维生素A、D水平与小儿疾病

维生素A.□水平与小儿疾病李赢;王冬梅;曲艳杰【摘要】VitaminAisasetof^-iononederivativeswhichhasall-trans-retinolbioactivity,anditsdeficiencycancausedysfunctionofmultiplesystems,suchasrepeatedrespiratoryinfection,diarrhea,andimmunitysystemdiseases.VitaminDisafat-solublevitamin,playinganimportantroleinregulatingcalciumandphosphorusmetabolism,anditcanalsopromoteimmuneregulation,increasetheglutathionesynthesisandgenehomeostasis,thedeficiencyofwhichcancausecalciumandphosphorusmetabolicabnormalities,repeatedrespiratoryinfection,obesity,Kawasakidisease,Henoch-Sch?nleinpurpura.DiscussingtheassociationoflevelsofvitaminAandvitaminDwithdiseasesinchildrenandsupplementingaproperamountcanpreventorreducethemorbidityofrespiratory,digestiveandimmunesystemrelateddiseases.%维生素入是指—组具有全反式视黄醇生物活性的P-芷香酮类衍生物，参与维持小儿呼吸、消化及免疫系统的正常功能,其缺乏可引起小儿反复呼吸道感染、腹泻及免疫系统疾病.维生素D属于脂溶性维生素，除调节钙磷代谢外，尚具有免疫调节、增加谷胱甘肽合成及基因稳态等功能,其缺乏可引起钙磷代谢异常、反复呼吸道感染、肥胖、川崎病、过敏性紫瘢等免疫相关疾病.探讨维生素A、维生素D水平与小儿疾病的关系并适量补充可预防或减少呼吸系统、消化系统及免疫系统相关疾病的发生.【期刊名称】《医学综述》【年(卷)，期】2017(023)019【总页数】5页(P3898-3902)【关键词】维生素A;维生素D;免疫;感染;小儿【作者】李赢;王冬梅;曲艳杰【作者单位】包头医学院，内蒙古包头014040泡头市第四医院儿科，内蒙古包头014030泡头市第四医院儿科，内蒙古包头014030【正文语种】中文【中图分类】R723脂溶性因子维生素A自发现至今已有100多年的历史,其是上皮细胞正常生长和发育所必需的营养物质，生理作用包括构成视觉细胞的感光物质；影响上皮的稳定性和完善性；促进机体生长发育和维护生殖功能，维持和促进免疫功能，改善机体铁营养状况，维持神经系统正常发育［1］。研究发现，维生素A的活性代谢产物视黄酸通过视黄酸受体的介导发挥免疫调节作用［2］。维生素D是一组具有生物活性的脂溶性类固醇衍生物，其参与人体内多种病理生理过程：调节钙磷代谢以及细胞的生长和分化、抑制甲状旁腺分泌、促进适应性免疫、增强天然免疫、增加胰岛素分泌，除此之外还具有抗肿瘤、抗炎、免疫调节、减慢细胞周期、减少呼吸道重塑、增强糖皮质激素作用、克服糖皮质激素抵制等作用［3］。维生素A和维生素。对小儿疾病的发生、发展有显著影响，现就维生素A、维生素D与小儿疾病的关系作一概述。维生素A在体内发挥生理作用的主要活性形式是视黄酸，来源于动物性或植物性食物的维生素A经小肠吸收后，与乳糜微粒结合，通过淋巴系统入血而后转运到肝脏，再酯化为棕榈酸酯储存在星状细胞。当机体需要时视黄酯水解为视黄醇，与视黄醇结合蛋白结合，再与血浆中的前白蛋白结合形成复合体，上述复合体与靶细胞上的特异视黄醇结合蛋白受体结合，将视黄醇释放入靶细胞并转变为视黄酸，视黄酸与靶细胞核膜的特异性受体视黄酸核受体和类视黄醇核受体相结合，上调或抑制基因的表达［4］。维生素A缺乏时，上述作用机制异常，引起基因表达异常，可导致上皮细胞功能障碍如呼吸道感染、腹泻等，也可发生免疫功能紊乱等疾病。1.1新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征为肺表面活性物质（由H型肺泡上皮细胞合成并分泌的一种磷脂蛋白复合物）缺乏所致。维生素A具有促进上皮细胞功能成熟的作用，妊娠期维生素A缺乏可导致肺表面活性物质生成减少，磷脂和蛋白质含量下降［5］。孟君和吴洪涛［6］的研究发现，呼吸窘迫综合征患儿血清维生素A水平较低，程晨和包蕾［7］对166例早产儿进行研究也得出类似结论。王少梅和林丽羽［8］的研究发现，胎膜早破的孕妇产前联合应用维生素A与盐酸氨漠索可促进胎儿肺成熟，减少新生儿呼吸窘迫综合征的发生。以上研究提示，维生素A缺乏可能导致新生儿呼吸窘迫，妊娠期补充维生素A可减少新生儿呼吸窘迫综合征的发生。1.2反复呼吸道感染维生素A除能增强呼吸道黏膜屏障的功能外,尚可通过增强Th1细胞因子（白细胞介素1、Y干扰素）的表达协同抗CD3刺激T细胞的活化和增殖，维生素A的代谢衍生物视黄酸能增强胸腺细胞和T细胞上白细胞介素2受体的表达，进而增强T细胞的活化和增殖。此外，维生素A的代谢物14-羟反视黄醇是B细胞生长刺激因子,能促进B细胞活化抗体的产生，使可溶性白细胞介素a受体2的水平相对下降，并开启白细胞介素2/可溶性白细胞介素a受体2R调节的免疫系统［9］。魏守刚等［10］对75例发生反复呼吸道感染的患儿进行研究发现，补充维生素A后各年龄组患儿唾液中IgA水平增加，从而增强了黏膜的防御能力。杨晨炜和张学兰［9］对43例反复呼吸道感染患儿及23例健康儿童进行研究发现，反复呼吸道感染患儿发作期和缓解期可溶性白细胞介素a受体2R、CD8的水平明显高于健康儿童（P<0.01）,而CD3、CD4以及CD4/CD8的水平低于健康儿童(P<0.05)。用维生素A和玉屏风治疗后，可溶性白细胞介素a受体2R、CD8的水平下降,CD3、CD4、CD4/CD8的水平升高，说明维生素A具有防治反复呼吸道感染的作用［9］。1.3儿童腹泻病维生素A是上皮细胞生长发育的必需物质，主要在肠道屏障功能和肠道黏膜免疫功能调节方面发挥作用［11］。孙吉萍等［12］研究发现，腹泻患儿血清维生素A水平明显低于健康儿童，且维生素A水平影响病情和病程，血清维生素A水平越低，病情越严重(体温>39°C,脱水程度重，大便次数210次/d)。这可能是由于腹泻时肠黏膜受损,维生素A的摄入、吸收受影响，而维生素A的缺乏影响肠黏膜的修复，因而补充维生素A有助于打破维生素A与腹泻间的恶性循环。1.41型糖尿病(type1diabetesmellitus,T1DM)T1DM是小儿常见的内分泌疾病，发病机制与Th1/Th2平衡失调有关。陈永兴等［13］对T1DM患儿进行研究发现，T1DM患儿外周血单个核细胞产生的Y干扰素水平以及Y干扰素/白细胞介素4的比值均明显高于健康儿童(P<0.01),维生素A干预后外周血Y干扰素水平和Y干扰素/白细胞介素4的比值明显降低(P<0.01)。提示维生素A可能是通过抑制Th1细胞的功能,显著改善T1DM患儿Th1/Th2的失衡状态。1.5营养性缺铁性贫血营养性缺铁性贫血在婴幼儿中较常见，严重危害小儿健康，是我国重点防治的小儿常见病之一，而维生素A缺乏时会出现贮存铁增加、血清铁降低，类似于缺铁性贫血的小细胞低色素性贫血。林红军等［14］的研究提示，铁缺乏会影响维生素A的代谢过程，正常状态下维生素A与铁代谢的关系并不明显，当铁或维生素A缺乏时，血清维生素A与铁营养指标则显示相关。lannotti等［15］对1092例儿童进行随机对照试验发现，维生素A的补充与血红蛋白水平的改变呈正相关。杨茹莱等［16］对6个月至6岁的贫血患儿进行研究发现，贫血患儿维生素A水平［(1.35±0.55)mol/L］显著低于健康儿童［(1.90±1.01)mol/L］(P<0.05),杨媛媛等［17］的研究也得到类似的结果。以上研究说明营养性缺铁性贫血患儿存在维生素A缺乏，而维生素A缺乏可影响铁的代谢，进而引起缺铁性贫血。1.6麻疹麻疹是麻疹病毒感染所致的具有高度传染性的出疹性呼吸道传染病，主要临床特点是发热、皮疹，可引起肺炎等并发症。刘泉波等［18］对60例麻疹患儿进行研究发现，60例患儿均存在维生素A缺乏，补充维生素A对改善麻疹患儿的临床表现有重要作用。郑书芬等［19］的研究也表明，加用维生素A可加速麻疹患儿临床症状的缓解，其机制与维生素A加速呼吸道上皮黏膜修复有关。维生素D主要来源于食物和皮肤的合成，被吸收进入血液循环后与维生素D结合蛋白结合，然后被转运至肝脏、脂肪、肌肉等组织中发挥生物学功能，除了维持血浆钙磷平衡、调节骨骼代谢与生长外，维生素D缺乏亦与心血管疾病、癌症、糖尿病、多发性硬化等疾病的发生密切相关。2.1川崎病川崎病是一种自身免疫性疾病，是儿童后天性心脏疾病的主要原因,川崎病患儿可能出现冠状动脉损伤，其发生机制主要与炎症反应和血管内皮功能障碍有关，而维生素D缺乏可导致血管内皮功能障碍［20］。张远达等［21］对242例川崎病患儿进行研究发现，在静脉丙种球蛋白治疗后，冠状动脉损伤组患儿25-羟基维生素D3［25-hydroxyvitaminD3，25-(OH)D3］水平低于健康对照组和非冠状动脉损伤组。对静脉丙种球蛋白治疗无反应的川崎病患儿，25-(OH)D3水平在静脉丙种球蛋白治疗前后均明显低于静脉丙种球蛋白敏感组和健康儿童。25-(OH)D3水平下降得越明显，出现静脉丙种球蛋白治疗无反应的可能性越大。川崎病急性期血清维生素D水平的下降可显著降低T细胞、B细胞、巨噬细胞、树突状细胞等的抑炎作用，导致炎性因子大量产生，进而出现明显的炎症反应，此外维生素D水平的下降也可导致血管内皮功能障碍，进而损伤冠状动脉［22］。以上研究提示，了解川崎病患儿血清25-(OH)D3水平的变化对预测川崎病是否合并冠状动脉损伤有一定的临床意义。2.2儿童单纯性肥胖儿童肥胖与多种因素有关，如肥胖易感环境、膳食能量过多、体力活动少、营养健康知识缺乏及各种不良的社会因素等，也有部分肥胖儿童并无上述因素。美国研究发现，肥胖是引起维生素D水平下降的重要因素之一［23］。高捷等［24］对106例体质指数为25.95-39.56kg/m2的肥胖儿童和106例健康儿童进行随机对照试验发现，肥胖组患儿血清25-(OH)D3水平低于对照组，并与体质指数呈负相关，提示体质指数升高可能是肥胖儿童维生素D水平降低的预测指标之一。2.3炎症性肠病(inflammatoryboweldisease,IBD)IBD是一组肠道非特异性炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。维生素D可通过调节先天性免疫系统和固有免疫系统增强肠道抗菌能力，减轻IBD的炎症反应［25］。周锦等［26］的研究发现，儿童IBD患者存在25-(OH)D3缺乏或不足。黄伟等［27］对60例腹泻患儿和60例健康儿童进行对照研究发现，腹泻组患儿血清25-(OH)D3水平低于健康对照组，白细胞介素2、白细胞介素6、肿瘤坏死因子a、Y干扰素的水平高于健康对照组，血清25-(OH)D3水平与白细胞介素2、白细胞介素6、肿瘤坏死因子a、Y干扰素水平均呈负相关，认为25-(OH)D3的丢失可能是导致急性腹泻的原因；同时25-(OH)D3的缺乏可引起细胞因子表达的异常，进一步导致免疫功能异常，提示IBD可能与维生素D缺乏有关。2.4过敏性紫瘢(Henoch-Schbnleinpurpura,HSP)HSP是儿童时期最为常见的血管炎之一，以非血小板减少性紫瘢、关节炎或关节痛、腹痛、胃肠道出血及肾炎为主要临床表现。研究认为HSP的病理特征是变应性血管炎累及毛细血管和IgA免疫复合物沉积所致［28］。张远达等［29］研究发现，HSP患儿血清25-(OH)D3水平低于健康对照组，而紫瘢性肾炎患儿血清25-(OH)D3水平低于HSP患儿。提示维生素D缺乏与HSP相关，且维生素D水平可能作为HSP是否合并其他系统损害的预测依据。范丽等［30］对50例HSP患儿及49例健康儿童进行研究发现，HSP组患儿血清25-(OH)D3水平［(16±6川g/mL］低于健康对照组［(29±5)Mg/mL］(P<0.01),提示维生素D缺乏与HSP相关。2.5镰状细胞性疾病镰状细胞性疾病又称镰状细胞贫血，是一种常染色体显性遗传病，因珠蛋白B-肽链上第6位亲水的氨基酸谷氨酸被疏水的缬氨酸所置换而产生的一种异常血红蛋白，以慢性溶血性贫血、易感染、再发性疼痛危象以及慢性局部缺血导致器官组织损害为临床表现［31］,主要病理生理改变是溶血和微血管闭塞，其中微血管闭塞是引起镰状细胞性疾病患者死亡的主要原因。这些病理生理改变主要由炎性细胞因子失衡引起，而维生素D能调节促炎因子与抗炎因子的平衡［32］。Adegoke等［32］的研究发现，补充维生素D可以抑制促炎因子白细胞介素6和白细胞介素8的产生，补充维生素D有可能成为治疗镰状细胞性疾病的一种新方法。2.6反复呼吸道感染儿童反复呼吸道感染较常见，其主要致病菌为流感嗜血杆菌。龚宝先［33］对80例发生反复呼吸道感染的患儿进行研究发现，患儿血清IgA、IgM、IgG的表达降低，提示患儿此时的免疫防护功能已有所减弱，服用维生素D后，IgA、IgM、IgG的水平明显升高，提示对于反复呼吸道感染患儿应用维生素D治疗可以提高机体的体液免疫功能，改善患儿体质，减少呼吸道感染发生的次数。维生素D缺乏时因支气管纤毛运动减弱而易患各种感染［34］。曲辉等［35］将60例反复呼吸道感染患儿随机分为常规治疗组(30例)和维生素D治疗组(30例)，结果显示，与常规治疗组相比，维生素D治疗组患儿血清25-(OH)D3及IgA水平明显升高，反复呼吸道感染的次数明显减少(P<0.01),提示反复呼吸道感染患儿应重视维生素D的补充。2.7改善糖皮质激素对成骨细胞合成的抑制研究表明，维生素D可增进肠道对钙的吸收，预防糖皮质激素所致的继发性甲状旁腺功能亢进，并对成骨细胞有直接影响［36］。因此认为，糖皮质激素治疗急性特发性血小板减少性紫瘢时，补充维生素D可以缓解糖皮质激素对成骨细胞的抑制。李慧霞等［37］将40例特发性血小板减少性紫瘢患儿随机分为治疗组和对照组，与糖皮质激素治疗前相比，对照组患儿血清I型前胶原羧基端前肽、钙离子、血清骨钙蛋白和总碱性磷酸酶水平均显著降低，血清磷离子水平显著升高，提示骨矿化障碍；治疗组在给予糖皮质激素治疗的基础上口服维生素D后，患儿的生化指标与治疗前比较差异无统计学意义。刘炜等[38]将自身免疫性溶血性贫血患儿随机分为两组，对照组每日给予泼尼松2mg/kg治疗，治疗组在对照组基础上每日口服维生素D800U治疗。治疗4周后发现，对照组患儿1型前胶原C端前肽、血清骨钙蛋白、碱性磷酸酶、血清钙水平均较治疗前明显下降(P<0.05),血清磷水平较治疗前升高(P<0.05),而治疗组以上指标变化不明显。提示补充维生素D制剂能明显改善糖皮质激素对成骨细胞合成的抑制作用，防止骨质疏松，改善成骨细胞功能状况，减轻不良反应。维生素A、维生素D同属脂溶性维生素，是体内重要的生物调节因子，目前关于维生素A、维生素D的研究主要集中在黏膜修复、炎性因子介导及免疫调节等方面，但在血液系统疾病及神经精神相关疾病方面仍缺乏研究，应在之前研究的基础之上进一步探究维生素与其他系统疾病的关系。维生素D与维生素A的共同之处是其均通过参与免疫调节影响呼吸系统、消化道等的功能，且已有大量文献证明适量补充维生素A、维生素D对呼吸、消化及免疫系统相关疾病的治疗及预防有一定效果，因此有必要定期监测儿童维生素A、维生素D水平并予以适量补充以达到预防相关疾病的目的。【相关文献】WolfG.AhistoryofvitaminAandretinoids[J].FASEBJ,1996,10(9):1102-1107.魏东，杨毅.维生素A促进儿童抗感染体液免疫的作用及其机制切.国外医学(儿科学分册),2004,31(2):77-79.徐祝菲，刘恩梅，邓昱血清维生素D水平与儿童支气管哮喘的相关性及其可能机制[J].实用儿科临床杂志,2012,27(9):715-717.胡亚美，江载芳,申昆玲.诸福棠实用儿科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2015:553-554.Chailley-HeuB,ChellyN,Lelievre-PegorierM,etal.MildvitaminAdeficiencydelaysfetallungmaturationintherat[J].AmJRespirCellMolBiol,1999,21(1):89-96.孟君,吴洪涛.新生儿呼吸窘迫综合征维生素A、矿物质水平的研究[J].中国儿童保健杂志,2015,23(11):1221-1223.程晨，包蕾.早产儿血清维生素A水平与新生儿呼吸窘迫综合征的相关性分析[J].临床儿科杂志,2015,33(8):734-737.王少梅，林丽羽.盐酸氨漠索结合维生素A对未足月胎膜早破促胎肺成熟的效果[J].现代医院2013,13(6):46-48.杨晨炜，张学兰.维生素A和玉屏风对反复呼吸道感染儿SIL-2R、T细胞亚群的影响与临床意义[J].临床儿科杂志,2002,20(2):93-94.魏守刚，唐仪，罗风珍.等.维生素A防治小儿反复呼吸道感染:附75例报告[J].临床儿科杂志,1996,14(3):182-183.刘霞,李廷玉，陈洁.维生素A缺乏影响肠道屏障功能的研究进展[J].生命科学,2012,24(1):32-36.孙吉萍，赵慧欣,谈藏文，等.维生素A与儿童腹泻的关系[J].实用儿科临床杂志,2008,23⑺:532-533.陈永兴，卫海燕,王凌飞，等.维生素A对1型糖尿病患儿Th1/Th2平衡的调节作用[J].实用儿科临床杂志,2010,25(21):1654-1655.林红军，王立明.学龄儿童缺铁性贫血、隐性缺铁时血清苯丙氨酸、酪氨酸及维生素A、E含量的变化规律观察[J].天津医药,1995,23(10):599-601.IannottiLL,DelnatusJR,OdomAR,etal.DeterminantsofanemiaandhemoglobinconcentrationinHaitianschool-agedchil-dren[J].AmJTropMedHyg,2015,93(5):1092-1098.杨茹莱，赵正言,陈素珍，等.维生素A与营养性缺铁性贫血的关系[J].实用儿科临床杂志,1995,10(5):267-268.杨媛媛，刘黎明,杨文方，等.陕西农村0~18月龄婴幼儿血清维生素A、铁、锌含量及其与贫血关系的研究[J].中国儿童保健杂志,2014,227):690-692.刘泉波，朱朝敏,李奇志，等.维生素A对小儿麻疹治疗的临床研究[J].儿科药学杂志,2002,8(4):26-28.郑书芬，许明月,孙海燕.维生素A治疗小儿麻疹的疗效观察[J/CD].临床医药文献电子杂志,2015,2(32):6719-6720.黄国英.川崎病流行病学现状[J].中国实用儿科杂志,2006,21(10):721-723.张远达，李荣敏,冀超玉，等.川崎病患儿25-羟基维生素D3水平变化及意义[J].中国当代儿科杂志,2016,8(3):211-214.SommerA,FabriM.VitaminDregulatescytokinepatternssecretedbydendriticcellstopromotedifferentiationofIL-22-producingTCells[J].PLoSOne,2015,10(6):e0130395.GrethenE,McClintockR,GuptaCE,etal.VitaminDandhyperparathyroidisminobesity[J].JClinEndocrinolMetab,2011,96(5):1320-1326.高捷,冯凭,余亮科，等.儿童单纯性肥胖与血清25-OH-D的关系[J].山东医药,2011,51(25):58-59.PrietlB,TreiberG,PieberTR,etal.VitaminDandimmunefunction[J].Nutrients,2013,5(7):2502-2521.周锦,郭姝,霍爱华，等.儿童炎症性肠病维生素D水平和骨密度变化研究[J].中国实用儿科杂志,2016,31(8):608-611.黄伟，夏明月,李明丽，等.急性腹泻患儿血清25-羟维生素D与炎性细