呼吸内科护理书写规范-

呼吸内科护理书写规范李谏贤目录体温单1入院须知、跌倒告知书、跌倒评估、红包协议2首次护理记录单3一般护理记录单4体温单40～42℃栏：入院、转入、出院、死亡。入院时间必须早于医生开医嘱时间，体温单入院时间必须与护理记录单首班入院时间一致。填写死亡时间应与医生一致。死亡只填死亡时间，不用填脉搏、呼吸、血压。物理降温30min后测得的体温应吊灯笼，如患者高热多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化记录在护理记录单上。体温单体温低于35度，在35度以下栏填体温不升。出入量必须与护理记录单一致。大便失禁及假肛时用“*”符号记录。灌肠后排便记录方法：灌肠后排便一次（1/E）,灌肠后无大便（0/E），清洁灌肠后多次大便（*/E）。胸腔引流量应记录在排出量其他栏。血压、体重每周至少有一次记录。其他行：根据医嘱填：24h痰量、腹围等。体温单存在常见问题漏填血压、发热病人下午三点的体温、漏吊灯笼。护理记录记录病人下午16:00外出。上夜七点，早上七点病人未返回病房时，体温单记录了病人的体温。体温单每周的第一天必须填血压、体重。体温单记录患者三天未解大便，护记上应有记录和指导措施。首次护理评估单注意不能漏项。睡眠：评估患者近期的睡眠情况，是否存在睡眠障碍，如使用了辅助药物，需记录具体药物的名称。自理能力：对于部分自理患者，应写出需要协助具体内容如：翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、进食、行走、下楼梯等。皮肤状况：对入院时已发生异常情况如出血点、压疮、破损、水肿等，应对发生部位、大小、程度等进行评估并如实记录。首次护理评估单其他症状和体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果。应参照医生的记录；写得过于简单，基本上是咳嗽、咳痰，有气促入院的患者呼吸也只记录呼吸（20次/分）应客观评估患者。专科护理：当患者存在专科护理问题时，应对患者进行专科护理评估，并把给予的专科护理措施详细记录在护理记录单上。首次护理评估单专科护理：意识护理：适用于有意识改变的。睡眠护理：适用于出现睡眠质量问题。（包括：失眠、睡眠倒错、嗜睡、梦游、睡眠呼吸暂停等）疼痛护理：适用于患者出现疼痛。吞咽进食护理：适用于有吞咽进食障碍患者。老年综合护理：用于筛查65岁以上老年综合症患者（睡眠障碍、进食问题，尿便失禁、意识模糊、跌倒迹象、皮肤破损等。首次护理评估单专科护理药物外渗护理：适用于容易引起渗漏性损伤而发生药物外渗的患者。排痰护理。糖尿病护理。一般护理记录单护理记录简化后如何体现护理记录内涵？我们应该记录内容：按照广东省《临床护理文书书写规范》要求，护理记录应是客观、真实、准确、及时、完整的。确定记录的内容必须包括：1、病重或较复杂的患者病情观察及处理、跟踪效果（要求根据医嘱记录或每班至少记录一次，病情变化时随时记录）2、手术前后的评估、宣教、专科观察、专科护理重点，医嘱执行情况及效果。手术的麻醉方式、术式。一般护理记录单3、拔有创管道后局部的观察情况（记录中要有记录：尿管、胸腔引流管、深静脉置管等）。4、特殊给药及速度、输血、化疗起止的观察。（例如：尼可刹米、多沙普仑、硝酸甘油、硝普钠等静脉滴注时要有记录）。5、发生不良事件（压疮、跌倒、烫伤等）处理和效果跟踪。6、危重患者外出检查、特殊检查、有创检查的评估和健康教育情况、患者病情、运送方式。（一般指去外院检查）。一般护理记录单7、异常检查结果需要医疗处理及效果跟踪、健康教育内容。8、擅自离院起止时间。9、存在安全隐患的健康宣教内容、防范措施、标识。10、深静脉穿刺局部情况、高刺激的药物外渗的局部处理措施、效果跟踪。11、特殊患者吸痰量、性质、患者状况。12、患者或家属拒绝执行的治疗及护理措施。一般护理记录单13、与忧郁患者、有自杀倾向的患者交谈、指导及对其所采取的安全防范措施。14、出院小结和出院指导。入院须知、跌倒告知书、跌倒评估、红包协议必须把眉栏、日期、住院号补全。所有入院患者必须进行防跌倒宣教并有记录宣教措施。一般大于65岁以上应做跌倒风险评估。但有跌倒史或经评估后患者存在跌倒高风险时，低于65岁患者也应做跌倒风险评估。跌倒高风险患者评估每周评估2次，出现病情变化或有必要随时