前房积血-Nlong306课件

外伤性前房积血与并发症的诊治

外伤性前房积血与并发症的诊治前房积血的定义

Hyphema前房水红细胞

前房积血

前房出血玻璃体积血眼内积血前房积血的定义

Hyphema前房水红细胞前房积血的分类

自发性前房积血

少见

外伤性前房积血多见

前房积血的分类自发性前房积血少见自发性前房积血

必须排除隐匿性外伤

炎症前房积血性葡萄膜炎急性疱疹性淋病性风湿性虹睫炎肿瘤

RB虹膜黑色素瘤幼年性黄色肉芽肿恶病质

心血管系统疾病

RCAORCVO血管膨胀过度呼吸系统疾病

百日咳

血液系统疾病白血病何杰金淋巴瘤镰刀状细胞贫血症血友病血小板减少症代谢与内分泌系统疾病糖尿病坏血病药物性全身应用抗凝药物改变血小板凝血酶功能阿斯匹林华法林肝素酒精

自发性前房积血必须排除隐匿性外伤炎症外伤性前房积血

外伤

挫伤最常见

穿通伤

眼前段手术眼球损伤后虹膜血管渗透性增加或由于血管破裂出血血液积聚在前房外伤性前房积血外伤性前房积血的分类发生时间

原发性受伤当时

继发性

再出血多发生在受伤后2-5天

出血量更多，并发症更严重睫状体血管缺乏修复能力血管断端不能有效收缩外伤性前房积血的分类发生时间外伤性前房积血的分类积血量(WilsonⅡ改良分类法)Ⅰ级积血量＜1/3前房容量

积血血平面位于瞳孔缘之下Ⅱ级积血量1/3～1/2前房容量

积血血平面位于瞳孔缘之上Ⅲ级积血量＞1/2前房容量

积血血平面位于瞳孔中央上前房积血的描述：高度等级出血范围-钟点数外伤性前房积血的分类积血量(WilsonⅡ改良分类法)外伤性前房积血的分类积血存留时间

急性（新鲜）

＜1周

亚急性（陈旧）1～2周

慢性（长期）＞2周外伤性前房积血的分类积血存留时间外伤性前房积血的分类积血血象

液状

积血鲜红血平随体位改变而改变凝状

积血暗红血平不随体位改变而改变

混合型积血呈黄褐色灰色白色外伤性前房积血的分类积血血象外伤性前房积血的来源与转归来源

虹膜

睫状体血管转归

房水循环小梁网

虹膜表面隐窝外伤性前房积血的来源与转归来源原发性前房积血自行吸收原因虹膜血管自动收缩停止出血血管内压与眼内压达到平衡房水与前房积血混合防止血液凝结

利于积血溶解吸收原发性前房积血自行吸收原因虹膜血管自动收缩停止出血外伤性前房积血的临床表现病史外伤史症状眼红眼痛畏光流泪视力下降体征结膜混合充血角膜水肿前房有红细胞血凝块积血平面全前房积血呈紫黑色眼压外伤性前房积血的临床表现病史外伤史外伤性前房积血的诊断

病史、症状、体征辅助检查眼压B超（60%眼后段损伤）

X线等黑人和地中海人应进行镰状细胞性或镰状细胞贫血病检查

外伤性前房积血的诊断病史、症状、体征外伤性前房积血的鉴别诊断

自发性前房积血

单纯性

或合并其他损伤外伤性前房积血的鉴别诊断自发性前房积血有无新鲜出血的判断积血量量的增加积血颜色量不变颜色鲜红积血分层次上层红下层暗有无新鲜出血的判断积血量量的增加外伤性前房积血的并发症继发性青光眼角膜血染虹膜周边前粘连

后粘连

瞳孔膜闭虹膜异色血眼症外伤性前房积血的并发症继发性青光眼并发症继发性青光眼

1.前房内容物的增加2.溶血性青光眼3.血影细胞性青光眼4.含铁血黄素沉着性青光眼5.炎症性

瞳孔膜闭

房角粘连6.房角损伤

早期水肿

后期房角后退7.其它伴有晶状体玻璃体位置异常等并发症继发性青光眼1.前房内容物的增加继发性青光眼原因一

前房内容物的增加

前房水约0.2ml血凝块→阻塞房角血凝块→瞳孔阻滞继发性青光眼原因一前房内容物的增加继发性青光眼原因二

溶血性青光眼红细胞红细胞碎片呑噬红细胞红细胞碎片的巨噬细胞房角呈微红或棕红色继发性青光眼原因二溶血性青光眼继发性青光眼原因三血影细胞性青光眼正常红细胞血影细胞Heinz氏小体

Hb→高铁Hb→变性珠蛋白血影细胞→C值↓→阻塞小梁网小梁网呈淡黄褐色土黄色→假性前房积脓继发性青光眼原因三血影细胞性青光眼

血影细胞性青光眼下方房角布满黄褐色血影细胞血影细胞Heinz小体

红细胞呈球形血影细胞性青光眼血影细胞Heinz小体继发性青光眼原因四含铁血黄素沉着性青光眼少见长期眼内积血铁锈症Hb→含铁血黄素→小梁细胞呑噬→变性硬化小梁网呈棕黄色继发性青光眼原因四含铁血黄素沉着性青光眼小梁网呈棕黄色虹膜异色晶状体铁质沉着小梁网呈棕黄色继发性青光眼原因五炎症性

血液及分解产物毒性刺激虹睫炎虹膜后粘连瞳孔膜闭

虹膜前粘连房角粘连继发性青光眼原因五炎症性继发性青光眼原因六房角损伤

早期小梁网水肿

后期房角后退睫状肌环形纤维与纵形纤维间撕裂房角镜下可见异常增宽的睫状体带外伤性前房积血85%发生房角后退

小梁组织损伤疤痕修复≥180°3-6月睫状体分离是由于睫状肌的纵行肌的肌腱断裂，睫状体脉络膜与巩膜分离，睫状体上腔与前房相通，形成房水引流旁路，导致低眼压

继发性青光眼原因六房角损伤异常增宽的睫状体带睫状肌环形纤维与纵形纤维间的撕裂异常增宽的睫状体带睫状肌环形纤维与纵形纤维间的撕裂继发青光眼原因七其它

伴有晶状体异常玻璃体位置异常等继发青光眼原因七其它继发青光眼1.前房内容物的增加2.溶血性青光眼3.血影细胞性青光眼4.含铁血黄素沉着性青光眼5.炎症性

瞳孔膜闭

房角粘连6.房角损伤

早期水肿

后期房角后退7.其它伴有晶状体玻璃体位置异常注意:追踪观测眼压至少半年以上房角眼压视力眼底视杯视野

继发青光眼1.前房内容物的增加并发症角膜血染高眼压和/或合并角膜内皮后弹力层损伤红细胞及分解产物Hb→角膜基质→细胞呑噬吸收Hb→含铁血黄素早期角膜水肿角膜基质后层小黄褐色或

锈棕色颗粒角膜呈棕灰色混浊后期角膜呈灰黄色混浊其周边部有一透明环并发症角膜血染高眼压和/或合并角膜内皮后弹力层损伤角膜血染角膜内皮功能失代偿眼压升高再出血严重的前房积血血凝块长时间的存在≤5%角膜血染角膜内皮功能失代偿并发症角膜血染早期

角膜水肿角膜基质后层小黄褐色或

锈棕色颗粒角膜呈棕灰色混浊

并发症角膜血染早期

角膜水肿并发症角膜血染晚期

角膜呈灰黄色混浊周边部有一透明环并发症角膜血染晚期

角膜呈灰黄色混浊周边部并发症虹膜周边前粘连

后粘连

瞳孔膜闭血细胞及其分解产物毒性刺激虹睫炎虹膜后粘连瞳孔膜闭

虹膜前粘连房角粘连

并发症虹膜周边前粘连后粘连瞳孔膜闭血细胞及其分解产物并发症虹膜异色

常见于晚期异色性虹膜睫状体炎房角宽角膜后沉着物小梁网新生血管虹膜上有血源性色素沉着并发症虹膜异色常见于晚期并发症血眼症整个眼球呈慢性退行性改变虹膜睫状体前房角有充满胆固醇结晶及巨细胞的肉芽组织伤眼出现反复发作的慢性刺激症状及疼痛最后被迫摘除并发症血眼症整个眼球呈慢性退行性改变外伤性前房积血的治疗治疗原则促进血液吸收

防止再出血

防治并发症治疗合并其它组织的损伤外伤性前房积血的治疗治疗原则外伤性前房积血的治疗辅助治疗药物治疗手术治疗外伤性前房积血的治疗辅助治疗治疗辅助治疗半坐卧位积血下沉以免沉积在瞳孔区减轻颈部及眼部静脉充血眼罩包眼适当制动镇静

治疗辅助治疗半坐卧位积血下沉以免沉积在瞳孔治疗药物治疗1.糖皮质类固醇类药物

↑血管张力↓充血↓毛细血管通透性

↓炎症渗出↓组织水肿抑制炎症和纤维组织增生促进积血吸收

2.非甾体类消炎药

↓环氧酶阻止TXA2生成↓血小板聚集↓血栓形成,延长出血时间3.止血药物治疗药物治疗1.糖皮质类固醇类药物治疗药物治疗

4.散瞳

缩瞳5.中医中药6.降眼压药物

首选抑制房水生成药物高渗脱水剂甘露醇避免使用缩瞳剂

前列腺素和肾上腺类衍生物

7.角膜血染药物

EDTA去铁敏狄奧宁治疗药物治疗4.散瞳缩瞳治疗手术治疗1.手术适应症（1）眼压（2）角膜血染（3）血凝块及积血持续时间延长（4）血影细胞性青光眼治疗手术治疗1.手术适应症手术适应症之一

眼压

高眼压持续时间长可能引起视神经损害60mmHg>3天50mmHg>5天45mmHg>7天35mmHg>14天镰状细胞性贫血24mmHg>1天手术适应症之一眼压高眼压持续时间长可能引起视神手术适应症之二角膜血染全或近全前房积血

5天眼压>25mmHg内皮损害出现角膜血染最早期体征手术适应症之二角膜血染全或近全前房积血手术适应症之三虹膜前后粘连瞳孔膜闭血凝块及积血持续时间延长大血凝块持续10天全前房积血超过5天手术适应症之三虹膜前后粘连瞳孔膜闭血凝块及积血持续时间延手术适应症之四血影细胞性青光眼假性前房积脓小梁网呈黄褐色土黄色病理见血影细胞手术适应症之四血影细胞性青光眼假性前房积脓手术治疗方法1前房穿刺2前房冲洗3前房积血机动切除法4周边虹膜切除及小梁切除术5角膜血染

穿透性角膜移植手术治疗方法1前房穿刺手术注意事项和要点1术前准备

缩瞳

降眼压止血手术注意事项和要点手术注意事项和要点2手术要点①切口的选择位置

方向

个数②眼压

渐降③直视下操作④粘弹剂的应用⑤见好就收不要追求完美

→手术注意事项和要点2手术要点

单穿刺口冲洗双切口冲洗：前房存积有较大的血块←单穿刺口冲洗←手术注意事项和要点⑥术中再出血的处理a.灌注液中加入1：10000的肾上腺素b.提高眼内压c.应用粘弹剂d.电凝睫状体透热术角膜缘后2-4mm两排弧形电凝e.激光光凝氩激光虹膜面出血点

f水下透热无晶体或人工晶体..>手术注意事项和要点⑥术中再出血的处理手术注意事项和要点粘弹剂的应用

维持和增加前房深度扩大手术空间便于操作避免器械直接接触组织减少眼内损伤机会能推动分离粘连积血块利于积血块的顺利排出止血封闭小出血或使出血局限于某一范围使其相对固定防止和分离粘连提高安全性降低手术难度减少眼内损伤和继发性出血

>手术注意事项和要点粘弹剂的应用治愈标准

1治愈：前房积血吸收角膜透明视力恢复2好转：前房积血大部分吸收无严重并发症3未愈：前房积血未能吸收并发症未能控制

治愈标准

1治愈：前房积血吸收角膜透明视力恢复预后与结局＞75%视力恢复≥20/50大量的前房积血不一定有较差的预后再出血常伴高眼压角膜血染视力预后差视力减退多与后节的损害有关尤其是视网膜的损害所有前房积血患者预后与结局＞75%视力恢复≥20/50

外伤性前房积血与并发症的诊治

外伤性前房积血与并发症的诊治前房积血的定义

Hyphema前房水红细胞

前房积血

前房出血玻璃体积血眼内积血前房积血的定义

Hyphema前房水红细胞前房积血的分类

自发性前房积血

少见

外伤性前房积血多见

前房积血的分类自发性前房积血少见自发性前房积血

必须排除隐匿性外伤

炎症前房积血性葡萄膜炎急性疱疹性淋病性风湿性虹睫炎肿瘤

RB虹膜黑色素瘤幼年性黄色肉芽肿恶病质

心血管系统疾病

RCAORCVO血管膨胀过度呼吸系统疾病

百日咳

血液系统疾病白血病何杰金淋巴瘤镰刀状细胞贫血症血友病血小板减少症代谢与内分泌系统疾病糖尿病坏血病药物性全身应用抗凝药物改变血小板凝血酶功能阿斯匹林华法林肝素酒精

自发性前房积血必须排除隐匿性外伤炎症外伤性前房积血

外伤

挫伤最常见

穿通伤

眼前段手术眼球损伤后虹膜血管渗透性增加或由于血管破裂出血血液积聚在前房外伤性前房积血外伤性前房积血的分类发生时间

原发性受伤当时

继发性

再出血多发生在受伤后2-5天

出血量更多，并发症更严重睫状体血管缺乏修复能力血管断端不能有效收缩外伤性前房积血的分类发生时间外伤性前房积血的分类积血量(WilsonⅡ改良分类法)Ⅰ级积血量＜1/3前房容量

积血血平面位于瞳孔缘之下Ⅱ级积血量1/3～1/2前房容量

积血血平面位于瞳孔缘之上Ⅲ级积血量＞1/2前房容量

积血血平面位于瞳孔中央上前房积血的描述：高度等级出血范围-钟点数外伤性前房积血的分类积血量(WilsonⅡ改良分类法)外伤性前房积血的分类积血存留时间

急性（新鲜）

＜1周

亚急性（陈旧）1～2周

慢性（长期）＞2周外伤性前房积血的分类积血存留时间外伤性前房积血的分类积血血象

液状

积血鲜红血平随体位改变而改变凝状

积血暗红血平不随体位改变而改变

混合型积血呈黄褐色灰色白色外伤性前房积血的分类积血血象外伤性前房积血的来源与转归来源

虹膜

睫状体血管转归

房水循环小梁网

虹膜表面隐窝外伤性前房积血的来源与转归来源原发性前房积血自行吸收原因虹膜血管自动收缩停止出血血管内压与眼内压达到平衡房水与前房积血混合防止血液凝结

利于积血溶解吸收原发性前房积血自行吸收原因虹膜血管自动收缩停止出血外伤性前房积血的临床表现病史外伤史症状眼红眼痛畏光流泪视力下降体征结膜混合充血角膜水肿前房有红细胞血凝块积血平面全前房积血呈紫黑色眼压外伤性前房积血的临床表现病史外伤史外伤性前房积血的诊断

病史、症状、体征辅助检查眼压B超（60%眼后段损伤）

X线等黑人和地中海人应进行镰状细胞性或镰状细胞贫血病检查

外伤性前房积血的诊断病史、症状、体征外伤性前房积血的鉴别诊断

自发性前房积血

单纯性

或合并其他损伤外伤性前房积血的鉴别诊断自发性前房积血有无新鲜出血的判断积血量量的增加积血颜色量不变颜色鲜红积血分层次上层红下层暗有无新鲜出血的判断积血量量的增加外伤性前房积血的并发症继发性青光眼角膜血染虹膜周边前粘连

后粘连

瞳孔膜闭虹膜异色血眼症外伤性前房积血的并发症继发性青光眼并发症继发性青光眼

1.前房内容物的增加2.溶血性青光眼3.血影细胞性青光眼4.含铁血黄素沉着性青光眼5.炎症性

瞳孔膜闭

房角粘连6.房角损伤

早期水肿

后期房角后退7.其它伴有晶状体玻璃体位置异常等并发症继发性青光眼1.前房内容物的增加继发性青光眼原因一

前房内容物的增加

前房水约0.2ml血凝块→阻塞房角血凝块→瞳孔阻滞继发性青光眼原因一前房内容物的增加继发性青光眼原因二

溶血性青光眼红细胞红细胞碎片呑噬红细胞红细胞碎片的巨噬细胞房角呈微红或棕红色继发性青光眼原因二溶血性青光眼继发性青光眼原因三血影细胞性青光眼正常红细胞血影细胞Heinz氏小体

Hb→高铁Hb→变性珠蛋白血影细胞→C值↓→阻塞小梁网小梁网呈淡黄褐色土黄色→假性前房积脓继发性青光眼原因三血影细胞性青光眼

血影细胞性青光眼下方房角布满黄褐色血影细胞血影细胞Heinz小体

红细胞呈球形血影细胞性青光眼血影细胞Heinz小体继发性青光眼原因四含铁血黄素沉着性青光眼少见长期眼内积血铁锈症Hb→含铁血黄素→小梁细胞呑噬→变性硬化小梁网呈棕黄色继发性青光眼原因四含铁血黄素沉着性青光眼小梁网呈棕黄色虹膜异色晶状体铁质沉着小梁网呈棕黄色继发性青光眼原因五炎症性

血液及分解产物毒性刺激虹睫炎虹膜后粘连瞳孔膜闭

虹膜前粘连房角粘连继发性青光眼原因五炎症性继发性青光眼原因六房角损伤

早期小梁网水肿

后期房角后退睫状肌环形纤维与纵形纤维间撕裂房角镜下可见异常增宽的睫状体带外伤性前房积血85%发生房角后退

小梁组织损伤疤痕修复≥180°3-6月睫状体分离是由于睫状肌的纵行肌的肌腱断裂，睫状体脉络膜与巩膜分离，睫状体上腔与前房相通，形成房水引流旁路，导致低眼压

继发性青光眼原因六房角损伤异常增宽的睫状体带睫状肌环形纤维与纵形纤维间的撕裂异常增宽的睫状体带睫状肌环形纤维与纵形纤维间的撕裂继发青光眼原因七其它

伴有晶状体异常玻璃体位置异常等继发青光眼原因七其它继发青光眼1.前房内容物的增加2.溶血性青光眼3.血影细胞性青光眼4.含铁血黄素沉着性青光眼5.炎症性

瞳孔膜闭

房角粘连6.房角损伤

早期水肿

后期房角后退7.其它伴有晶状体玻璃体位置异常注意:追踪观测眼压至少半年以上房角眼压视力眼底视杯视野

继发青光眼1.前房内容物的增加并发症角膜血染高眼压和/或合并角膜内皮后弹力层损伤红细胞及分解产物Hb→角膜基质→细胞呑噬吸收Hb→含铁血黄素早期角膜水肿角膜基质后层小黄褐色或

锈棕色颗粒角膜呈棕灰色混浊后期角膜呈灰黄色混浊其周边部有一透明环并发症角膜血染高眼压和/或合并角膜内皮后弹力层损伤角膜血染角膜内皮功能失代偿眼压升高再出血严重的前房积血血凝块长时间的存在≤5%角膜血染角膜内皮功能失代偿并发症角膜血染早期

角膜水肿角膜基质后层小黄褐色或

锈棕色颗粒角膜呈棕灰色混浊

并发症角膜血染早期

角膜水肿并发症角膜血染晚期

角膜呈灰黄色混浊周边部有一透明环并发症角膜血染晚期

角膜呈灰黄色混浊周边部并发症虹膜周边前粘连

后粘连

瞳孔膜闭血细胞及其分解产物毒性刺激虹睫炎虹膜后粘连瞳孔膜闭

虹膜前粘连房角粘连

并发症虹膜周边前粘连后粘连瞳孔膜闭血细胞及其分解产物并发症虹膜异色

常见于晚期异色性虹膜睫状体炎房角宽角膜后沉着物小梁网新生血管虹膜上有血源性色素沉着并发症虹膜异色常见于晚期并发症血眼症整个眼球呈慢性退行性改变虹膜睫状体前房角有充满胆固醇结晶及巨细胞的肉芽组织伤眼出现反复发作的慢性刺激症状及疼痛最后被迫摘除并发症血眼症整个眼球呈慢性退行性改变外伤性前房积血的治疗治疗原则促进血液吸收

防止再出血

防治并发症治疗合并其它组织的损伤外伤性前房积血的治疗治疗原则外伤性前房积血的治疗辅助治疗药物治疗手术治疗外伤性前房积血的治疗辅助治疗治疗辅助治疗半坐卧位积血下沉以免沉积在瞳孔区减轻颈部及眼部静脉充血眼罩包眼适当制动镇静

治疗辅助治疗半坐卧位积血下沉以免沉积在瞳孔治疗药物治疗1.糖皮质类固醇类药物

↑血管张力↓充血↓毛细血管通透性

↓炎症渗出↓组织水肿抑制炎症和纤维组织增生促进积血吸收

2.非甾体类消炎药

↓环氧酶阻止TXA2生成↓血小板聚集↓血栓形成,延长出血时间3.止血药物治疗药物治疗1.糖皮质类固醇类药物治疗药物治疗

4.散瞳

缩瞳5.中医中药6.降眼压药物

首选抑制房水生成药物高渗脱水剂甘露醇避免使用缩瞳剂

前列腺素和肾上腺类衍生物

7.角膜血染药物

EDTA去铁敏狄奧宁治疗药物治疗4.散瞳缩瞳治疗手术治疗1.手术适应症（1）眼压（2）角膜血染（3）血凝块及积血持续时间延长（4）血影细胞性青光眼治疗手术治疗1.手术适应症手术适应症之一

眼压

高眼压持续时间长可能引起视神经损害60mmHg>3天50mmHg>5天45mmHg>7天35mmHg>14天镰状细胞性贫血24mmHg>1天手术适应症之一眼压高眼压持续时间长可能引起视神手术适应症之二角膜血染全或近全前房积血