肾上极后部可见一3.5×2.5cm类圆形异常强化灶，边界较清，动脉期强化明显，静脉期及平衡期呈相对低密度。考虑左肾癌可能性大。手术所见：肿瘤位于左肾上极，切面呈褐色，有包膜。大体所见镜下所见诊断？IHCvimentinCD10CD10CK7E-cadIHC

阳性

阴性CK7VIMCD117CD10E-cadCAIXS100A（弱）

PAX8

诊断：嫌色细胞癌（嗜酸型）肾嫌色细胞癌是一种少见的肾细胞癌，1985年由Thoenes首先报道。由于其独特的病理学特点及良好的预后，越来越引起临床及病理医师的重视。肾嫌色细胞癌约占肾细胞癌的5％，平均年龄59岁。偶见于儿童。大体上肿瘤通常较大、边界清楚，部分有假包膜，灰黄或灰红色。瘤组织由多少不一的圆形或多边形、胞质空亮呈细网状I型细胞(嫌色细胞)和嗜酸性有核周空晕的Ⅱ型细胞(嗜酸细胞)。以l型细胞为主的肿瘤称为经典型，以Ⅱ型细胞为主的肿瘤称为嗜酸型。核不规则、皱缩，如葡萄干样经典型嫌色细胞癌嗜酸型嫌色细胞癌具有管囊状结构的嗜酸型嫌色细胞癌腺管状结构嫌色细胞癌与嗜酸细胞瘤在组织形态、免疫表型和超微结构上上均具有很大的相似性，推测两肿瘤可能起于同一祖细胞类型，代表嗜酸细胞性肾肿瘤的一个形态学谱系。CK7和S100A1目前被认为是区分嫌色细胞癌和嗜酸细胞瘤的有用标记物。嫌色细胞癌的预后明显好于透明细胞性肾癌和乳头状肾细胞癌，为低度恶性。CASE4女，53岁。体检发现左肾占位4天。临床：无腰痛及下腹部疼痛不适，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿和排尿困难。术中所见：肿瘤位于左肾中上极，大小约6×5×4cm，切面桔黄色。临床诊断：肾癌。影像学检查左肾上极实质内见一直径约5.7cm大小结节灶，局限性突出于肾轮廓之外。病变密度不均匀，呈不均匀强化，CT值45～64Hu印象：左肾占位性病变，肾癌可能性大镜下所见诊断？CK7P504SIHCIHC

阳性

阴性VIMCD117EMACD10CK7RCCP504SE-cad诊断：乳头状肾细胞癌（嗜酸型）乳头状肾细胞癌（PRCC）是一种仅次于透明细胞肾癌的第二种常见肾癌类型，以瘤组织内出现多少不等的乳头状结构为特征，根据乳头被覆癌细胞的形态可分为两种亚型，II型较I型预后不良。Ⅰ型癌细胞小，胞浆稀少，浅嗜酸，核圆，异型性小，单层排列在纤细的乳头表面，Fuhrman核分级多为低级别。Ⅰ型乳头轴心及间质内可见多量泡沫细胞聚集Ⅱ型

癌细胞大，胞浆较丰富，嗜酸，核大有异型，核仁明显，假复层柱状排列在粗大的乳头表面，Fuhrman核分级多为高级别近年来，部分学者提出了实性生长或具有嗜酸细胞形态的乳头状肾细胞癌，其免疫表型和遗传学特点与普通形态的PRCC表型相似。嗜酸型乳头被覆与嗜酸细胞腺瘤相似，单层、胞浆丰富嗜酸性、Fuhrman分级多为Ⅰ～Ⅱ级的瘤细胞。根据有限的文献资料，OPRCC可能是一种预后良好、低度恶性的肾细胞癌。Mai报道的5例具有实体结构的OPRCC，其中3例分别可见肾静脉侵犯、淋巴结、淋巴结和肝转移，1例死亡，认为具有实体结构的OPRCC预后与II型PRCC相似。CASE5（会诊病例）女，48岁。左腰部疼痛20天，体检发现左肾占位1周。肿瘤直径8cm。原单位诊断：肉瘤样肾癌瘤组织弥漫排列，瘤细胞体积较大、上皮样、大小不一，胞浆丰富，强强嗜酸性，瘤细胞异型显著，可见多量双核或多核瘤巨细胞，核分裂像易见。部分区域瘤细胞胞浆透明，核大，圆形或不规则。诊断？S100A1EMAHMB45IHC

阳性

阴性VIMCK7CK（灶状）CD10S100A（散在）CD117CK20（弱）CAIXHMB45TFE3SMAPAX8诊断：上皮样血管平滑肌脂肪瘤是一种少见的具有恶性潜能的间叶源性肿瘤，由不同比例的上皮样细胞、血管和脂肪成分构成。有时瘤组织几乎全部由上皮样细胞组成，很容易误诊为嗜酸型肾细胞癌、肉瘤等。广泛取材可见瘤细胞与血管壁关系密切，并出现多少不一的梭形平滑肌细胞和脂肪组织，以及免疫组化瘤细胞同时表达肌源性标记（SMA）和黑色素标记（HMB-45和Melan-A），而Ckpan、EMA和PAX8均阴性，有助于有助于明确诊断。CASE6男，61岁。体检发现左肾巨大占位10余天。肾脏1件，大小15×11×6cm，于肾一极见一结节状肿物，范围10×10×6cm，切面灰白、灰黄色，质脆。诊断？vimentinCD10RCCTFE3IHC

阳性

阴性VIMCK7CD10P504SRCCCD117PAX8CAIXTFE3EMA诊断XP11.2易位/TFE3基因融合相关性肾细胞癌这一类型的肾癌在成人相对少见，但在儿童肾癌中的比例可达50%。组织学上，瘤组织以衬覆透明细胞和嗜酸细胞的乳头状结构并伴有大量砂粒体形成为特征，也可有腺泡及巢状结构。免疫组化上皮性标记物（Ckpan和EMA）不表达或弱表达，特征性地表达TFE3蛋白，50%以上的病例表达pax2和pax8。小结

综上所述，多种组织类型的肾肿瘤瘤细胞均可表现为嗜酸性，充分认识其各自的组织形态学特征，并借助于免疫组化和分子遗传学检测，对大多数此类肿瘤均可明确诊断。附表

嗜酸细胞性肾肿瘤的形态学及免疫组化特征特征嗜酸细胞瘤嫌色细胞癌透明细胞癌乳头状肾癌上皮样血管平滑肌脂肪瘤XP11.2易位性肾癌排列方式巢团状为主，管状或实性片状片状片状、大的腺泡状或弥漫腺管状、实性片状、乳头状弥漫排列腺管状、乳头状细胞形态形态一致、胞浆中等、嗜酸性，核小圆形胞浆丰富、嗜酸性，边界清楚，核不规则，有核周空晕体积大，多形性明显，胞浆丰富、嗜酸性，核深染、异型显著多边形或矮柱状，胞浆丰富，强嗜酸性多角形，胞浆丰富，嗜酸性矮柱状、胞浆丰富、强嗜酸性水肿性间质明显罕见无无有泡沫细胞无无出血、坏死无少见多见灶状无无肾周脂肪或微侵犯偶见可见多见多见多见可见免疫组化vim(-)CAⅪ(-)CK7(-)CD10(-)CD117(+)AMACR(-)TFE3