Braden压疮危险因素评估表在神经内科的临床应用

Braden压疮危险因素评估表在神经内科的临床应用【摘要】目的将Braden评分表应用于神经内科临床压疮监控中。方法选取我院神经内科**位患者，应用Braden评分表作为评估工具，对其进行评估，针对评分采用不同的干预方法预防压疮的发生。结果2013年预报压疮高危人数与实际发生压疮人数低于2012年上报数值。结论应用Braden压疮危险因素评分表能够有效预防神经内科患者发生压疮。【关键词】Braden评分表；预防；压疮；应用2007NPUAP定义压疮是指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突出的局限性损伤。压疮一直是临床护理工作中非常棘手的护理问题，也是临床常见的并发症之一，不仅会给病人带来痛苦，延长康复时间，严重时继发感染引起败血症而危及生命。[1]而且压疮的发生极易引起医疗纠纷，为提高临床护理服务质量，降低或避免压疮的发生，一直以来以预防和减少压疮发生为目的的质量管理是护理研究的重点[2]。也是基础护理的基本组成部分,压疮的发生率是评价医院护理质量的主要指标之一。[3]神经内科患者由于老年人，与疾病所致长期卧床等特点，产生压疮的风险较大，因此制定及时有效的预防措施，规避护理风险具有重要意义。我院成立专门的皮肤学组，充分发挥其管理职能，运用Braden评分表加强对压疮预防的管理，取得了不斐的成绩，现报道如下。临床资料1.一般资料。选取2013年神经内科1月~12月住院病人998例，其中男病人447例，女病人551例；年龄26~89岁，平均67.5岁；住院天数7d~92d，平均45.32d；其中脑梗死378例，脑出血290例，脊髓炎167例，帕金森病98例，肌肉疾病65例；全年评高危患者479例。2.方法。我科于2013年1月开始使用Braden压疮危险因素评估表作为评估依据，对病人进行危险因素的评估。我科评估原则：对新入院的病人2小时内由责任护士进行评估，入院48小时后再次评估；对手术病人术后进行评估，术后6小时再次评估；对病情变化的患者及时评估。患者Braden评分≤16分及有压疮时，填写患者压疮危险因素评估记录表。Braden评分13~16分，1周内动态记录一次；评分≤12分每天记录一次并及时填写高危患者上报表，上报至皮肤学组组长、秘书，及护理部。责任护士将分值及所采取的护理措施记录在护理记录单上。由皮肤学组进行查看，提出护理措施，3.评定标准。,由责任护士采用美国压疮预防指南推荐应用的Braden量表评估压疮危险因素,直至出院[4]Braden量表由患者的感觉、移动能力、活动能力和影响皮肤耐受力的3个因素(皮肤潮湿、营养状况、摩擦和剪切力)共6个方面来进行评估。总分6~23分。感知能力分为四级：完全受限1分；非常受限2分；轻微受限3分；无损害4分。潮湿度分为四级：持续潮湿1分；非常潮湿2分；偶尔潮湿3分；罕见潮湿4分。活动能力中卧床1分；坐椅子2分；偶尔步行3分；经常步行4分。移动能力：完全不能1分；非常受限2分；轻微受限3分；不受限4分。营养摄取能力：非常差1分；可能不足2分；充足3分；良好4分。摩擦力和剪切力：存在问题1分；潜在问题2分；不存在问题3分。4.结果。479例高危患者中15~18分的259例，13~14分的138例，低于12分的82例。根据Braden评分制定相应的护理干预措施后，发生压疮2例，占高危患者总人数0.418%，比去年减少5例。护理1.悬挂标识牌。对Braden评分≤16的患者，在其床头悬挂预防压疮标识牌。床头标识牌能对护士及患者家属起提醒和警示作用。护士可以随时进行患者皮肤的重点观察，提高护士的护理风险意识。[5]做到每班交接，能够有效预防压疮的发生。减压。：压力作用于皮肤是导致压疮的重要因素。如果70mmHg的压力持续2小时就可能引起不可逆的细胞坏死，这提示每间隔一段时间就有为患者减轻压力的必要性。因此，间歇性压力解除是预防压疮的关键[6]。主要的方法为病人制订详细的翻身计划。按时翻身是卧床患者最简单而有效的解除压力的方法，在病情略稳定的情况下，每1-2小时翻身一次，对营养状态差的患者，要做到每1小时翻身1次，把护士翻身制定到护士工作流程中，制定翻身卡悬挂床尾，落实到时到人到位，详细做好记录，翻身时避免拖、拉、拽等不正确方法，各班详细记录身体各部位皮肤情况及患者的休位、翻身时间，动态观察病情及评分，每班评分一次，做好记录，如有潮红需增加翻身次数，严格床头交接班。通过使用翻身卡应使患者及家属了解皮肤护理的方法和重要性，从而对护理工作起到监督作用，使卧床患者的护理得到全程、双重、有效的监督管理。此外，使用气垫床或减压敷料，侧卧位时使用楔形海绵垫，保持30°侧卧姿势，增加受力面积。使用软枕保护足跟、肩胛骨、耳郭、骨突等容易生成压疮的部位。3.剪切力和摩擦力的管理。压力、摩擦力、剪切力是压疮发生的重要因素.[7]摩擦容易对皮肤的角质造成损害，所以应该防止患者身体滑动。平卧时，如需太高床头，一般不高于30°。半卧位是床头抬高45°最易滑动，增加骶尾部的剪切力，容易形成牙床，因此以5~15°为宜。为防止身体下滑，可在足底部放一软枕，腘窝下衬垫软枕。协助患者翻身、跟换衣服，一定要抬起患者身体，避免拖、拉、拽等动作。连续同一体位卧床1小时受压部位变红，更换体位后一般可在30分~40分内消退，不会对软组织造成损害。4.营养管理。有研究表明，优质蛋白的摄入可以免除某些压力的损害，因此确保病人摄取足够的热量以储备蛋白质也是有益的预防措施[8].合理膳食是改善患者营养状况，促进创面愈合的重要条件。对易发生压疮的患者，在病情许可的情况下给予适当的饮食调整，加强营养支持，以高蛋自、高维生素、高热量易消化的饮食为主，对于不能经口进食的患者遵医嘱置鼻饲管，鼻饲营养液或按营养要素分配指导家属调配饮食，由护士给予鼻饲，保证足够热量、蛋白质、维生素的补充，改善全身营养状况，增强患者机体抵抗力。，另外，水肿患者应限制水和盐的摄入，脱水患者应及时补充水和电解质等，要因人因病而宜。5.加强基础护理。保持床单平整、干燥和皮肤清洁。不可让病人直接卧于橡胶单或塑料布上。做到勤洗，勤更换，勤翻身，勤检查，保持病房温湿度适宜。对于高温、大汗、大小便失禁、排泄异常患者，要及时更换衣服、床单、被罩，及时擦洗、及时更换尿垫或留置导尿管等措施，避免潮湿刺激。6.健康教育。根据Braden评分≤16分的患者告知患者、家属并签名，对于高危患者及时填写高危患者上报表报至皮肤学组与护理部。对患者及家属进行压疮相关知识教育，使其对，积极参与预防压疮的护理活动。教会病人及家属翻身技巧和自我皮肤护理技巧。7.心理护理。由于患者长期卧床，失去生活的自理能力，易产生抑郁、忧虑、恐惧心理，害怕家属嫌烦、嫌脏，放弃对自己的治疗。因此，要与患者，家属进行有效的沟通，及时掌握患者的心理动态。对患者要耐心、周到、关心、体贴，同时多与患者交谈，针对性的进行心里疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心，使其乐于接受护理人员的护理，建立患者对护理人员的信任，使其能积极参与对压疮预防的工作。小结对压疮危险因素进行有效评估并采取相应措施是预防压疮发生的关键。Braden量表是美国压疮预防指南极力推荐的一种量表,具有较高的灵敏度和特异度。Braden评分根据患者的感觉、潮湿、移动、活动、营养和摩擦力与剪切力进行评分，使临床护理人员在对患者的整体情况有了客观全面的认识。尤其是对于那些评分较低，但还没有发生压疮的患者，护理人员能够根据Braden评分对患者进行早期的干预性护理，防止和延迟压疮的发生。对于已经发生压疮的患者，Braden评分亦能为护理人员提供可靠的信息，使护理人员能够有针对性地进行分层护理。通过Braden评分表对神经内科患者进行评估，提高了预防的有效性，使有限的医疗护理资源得以合理的分配和使用，提高了患者的生存质量，减少了护士的工作量和患者的负担。，切实有效地降低了神经内科患者压疮的发生率，并缩短了患者的总的病程。参考文献[1]刘金妹，丁学易，钱萍等压疮防止过程管理的探讨[J]上海护理2002.2(增刊):32[2]胡宏鸯，马金娥，叶志弘.皮肤管理和压疮监控系统的建立和应用[J].中华护理杂志，2006，41(2)：175．[3]吴仙蓉，毛晓群.压疮小组在压疮管理中的作用[J].全科护理,2011年20期[4]BergstromN,BradenB,BoyntonP,etal.Usingaresearchbasedassessmentscaleinclinicalpractice.NursClinNorthAm,1995,30(3):539-551[5]王丽萍.简易床头标识牌的设制及在护理安全管理中的作用[C].