辅助生育技术并发症预防及处理课件

卵巢过度刺激综合症及其他

助孕治疗合并症的防治北京大学第三医院生殖医学中心刘平卵巢过度刺激综合症及其他

助孕治疗合并症的防治北京大学第三医

药物促排卵的并发症取卵和取精手术并发症妊娠和分娩相关并发症辅助生殖技术（ART）的并发症药物促排卵的并发症辅助生殖技术

药物促排卵的并发症药物促排卵的并发症卵巢过度刺激综合征(OHSS)病因

药物促排卵引起的一种医源性疾病与使用外源性促性腺激素(Gn)有关偶见于克罗米芬使用者罕见于自然周期妊娠特点

自限性一过性

致命性！

卵巢过度刺激综合征(OHSS)病因

OHSS发病率

与药物种类、剂量、治疗方案、病人的内分泌状况及是否妊娠等因素有关接受Gn促超排卵患者中，OHSS发生率约20％中、重度约1%一10％，重度一般不超过2％妊娠周期中，OHSS发生率大约4倍于非妊娠周期随IVF技术广泛应用，重度OHSS发生率有增加趋势OHSS发病率与药物种类、剂量病生理及发病机制妊娠内源性HCG外源性HCGVEGF及受体毛细血管通透性基因突变个体差异2010病生理及发病机制妊娠内源性HCG外源性HCGVEGF及受体毛临床表现临床表现：恶心、呕吐、纳差、腹胀明显，全身或局部水肿，少尿或无尿，卵巢或卵巢囊肿扭转或破裂引起的剧烈腹痛，流产临床体征：体重迅速增加，腹部不同程度膨隆，双侧下腹部压痛，胸腹水征等

危重病例可出现多器官功能衰竭临床表现临床表现：恶心、呕吐、纳差、腹胀明显，全身或局辅助检查超声:卵巢增大、多发性囊肿形成、腹水、胸水血液浓缩高凝状态电解质失衡，氮质血症肝肾功能障碍辅助检查超声:卵巢增大、多发性囊肿形成、腹Golan分类法轻中重1仅有腹胀及不适21+恶心呕吐和/或腹泻卵巢直径＜5cm32+B超下有腹水卵巢直径5-12cm43+胸水/腹水/呼吸困难卵巢直径≥12cm54+低血容量改变，血液浓缩、血液粘度增加、凝血异常，肾血流减少，导致少尿、肾功异常、低血容量休克Golan分类法轻中Navot重度OHSS的分类重度症状严重危重卵巢≥12cm卵巢增大卵巢增大腹水、呼吸困难大量腹水伴或不伴呼吸困难大量腹水致腹部胀痛伴或不伴呼吸困难血液浓缩血球压积（HCT>45%）HCT>55%WBC>15000WBC>25000少尿少尿少尿血肌酐0-1.5mg/dl≥1.6mg/dl肌酐清除率≥50ml/min<50ml/min低蛋白血症重度重度肝功异常肾衰全身水肿血栓ARDSNavot重度OHSS的分类重度症状严重危重卵巢≥12cm卵

OHSS新的分级建议

(2010轻中重abc)!2a*=b!!b*hosp.!!!c*ICUOHSS新的分级建议(2010轻中重abc)!2aOHSS高危因素年轻（<35岁）、瘦小的病人促排卵药物敏感如多囊卵巢（PCOs）应用hCG诱导排卵及支持黄体E2及卵泡数均增高：单项高不能预测风险过敏:重度OHSS中，50%患者有过敏病史动物实验卵泡肥大细胞增加

免疫系统异常参与OHSS发生OHSS高危因素年轻（<35岁）、瘦小的病人预防与治疗完全预防OHSS的发生是不可能的早期鉴别潜在风险因素对潜在风险因素临床干预，可显著降低OHSS发生率积极改善预后预防与治疗完全预防OHSS的发生是不可能的预防与治疗预防CoastingHCG减量全胚胎冷冻取消周期选择其他诱导排卵的药物（GnRHa）尚不成熟的方案（选择性一侧卵泡提前抽吸术/芳香化酶抑制剂）预防与治疗预防治疗原则加强认识，树立信心胶体扩容纠正低血容量和血液浓缩降低血管通透性抗组胺药糖皮质激素消炎痛等会诊转院终止妊娠治疗原则加强认识，树立信心临床特点和病理生理特征血管内体液大量的渗出、在腹腔和胸腔的积聚导致血液浓缩、低血容量肾血流量不足和少尿无尿高凝血状态和血栓形成，严重者危及生命临床特点和病理生理特征血管内体液大量的渗出、在腹腔和胸腔的积辅助检查及治疗监测血HCT、WBC计数、电解质、肝肾功、尿渗透压以及出入量、腹围、体重，HCT直接反映血容量及血液粘度、肾灌流率、血栓形成倾向B超了解卵巢大小及胸腹水变化胶体液扩容为主（羟乙基淀粉、白蛋白、血浆等）,鼓励饮汤水利尿：放腹水降腹压改善肾血管灌流、肾功能受损时可用多巴胺扩血管增加肾脏血流灌注纠正电解质平衡辅助检查及治疗监测血HCT、WBC计数、电解质、肝肾功、尿渗治疗扩容（白蛋白/代血浆，胶体液晶体液）纠正血浓缩改善肾脏灌流：降腹压药物扩张肾血管激素等放腹水时机和安全量：补足液体，每次酌情多放预防穿刺放腹水引起腹腔内感染：进针点选择卵巢扭转/囊肿破裂或腹腔内出血时须开腹手术终止妊娠：出现严重并发症（如血栓、ARDS、肾衰、或多脏器衰竭）时治疗扩容（白蛋白/代血浆，胶体液晶体液）纠正血浓缩血栓形成和血栓栓塞多发生在上肢轻重OHSS均可发生常在OHSS症状缓解之后出现高危因素：吸烟、家族史早期溶栓治疗血栓形成和血栓栓塞多发生在上肢死亡病例OHSS合并脑梗塞

40岁白人妇女卵管不孕Buserelin＋HMG促排移3胚移植后第1天第4天hCG黄体支持移植后第4、5天腹疼腹水血球压积54%放腹水2600ml补液第5天夜左手震颤右眼剧（患者有周期性偏头痛史）第6天晨病人倒地语无伦次呕吐左侧无力CAT扫描提示右侧中脑动脉区域脑梗死低剂量肝素防血栓后数日神经系症状恶化尿少

呼吸困难腹水第11天脑死亡停止医疗很快死亡

尸检：双卵巢增大多个出血黄体死因：脑梗塞继发于OHSS引起的血粘滞

CluroeADetal1995Pathology344-346死亡病例OHSS合并脑梗塞

40岁白人妇女卵管不孕B卵巢扭转症状可出现在COH或取卵后，及6~13周发生率0.13%其中妊娠发生率0.18%~16%未妊娠发生率为2.3%卵巢扭转过敏反应迟发性过敏反应过敏性休克综合症药物不良反应报告过敏反应迟发性过敏反应多数研究认为，COH与卵巢肿瘤没有显著关系Mosgarrd等认为不孕者接受促排卵治疗没有显著增加交界性卵巢肿瘤的发病风险(0R=1.50，95％CI=0.51-4.39)Parazzini等认为COH和卵巢癌发病风险没有显著联系(OR=1.3，95％CI为0.7-2.5)警惕患者助孕治疗时已有卵巢“小肿物”

与肿瘤发生的关系与肿瘤发生的关系

取卵和取精手术并发症取卵和取精手术并发症出血出血部位：阴道出血8.6%腹腔内出血0.07~0.5%误入髂血管0.04%膀胱出血(两次取卵术都有膀胱内出血)腹膜后血肿发生率2.8%~0.15%阴囊血肿（睾丸活检术）原因:损伤止血不充分困难穿刺凝血障碍出血出血部位：阴道出血8.6%感染感染0.4~0.6%术后发烧WBC升高分类异常盆腔脓肿0.24%高危因素：重度内异症、囊肿穿刺、盆腔感染史混合感染：大肠杆菌、肠球菌、消化球菌抗生素治疗手术处理感染感染0.4~0.6%

与妊娠相关并发症

异位妊娠IVF后异位妊娠发生率3.9%，宫内妊娠合并异位妊娠发生率1%世界首例IVF-ET就是异位妊娠原因：输卵管、胚胎因素、高雌激素输卵管平滑肌收缩及纤毛活动异常、受精卵发育不良时滋养叶细胞相应欠缺、着床部位异常部位和特点：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、在位和异位同时妊娠、多处异位妊娠异位妊娠异位妊娠治疗原主张手术治疗：切除患侧输卵管、探查和处理对侧卵管，改善再次助孕结局B超引导下异位妊娠减灭术：抽吸、注药保守治疗：观察、中药、MTX等

血hCG小于1000mIU/ml患者无腹痛,包块小于3cm，无盆腔积液（内出血）异位妊娠治疗原主张手术治疗：切除患侧输卵管、探查和处理对侧卵病例XX，31岁继发不孕克罗米芬+hMG促排卵排卵3个IUI术IUI后15天hCG267.7mIU/ml,21天出现下腹痛伴血性分泌物，血hCG2910mIU/ml22天B超示左附件低回声包块4.1x2.0cm靠近左卵巢有血流信号子宫直肠窝液深3.8cm血hCG2350mIU/ml病例XX，31岁继发不孕克罗米芬+hMG促排

急诊入院，拟诊左侧异位妊娠，当天腹腔镜探查见左侧输卵管壶腹部增粗，直径约3cm，表面紫蓝色，伞端为盲端并与子宫左侧壁有粘连切除左侧输卵管探查右侧输卵管外观迂曲，伞端形态尚好与卵巢及右侧盆壁有粘连，通畅情况不明确，向患者家属交待病情后，家属要求保留右侧输卵管

急诊入院，拟诊左侧异位妊娠，当天腹腔镜探查见左侧输卵管壶腹

术后1日，血hCG1835mIU/ml术后5日再次复查血hCG3562mIU/ml术后6日再次复查血hCG4918mIU/ml

B超

右卵管间质部探及0.9x0.8cm无回声，内缘未达宫腔内膜，外缘距子宫浆膜层约0.2cm，血流丰富右输卵管间质部妊娠？再次腹腔镜探查见右输卵管峡部膨大直径约2.5cm，切除右侧输卵管二次手术第2日hCG807mIU/ml，并逐日下降术后病理:2次手术标本均见到绒毛组织术后1日，血hCG1835mIU/ml流产

克罗米芬促排卵妊娠后自然流产率和胚胎染色体畸变率未见增高但Gn和/或IVF治疗的流产率达15-25%左右（原因：不育症患者普遍年龄偏高与染色体畸变患病率增高相关，具有较高的多胎妊娠率伴随流产率增高）

流产

克罗米芬促排卵妊娠后自然流产率和胚胎染色体畸变率未见多胎妊娠ART多胎妊娠率可达16%～31%多胎妊娠早产风险及围产儿死亡和并发症增加Yokoyama等统计双胎、三胎、四胎至少有一胎儿出生障碍的风险为7.4%、21.6%和50%多胎妊娠ART多胎妊娠率可达多胎妊娠胚胎减灭术（MFPR）自1986年Dumez和Oury首先对三例ART多胎妊娠患者行经宫颈胚胎抽吸术，两例获得成功，经宫颈抽吸法(流产率＞50%)MFPR方法：20余年来MFPR不断发展、进步经阴道超声引导下减胎术（应用最多）胎芽抽吸法15%KCL胎儿心搏区注射法机械绞杀法腹部超声引导下经腹向胎儿心搏区注射法胎儿镜下减胎术抽吸法注药法多胎妊娠胚胎减灭术（MFPR）自1986年Dumez和Our影响MFPR预后因素原始胚胎数和保留胚胎数早孕期孕囊及胎芽大小差异产妇年龄及合并症先兆流产产前诊断操作：文献报道不一，我院数据无影响减胎方式及途径：早期抽吸法流产率最低孕中期选择性胎儿减灭影响MFPR预后因素原始胚胎数和保留胚胎数辅助生殖技术中多胎妊娠预防和治疗

提高认识，加强宣教“单卵泡诱导”--治疗排卵障碍性不孕“单胚胎移植”--体外受精胚胎移植术多胎妊娠减胎术辅助生殖技术中多胎妊娠预防和治疗提高认识，加强宣教1-3胎妊娠流产、分娩孕周及新生儿预后比较

1-3胎妊娠流产、分娩孕周及新生儿预后比较398例减胎术病例构成（北医三院）

398例减胎术病例构成（北医三院）减胎后保留单胎与双胎产科并发症减胎后保留单胎与双胎产科并发症其他相关异常葡萄胎完全性部分性葡萄胎与活胎共存绒癌1989输卵管绒癌1995德国报道其他相关异常葡萄胎

谢谢！谢谢！卵巢过度刺激综合症及其他

助孕治疗合并症的防治北京大学第三医院生殖医学中心刘平卵巢过度刺激综合症及其他

助孕治疗合并症的防治北京大学第三医

药物促排卵的并发症取卵和取精手术并发症妊娠和分娩相关并发症辅助生殖技术（ART）的并发症药物促排卵的并发症辅助生殖技术

药物促排卵的并发症药物促排卵的并发症卵巢过度刺激综合征(OHSS)病因

药物促排卵引起的一种医源性疾病与使用外源性促性腺激素(Gn)有关偶见于克罗米芬使用者罕见于自然周期妊娠特点

自限性一过性

致命性！

卵巢过度刺激综合征(OHSS)病因

OHSS发病率

与药物种类、剂量、治疗方案、病人的内分泌状况及是否妊娠等因素有关接受Gn促超排卵患者中，OHSS发生率约20％中、重度约1%一10％，重度一般不超过2％妊娠周期中，OHSS发生率大约4倍于非妊娠周期随IVF技术广泛应用，重度OHSS发生率有增加趋势OHSS发病率与药物种类、剂量病生理及发病机制妊娠内源性HCG外源性HCGVEGF及受体毛细血管通透性基因突变个体差异2010病生理及发病机制妊娠内源性HCG外源性HCGVEGF及受体毛临床表现临床表现：恶心、呕吐、纳差、腹胀明显，全身或局部水肿，少尿或无尿，卵巢或卵巢囊肿扭转或破裂引起的剧烈腹痛，流产临床体征：体重迅速增加，腹部不同程度膨隆，双侧下腹部压痛，胸腹水征等

危重病例可出现多器官功能衰竭临床表现临床表现：恶心、呕吐、纳差、腹胀明显，全身或局辅助检查超声:卵巢增大、多发性囊肿形成、腹水、胸水血液浓缩高凝状态电解质失衡，氮质血症肝肾功能障碍辅助检查超声:卵巢增大、多发性囊肿形成、腹Golan分类法轻中重1仅有腹胀及不适21+恶心呕吐和/或腹泻卵巢直径＜5cm32+B超下有腹水卵巢直径5-12cm43+胸水/腹水/呼吸困难卵巢直径≥12cm54+低血容量改变，血液浓缩、血液粘度增加、凝血异常，肾血流减少，导致少尿、肾功异常、低血容量休克Golan分类法轻中Navot重度OHSS的分类重度症状严重危重卵巢≥12cm卵巢增大卵巢增大腹水、呼吸困难大量腹水伴或不伴呼吸困难大量腹水致腹部胀痛伴或不伴呼吸困难血液浓缩血球压积（HCT>45%）HCT>55%WBC>15000WBC>25000少尿少尿少尿血肌酐0-1.5mg/dl≥1.6mg/dl肌酐清除率≥50ml/min<50ml/min低蛋白血症重度重度肝功异常肾衰全身水肿血栓ARDSNavot重度OHSS的分类重度症状严重危重卵巢≥12cm卵

OHSS新的分级建议

(2010轻中重abc)!2a*=b!!b*hosp.!!!c*ICUOHSS新的分级建议(2010轻中重abc)!2aOHSS高危因素年轻（<35岁）、瘦小的病人促排卵药物敏感如多囊卵巢（PCOs）应用hCG诱导排卵及支持黄体E2及卵泡数均增高：单项高不能预测风险过敏:重度OHSS中，50%患者有过敏病史动物实验卵泡肥大细胞增加

免疫系统异常参与OHSS发生OHSS高危因素年轻（<35岁）、瘦小的病人预防与治疗完全预防OHSS的发生是不可能的早期鉴别潜在风险因素对潜在风险因素临床干预，可显著降低OHSS发生率积极改善预后预防与治疗完全预防OHSS的发生是不可能的预防与治疗预防CoastingHCG减量全胚胎冷冻取消周期选择其他诱导排卵的药物（GnRHa）尚不成熟的方案（选择性一侧卵泡提前抽吸术/芳香化酶抑制剂）预防与治疗预防治疗原则加强认识，树立信心胶体扩容纠正低血容量和血液浓缩降低血管通透性抗组胺药糖皮质激素消炎痛等会诊转院终止妊娠治疗原则加强认识，树立信心临床特点和病理生理特征血管内体液大量的渗出、在腹腔和胸腔的积聚导致血液浓缩、低血容量肾血流量不足和少尿无尿高凝血状态和血栓形成，严重者危及生命临床特点和病理生理特征血管内体液大量的渗出、在腹腔和胸腔的积辅助检查及治疗监测血HCT、WBC计数、电解质、肝肾功、尿渗透压以及出入量、腹围、体重，HCT直接反映血容量及血液粘度、肾灌流率、血栓形成倾向B超了解卵巢大小及胸腹水变化胶体液扩容为主（羟乙基淀粉、白蛋白、血浆等）,鼓励饮汤水利尿：放腹水降腹压改善肾血管灌流、肾功能受损时可用多巴胺扩血管增加肾脏血流灌注纠正电解质平衡辅助检查及治疗监测血HCT、WBC计数、电解质、肝肾功、尿渗治疗扩容（白蛋白/代血浆，胶体液晶体液）纠正血浓缩改善肾脏灌流：降腹压药物扩张肾血管激素等放腹水时机和安全量：补足液体，每次酌情多放预防穿刺放腹水引起腹腔内感染：进针点选择卵巢扭转/囊肿破裂或腹腔内出血时须开腹手术终止妊娠：出现严重并发症（如血栓、ARDS、肾衰、或多脏器衰竭）时治疗扩容（白蛋白/代血浆，胶体液晶体液）纠正血浓缩血栓形成和血栓栓塞多发生在上肢轻重OHSS均可发生常在OHSS症状缓解之后出现高危因素：吸烟、家族史早期溶栓治疗血栓形成和血栓栓塞多发生在上肢死亡病例OHSS合并脑梗塞

40岁白人妇女卵管不孕Buserelin＋HMG促排移3胚移植后第1天第4天hCG黄体支持移植后第4、5天腹疼腹水血球压积54%放腹水2600ml补液第5天夜左手震颤右眼剧（患者有周期性偏头痛史）第6天晨病人倒地语无伦次呕吐左侧无力CAT扫描提示右侧中脑动脉区域脑梗死低剂量肝素防血栓后数日神经系症状恶化尿少

呼吸困难腹水第11天脑死亡停止医疗很快死亡

尸检：双卵巢增大多个出血黄体死因：脑梗塞继发于OHSS引起的血粘滞

CluroeADetal1995Pathology344-346死亡病例OHSS合并脑梗塞

40岁白人妇女卵管不孕B卵巢扭转症状可出现在COH或取卵后，及6~13周发生率0.13%其中妊娠发生率0.18%~16%未妊娠发生率为2.3%卵巢扭转过敏反应迟发性过敏反应过敏性休克综合症药物不良反应报告过敏反应迟发性过敏反应多数研究认为，COH与卵巢肿瘤没有显著关系Mosgarrd等认为不孕者接受促排卵治疗没有显著增加交界性卵巢肿瘤的发病风险(0R=1.50，95％CI=0.51-4.39)Parazzini等认为COH和卵巢癌发病风险没有显著联系(OR=1.3，95％CI为0.7-2.5)警惕患者助孕治疗时已有卵巢“小肿物”

与肿瘤发生的关系与肿瘤发生的关系

取卵和取精手术并发症取卵和取精手术并发症出血出血部位：阴道出血8.6%腹腔内出血0.07~0.5%误入髂血管0.04%膀胱出血(两次取卵术都有膀胱内出血)腹膜后血肿发生率2.8%~0.15%阴囊血肿（睾丸活检术）原因:损伤止血不充分困难穿刺凝血障碍出血出血部位：阴道出血8.6%感染感染0.4~0.6%术后发烧WBC升高分类异常盆腔脓肿0.24%高危因素：重度内异症、囊肿穿刺、盆腔感染史混合感染：大肠杆菌、肠球菌、消化球菌抗生素治疗手术处理感染感染0.4~0.6%

与妊娠相关并发症

异位妊娠IVF后异位妊娠发生率3.9%，宫内妊娠合并异位妊娠发生率1%世界首例IVF-ET就是异位妊娠原因：输卵管、胚胎因素、高雌激素输卵管平滑肌收缩及纤毛活动异常、受精卵发育不良时滋养叶细胞相应欠缺、着床部位异常部位和特点：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、在位和异位同时妊娠、多处异位妊娠异位妊娠异位妊娠治疗原主张手术治疗：切除患侧输卵管、探查和处理对侧卵管，改善再次助孕结局B超引导下异位妊娠减灭术：抽吸、注药保守治疗：观察、中药、MTX等

血hCG小于1000mIU/ml患者无腹痛,包块小于3cm，无盆腔积液（内出血）异位妊娠治疗原主张手术治疗：切除患侧输卵管、探查和处理对侧卵病例XX，31岁继发不孕克罗米芬+hMG促排卵排卵3个IUI术IUI后15天hCG267.7mIU/ml,21天出现下腹痛伴血性分泌物，血hCG2910mIU/ml22天B超示左附件低回声包块4.1x2.0cm靠近左卵巢有血流信号子宫直肠窝液深3.8cm血hCG2350mIU/ml病例XX，31岁继发不孕克罗米芬+hMG促排

急诊入院，拟诊左侧异位妊娠，当天腹腔镜探查见左侧输卵管壶腹部增粗，直径约3cm，表面紫蓝色，伞端为盲端并与子宫左侧壁有粘连切除左侧输卵管探查右侧输卵管外观迂曲，伞端形态尚好与卵巢及右侧盆壁有粘连，通畅情况不明确，向患者家属交待病情后，家属要求保留右侧输卵管

急诊入院，拟诊左侧异位妊娠，当天腹腔镜探查见左侧输卵管壶腹

术后1日，血hCG1835mIU/ml术后5日再次复查血hCG3562mIU/ml术后6日再次复查血hCG4918mIU/ml

B超

右卵管间质部探及0.9x0.8cm无回声，内缘未达宫