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文档简介

定点医药机构变更承诺书包头市医疗保险服务中心：我单位（名称：，国家贯标码：）提交的变更相关材料涉及法人、开户信息等变更，自愿作如下承诺：

一、提交变更材料真实且涉及的相关证照、证件原件与复印件一致。

二、本次变更决不涉及其他法律及经济纠纷。

三、本单位法人变更前与包头市医疗保险服务中心涉及医保基金的未了相关事项及协议执行情况，由变更后的法人继续履行。四、变更地址、法人期间不得进行医保划卡，否则医保基金将不予支付。五、本次变更不存在医保卡机的出租、出借或买卖行为。 法人代表（签字并盖章）：承诺日期：年月日定点零售药店信息变更登记表变更信息变更前变更后名称地址法人手机：手机：联系人联系方式：经营范围经营形式执业药师基本账户信息开户行开户行账号账号备注国家贯标码：变更原因：审核意见初审意见：签名：年月日复审意见：科室签章签名：年月日定点医药机构金保工程业务专网备案表机构名称国家贯标码安装地址业务类型□新增□变更联系人运营商□联通□电信□移动联系电话业务科室意见签字：日期：运营商接入情况签字（盖章）：

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