临床思维和药物治疗

症状和体征的临床思维复旦大学附属中山医院蔡映云

我们今天要进行的是系列讲座临床资料与药物治疗的第一讲，症状和体征的临床思维。为什么要从症状和体征着手？在药物治疗的时候要不要注意到症状和体征？答案肯定的。在药物治疗的时候，你肯定要关注到症状和体征的，因为病人来看病往往是有症状而来看病的，而医生在问了病史和症状以后还要做进一步的体格检查，接下来才是辅助检查，因为症状和体征是我们诊断和治疗的基础。系列讲座我们要讲的是临床资料和药物治疗。临床资料包括什么？病史，当然主要是现病史，还有过去史、个人史、家属史等。病史要不要？当然要。你比如说他有吸烟史，他有职业病的这个环境工作的职业史，这都是病史。比如他有过旅游史，他到某个地方去旅游过的，这都是病史。还有他以前有过一个药物不良反应史，有一个药物的过敏史，这都叫病史。症状，症状我们也要讲，就是症状是病人主观感觉，不舒服的感觉。体征是客观上检查出来的。辅助检查，所以临床资料还包括辅助检查，辅助检查是相对于我们物理检查，望、触、叩、听是基本检查，辅助检查那就包括化验检查和器械检查。所以现在有一种倾向，重视了辅助检查，而轻视了物理检查，轻视了问病史和症状，这都是不对的。你做了辅助检查，如果没有病史、症状、体征的一个全面掌握，你这个辅助检查很空、很容易犯错误的。我们比如一个病人，纵隔淋巴结肿大，病史、症状、体征没有全面掌握的情况下就做了一个纵隔镜，因为医生认为纵隔镜很重要，一做病理就出来了，最后纵隔镜的报告是肉芽肿，纵隔镜病理报告肉芽肿，肉芽肿怎么办，结核病也是肉芽肿。所以我们一定要重视病史、症状、体征，然后才是辅助检查，记住这是辅助的，化验检查和器械检查有什么区别？化验检查就是拿一个人身上的一些材料的标本来进行的，比如血、痰、大便、小便这些标本。器械检查是整个人体做，比如超声波、X光、CT、PET、心电图、肺功能，这叫器械检查，这都是临床资料。那么症状、体征的临床思维，我们这个讲座要讲什么？就是讲我们临床医生怎么样从病人的一种主观的不适感觉和客观的体征为出发点，对临床资料进行分析、推理，而且要用，一方面有风险，最后是要用于临床，用于临床最主要用于什么？诊断和治疗。就是你怎么把症状和体征用于临床的，这个思维过程叫症状和体征的临床思维。这一讲的话我准备分两个部分来讲：第一部分，症状和体征临床思维的基础。第二部分，症状和体征临床思维的要点。基础是前提，要点是思维的哪几点东西？那么咱们先讲的是基础。所谓症状、体征临床思维的基础是什么？就是说你对症状和体征进行分析、判断，还有应用，最后你用于诊断、用于治疗，你必须先要掌握，你连这个都没掌握你怎么能分析、你怎么能判断、你怎么能应用？你必须要掌握这些基础，就是这些基础基本功在那里，你才能够适当的去分析它、判断它、应用它，这个就是所谓的基础。症状体征临床思维的基础，也就是前提，你第一要知道定义。症状是什么？症状是病人主观感受的不舒服的感觉或者异常的感觉，他觉得难过、不舒服、不正常，这是他主观的。比如他感到心慌、感到气滞、感到气喘、感到乏力、感到胃口不好纳差、感到喉咙痛，这是他的，就是这是一个主观的感觉，感觉到不舒服、异常了，所以这都是主观感觉。但是有些症状是客观上检查也可以检查出来的，有些症状是完全主观的，你比如说发烧，他病人感觉咳嗽，我发烧了，这是主观感觉。一量体温是高的，那就是体征了。因为体检是可以用一些简单工具的，体温表还属于体检的，血压表也属于体检的。所以就是说症状，很多症状都是主观的，但是有一些症状它即有主观的感觉又有客观的检查结果的。病人感觉心率不起、心跳乱跳，还感觉到跳一阵停一阵，跳跳停停，那是他主观感觉。你做个心脏听诊，拿个听筒一听果然是的。但有时候主观和客观不一致的，病人感觉发烧，一量体温是正常的。病人没感觉发烧，觉得体温正常，唉，我们一量体温38度。所以这里面有时候主观的和客观的还是分离的。那么所以你这个，很多的这个症状有个定义的，这个定义比如咯血，咯血是一定要颌以下的部位呼吸器官咯出来的血叫咯血。所以有时候病人来跟我说他咯血，我就让他咯咯看，你怎么咯出来的。有的病人来就说是吐血，那更要明确，我说你吐血，嘴巴了吐出来的都叫吐血，我说你吐出来的血很可能有几个地方来的，一个是食道胃里来的，那是呕出来的，叫呕血。一个是气管支气管肺里来的，那叫咯血。你也可能是鼻咽部来的，也可能是口腔牙里的。很多地方都可以有血在嘴巴了吐出来。所以它有个定义的，紫绀、黄疸浮肿它都有定义。体征是客观检查的发现，但不是辅助检查，不是化验检查、器械检查，它是用简单工具的，比如拿个血压表、拿个体温表，这都属于望、叩、听。那么体格检查的发现病人可以有主观的症状，也可以没有的。病人有时候就注意到了，比如说有时候病人根本就没发现，但我们体征发现有带状疱疹，体征发现有皮疹，体征发现。上次有个病人的话，用个器械他没感觉，但我们手摸到。比如病人感到胸痛，那我们发现是肋软骨炎，在肋软骨的地方有明显的压痛，这就是我们，他有胸痛，但是我们是一个压痛点。所以这里面体征和症状有关系，但不能完全划等号的，有时候有症状但是他没有体征，有时候有体征但是没有症状，有时候症状、体征符合的，有的是不符合的。那么症状体征临床思维的基础第一条是定义，第二条是发生的机制。就是这个症状怎么发生的？这个体征怎么发生的？你明确了这个机制，那么你思路就开阔了，你要从这些机制上来找某一个环节出问题了，某一个环节发生问题了。比如干啰音,干啰音的话它很可能是气道的狭窄。湿啰音，湿啰音很可能是个分泌物，那它就不一样。那么局限性的干啰音那是局部的狭窄，局限性湿啰音局部的分泌物，它跟广泛的、弥漫的又是不一样的。比如说浮肿，浮肿怎么发生的？浮肿怎么发生的？胸水，胸水的体征，胸水体征，胸水怎么发生的？胸水的发生可能是静血压高了，也可能通透性大了，也可能胶体渗透压降低了。所以这个它一发生，咳嗽怎么发生的？有个刺激，刺激在哪里？然后这个刺激传导到呼吸，到咳嗽中枢去，然后传出神经支配，随着咳嗽的发生的机制，以及咳嗽的过程，那你都要懂，懂了以后你会分析、你会判断、你会应用。接下来这个症状体征的临床思维的基础就是要知道这些症状和体征是有哪些原因可以引起的？而这些原因，特别是病，它有其他的表现什么？因为你要把这个，最后这个症状要变成一种症状。一个症状体征拿来以后，我们一定要把它柔成一团，光一个症状是很难诊断，也很难指导治疗的，变成一团，这一团的话，那就是说你长期哪些病引起的？那么这些病还有什么其他表现？你比如同样，你比如说是一个咳嗽，那么他可能有上气道的症状，比如说鼻塞、流鼻涕，还有副鼻窦炎的表现，那么这个时候他可能是上气道咳嗽综合征，那他有这么一个，这一段这个原因咳嗽。比如说他又是肺炎引起咳嗽，他应该有发烧，一咳嗽有黄痰，肺部有湿啰音，他应该还有其他的一些表现，包括X光片子上有炎症。如果肺结核或者肺炎、肺癌引起的咳嗽，那都有相应的一些表现出来了。所以就是说长期是哪些原因？他还有其他的什么表现？那么有时候同样的病它可以有不同的表现，而不同的病它可能都表现为，我们咳嗽，胃食管返流咳嗽，肺炎的咳嗽，他就是疫病，但是它都可以咳嗽。但是这个咳嗽的特点是不一样的，胃返流咳嗽他可能还有就是胃返流的症状，比如说胸部的烧灼感、疼痛感，还有就是返酸、嗳气等，所以这个。那么这里边症状和体征的原因，这些原因里边可以是器质性的疾病，很多是器质性的疾病，但也可能是精神心理性的因素引起的症状和体征。他有的人在紧张的时候小便次数挺多，那么他不是尿路感染。有些人会感觉到心慌、气滞，实际上他也没有器质性的病变，当然很多是器质性的，在诊断里面我们优先要考虑器质性病变的，首先考虑器质性病变，特别我们是要防止把器质性病变误诊断为心理性的、精神性的，那这耽误就大了，后果就严重了。那除了这些症状、体征的原因，要考虑器质和心理以外，还有一点是治疗因素引起的，这一点我们有时会遗漏了，我们我是觉得他的病引起的，不对，它不是病引起的，是治疗措施，不但是由某些药物引起的。所以你在掌握这个症状、体征这个原因里面要想到有可能是药物引起的，也可能是治疗措施引起的。我们看到一个病例，胸廓塌陷，那么这个胸廓为什么塌陷？这是一个体征，他是在年轻的时候诊肺结核，做了胸廓塌陷的，特征性的压下，胸廓塌陷了。实际上他那个胸廓塌陷以后让肺萎陷，空洞关闭。那就是原来的治疗措施引起的，有时候我们胸水、胸膜腔里面打了药，他们胸膜很厚，那么他就是胸膜肥厚的体征了。我们有时候治疗的时候病人出现小便少，他肾功能损害，黄疸，肝功能损害了，皮疹过敏性的，药物热等。那么在分析一个症状、体征的它的分析和推理以及应用的时候，一定要掌握它的特点，症状和体征特点很重要的，要由医生深入的去探究症状、体征的特点。也就是同一个症状、体征它是有特点的。比如咳嗽，是有痰的还是没痰的？如果有痰，痰是多还是少的？是黄痰还是白痰？是臭痰还是不臭的痰？这就是特点，科学，科学量很多，还是科学量一点点。是经常咳、反复咳，还是偶然一次，这就叫特点，所以特点很重要。我们在用于这个症状、体征应用的时候一定要掌握这个特点。比如说我举一个病人，这个病人他从外地到上海，其实他到过北京、广州都看过病，4年了，36岁女性诊断的是哮喘，那么住院了，住院查房的时候，我们就发现她，实际上她的症状、体征里面是不符合哮喘的，她有几点不符合？第一点，这4年里面她没有一天不喘的，这就是病史。哮喘的话它治疗也好、不治疗也好，它会自然的缓解，它总要缓解的，这4年里面她一直在气喘气滞，所以这是第一个不符合。第二个不符合的地方，这个病人你问她，她说她是吸气性的呼吸困难，而不是呼气性的，哮喘是呼气性的，这是第二点。第三点，她能听到干啰音，但是干啰音是吸气性的，不是呼气性的，这就是体征的特点。第四点，她的干啰音在颈部也听的非常的明显，所以这么多的症状和体征病史就让我们感觉这个病人不像哮喘，当然最后经过纤支镜诊断，是一个气管和左侧的总支气管的巅峰样变形，放支架。所以我们一定要把症状和体征特点，也有一个有哮喘的诊断哮喘，按照哮喘治疗但是效果不好，那么主任查房的时候，他就走到这个走廊里面，在门口就听到了这个人呼吸的声音，听到这个声音他就觉得这不像哮喘，因为这个病人是这样的一个声音，这不是哮喘的声音，实际上这个病人是一个气管肿瘤，后来看到。所以我们对症状和体征要把它特点要弄清楚，从这个特点里面看到，同样科学，同样是一个腹痛会有很多特点的，它的特点是会不一样的。伴随的症状和体征。什么叫伴随症状、体征？就是他来看病总是有一个主要症状的，他发烧来的，咳嗽来的，咯血来的，腹泻。但是伴随着这个症状什么特点？有伴随的，根据伴随症状的话，那刚才我们讲如果这个咳嗽的病人他有上消化道的症状，比如他有返酸、嗳气、胸部会烧灼痛，那我们就会想到胃食管返流。如果这个咳嗽伴随症状他有一个流鼻涕、打喷嚏，他很可能是上气道的病变，所以这就叫伴随症状。那么比如有一次一个病人，这个病人是一个气胸，这个是一个气胸。那么这个气胸的气并不多，年轻人，二十几岁的年轻人，气胸大概只有20%几的气，就是胸腔里面肺压缩只有20%几，那么这个病人准备就让他回去了，也不抽气，因为觉得气，年轻人肺功能好的，那么气也不多，20%几，那就让他回去。但是这个病人除了胸痛以外，咱们看一下他的伴随症状、体征和病史。几点，第一点，这个病人的面色看起来不是很好，照理年轻人肺功能好，20%几的气胸，一个情况应该很好，他面色不是很好。第二点，脉搏比较弱。第三点，血压偏低。第四点，他在拍胸片的时候在房舍可晕倒了。还有一点，他这张胸片上有水，但其实的话有胸水，但其实这个病人送过来时间非常短，因为离开这个医院，你看中山医院只有一条马路，几百公尺他们抬过来的。那么这么多信息，当时你考虑他不像一般的气胸，考虑是个血气胸，或者证实是血气胸，送到胸外科去了。那么放过去，说实话是有安全隐患的，因为他出血如果量大的话，那就是留下。也就是说，他除了胸痛，X片子发现有气胸以外他还有面色难看，心跳快、血压偏低，还有晕倒，病人晕倒，还有胸片上这么早就出现了胸水等。所以要揉成一团，症状、体征和检查变成一个团，一个组的症状和体征，那你才能够加以分析。那么在这个叫基础了，在分析、处理、应用这个临床的症状、体征以前，在应用以前我们必须掌握这个，我们还要掌握相关病史，什么是相关？因为病史有那么多，一个门诊即使你问那么多话来得及吗？你有时间吗？来不及的，后面病人排着队，那你就要问相关，什么叫相关？那么就是说要紧的就是相关的，你需要用的就是相关的。那么这里面就有一个经验问题了，对吧？所以你要根据症状、体征有意识的、有重点的去问相关病史。就是他的相关病史里面可能有不同，就是病人，那么这个病人特点就出来了。根据症状和体征有意识、有重点地去询问相关的病史，因为病人和病人之间相关的病史可能是不同的，相关病史给你提供了一个很重要的东西，那么我们比如举一个病人，什么意思？就是说有一个病人是诊断了是慢阻肺，诊断慢阻肺，慢性支气管炎，慢阻肺，呼吸衰竭，呼吸机脱离不了，脱不了呼吸机，几个月都脱不了，那么这样这个病人我们就去会诊。那么从相关病史里面，首先我当时就很怀疑他不是慢阻肺，因为我觉得他呼吸机停不掉，但是呼吸机的压力是很低的，呼吸机要是很低的压力就可以维持通气了，那他说明他阻力不很大，这个第一点我觉得很怀疑，他诊断压力不高。还有一点，他这个呼吸道症状病史很短，就咳嗽气滞病史不长的，很短。那个慢阻肺要发展到呼衰那病史要很长的，而且这个人不抽烟，不抽烟，呼吸道的病史很短，所以我就觉得这么短的时间怎么就从一个慢阻肺发展到呼衰竭这样的并发症，太短了。有这个疑问，那么我就问相关病史问了一句，问他的女儿说“你爸爸在这个咳嗽气滞以前是什么症状？”有症状，全身发软、不能走路，在等电梯的时候他都没有力气等，就坐到地上等电梯。体格检查我们也发现，那当时补充体检了，那么发现他肌肉萎缩。实际上这个病人是一个运动神经原病变，那么呼吸道症状是继发性的，原发的是运动神经原病变，继发的呼吸道的感染、咳嗽、咳痰，所以它他的呼吸衰竭也是通气衰竭，呼吸的动力不足。所以呼吸机的压力是不高的，呼吸的动力太差了，自己的动力不够，就用机器打，所以脱离不了呼吸机。所以所谓相关病史，就是说你根据症状、体征有意识、有重点地去问。比如一个病人，一个老太太，她说她突然呼吸困难了，以前没有什么病的，那我们就问病史，你早晨起来感觉好吧？好的，早晨起来还到小区里面去打太极拳，打完太极拳吃早饭，还是好的，吃完早饭干什么？打针去，打在哪里？肩周炎，肩周炎打在肩部。那么打完针就怎么样？坐在二楼楼梯走不上去了，气喘。所以这个病人，根据这个相关病史我们就怀疑她气胸，而且部位就在打针灸那个地方，一拍胸片果然是气胸。所以相关病史是有意识、有重点地去问的，就是根据你的症状、体征去问出来的，那么对这个相关病史来讲，那么对我们应用这个症状、体征也是非常的重要。相关的实验室检查。实验室检查你一定是要查相关的，化验指标那么多、化验项目那么多、器械检查那么多，不能来个病什么都做，那么你要做的话就要根据症状、体征，还有病史来选择的。所以选一些相关的实验室检查结果。那么你在分析症状、体征的时候，拿到症状分析的时候，你就要掌握相关病史，你就要掌握相关实验室检查结果，那这样分析起来。比如说我们作为一个肺炎的病人，肺部感染的话，很重要的相关的实验室检查就是病原体。你要去做病原体，那么病原体，比如说你怎么做？比如痰培养，X病原体，还有血清抗体测定，那是病原体。皮肤实验，比如说我们做那个血液虫的皮肤实验、包虫的皮肤实验，结核菌的皮肤实验，那都是病原体。当然我们还可以做纤支镜、灌洗液检查，可以做肺活检等。就是我们要做出相关，那么这个时候我们对症状、体征我们分析的话，比如说他胸痛，那我们做个心肌酶谱，做个心电图，那么看看到底是心肌梗死有没有，所以相关的检查很重要，我们要排除它，我们要肯定它，那么都是很重要的。症状和体征的两面性。什么叫两面性？它有正面、有负面。一方面症状是患者的亲身体验，有他的可信性，他不是其他人的，他自己感觉或者他的家属感觉到的。那么有时候病人说了“我生病还是你生病，这个病在我身上我当然知道的了。”他就觉得非常可信，所以这是他自己的亲身体验。第二，症状是一个动态的，他第一天怎么样，第二天怎么样，昨天上午怎么样、下午怎么样。他是一个动态完整的过程，所以这是他的优势。所以你要去很尊重他、很重视他、很相信他。但是症状有负面的，他是主观性的，病人的主观感觉。病人说没发烧，一量就是发烧了。而且病人由于种种原因，有时候他的体征是不正确的、不可靠的，所以你要去。他的主观性、片面性、随意性、表面性都造成我们对这个症状最后是要分析、要处理的，要经过处理过的，要落实的。而且有时候症状，爸爸说的症状和妈妈说的症状、他本人说的症状都不一样。那么还牵涉到病人的表达能力、文化水平、记忆力，他忘了有时候。你问这个病多少年了？十几年，下次查房问你多少年了？二十几年了，怎么差十年，对吧？所以这个症状即要重视他、尊重他，但又要觉得他里边是有疑问的。体征的两面性。体征是医务人员客观检查所见，望触、叩、听加上简单工具，那么这是客观的东西，应该是比较可行的。而且有些体征是没有症状的，病人根本还没感觉，体格检查发现了。有的病人肝脏大了他自己不知道的，你体检发生肝脏大，甚至肝脏还很硬的。他身上有出血点，病人没感觉，他也没症状，你一检怎么有出血点。所以体征是可以没有症状的病变，但是体征有局限性，有它负面性的，有它局限性的。第一，一般情况下我们做体检是重点的，门诊看病，急诊室看病，重点体检，你不是系统从头到脚的，只有新病人入院的时候，住院医生收新病人的时候他才做系统体检，你主任查房、主治查房一般也是重点体检的，会诊也是重点体检的，所以不做全面体检就可能遗漏重要的，什么叫重要的？有用的就是重要的。等到用的时候你想起来，这个体征忘了，没有查。那么这里面就是你的经验，不能漏掉，你的思维、你的判断，哪些要、哪些不要？即使全面查体也有可能遗留了一个体征，而且从时间上来讲，体征是一个不是动态的，是一个片断、一个时间段，就是我现在查的时候我看到了，昨天可能没有的，上午皮疹还没出来，下午出来了，还有上午有的，下午去看退掉了、没了。所以体征的话它是一个时间片断上的。而当然体征也是表面的，但是我们要从症状、体征这些表面的东西看到内在，看到本质，这就是我们的临床的水平。你要从表面的东西看到里面发生了什么变化？里面主要就是病理解剖、病理生理发生了什么。从表面的症状、体征我们要看，眼睛要看清楚里面的病理解剖和病理生理。所以症状的话，有时候体征的话，明明有体征，不但病人没有感觉到，我们医务人员都没有查出来。有一次一个新疆的病人来会诊的，家属也陪了，从新疆乘飞机到上海的话要很多钱，家属也陪来，来了以后他住在我对面，夏天我一看他领子比较低，颈部就是有一个结节，实际上就是颈部的一个淋巴结。颈部淋巴结穿刺图片，那也就是说片子拍了很多，片子大家看了、很多人看了，但最基本的东西没注意，基本的体格检查没注意。那么刚才我们讲的第一个问题，就是症状、体征临床思维的基础，也就是有了这些东西，那么我们可以对这个症状、体征进行应用了，分析和应用，那么我们去分析什么、应用什么，怎么用法？那么我们症状、体征临床思维的要点是指对于这个症状和体征进行分析和判断，并且由此对诊断和治疗作出处置，也就应用。那么我们要症状、体征到了手以后要想那些问题？第一个问题，是病理性的吗？这个症状、体征是病理性的吗？公共汽车来了，他害怕公共汽车开掉，15分钟一辆，他蹦上去、追上去，追那个车上去，上气不接下气，气喘的很厉害，这个症状是病理性的吗？不是的，不是的。有些杂音，听到一些杂音，像都不像。柔和的不粗糙，也不向远处放射，那这样一个杂音，那就是一个生理性的杂音，不用很担心的。所以我们要看到这个是病理性的吗？是不是生理性的表现？或者是心理因素、精神因素造成的？这是我们要想的第一个问题，要想的第一个问题。比如有的人喜欢咳嗽，说话的时候“同志们”，咳一下，“大家好”，咳一下。那你把他算病理性的吗？他就是一种习惯。所以你症状体征要想的第一个问题就是病理性的。病理性的里面你就要看有没有相关病史，有没有伴随症状、体征。有没有相关的实验室检查的支持，还有很重要的，就是这个症状的特点、体征的特点，症状、体征的特点。从特点里面分析是不是病理性的。还有这个症状和体征大概是什么问题引起的？因为有时候我们一个症状和体征，就是说是过去时。主症就是主诉的毛病，就是看病有个主诉吧，他主要来看什么病。他比如说这个病人来，就是这次来看感冒的，流鼻涕、打喷嚏的，那他主症是流鼻涕、打喷嚏。那么他的流鼻涕、打喷嚏是主症，但是这个病人又有糖尿病的，又有高血压的，他血压控制还不太好，那么他是伴发症。那伴随症的症状，比如查有点头痛、头晕，那是高血压。甚至他有糖尿病，那么糖尿病而且引起了那个皮肤的溃烂、感染，那皮肤的溃烂、感染不是他主要看病的目的，他这些皮肤的问题是伴发症引起的。夹杂症，跟主症、伴发症不相干了，又来了一个病，又来了一个病。比如说一个肺炎，那是主症，他有糖尿病是伴发症，摔了一跤骨头断了，那就是夹杂症。肺炎出院了，他来了一个感冒，那感冒就是夹杂症。所以这个你的症状、体征到底属于什么？你划错了，你把那个感冒，肺炎好了感冒，你以为他肺炎不好，因为把这个症状归到了肺炎上去，那就是肺炎又恶化了。其实不是，肺炎是好了，可以出院的，他是感冒了，所以发烧，所以一定要弄清楚。就是说这个症状和体征属于主症的，还是伴发症的，还是夹杂症的，还是过去史的，他过去，比如他过去有过一个胸部外伤，胸膜肥厚，血胸。胸膜肥厚，胸廓塌陷，那就是过去史，他过去留下的。皮肤上有一个疤痕，这个疤痕是过去开刀手术以后引起的。所以有的症状体征它是过去史的。那么还有这里面又提出来，很重要的是医源性的，医源性的问题。这个第一症状、体征是不是医源性的，因为我们有时经常想到的是病引起的，但没想到我们医务人员的一些诊断治疗的操作措施、药物等引起的。那么这个处理是不一样的，医源性的、药源性的，我们的治疗措施引起的，那么你在处理这个东西的时候，跟病引起的是不一样，所以一定要想我这个症状、体征是什么引起的，很可能你不用管它，它长期就存在了，是过去史留下来的。比如这个病人是肺炎，但他有偏瘫，这个偏瘫实际上是脑血管意外引起的，但是他胃有吞咽障碍，那么这个吞咽障碍可能跟这次肺炎有关系，因为他有，所以这是过去史，脑血管后遗症是过去的，但是他吞咽困难留下来了，而吞咽困难很可能是这次肺炎的一个诱发因素。所以你把这个，这些症状、体征你要归一归，归到哪个病上去。那么症状和体征对我们诊断和鉴别诊断有什么意义？我们通过症状和体征对诊断和鉴别诊断提供什么线索和依据？一个它能显示病变的部位，也就是说，比如说胸痛的话，他很可能病变是在胸部，腹痛的话很可能在腹部，但是不一定在腹部，也不一定在胸部，比如头痛它可能是颅脑的病变、头面部的病变。但是他头痛也可能是高血压，那么高血压就是心血管的病变。腹痛它很可能病变在腹部，但是我们看到心绞痛、心肌梗死的病人是以腹痛为表现的，急腹症来的，最后是一个广泛前壁心肌梗死。我们也看到过肺栓塞的病人，急性的肺栓塞它表现为急腹症的。但是症状和体征它多少能显示一点病变的部位，那对我们有些帮助的。第二点，它能显示病理的变化和病理生理的变化，病理变化、病理生理的变化。比如说他有紫绀，那我们觉得他是缺氧，他很可能是呼吸衰竭，他粉红色泡沫样痰，短促呼吸、心跳很快，那很可能是肺水肿，发生这样的一个病理生理变化。叩诊肺实变，肺实变它可能是个肺炎，望、触、叩、听有一个胸水的体征，那可能他有胸腔积液。那么通过症状、体征，我们能够显示他的病理变化和病理生理的变化。而且症状、体征它对我们一个病因和病原体能提供帮助，比如那时候非典的时候，那非典他是没上呼吸道症状的，所以他如果这个病人有明显的鼻塞、流涕、打喷嚏等，那么感冒症状的话，那就不显示这一点。另外从症状、体征还能提供我们功能状态，比如说气滞肺功能损害，就是他气滞的程度我们可以看到肺部的病变到底是轻还是重，对肺功能影响大还是小。病变的分型、分期、分度，比如哮喘它有缓解期，根据症状、体征，缓解期还是发作期。发作期有轻度、中度、重度,那要根据症状、体征，他如果这个病人哮喘发作的时候说话一个一个字的，都不能连成句了，呼吸急促、心跳很快，哮鸣音很响或者说是根本听不到哮鸣音，但是气滞很厉害，那这都是危重发生的，都是很重的病人。所以我们症状、体征，对我们诊断就有这些帮助，要提供这些。症状体征，有一些是一些疾病确诊的依据。可以确诊疾病，但是更多的是一些线索，重要的线索，是提供我们重要线索。比如说房颤，根据听诊的话我们基本上也是可以诊断房颤的。但是更多的情况下它是一种线索，给我们提供线索。而且有一些症状、体征是一些早期表现，比如说麻疹，我们在假粘膜上看到斑，那么这是一个早期表现。那么有一些症状、体征是鉴别诊断的依据，我们要去鉴别，比如说干啰音是吸气的还是呼气的？呼吸困难，吸气的还是呼气的？吸气的呼吸困难，考虑是大气道的改变，呼气的考虑是周围气道的改变，那混合型的那就是都有改变，它就是重度的病变引起的。干啰音局限性的，比如说干啰音那可能是局部的，局部的一个阻塞，比如说肿瘤或者异物。两肺广泛的干啰音那可能是弥漫的病变或者是支气管炎或者是哮喘，所以它有这样的意义。还有症状、体征是我们选择辅助检查的依据，就是我们这么多化验辅助检查我们选哪一项？那就要根据症状体征，根据症状体征我怀疑什么病？比如我怀疑肺栓塞，比如说他呼吸困难，咯血、胸痛、晕厥等，当然如果他还有一个下肢静脉曲张或者有血栓形成的病史那更是提供了，那么我们比如说用第二聚体做一个非血管的增强造影、增强的CT。症状体征是我们进行辅助检查的话是一个重要的依据。比如说，病人说大便是黑的，那我们做个大便的凝血实验。那么症状体征对我们的治疗有什么用处？对我们治疗有什么用处？症状、体征的话，第一是我们制定或者修改治疗方案的依据。我们制定方案还是修改方案，比如我们根据症状体征，我们对哮喘分为缓解期，缓解期我们就避免接触继发或者过敏因素，或者是脱敏治疗，长期适用糖皮质激素，那么这些治疗方案是这样的。到发作期的话，那我们主要针对发作的症状来减轻症状，来治疗并发症，来挽救生命。那这个治疗方案是不一样的。那么轻度的发作，我们可能使一点支气管扩张剂就行了，但是重度发作或者危重发作，那我们就要静脉点滴激素，有的重的病人可能要气管插管，要用机械通气。所以症状、体征对我们治疗方案是一个依据。还有疗效，治疗疗效好不好怎么看？症状、体征很重要，当然还有辅助检查。疗效，比如说一个肺炎，肺炎治的好，好了没有吗？体温正常了，咳嗽、咳痰减轻了，黄痰没有了，肺部湿啰音减少了，那就是好转了。所以我们疗效怎么判？那么就是症状、体征很重要。感冒用了药以后，鼻子不塞了，鼻涕少了或者鼻涕也没有了，打喷嚏不打了，那么这就是好转，就是有效果。尿路感染用了药以后，尿频、尿急、尿痛，尿急不明显了。阑尾炎保守治疗的话，那么用了抗生素以后肚子痛，体温下来了，肚子痛减轻了，包括压痛也不明显了，那就是好转。所以我们症状体征要起到一个判断疗效的水平。还有发现不良反应。不良反应怎么发现的？当然有些不良反应必须做检查发现的，就是做实验检查、辅助检查。比如说一个肝功能不好，但是我们可能发现了黄疸，这个黄疸是一个，我们有了药物不良反应时是出现了皮疹或者出现了出血点，或者出现了消化道出血。比如我们用了阿司匹林，出现了消化道出血，那是药物不良反应。所以症状、体征是对我们发现不良反应是有帮助的。有时候我们还没重视，有一个病人因为结核，结核性胸膜炎，那么用的是抗结核治疗，里面用到了链霉素，那么用了链霉素以后病人其实是眩晕，影响到那个平衡了。所以病人就感觉它厕所不在房间、病房里，在走廊里，他上厕所去的时候，他总是要手扶着墙走，害怕摔倒，其实这就是链霉素的不良反应。但是他也没，当然他并不知道，他跟医生说，他说我现在怎么上厕所要扶着墙走，不稳。那医生就没有把那个症状、体征跟链霉素挂起钩、联系上，实际上就是一个链霉素的不良反应，影响了平衡。那么这里面要注意药物的话是可以掩盖症状和体征的，药物。那么在后面我们讲到药物对临床资料的影响里面要重点讲药物可以掩盖，所以我们要注意这些。比如说我们用了，有急腹症的病人用了杜冷丁，那么它可能掩盖了，要耽误病情的，掩盖了。有时候发烧的病人用了激素体温正常了，你以为好，他其实没有，掩盖掉的，他真正的病变没有好，这是我们要引起注意。还有药物可以引起症状体征，所以药物跟这个临床资料的关系，药物掩盖可以掩盖症状体征，药物还可以引起症状体征，其实这个症状、体征本来没有的，是药物引起的，被药物引起的皮疹、药物引起的眩晕、药物引起的胃出血，这就是。那么药物是可以缓解症状、体征的，因为药物的药效作用是要起缓解症状、体征，要使得病变得到缓解。但是药物也可以加重症状、体征，就是本来有症状、体征给你用，比如这个病人肾功能本来就不好，但是你用了药物损害了肾功能，那么他本来的浮肿就更厉害，本来的肝损害、黄疸那更厉害了。所以我们说药物跟临床资料之间的关系是互相有影响。那么根据症状、体征拿到手的临床思维的要点还有一条，就是我们根据这个症状和体征还需要收集什么临床资料？就是进一步还要做什么检查？我们有时候要根据他讲的这句话，我们要去补充病史的，要去补充病史。比如说我们一个病人开刀，手术以后他停不了呼吸机，那么我们就要说这个病人有没有吸烟史，因为他有吸烟史的病人他可能本来就有肺功能不好，所以就是要，因为这个情况所以我们一问他有吸烟史，所以有时候出现一个情况我们要进一步追问，要补充病史的。比如这个病人是一个呕血的病人，那么呕血的病人我们就要看看这个呕血的病人的话有没有胃的毛病，你的肝毛病，他的肝硬化，那么胃食道静脉曲张他可能呕血。胃，他的胃有胃溃疡，他可能就会呕血。所以我们就是根据这个呕血我们就要问相关的病史，比如有咯血，咯血的话他二尖瓣狭窄以后咯血的。那么就是说他有没有心脏病史，肺动脉高压，他有什么心脏病史我们要追问一下。那么咯血的病人我们还要问问他有没有出血倾向，他会不会是个血液疾病，一个出血性的疾病，比如牙凝，鼻子有没有出血的倾向。就是根据这个症状、体征我们要进一步去补充一些病史。还有体检，因为他有这个症状体征，所以我们要再去体检一下，我们一开始没有做的体检项目，就是一开始没有注意到，那么这个体检我们要去做一下。那么还有辅助检查，比如说这个病人一个，局部性一个干啰音，我们做个纤支镜，纤支镜一看，这局部的干啰音原来是吃饭的时候掉下去一块骨头，吃饭的时候误入的一个骨头，这个骨头卡在支气管上，那么这个局部就有一个干啰音，而且它里面就有一个感染，用引流不好。所以也就是说症状、体征的临床思维要点还有一条，就是根据这个症状、体征我们还需要进一步查什么资料，这就是你想的问题，所以症状、体征临床思维要点，就是你得到了这个症状、体征以后，你要进一步的想一想是病理性的，还是生理性的，还是新理性的，这是你要想的问题。第二，你要想想这个症状、体征到底是主症引起的，还是伴发症引起的，夹杂症，还是过去病史引起的，还是治疗措施引起的，这是你要想的。还有它对诊断有什么用，它对鉴别诊断有什么用，它对治疗方案有什么用，是反应疗效好，还是疗效坏，是不是出现不良反应了。拿到这个单子我们想一想我们还要进一步做什么检查，因为这个单子告诉你，你还没弄清楚。因为这么一个症状、体征，我们还需要去问病史，再去问问看，体格检查再去查查看，辅助检查再查几个项目。

辅助检查的临床思维复旦大学附属中山医院蔡映云

我们今天要讲的题是辅助检查的临床思维。我们已经讲过了症状和体征的临床思维，那么接下来讲的是辅助检查。所谓辅助检查，就是辅助就是相对于物理检查的，物理检查就是望触叩听，用我们的视觉、触觉、听觉来进行体格检查。当然我们可以用非常简单的工具，比如手电筒、听诊器、血压表等。而辅助检查它用一些仪器和设备来进行的检查，它应该包括实验室的检查和器械的检查。实验室检查是用我们人体的一些标本来进行的，比方血液标本、尿、粪便、痰等。而器械检查是在整个人体进行的检查，比如心电图、肺功能、超声波、X线、CT等。像症状和体征一样我们也分为两个部分来进行，第一部分我们讲的是辅助检查临床思维的基础，第二部分讲的是辅助检查临床思维的要点。基础是什么意思？就是我们临床医生在做某一个检查的时候要选择这个项目，去做某一个检查，还有做完以后分析这个检查结果的时候必须掌握的知识，必须掌握的内容，否则你的分析那就很盲目的、很不科学的，所以这个基础就是说你在选择这个检查、你在分析这个结果的时候，你必须首先掌握这些东西。那么要掌握什么？第一，就是跟这个检查项目有关的正常人体学。就是说这个检查有关的这个正常人体学，比如我们做肝功能，那就跟我们的生物化学有关的，我们做肺功能那跟呼吸生理有关的，我们如果做细菌或者病毒那跟微生物学有关的。我们测定一些基因，那可能就跟遗传学有关的。这就是说我们必须要掌握跟这个辅助检查项目有关的正常人体学，如果你对这个知识不了解的话，那么你就是说选择这个项目就很盲目，分析这个结果就不科学。那么第二点我们要掌握什么？就是这个辅助检查项目它有关的一些知识。比如除了正常人体学以外的，那么一个就是做这个检查它的原理，它用什么原理做的，它的方法学以及影响测定结果的因素。因为它报道拿到手你不能都相信的，很多因素是影响它的。那么我们在分析报告结果的时候，一定要知道它影响因素的。这个测定是什么原理，什么方法做出来的，哪些因素会影响它的。那么一般来讲，我们这个检查的结果跟检验人员素质有关系的，他工作是不是负责，操作是不是很熟练，是不是很规范。同样一个测定原理它不同的仪器，仪器质量、仪器好坏、质量怎么样，哪个厂出的仪器。还有试剂，试剂的稳定性，试剂好坏。标本，我们送来的标本怎么样，这个标本质量怎么样。比如我们拿到一个痰标本，那么他一看看痰标本里面上皮细胞和白细胞的这个比例，因为如果上皮细胞很多的话，那很可能是一个吐沫。还有测定的质量控制的问题，就是实验室里面质控做的怎么样。还有临床，比如说这个病人有黄疸或者有高脂血症，那么它都可能是影响测定结果的。所以我们对这个要知道。另外我们还要知道这个检查结果的正常值，正常参考值，正常范围，但正常范围是人为的。这个检查项目的敏感性和特异性怎么样，敏感性的话那就是他是一个有问题的人，他到底有百分之几的人能抓出来，就是比如肝癌这个指标，那么肝癌，它能有多少人能抓住它。而特异性的话，那就是说假的，不是肝癌的，它也算进去了那特异性就差了。也就是假阳性、假阴性的问题。还有你需要弄清楚这个检查项目的临床意义，这个检查项目它在表现为一个病变的部位，比如胸腔积液，它表示这个水在胸膜腔。纵隔，它做出来是一个纵隔，这个病变在纵隔，它的部位在纵隔。肺部有一个阴影，所以它能够，颅内的病变它位于脑子哪一个部位，这是它的。第二这个病理变化。这个影子像肿瘤还是像炎症，还是像结核，因为结核有结核的特点的。病因和病原，它病因什么、病原什么，通过一个检查能显示出来。还有它能够显示出分型、分期、分度来，是早期的病变，还是晚期的病变，它能够。比如我们做那个慢阻肺，那么慢阻肺的那个轻重我们怎么看？那么我们就要做时间肺活量，第一秒用力呼气的量来看。还有能看出脏器的功能状况、甲状腺的功能怎么样、肝脏的功能怎么样，肾脏的功能怎么样，凝血的功能怎么样。还有可以看出这个病变是活动的还是进展的，还是一个稳定的。就是这个病变在活动、在进展，还是在稳定，通过这个检查项目能够显示出来的。我们还要知道这个辅助检查项目它的操作的风险，因为有些检查它是有风险的，有一定危险性的，甚至有一定的死亡率的。比如哮喘做的气道激发实验它会引起哮喘发作的，比方我们有时候做一个那个活检的话引起出血，所以它操作的风险以及它发生并发症，还有病人要承受多少痛苦，这个检查有多少痛苦，还有多少经济负担，有的很花钱。所以我们一般要在辅助检查的时候要考虑先简单的后复杂的，先做一些简单的项目再做复杂的，先做无创的再做有创的，你不能一上来就做有创的，先花费少的，花钱少的节省一点，后再做花费钱多的，那么这样的原则去选择它。那么我们还要知道哪些知识？还要知道，就是说在各种疾病状态下，对这个检查结果什么影响？在不同的，比如你肝脏超声波，如果是肝囊肿它这个检查是什么样的，超声波是什么样。肝的癌症，那么这个超声波做出来又是什么样的，肝的血管瘤这个超声波做出来是什么样，就是不同的疾病。那么除了疾病因素以外还有很多生理因素会影响检查结果的，比方不同的年龄，比方你看这张片子一看这是老年人，因为他骨头上显示他是老年的改变了，男女性别它会影响这个结果，身高和体重，有没有来月经，你比方来月经的时候你做了一个尿常规，那么这个尿常规就不可靠了，在哺乳期、妊娠期，妊娠期做肺功能的时候它可能会通气过度二氧化碳降低，某些职业、职业性的，它就对检查结果有影响。一些饮食，所以有时候我们需要做检查要禁食的，有时候我们禁，不是完全禁食，但是要禁用某一些食物再做检查。研烟酒的结果，运动，体位影响，不同的体位做出来的结果可能是不一样的，所以要固定一个体位，精神、情绪等。也就是说这些生理因素对检查结果的影响也要考虑这里面了。那么除了这些因素以外，还有治疗措施对检查结果的影响，就是你要想到这不一定是由于病引起的，也可能就是我们治疗措施引起的，比如你用了糖皮质激素，他可能血糖升高了，那他不一定是一个糖尿病，你甲状腺切除以后，他甲状腺素就降低了，甲状腺功能就不做了，那也是手术引起的，做了化疗以后白血球降低了，那是我们化疗药引起的。那么治疗的基础还有就是说对病情，要了解这个病情。因为这个病情的特点是跟我们选择什么项目有关系的，和你拿着结果分析是有关系的，所以我们一定要对病情有了解，一定要了解他的病史、症状、体征和已经所做的辅助检查的结果，要跟它符合。而且要跟它有关系的，有时候我们就是因为辅助检查出来是一个低钾，所以我们又做了一个什么检查。辅助检查出来是一个高钾，我们又做了一些什么检查。病情的诊断、鉴别诊断、分型分期分度，并发症、伴发症，治疗措施，还有你准备用什么治疗，比如你准备给他开刀了，那你肯定要做一个心功能、肺功能，因为要做开刀，看看他能不能承受。还有他过去史，过去用过什么治疗。那么这些病情跟我们选择项目是有关系的，那么我们就要做相关的检查了。我们有一个肝肿瘤的病人，肝癌病人，做了一个肺功能是个限制性通气，那么肝癌怎么会限制性通气？他没有抽烟、没有职业病、没有呼吸系统疾病，不应该有。其实就是他这个肝癌特别大，巨大的肝癌，体检的话叩诊第四肋一下就做了，很大巨大的癌症。所以横膈抬高，造成肺部的肺活量降低，肺的限制，不能扩张，那就是因为我们掌握了他的病情，可以分析它的结果，否则我们很难解释这是怎么会发生这个情况的。这个基础还有就是病人的特点，病人的情况，因为病人的情况跟我们分析结果的时候是有关系的，就是病人的一般情况怎么样？年龄、性别、妊娠、哺乳等情况，他是什么职业，他饮食的情况，他的民族、文化、经济、社会因素等，表型期条件好不好，有一些检查他能不能承受，从经济上能不能承受。我们有时候还要看看病人的一般情况，主要是我们这个病人要去做一些检查，那一般情况能不能承受这个检查，这个病人应该在床旁做这个检查，还是应该把他推到实验室检查室去做，这都跟病人的情况有关系的，这个病人可能不能承受。那么刚才我们就讲了这个辅助检查临床思维的基础，就是说我们在选择这个检查项目的时候，在拿到检查结果的时候进行分析、应用的时候，我们要掌握这些基础的知识。接下来我们要讲辅助检查临床思维的要点，就是说我们对它进行选择结果分析的时候要考虑哪些问题？要想到哪些问题？这就是思维的一个要点。第一，我们为什么要做这个检查，为什么要做这个检查？这是第一个要想到的问题，为什么要给病人做这个检查？我们是出于什么目的，比如我们诊断、鉴别诊断，比如我们这个发烧的病人，我们怀疑他是一个肃立性肺结核，那么我们要拍一张胸片。那么如果我们怀疑这个病人是个支气管扩张，那么胸片可能，很多情况下胸片是看不出来，那么我们要做一个高分辨CT，来显示他有没有支扩。那么如果这个病人是，怀疑他肝癌，那么我们可能要去做一个甲胎蛋白。怀疑他前列腺是不是恶性肿瘤，那么我们要做一个PSA。那么如果说我们看看这个呼吸衰竭属于哪个型的？是通气衰竭，还是换气衰竭，做个血气分析。血气分析如果二氧化碳分压高的那就是通气衰竭，那么这个低氧血症没有高二氧化碳那就是换气衰竭，那也可能是混合性的。那么我们要做治疗方案的时候，那么我们相应的要做一些检查，治疗方案有关系。比如心率紊乱的话，那么你用药物跟心电图可能有关系的。那么如果说你要用抗生素的话，那么这个病原体检查很重要的。如果你有糖尿病要降血糖，那么血糖的测定，糖化血红蛋白的测定那都很重要的。所以我们辅助检查目的，比如为了观察疗效，这个用了以后，比方一个肺结核病人，疗效怎么看，做什么检查？那么疗效比如痰里面的结核菌，那就是疗效。血沉减低了就是疗效，胸片上空洞关闭，炎症因子缩小，那就是，密度增高，那这些都是。我们要观察疗效所需要的辅助检查。还有不良反应，我们怀疑它这个不良反应，比如说是粒细胞降低那做个血常规，可能会影响到肾脏的功能，那做几个肌酐、尿素氮、尿常规。预后，预后的好坏跟我们检查很有关系的。如果这个慢阻肺的病人他预后怎么样，急性发作期看动脉血气，缓解期看FUN我们第一秒用力呼气量。那么还可以探讨发病机制，比如这个病人气道激发实验，就是看他有没有气道的高反应性。那么我们做一个二氧化碳反应性，那我们看呼吸中枢的敏感性，这是探讨发病机制。那么接下来我们讲的问题就是选择哪一个检查项目，检查哪一个指标，根据什么，那这里列了那么多。就是我们第一为什么要做这个检查，什么目的。第二，我们选哪一个指标，就是根据这个来选。比如这个病人是为了观察疗效我们选什么，根据检查目的。要发现不良反应，要估计预后我们选什么。还有根据病史、症状、体征，比如这个病人拉肚子、腹泻，那我们做个大便常规，大便培养。如果有发烧的病人，那我们看，我们怀疑什么，至少要做一个血常规吧。发烧的病人如果他有咳嗽、咳痰，那我们要拍张胸片吧。发烧病人如果腹泻的话，那我们就要做一个粉常规。那么还要根据诊断和鉴别诊断的要求，我们目的是要诊断什么，我们如果要诊断他有没有胆囊炎、胆石症，那我们做个超声波。我们怀疑他有没有肝癌，那我们做个甲胎蛋白，做个肝脏超声。还要根据治疗，我们已经做了什么治疗，我们比方用了氨基糖代类药物，我们应该做个肾功能、做个尿常规。如果我们下面准备抗凝或者溶栓，那么我们应该把凝血机制应该查一下。病人的特点，病人特点的话我们也是应该要考虑的，因为有些检查，比如我们也有过，比如病人的特点，病人其实是全身情况很差的，那么他肘关节就是说肿胀，要拍张肘关节的片子。那么床旁那个来不及马上来，其实他可以等一回，那么就把病人送到放射科拍片，那回来的时候病情就恶化。所以你要看这个病人能不能够推到检查室去做检查，病人的特点。还要根据辅助检查的特点，这个辅助检查有多少风险，辅助检查有多少痛苦。比方窦房性功能有问题的话，你做阿托品实验，但如果他是个重症肌无力，那你做的时候就不安全了，对吧？比方他有出血倾向，你做活检的话那就很危险了，就是这个检查的特点。那么接下来要讲的问题就是怎么做准备。我们准备做这个检查的话我们怎么准备？那么这是有几个方面，第一就是我们申请的人要做准备，申请做这个检查。那么这里面因为辅助检查包括化验检查和器械检查，我这里面很多讲到器械检查问题，因为化验检查很简单，开个单子、抽个血或者送一个痰标本。那么我们有时候器械检查是要填申请单的，那么这个申请单一定要写的详细，要写的好。因为这样的话，拿到这个申请单，那边做检查的地方它可以能够适当的调整你的检查项目，还有打报告的话密切的结合临床。所以他有时候在打报告的时候还要到临床来看看病人，再回去看看病史，再回去打报告，因为他要密切结合临床的。所以这个单子要填的话，你填的不详细的话，那么做检查的人他有时就很难适当的调整检查的项目，还有打报告的时候可能脱离临床太远。那么还有，要跟病人和家属谈话，要讲为什么要做这个检查，特别是这个检查是有风险、有并发症，或者说费用特别高的，或者说不能报销的。那么在这种情况下，你要跟家属讲清楚，而且必要的时候要签名的，要让他能够体会到，这个有思想准备，要告知，他要知情、要同意。还有我们还要适当的安排检查的顺序，就是哪个先做，哪个后做，你比方我们做肺功能，有些项目是要吸氧气的，那么如果你先吸氧气，再去做那个血气分析，那氧分压就挺高的了，低氧血症也看不出来，这就互相影响了。你做了胃肠钡透以后，再去拍片子看看有没有结石，输尿管结石、肾结石，那有时候也是很难看的，这里面有个顺序的问题。比方我们做过最大通气量，用力吸，呼吸以后再去做血气分析，二氧化碳就降低了，那就变成一呼吸引起碱中毒了。病人刚刚从楼上走上来，走到实验室里坐下来抽血气的话，那也是不准的。所以他里面有个检查的安排问题。那么还有要确定在床旁进行检查，还是到实验室去做、检查室去做，因为有些病人必须在床旁做，看什么情况。还有检查前的准备工作要做，检查当中需要监测那你要戴好监测的设备仪器，你要想到如果要有意外，如果发生什么意外我们怎么处理，要准备好这些监测的条件，以及准备好抢救的条件，还有检查后需要观察什么，这都是申请者要注意的，因为检查他回来了，做过检查以后回来了，回来以后他可能又发生并发症了。那么病人的准备工作，病人如果准备工作做的不好，那么实验室检查结果出来是不准的。比如饮食饮水有什么要求？肠道有什么准备？皮肤有什么准备？凝血功能要测定吧？所以这些都是你要准备的，如果你不准备好的话就要出事情的。还有对标本的要求，这个标本采集有什么要求？保存有什么要求？运送有什么要求？你不符合它的要求，那做出来不准的。你厌氧菌培养有厌氧菌特殊的管子，你血气分析如果采集标本的时候有气泡进去的话就不准了，采好血以后放在室温下很多时间没有做，那它里面这个标本的话就不准确，如果你用止血带扎了很长时间，或者说你抽血的时候有大量的气泡、有溶血等。所以这里面对辅助检查它的准备工作从病人角度上需要准备。还有做检查的人，到了化验室在做检验，那么它主要是质控，主要是试剂这些仪器的这些维护等。那么有一些器械检查，那么这些人，检查的人是首先要复习临床资料的，先看看这是什么病人，他为什么要做这个检查，他可能会做出什么结果来，因为你如果做出来跟他临床完全不符的话你要找原因的。当然也可能我们临床上有特殊性，也可能是你的操作上有问题，或者你的仪器设备有问题，那么这样就及早能发现，所以一定要首先复习他的临床资料。但是仪器需要定标、质控，那么仪器要非常过关，试剂要准备的很好，还有标本有时候需要预先处理一下，那么提高它的准确性，，提高它的准确性。那么下面的结果就是说我们临床思维的要点里边还有一条就是对结果进行分析，要分析它的结果。分析结果分析什么东西？第一，是不是正常的。检查结果是不是正常的，那么就要知道正常参考值和它的影响因素。就是我们有参考值的，参考值和它的影响因素，这个参考值跟年龄、性别、身高、体重有关的，不同的人种、民族，还有职业、营养、环境也会影响。还有仪器和方法，同样一个指标不同的方法做出来它的正常值可能是不一样的，所以我们判断它正常不正常。那么如果判断出来是不正常的，那么我们还要判断一个事情，就是说是不是有误差？是误差造成的，不是真的是异常。是不是误差？那么它里面有测定前的误差，就是标本测定以前就有误差了，标本采集的时候、保存、运送的时候就出现有误差了。那么还有测定当中的误差，有仪器设备的、试剂的、测定条件，比方我们有时候操作的时候跟病人的配合的问题，这是测定误差。那我们有时候做出来肺功能不准，什么道理？病人舌头，他舌头顶住了那个管子，呼气的管子堵住了，那么他就做的不足。或者他做的时候漏气了，气从嘴巴、口角缝里面漏出来了，那它就不准了。就是测定的时候病人配合，还有我们技术人员的操作。还有测定以后的误差，做完结束以后还有误差，打报告打错，我们有哪个做肺功能报告的时候男女，输进去的时候，一个男病人输了一个女，那么这个预计这全都是低了，那就做出来的结果就不对了。他明明是低的，那做不出低，因为女的预计是低。打报告，有时候报告发错，所以这我们要想一想，这个报告有没有它的，或者再去追查一下。测定后的误差就是报告的分析，报告打印、发送等的一些误差有没有。那么还有一些非疾病的因素造成的结果，比如由于病人是妊娠，由于她来月经，或者是这个改变就是老年人的改变，老年人氧分压就下来了，老年人、正常的老年人他氧分压也下来了，不像年轻人这样。由于抽烟造成的，抽烟它造成了一定损害。有一些职业造成的一些改变。或者肥胖、消瘦造成的，还有药物造成的，放射治疗、手术、人工气胸等它可以造成一些异常，那么这些我们是在分析结果的时候也是要想到的，，也是要想到的。接下来我们要判断它的异常。第一异常什么性质的？比如我们肺功能做出来有通气障碍，就是气体进去出来，通气的话就是肺泡和外环境的交换，肺泡和外环境气体交换有障碍，那么我们就说这个属于通气障碍。那也可能我们的性质就是换气障碍，什么叫换气障碍？肺泡和肺毛细血管的交换就是换气，就是通气障碍是肺泡跟外环境的气体交换，而换气障碍是肺泡和肺气管的气体交换，那就是性质是不一样的，那么引起的病变也是不一样，什么性质的，什么程度的。比如我们的通气障碍有阻塞性的通气障碍，有限制性的通气障碍，有混合性的通气障碍，那么它就是它的性质不同。那么阻塞又有轻度阻塞、中度阻塞和重度阻塞，这就是程度上不同，要求判断他异常的性质是什么，异常的程度是什么，还有异常的动态变化，它跟前面那个比，这个很重要的。它是要好起来还是恶化，再坏起了。而且他告诉你再治疗，那么再治疗的话它没有好也没有坏，或者反而坏了，那说明治疗无效。所以这个动态的比较，又把他老的片子拿来，把老的肺功拿来，把老的心电图拿来比较，这也是我们临床思维很重要的。还有我们要去判断一下引起异常的病变部位在哪里？，引起异常的病变部位到底在哪里？比方我们说肺功能损害，他可能是病变在肺里，那也可能在呼吸中枢，在神经系统，也可能在肌肉，也可能是重症肌无力，也可能是运动神经原病变，原发性的呼吸中枢的驱动不足，低血钾，这都可以引起肺功能损害。那么在有异常的时候我们还要做出一个判断，就是我们还需要检查什么内容，就是进一步需要查。因为我们看到这个异常，那么下面需要做什么检查。那么接下来我们实验室检查这样思维的内容就是有什么临床意义？这个报告拿到手里对我们临床有什么意义？一个就是对诊断的意义。正因为拿到了这个检查结果我们可以确定诊断了，我们可以把诊断明确下来，或者说要怀疑原来的诊断和推翻原来的诊断，因为拿到这个报告觉得原来的诊断不对，应该推翻它、怀疑它，或者修正原来的诊断，就是这是我们的临床意义，就是拿到这个检查结果，不能化验单一贴、一丢不管它了，那不行的。还有需要鉴别诊断的排除或者确立，我们本来就是鉴别诊断某一个病，拿到这个检查结果，那么觉得这个病可以成立或者是这个病可以排除。还有它的意义就是进一步要做什么检查，还有治疗方案需要建立或者更改。觉得这个病人可以开刀，这个病人可以抗凝，这个病人可以用糖皮质激素，因为我们做了一些检查。但是我们如果怀疑他有心肌梗死的话，一做心肌酶谱高的，心电图上ST段抬高的，我们怀疑它跟胰腺炎，一做血里面淀粉酶、尿里面淀粉酶增高，就是对我们诊断、疾病诊断它要有意义的，比方抗结核治疗。那我们想象有没有药物不良反应，抗结核药利福平、砒嗪酰胺，做了一个肝功能，肝酶是高的，哦，觉得这可能是药物损害了肝脏了。所以这个临床意义就是你拿到这个辅助检查结果，要想一想对诊断有什么意义，对鉴别诊断有什么意义，对治疗有什么意义。对疗效的判断有什么意义，对发现不良反应什么意义，对预后的估计有什么意义，对手术安全性的判断，对劳动力鉴定，这就是我们做相关检查的一个临床意义，就是一定要把辅助检查用到临床上来。那么再要讲的问题就是辅助检查的结果与临床不符，也就是跟病史、症状、体征不符，或者说跟原来做过的其他的检查不符，不符合，有矛盾，那也就是说你觉得它应该是正常的，它却做出来一个异常来了，你觉得它应该异常，它就是正常来的，你觉得应该高的，它就是低了，你觉它低了，它反而高了，你觉得它应该阳性，它却是阴性了，而你觉得它应该阴性，它却是阳性，就是不符合。那么这个符不符是你主观判断的，所以我们后面要讲到这个判断有问题，医生判断有问题，他判断不对。所谓检查，辅助检查结果与临床不符，其实还是符的，但是你觉得它不符，所以这里面我们要看看，就是检查结果与临床不符到底有什么原因？那么一个就是一个病情的因素。一个时间因素，比如这个病没看错，它的抗体应该阳性的，但是它起病时间太短，抗体还没形成，也就是说抗体阴性的。你过一段时间再去做，它就阳性了。你你说肺结核，高烧的时候排一张片子，胸片上没有出来，过了一两个礼拜出来了，它还没出来，没那么快，这个就是时间因素。你应该觉得抗体阳性，但它没有出来，所以你要分析了。那么一个是空间的因素。比如他有很多淋巴结，你取这个淋巴结它是阴性的，你换一个淋巴结它就是阳性的，那你取准了没有，它病变不是所有的地方它都有的。还有概率，它出现异常的，出现阳性的，有一定的百分比的，你如果在这个百分比在阴性里面，也就是假阴性，或者是个假阳性里面，它有一定的概率因素的。那么病情它有一些是不典型表现的，也就是多数病人都是这样的，但是它属于少数里的。罕见的表现，很少有病人这样，结果他表现出来了。还有一种类型是少见类型，这种少见类型当然是有的，但一般类型的话没有的。还有个因素就是我们有时要注意，检查结果为什么跟临床结果不符，其实它不是原发病的表现，是并发症的表现，或者说伴发症的表现，或者是夹杂症表现，或者是过去史的表现，这个过去史的表现你一看，你以为跟临床不符。这个肺炎怎么胸廓塌陷了，这个肺炎胸廓塌陷是以前打过人工气胸，以前肋骨骨折血气胸、胸部肥厚，是过去史。比方这是一个感冒病人，感冒病人一排胸片，肺里面有各占位，实际上这个占位早就有了，是伴发症，因为感冒，不是感冒引起这个占位病变的，但是他主观没感觉。感冒病人摔了一跤，一拍片子骨头断了，感冒怎么骨头会断掉？夹杂症。那么检查结果跟临床不符的第二个原因是由于治疗引起的。所以你也没想到是治疗因素引起的，你会觉得不符合，不应该这样的。那么比如我们用药，药物有药效学的，药效学它产生了影响，他心跳快起来，这是药的问题。药物的代谢产物引起的一些改变，不良反应，他这个病不应该有皮疹的，他出皮疹了，这个病不应该有肾功能损害，不应该有肝功能损害的，不应该有黄疸的。那么药物的相互作用，单独用药的时候不出现的，联合用药的时候它发生了了。药剂学的影响，还有这个药物对测定方法和试剂有影响。比方这个药它影响了它比色法里面，它这个光谱波长也在这个地方，那么影响了比色法测定的结果了。那么还有一些治疗措施，治疗措施以后造成了一些检查结果与这个临床不符，其实就是跟我们，我们所关注的，我们所全神贯注注意的这个病不符合，你如果思路一打开觉得还是符合的，还是符合的。那么接下来就是一个病人的因素。比如这个病人以前预防接种过，那他就可能出现一个，比方一个卡介苗它OT是研究可能是阳性的，他有了隐性感染，他也可能阳性的。但明明是肺结核营养不良，明明肺结核营养不良的话，它做出的OT实验就是阴性的，做出来阴性的。那么如果说这个病人大便做出来饮血阳性，为什么？他出东西的时候，他吃过鸡、鸭血汤，那他就可能是假的阳性。所以很多这些因素我们都要考虑进去的。检查因素。因为检查方法和指标它的敏感性、特异性不是都百分之一百的，它有假阳性、假阴性的，他明明有这个病没有查出来，明明不是个病也算进去了。正常值就是人为的，正常值里肯定有一部分病人也在里边，而异常值里肯定有一部分正常的在这个异常的这里。所以这个正常的参考是有局限性的，你把正常的参考值搞得很宽大，那好多病人就在里边，如果搞得的很狭窄，那很多正常人就到外面去了。那么检查的时候由于我们标本的留取、保存和送检的问题，测定过程的问题，测定后的问题，那么这些检查的因素都可能会造成，我们就觉得检查结果跟临床是不符合的。那么就是临床判断的问题，刚才讲检查结果与临床不符是我们判断出来的，我们觉得它怎么不符合？那么这个判断可能是有问题的。如果我们临床资料收集的不全面、不正确或者不系统，拿到的一个信息是不正确的。比如我们一看这个病人做出来是一个阻塞性通气，那病史上写的是没有吸烟的，只询问病人他吸烟的，医生问的时候可能比较粗或者说没有，病人没有讲清楚，那么这个信息你本来就觉得不符，为什么他有阻塞？实际上他是抽烟的。临床信息，比如我们一个两肺弥漫性的阴影，有低氧血症，那么这种病人往往是限制性通气的，但做出的肺功能是阻塞性通气，那么阻塞性通气，为什么阻塞性？那我们就觉得不符合了。那实际上是什么？那因为我们没有做一个薄层的CT、高分辨CT，高分辨CT做出来它是平滑肌瘤病，淋巴管平滑肌瘤病，那么淋巴管平滑肌瘤病就是在弥漫性病变里面是一种少见的，它是阻塞性改变的，而不是限制性改变。那就是我们临床资料的收集和分析上的问题。那比如我们那个肺部，肺部如果说是，考虑是肿瘤，但病理报告出来是个炎症，那为什么？那就是它病理报告，病理会诊汇总出来还是考虑小细胞癌。所以我们在临床判断上的问题，由于跟我们医务人员在临床信息的搜集、分析、处理不当，经验和知识的缺乏是有关系的。比方我们有的病人，那么他是临床上考虑骨质疏松症，但他做出来骨密度没有降低，那就不符合了，其实不是的，临床信息搜集不够，他的骨松症不像，因为他痛的非常厉害，不但痛的厉害，而且有压痛，痛的很厉害又有压痛，而且他还有临床信息搜集不到，他还有低热，还有尿蛋白，还有贫血，其实他是一个骨髓瘤。那么当时就觉得他怎么考虑骨松症，但是他的骨密度是不低的，这是不符合，那其实就是临床资料的收集和分析、处理是不当造成的。

药物对临床资料的影响复旦大学附属中山医院蔡映云

我们今天讲座的是药物对临床资料的影响。前面讲过了临床资料对药物治疗是非常有意义的，但是反过来药物也会影响临床资料，也就是说药物也会影响症状、体征和化验检查的结果。所以我们在临床工作中必须要区别这些临床的表现，化验指标的异常是病情引起的，还是药物引起的。药物和症状、体征有什么关系？那么所以这个讲座我们分两个内容来讲：一个内容讲药物与症状、体征的关系，药物怎么影响症状、体征的。第二部分内容，讲药物与辅助检查的关系，就是药物如何来影响辅助检查的？那么我们先讲第一个问题，药物和症状和体征的关系，重点是要讲药物怎么去影响症状、体征的？症状体征很重要，症状体征是我们病人来看病的原因，他为什么来看病？多数的病人是因为症状和体征来的，当然也有一部分病人是体格检查发现，没有症状、体征，但是体检发现X光片上有一个快影，或者是超声波做出来肝脏肿大，他可以看病，但多数的病人看病是因为症状、症状来的。而且症状和体征是我们做诊断和鉴别诊断的重要依据，当然重要依据还有辅助检查。而且症状和体征是我们毛病轻还是重的指标，判断病人的轻重。症状和体征同我们治疗很有关系的，我们制定治疗方案、我们修改治疗方案都要依据症状和体征的，是重要的依据。而且我们进行药物治疗有一个目的，就是要改善和消除症状和体征。像对症治疗主要就是为了减轻症状，当然我们药物治疗的目标除了对症治疗，还有病因治疗，还有并发症治疗，还有支持治疗，还有预防复发，但是其中肯定有一个，就是为了消除症状和体征它所采取的措施。而且症状和体征对治疗很有关系，为什么？它是疗效的表现，有效没效症状、体征反应，当然辅助检查也是疗效表现。而且症状和体征是不良反应的线索，药物发生了不良反应，从哪里体现的？很多情况下是通过症状、体征来表现的。但是药物反过来对影响症状、体征，也就是药物可以引起症状、体征，药物可以加重症状、体征，这就是我们要表达的症状、体征和药物的一种相互关系。第一点，药物对症状、体征如何表现的。药物如何表现为对症状和体征影响，第一条，缓解或者消除原发病相关的症状、体征。也就是说我们治疗的疾病它的症状、体征通过药物来缓解和消除，其实是指疗效。就是我们需要的是有效的，也就比方说这个肺炎，我们用抗生素治疗以后这个肺炎被控制了、缓解了，那么这个发烧体温会下来的，咳嗽会减轻的，肺部罗音会减少的。所以它表现在哪里？药物对症状、体征影响，就是说缓解和消除了原发病相关的症状和体征，所以这一点是病好了，也就是症状、体征也好了。但是有时候会出现掩盖原发病相关的症状和体征，也就是说病没有好，甚至病是重了，但是症状体征好了，这就麻烦了，所以这是要提高警惕的。病好了，症状、体征缓解了是好事，但是病没有好，病加重了，症状、体征有所好转、有所缓解，那就掩盖了，那就是放松了警惕了，那就病情恶化了，很危险的。比方说一个急腹症的病人，打了杜冷丁、打了止痛药，他肚子不痛了或者痛的轻了。那我们就意味他这个病好了或者病减轻了，但是实质上他病没有减轻，所以它就掩盖了病情。那么一旦掩盖病情的话那是很危险的。比方说我们用地高辛，他本来是房颤，现在心率变成规则了。当然他也可能是真的变得规则，变了一个窦性的，也可能是毛地黄的毒性，房室传导阻滞等等引起的。所以这个时候要做一个心电图的，从房颤变得规则要做个心电图，到底是个什么情况。所以药物对症状、体征，第三条它引起或者加重跟原发病表现相似的症状、体征，就是原发病表现有的症状和体征，药物引起了或者加重了。举个例子说，比方说这个病人是一个肺炎，我们用抗生素治疗，那么肺炎是要发烧的。其实这个肺炎好了，体温下来了，但突然体温上来，那么这个发烧是原发病表现相似的症状，实际上是药物热引起的，是药物的不良反应，但是我们会误认为肺炎恶化了。也就是说它引起或者加重原发病相似的症状和体征。所以原发病相似的症状和体征如果又出现了或者加重了，究竟是病情恶化了，还是药物引起的，我们要鉴别诊断的，要鉴别诊断的。第四点，产生与原发病表现无关的症状和体征，这是很多的，往往是不良反应。也就是说原发病不应该有这个症状和体征的，它出现了，那么这个是容易发现的，容易发现的。比方说这个病人不应该有皮疹的，但用了药以后出现皮疹，是药物不良反应，那么这个时候你警惕了，哦，这个皮疹可能是药物的过敏反应。这个病它不应该有肾功能损害的，但是它出现了肾功能损害，那这可能是一个，所以它是跟原发病无关的症状和体征。比方肿瘤化疗，肿瘤化疗以后头发掉下来了，那它就是跟原发病无关的，比方说它这个肿瘤。呕吐，胃口不好，比方用了阿司匹林以后，他本来阿司匹林比方说为了退烧的，用了以后胃痛甚至消化道出血。这些就是与原发病表现无关的症状、体征，那么这些容易的。还有第五条，它会掩盖药物不良反应的症状和体征，就是药物不良反应应该出现这些症状体征，他用了一些药以后把这些不良反应掩盖掉了，前面我们讲过了掩盖了原发病的症状、体征，就是原发病的症状、体征由药物变轻了，病没有好，病是加重的，但是症状、体征减轻了。不良反应不是没有，有的，但是因为你这个药去掩盖它。比方说降糖药引起低血糖他会出现心慌的，那这是不良反应的表现。但是如果用了β阻滞剂它可能会掩盖掉这个症状。第二点，药物对症状、体征影响的机制。也就是说药物为什么会影响症状、体征？那么这里面就有药效的作用，首先是药效的作用。药物的效果，药效学，那么药效的作用两方面：一个是我们的出发点，我们的目的，是我们心里的意愿，病人和医生都是这个意愿，希望这个药物发挥这个作用，那么这是很可以理解的，很常见的。我们用药就是为了减轻症状、体征，是原发病的，药物有效的话，那么原发病相关症状、体征就改善了，这是符合我们原发病治疗目的的。但是也有一些药效的作用不是我们治疗目的的，那就是副作用了。举例子说，如果一个哮喘病人用β兴奋剂，气喘减轻了，那么这个症状减轻是符合我们治疗目的的，但用了β兴奋剂以后手抖，β兴奋剂心慌，那这不是我们的治疗目的，但是它也随之而来的。这都是药效学的改变。药物不良反应。就是药物引起的不良反应，不是我们希望的。药物不良反应它有两种：一种跟原发病表现毫无关系的，这种容易发现，你比方说一个胸膜炎，结核性胸膜炎打链霉素，打链霉素以后出现口唇发麻、眩晕、耳鸣，那容易发现。因为它这个表现是跟原发病无关的，跟原发病无关的。但如果药物不良反应跟原发病表现相似的，那你很容易的不认为它是药物不良反应，而且误以为它是表情的变化，是误以为它病情的变化。比方说结核病人它是可以发烧的，但是用了利福平以后，利福平也可以引起发烧。那么实际上这个发烧是利福平的不良反应，但你可能会认为这个结核没有控制，或者这个结核控制以后又反跳了，又恶化了。第三个机制，为什么会药物影响症状、体征是药物的相互作用。就单独用这个药物了它不影响，联合用，几个联合，两个药以上联合，或者停用，本来在联合的药停掉了一个，那么这也是发生了影响了。那么它可以影响疗效和影响不良反应。举个例子说，这个人单独用喹诺酮药物了，它可能，单独用茶碱他也可能没有什么不良反应，没有什么对症状、体征影响，但是茶碱跟喹诺酮类药物在联合应用的话，那么茶碱的浓度增高，茶碱的副作用也就出现了。就单独用的时候没有的，联合用，因为喹诺酮类的药物影响了茶碱的代谢和排泄。那么这样的话，血里面的茶碱的浓