急诊恶性心律失常的诊治策略课件

急诊恶性心律失常的诊治策略阜外心血管病医院

梁岩急诊恶性心律失常的诊治策略阜外心血管病医院1“恶性〞心律失常心律失常的所谓“恶性〞或“致死性〞，是因其造成血流动力学的不稳定而危及生命原来血流动力学稳定的心律失常在一定情况下〔如合并于心衰，缺血〕可以变为不稳定，成为“致死性〞心律失常主要是快速性室性心律失常“恶性〞心律失常心律失常的所谓“恶性〞或“致死性〞，是因其造2室性心律失常恶性室性心律失常〔致死性心律失常〕，包括——频率在230bpm以上的单形性室性心动过速——心室率逐渐加速的室速，有开展成室扑或(和)心室颤抖的趋势——室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭——多形性室性心动过速，发作时伴晕厥——特发性心室扑动或(和)心室颤抖

室性心律失常恶性室性心律失常〔致死性心律失常〕，包括3室上性心律失常室上性心律失常一般属于良性，危及生命的情况较少，个别情况也可出现严重的血流动力学影响——心律失常的频率过快，如房扑1:1下传，房颤伴预激——心律失常持续的时间太长——心律失常不能被耐受，如肥厚梗阻性心肌病，心肌梗死急性期，严重器质性心脏病等室上性心律失常室上性心律失常一般属于良性，危及生命的情况较少4急诊心律失常治疗的趋势对心律失常的危险分层成为治疗的基石循证医学的结果更新了治疗的观念诊断治疗更加注重效率新的抗心律失常药物出现不多，但对老药的使用定位更加明确急诊心律失常治疗的趋势对心律失常的危险分层成为治疗的基石5宽QRS心动过速多形性室速室颤或无脉搏室速快速室上性心律失常宽QRS心动过速6心律失常处理程序（2005年心肺复苏指南）心律失常处理程序7血流动力学稳定的宽QRS心动过速

诊断步骤第一步：评价血流动力学状态——不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律第二步：血流动力学稳定—12导联心电图——室性心动过速——室上性心动过速伴差传——旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规那么——规那么：室速，室上速伴差传——不规那么：房颤伴差传，预激，多形室速〔包括扭转性室速〕血流动力学稳定的宽QRS心动过速

诊断步骤第一步：评价血流动8血流动力学稳定的宽QRS心动过速在急诊情况下的诊断步骤——病史：能否提供既往发作情况，是否与此次一样。以往的诊断需考虑——12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房别离的证据——单纯着眼于解释心律而忽略了整体临床评价非常容易导致诊断和治疗的失误——不要求作出十分准确的诊断。如果有困难，那么以“宽QRS心动过速〞诊断即可血流动力学稳定的宽QRS心动过速在急诊情况下的诊断步骤9宽QRS心动过速宽QRS心动过速10血流动力学稳定的宽QRS心动过速

处理步骤假设考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理有明显病症的单形宽QRS心动过速，可以考虑直接同步电复律也可用首先使用抗心律失常药血流动力学稳定的宽QRS心动过速

处理步骤假设考虑为室上性心11血流动力学稳定的宽QRS心动过速

抗心律失常药物的应用建议使用胺碘酮〔IIa〕——首剂150mg，10分钟——需要时可以重复——每日最大2.2g也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔血流动力学稳定的宽QRS心动过速

抗心律失常药物的应用建议使12宽QRS心动过速多形性室速室颤或无脉搏室速快速室上性心律失常宽QRS心动过速13室性心律失常的治疗多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，应积极处理，必要时按室颤进展心肺复苏血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长——伴QT延长者为扭转性室速——不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理

室性心律失常的治疗多形性室速：14重要的概念一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别是否伴有QT间期延长室速发作时的图形不是诊断扭转性室速的根据：——多形性室速的图形完全可以具有扭转室速的特点，但不合并长QT就不是TdP重要的概念一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别15急诊恶性心律失常的诊治策略课件16Tdp持续发作Tdp持续发作17长QT的原因先天性长QT综合征：——为遗传性疾病，由基因突变所致获得性长QT：——有诱发因素——局部也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制

长QT的原因先天性长QT综合征：18获得性长QT综合征的原因心源性心律失常〔缓慢性心律〕，冠心病，心肌缺血，心肌炎，低体温代谢性酗酒，有机磷中毒，电解质紊乱〔低钾血症,低镁血症,低钙血症〕，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性脑血管意外，脑炎，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病，免疫缺陷疾病获得性长QT综合征的原因心源性19药源性长QT药物引起QT延长和扭转性室速成为用药平安性关注的最重要的问题已有一些药物因为有QT延长和扭转性室速的报道而撤市美国FDA发布了指南〔S7B〕，要求所有药品在上市前都要进展对QT间期影响的试验。所有药品在早期临床试验中也要进展全面QT试验〔E14〕我国在药品审评中也开场要求进展这方面的试验药源性长QT药物引起QT延长和扭转性室速成为用药平安性关注的20可延长QT的药物抗惊厥药磷苯妥英非氨酯抗组胺药氮卓斯汀克立马丁阿司米唑抗感染药金刚烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸红霉素

氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星喷他眯施帕沙星奎宁SMZ酮康唑依曲康唑抗肿瘤药三苯氧胺心血管：抗心律失常药胺碘酮溴苄胺丙壁胺氟卡胺依布利特普鲁卡因胺奎尼丁索他洛尔多非利特钙离子通道阻断剂苄普地尔lIsrapidine尼卡地平消化系统用药西沙比利可延长QT的药物抗惊厥药磷苯妥英非氨酯抗组胺药氮卓斯汀克21可延长QT的药物利尿药吲达帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制剂他克莫司周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂Zolmitriptar那拉曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂替扎尼定麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药物：

抗抑郁剂

抗精神分裂症药

抗焦虑剂

抗躁狂药阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫达嗪

多虑平

锂剂呼吸：拟交感神经药沙美特罗镇静/催眠药水合氯醛可延长QT的药物利尿药吲达帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得22间歇依赖现象QT间期，异常u波随前一次RR间期不等出现规律的变化，即所谓短—长—短周期变化——长间歇后QT更长，T，u波异常更明显——间歇越长，其后发生室早或Tdp的可能越大——反复长间歇后可出现：室早—短阵室速—持续扭转室速发作——产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏，也可由窦停搏，甚至窦性心律不齐所致——细小的RR变化可引起很明显的T，u异常间歇依赖现象QT间期，异常u波随前一次RR间期不等出现规律的23间歇依赖现象长间歇长间歇后的Tu波短间歇短间歇后的Tu波长间歇长间歇后Tu，并诱发Tdp间歇依赖现象长间歇长间歇后的Tu波短间歇短间歇后的Tu波长间24扭转性室速的治疗停顿使用可致QT延长的药物——注意有些药物的半衰期很长，停药后需要一定的时间才能排除。如胺碘酮纠正电解质紊乱——补钾是最根本的治疗有器质性心脏病的患者伴有心衰，即使是轻度低钾也要积极治疗——静脉补充镁剂：1~2克置入100~250ml液体中静点。〔这是镁剂在恶性心律失常中的唯一适应症〕——注意及时复查电解质扭转性室速的治疗停顿使用可致QT延长的药物25扭转性室速的治疗异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的扭转性室速，起搏前的临时措施临时起搏：适用于心动过缓，一般需要＞90次/分起搏假设持续发作造成心源性脑缺血时要进展电复律扭转性室速的治疗异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的扭转性室速26尖端扭转性室速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：I类对于Tdp的患者，推荐停用所有诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱〔证据级别：A〕如果Tdp与心脏传导阻滞及有病症的心动过缓有关，推荐紧急和长期的起搏治疗〔证据级别：Ａ〕建议：IIa类对于LQTS患者，Tdp发作时可以静脉给予硫酸镁。而对于QT间期正常的患者，镁剂无效〔证据级别：Ｂ〕对于反复的长间歇依赖的Tdp患者，给予紧急和长期的起搏治疗〔证据级别：Ｂ〕尖端扭转性室速

2006ACC/AHA/ESC室性心律27尖端扭转性室速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：IIa类〔续〕对于Tdp合并窦性心动过缓的患者，可在应用紧急起搏治疗的同时应用β阻滞剂〔证据级别:C〕长间歇依赖的Tdp患者，如除外先天性LQTS，可临时给予异丙肾上腺素〔证据级别：Ｂ〕建议：IIb类Tdp患者，血钾应补至4.5～5.0mmol/L〔证据级别:B〕对于LQT3发作Tdp的患者，可考虑使用静脉利多卡因或口服美西律〔证据级别:C〕尖端扭转性室速

2006ACC/AHA/ESC室性心律28多形性室速QT=400ms多形性室速QT=400ms29多形性室速的特点一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等少数无器质性心脏病，但可能与基因异常有关：极短联律间期的PMVT，Brugada，儿茶酚胺依赖的多形室速多形性室速的特点一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤30多形性室速的特点没有QT延长，没有短—长—短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速治疗上以纠正病因和诱因为主抗心律失常药物为辅，可用β－阻滞剂，胺碘酮，利多卡因等多形性室速的特点没有QT延长，没有短—长—短特征31多形性室性心动过速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：I类持续的多形性VT伴血液动力学异常，推荐进展在适当镇静下给予直流电复律〔证据级别：B〕复发的多形性VT，静脉应用β阻滞剂有效，尤其是可疑心肌缺血时〔证据级别：B〕复发的多形性VT，在除外先天性或获得性LQTS所致的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效〔证据级别：C〕多形性VT患者，在不能除外心肌缺血时，应考虑急诊冠脉造影及血运重建〔证据级别：C〕建议：IIb类多形性VT，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的患者，可给予静脉利多卡因〔证据级别：C〕多形性室性心动过速

2006ACC/AHA/ESC室性心322021?胺碘酮抗心律失常应用指南?

——用于快速室性心律失常的急性期治疗胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进展电复律2021?胺碘酮抗心律失常应用指南?

——用于快速室性心律33宽QRS心动过速多形性室速室颤或无脉搏室速快速室上性心律失常宽QRS心动过速34急诊恶性心律失常的诊治策略课件352005年AHA心肺复苏指南中

抢救顺序的变化CPR30:2核实心律CPR30:2充电，准备电复律电复律新增加的程序脉搏，心电图2005年AHA心肺复苏指南中

抢救顺序的变化CPR核实心律362005年AHA心肺复苏指南中

对抗心律失常药物的定位关于药物的使用：优先原那么在心脏骤停中，根底心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物的使用在CPR和除颤之后，抢救者可以开场建立静脉通道，考虑药物治疗，建立高级气道

2005年AHA心肺复苏指南中

对抗心律失常药物的定位关于药37室颤/无脉搏的室速抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用〔未确定类〕假设为扭转性室速，考虑使用镁剂取消了普鲁卡因胺在此时的应用限制了镁剂的适应症范围室颤/无脉搏的室速抗心律失常药首选胺碘酮38ARREST试验：胺碘酮或抚慰剂治疗在院外除颤无效患者对入院存活率的疗效所有患者

室颤

心脏停搏或 PEA转成室颤自主循环恢复无自主循环恢复患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂ARREST试验：胺碘酮或抚慰剂治疗在院外除颤无效患者对入院39ALIVE试验：胺碘酮或利多卡因治疗在院外除颤无效患者对入院存活率的比较入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE试验：胺碘酮或利多卡因治疗在院外除颤无效患者对入院402005年AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实利多卡因仅应作为胺碘酮的替代治疗〔未确定类〕2005年AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见利多卡因使用41抗心律失常联合用药静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种药的剂量顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用β-阻滞剂往往能到达出其不意的效果β-阻滞剂可以口服，也可以静脉使用——联合静脉胺碘酮和艾司洛尔，后者半衰期非常短，起效和停药都很方便——长期口服中，联合胺碘酮和β阻滞剂者很常用抗心律失常联合用药静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种42宽QRS心动过速多形性室速室颤或无脉搏室速快速室上性心律失常宽QRS心动过速43窄QRS心动过速的处理流程窄QRS心动过速的处理流程44心房颤抖/心房扑动评价 ——血流动力学是否稳定 ——是否有心功能受损 ——有否预激综合征 ——房颤/房扑是否在48小时内治疗目的 ——控制心室率 ——转复窦律 ——抗凝治疗心房颤抖/心房扑动评价 452005AHA心肺复苏指南关于

急性心房颤抖的建议处理应集中于心室率的控制〔室率控制〕或转复血流动力学不稳定房颤〔节律控制〕血流动力学不稳定：——出现于心肌梗死急性期——出现心绞痛或心绞痛加重——出现血流动力学变化——出现心衰或心衰加重——可能进展为恶性心律失常——预激综合征——单纯心室率控制不能解决问题2005AHA心肺复苏指南关于

急性心房颤抖的建议处理应集中462006年ACC/AHA/ESC房颤指南

药物控制心室率I类适应症：——急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉β-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用——在心衰合并房颤的患者〔无预激〕推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率2006年ACC/AHA/ESC房颤指南

药物控制心室率I类47心房颤抖/心房扑动:转复窦律新近发生的房颤〔24~48h内〕有自行转复可能超过7天很少自行转复转复方法——电转复效果最确实，副作用小 ——也可试用药物转复：发作7天之内者较有效。超过7天效果差——有效的药物包括多非利特〔I〕，依布利特〔I〕，普罗帕酮〔I〕，胺碘酮〔IIa〕等

心房颤抖/心房扑动:转复窦律48预激伴房颤预激伴房颤49预激伴房颤/房扑一般应立即电转复假设考虑药物治疗时：——心功能正常者：普罗帕酮〔Ⅱb〕、索他洛尔〔Ⅱb〕，普鲁卡因胺〔Ⅱb〕、胺碘酮〔Ⅱb〕、氟卡胺〔Ⅱb〕。——心功能受损者只能选择胺碘酮〔Ⅱb〕预激伴房颤/房扑一般应立即电转复50急诊房颤室率控制是根本措施转复窦律是选择性措施抗凝治疗是必要措施——血栓栓塞的危险和抗凝治疗的必要性已经提到急诊房颤处理的日程急诊房颤室率控制是根本措施51

谢谢！谢谢！52急诊恶性心律失常的诊治策略阜外心血管病医院

梁岩急诊恶性心律失常的诊治策略阜外心血管病医院53“恶性〞心律失常心律失常的所谓“恶性〞或“致死性〞，是因其造成血流动力学的不稳定而危及生命原来血流动力学稳定的心律失常在一定情况下〔如合并于心衰，缺血〕可以变为不稳定，成为“致死性〞心律失常主要是快速性室性心律失常“恶性〞心律失常心律失常的所谓“恶性〞或“致死性〞，是因其造54室性心律失常恶性室性心律失常〔致死性心律失常〕，包括——频率在230bpm以上的单形性室性心动过速——心室率逐渐加速的室速，有开展成室扑或(和)心室颤抖的趋势——室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭——多形性室性心动过速，发作时伴晕厥——特发性心室扑动或(和)心室颤抖

室性心律失常恶性室性心律失常〔致死性心律失常〕，包括55室上性心律失常室上性心律失常一般属于良性，危及生命的情况较少，个别情况也可出现严重的血流动力学影响——心律失常的频率过快，如房扑1:1下传，房颤伴预激——心律失常持续的时间太长——心律失常不能被耐受，如肥厚梗阻性心肌病，心肌梗死急性期，严重器质性心脏病等室上性心律失常室上性心律失常一般属于良性，危及生命的情况较少56急诊心律失常治疗的趋势对心律失常的危险分层成为治疗的基石循证医学的结果更新了治疗的观念诊断治疗更加注重效率新的抗心律失常药物出现不多，但对老药的使用定位更加明确急诊心律失常治疗的趋势对心律失常的危险分层成为治疗的基石57宽QRS心动过速多形性室速室颤或无脉搏室速快速室上性心律失常宽QRS心动过速58心律失常处理程序（2005年心肺复苏指南）心律失常处理程序59血流动力学稳定的宽QRS心动过速

诊断步骤第一步：评价血流动力学状态——不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律第二步：血流动力学稳定—12导联心电图——室性心动过速——室上性心动过速伴差传——旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规那么——规那么：室速，室上速伴差传——不规那么：房颤伴差传，预激，多形室速〔包括扭转性室速〕血流动力学稳定的宽QRS心动过速

诊断步骤第一步：评价血流动60血流动力学稳定的宽QRS心动过速在急诊情况下的诊断步骤——病史：能否提供既往发作情况，是否与此次一样。以往的诊断需考虑——12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房别离的证据——单纯着眼于解释心律而忽略了整体临床评价非常容易导致诊断和治疗的失误——不要求作出十分准确的诊断。如果有困难，那么以“宽QRS心动过速〞诊断即可血流动力学稳定的宽QRS心动过速在急诊情况下的诊断步骤61宽QRS心动过速宽QRS心动过速62血流动力学稳定的宽QRS心动过速

处理步骤假设考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理有明显病症的单形宽QRS心动过速，可以考虑直接同步电复律也可用首先使用抗心律失常药血流动力学稳定的宽QRS心动过速

处理步骤假设考虑为室上性心63血流动力学稳定的宽QRS心动过速

抗心律失常药物的应用建议使用胺碘酮〔IIa〕——首剂150mg，10分钟——需要时可以重复——每日最大2.2g也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔血流动力学稳定的宽QRS心动过速

抗心律失常药物的应用建议使64宽QRS心动过速多形性室速室颤或无脉搏室速快速室上性心律失常宽QRS心动过速65室性心律失常的治疗多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，应积极处理，必要时按室颤进展心肺复苏血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长——伴QT延长者为扭转性室速——不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理

室性心律失常的治疗多形性室速：66重要的概念一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别是否伴有QT间期延长室速发作时的图形不是诊断扭转性室速的根据：——多形性室速的图形完全可以具有扭转室速的特点，但不合并长QT就不是TdP重要的概念一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别67急诊恶性心律失常的诊治策略课件68Tdp持续发作Tdp持续发作69长QT的原因先天性长QT综合征：——为遗传性疾病，由基因突变所致获得性长QT：——有诱发因素——局部也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制

长QT的原因先天性长QT综合征：70获得性长QT综合征的原因心源性心律失常〔缓慢性心律〕，冠心病，心肌缺血，心肌炎，低体温代谢性酗酒，有机磷中毒，电解质紊乱〔低钾血症,低镁血症,低钙血症〕，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性脑血管意外，脑炎，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病，免疫缺陷疾病获得性长QT综合征的原因心源性71药源性长QT药物引起QT延长和扭转性室速成为用药平安性关注的最重要的问题已有一些药物因为有QT延长和扭转性室速的报道而撤市美国FDA发布了指南〔S7B〕，要求所有药品在上市前都要进展对QT间期影响的试验。所有药品在早期临床试验中也要进展全面QT试验〔E14〕我国在药品审评中也开场要求进展这方面的试验药源性长QT药物引起QT延长和扭转性室速成为用药平安性关注的72可延长QT的药物抗惊厥药磷苯妥英非氨酯抗组胺药氮卓斯汀克立马丁阿司米唑抗感染药金刚烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸红霉素

氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星喷他眯施帕沙星奎宁SMZ酮康唑依曲康唑抗肿瘤药三苯氧胺心血管：抗心律失常药胺碘酮溴苄胺丙壁胺氟卡胺依布利特普鲁卡因胺奎尼丁索他洛尔多非利特钙离子通道阻断剂苄普地尔lIsrapidine尼卡地平消化系统用药西沙比利可延长QT的药物抗惊厥药磷苯妥英非氨酯抗组胺药氮卓斯汀克73可延长QT的药物利尿药吲达帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制剂他克莫司周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂Zolmitriptar那拉曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂替扎尼定麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药物：

抗抑郁剂

抗精神分裂症药

抗焦虑剂

抗躁狂药阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫达嗪

多虑平

锂剂呼吸：拟交感神经药沙美特罗镇静/催眠药水合氯醛可延长QT的药物利尿药吲达帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得74间歇依赖现象QT间期，异常u波随前一次RR间期不等出现规律的变化，即所谓短—长—短周期变化——长间歇后QT更长，T，u波异常更明显——间歇越长，其后发生室早或Tdp的可能越大——反复长间歇后可出现：室早—短阵室速—持续扭转室速发作——产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏，也可由窦停搏，甚至窦性心律不齐所致——细小的RR变化可引起很明显的T，u异常间歇依赖现象QT间期，异常u波随前一次RR间期不等出现规律的75间歇依赖现象长间歇长间歇后的Tu波短间歇短间歇后的Tu波长间歇长间歇后Tu，并诱发Tdp间歇依赖现象长间歇长间歇后的Tu波短间歇短间歇后的Tu波长间76扭转性室速的治疗停顿使用可致QT延长的药物——注意有些药物的半衰期很长，停药后需要一定的时间才能排除。如胺碘酮纠正电解质紊乱——补钾是最根本的治疗有器质性心脏病的患者伴有心衰，即使是轻度低钾也要积极治疗——静脉补充镁剂：1~2克置入100~250ml液体中静点。〔这是镁剂在恶性心律失常中的唯一适应症〕——注意及时复查电解质扭转性室速的治疗停顿使用可致QT延长的药物77扭转性室速的治疗异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的扭转性室速，起搏前的临时措施临时起搏：适用于心动过缓，一般需要＞90次/分起搏假设持续发作造成心源性脑缺血时要进展电复律扭转性室速的治疗异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的扭转性室速78尖端扭转性室速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：I类对于Tdp的患者，推荐停用所有诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱〔证据级别：A〕如果Tdp与心脏传导阻滞及有病症的心动过缓有关，推荐紧急和长期的起搏治疗〔证据级别：Ａ〕建议：IIa类对于LQTS患者，Tdp发作时可以静脉给予硫酸镁。而对于QT间期正常的患者，镁剂无效〔证据级别：Ｂ〕对于反复的长间歇依赖的Tdp患者，给予紧急和长期的起搏治疗〔证据级别：Ｂ〕尖端扭转性室速

2006ACC/AHA/ESC室性心律79尖端扭转性室速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：IIa类〔续〕对于Tdp合并窦性心动过缓的患者，可在应用紧急起搏治疗的同时应用β阻滞剂〔证据级别:C〕长间歇依赖的Tdp患者，如除外先天性LQTS，可临时给予异丙肾上腺素〔证据级别：Ｂ〕建议：IIb类Tdp患者，血钾应补至4.5～5.0mmol/L〔证据级别:B〕对于LQT3发作Tdp的患者，可考虑使用静脉利多卡因或口服美西律〔证据级别:C〕尖端扭转性室速

2006ACC/AHA/ESC室性心律80多形性室速QT=400ms多形性室速QT=400ms81多形性室速的特点一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等少数无器质性心脏病，但可能与基因异常有关：极短联律间期的PMVT，Brugada，儿茶酚胺依赖的多形室速多形性室速的特点一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤82多形性室速的特点没有QT延长，没有短—长—短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速治疗上以纠正病因和诱因为主抗心律失常药物为辅，可用β－阻滞剂，胺碘酮，利多卡因等多形性室速的特点没有QT延长，没有短—长—短特征83多形性室性心动过速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：I类持续的多形性VT伴血液动力学异常，推荐进展在适当镇静下给予直流电复律〔证据级别：B〕复发的多形性VT，静脉应用β阻滞剂有效，尤其是可疑心肌缺血时〔证据级别：B〕复发的多形性VT，在除外先天性或获得性LQTS所致的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效〔证据级别：C〕多形性VT患者，在不能除外心肌缺血时，应考虑急诊冠脉造影及血运重建〔证据级别：C〕建议：IIb类多形性VT，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的患者，可给予静脉利多卡因〔证据级别：C〕多形性室性心动过速

2006ACC/AHA/ESC室性心842021?胺碘酮抗心律失常应用指南?

——用于快速室性心律失常的急性期治疗胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进展电复律2021?胺碘酮抗心律失常应用指南?

——用于快速室性心律85宽QRS心动过速多形性室速室颤或无脉搏室速快速室上性心律失常宽QRS心动过速86急诊恶性心律失常的诊治策略课件872005年AHA心肺复苏指南中

抢救顺序的变化CPR30:2核实心律CPR30:2充电，准备电复律电复律新增加的程序脉搏，心电图2005年AHA心肺复苏指南中

抢救顺序的变化CPR核实心律882005年AHA心肺复苏指南中

对抗心律失常药物的定位关于药物的使用：优先原那么在心脏骤停中，根底心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物的使用在CPR和除颤之后，抢救者可以开场建立静脉通道，考虑药物治疗，建立高级气道

2005年AHA心肺复苏指南中

对抗心律失常药物的定位关于药89室颤/无脉搏的室速抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用〔未确定类〕假设为扭转性室速，考虑使用镁剂取消了普鲁卡因胺在此时的应用限制了镁剂的适应症范围室颤/无脉搏的室速抗心律失常药首选胺碘酮90ARREST试验：胺碘酮或抚慰剂治疗在院外除颤无效患者对入院存活率的疗效所有患者

室颤

心脏停搏或 PEA转成室颤自主循环恢复无自主循环恢复患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂ARREST试验：胺碘酮或抚慰剂治疗在院外除颤无效患者对入院91ALIVE试验：胺碘酮或利多卡因治疗在院外除颤无效患者对入院存活率的比较入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE试验：胺碘酮或利多卡因治疗在院外除颤无效患者对入院922005年AHA心肺复苏指