呼吸领域学术推广思路三个阶段

Page1••呼吸领域学术推广思路——三个阶段Phase3为什么用Phase2Phase1怎么用早用，多用行为目标：对于常见社区获得性呼吸道感染患者，初始治疗首选拜复乐观念目标：认可拜复乐在社区感染初始经验治疗的一线用药地位呼吸领域学术推广最终要达成的目标不了解，不认可产品优势，无治疗需求了解认可产品优势，希望尝试使用我们要讲什么话题，才能最终引导医生的观点？为什么用13早用，多用2怎么用针对不同处方阶段，需要解决不同的问题行为现状背后观念医生认知阶段习惯处方的药物已满足目前治疗需求,不需要使用拜复乐面对众多感染，如何选择合适病人类型处方不出方或很少处方开始尝试使用稳定处方认可拜复乐在社区感染初始经验治疗的作用，担心多用会产生耐药为什么用13早用，多用2怎么用针对不同处方阶段，需要解决不同的问题改变医生观念的方法需改变的医生认知医生认知阶段CRTI致病菌以肺链为主，是否覆盖非典不重要非典发病率不高非典可自愈，不需要覆盖大环内酯就可以有效覆盖非典目前应用的药物可以满意疗效头孢＋大环内酯联合可以全面覆盖拜复乐与左氧相同病原学流调结果各国指南强调覆盖是否覆盖对于治疗周期和预后的影响头孢对大环内酯耐药率高，存在交叉耐药支原体耐大环内酯类－成人及临床数据跟左氧相比－疗效更好，不易耐药（MPC),老年CAP效果好－CAPRIE可选择药物多折点改变进一步拓宽了药物选择范围达成目标社区感染应考虑肺链和非典的混合感染肺链是最主要的病原体支原体地位日益重要不同药物选择:

头孢＋大环内酯已不能获得满意疗效拜复乐与左氧的差异化－最好的喹诺酮需要解决的问题－认可肺链，不认可非典型病原体1.在成人CRTI中，支原体感染发病率有这么多吗？解决方法：支原体微生物学特性－医生直观印象国际国内流调结果成人支原体数据支持资料：

CROTC专家幻灯片呼吸科室会幻灯片肺炎支原体的生物学特点支原体是细胞外生存的最小微生物，0.3～0.5µm外层为细胞膜，含胆固醇；无细胞壁，故呈纺锤形、球形或颗粒状等多形态主要以分裂方式繁殖，1~6h分裂一代绝对需氧对于支原体大小，形状的描述－真实具体图片给医生直观的视觉冲击让医生确信支原体确实存在，真实可见国家/年度,样本量肺炎链球菌(％)流感嗜血杆菌(%)肺炎支原体(%)肺炎衣原体(%)瑞典/2003,n=1773228.018.05.0挪威/2001,n=3458.7西班牙/1999,n=22813.5西班牙/1999,n=22729.011.05.07.0阿根廷/2000,n=34624.012.013.08.0加拿大/2005,n=5075.94.915.012.0中国台湾/2005,n=16823.84.814.37.1中国大陆/2006,n=6106.6张劲农主编，循证呼吸病治疗学.武汉大学出版社.2007CAP的主要病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体CAP中非典型病原体所占比例高全球美国加拿大欧洲拉丁美洲亚洲非洲CAP总人数43373302501331203非典型病原体人数9757241407140非典型病原体发生率22％22％28％21％20％

肺炎支原体12%11%15%13%12%

肺炎衣原体7％8％7％6%5％

嗜肺军团菌5％4％9％3%6%1.AmJRespirCritCareMed,2007,175:1086-1093检测方法：通常为血清学查支原体滴度，假阴性少亚太地区CAP中非典型病原原体调查亚洲12个中心1756CAP患者获得1374例患者双份血血清非典型病原体体:23.5%CAP病例肺炎支原体:12.2%肺炎衣原体:4.7%嗜肺军团菌:6.6%结论：亚洲CAP患者中非典型型病原体高NgeowYF,etal.IntJInfectDis.2005,9:144-53国内CAP常见致病原构构成（610例*）（*共入组组665例病人，其中中完成非典型型致病原检测测的为610例，故CAP致病原谱分析析在610例样本中计算算）刘又宁，陈民民钧等中华华结核和呼吸吸杂志2006;29(1):3-8215例CAP患者中共检出出63株肺炎支原体体，占29.3%表明肺炎支原原体是CAP的主要致病原原之一，验证证了非典型病病原体在CAP中的重要地位位2.支原体感染可可以自愈，不不需要覆盖也也没问题解决方法：数据支持：大大部分与细菌菌同时存在降低死亡率缩短疗程支持资料：CROTC专家讲课幻灯灯片混合感染情况况——国内流调数据据细菌合并非典典型病原体混合感染占10.2%3.刘又宁等.中华结核和呼呼吸杂志.2006;29(l):3-8.共入组665例病人，其中中完成非典型型致病原检测测的为610例,故CAP致病原谱分析析在610例样本中计算算混合感染对CAP预后的影响肺炎链球菌肺炎衣原体肺链和肺炎衣原体混合感染得到充分治疗患者比例（%）50403020100住院天数（天）9.KauppinenMT,etal.Thorax.1996:51:185-9.n=13n=2513/139/25n=9治疗时若不覆覆盖非典型病病原体，后果果严重时间(天)住院时间获得临床稳定定时间P<0.001P<0.01不覆盖非典型型病原体将显显著增加患者者住院时间及及获得临床稳稳定时间百分比(%)CAP相关死亡率总体死亡率P<0.01P=0.05不覆盖非典型型病原体将显显著增加患者者死亡率ArnoldFW,etal,AJRCCM2007;175:1086-93覆盖未覆盖各国指南对非非典型病原体体的重视情况况IDSA日本法国重视程度越发重视越发重视重视推荐意见所有治疗方案均应覆盖单独区分非典型病原体所致感染小于40岁的患者应考虑覆盖既往指南推荐意见可覆盖或不覆盖非典型病原体单独区分非典型病原体所致感染最新指南推荐意见所有治疗方案均应覆盖单独区分非典型病原体所致感染并采用更为有效的方法区分非典型病原体所致感染小于40岁的患者应考虑覆盖3.大环内酯类耐耐药率问题实验室数据和和临床是否一一致？传统大大环内酯类耐耐药存在，能能说明阿齐霉霉素也耐药吗吗？解决方法：1.成人数据2.阿齐霉素耐药药临床证据和和分子生物学学证据3.成人肺炎支原原体诊治专家家共识CROTC专家幻灯片成人肺炎支原原体肺炎诊治治专家共识我国肺炎支原原体耐药严重重46/5044/5346/63成人儿童儿童BinCao,etal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2)我国肺炎支原原体耐药研究究92%的肺炎支原体体对大环内酯酯类耐药北京友谊医院院自2003.6至2006.6月期间，370例呼吸道感染染儿童患者分离的50株肺炎支原体体菌株检测结结果83%的肺炎支原体体对大环内酯酯类耐药上海华山医院院抗生素研究究所自2005年10月至2008年2月经支气气管吸引引术分离离的53株儿童肺炎炎支原体体标本检测测结果69%的肺炎支支原体对对大环内内酯类耐耐药北京朝阳阳医院研研究共纳纳入2008年8月1日到2009年9月30日期间门门诊呼吸吸道感染染患者356例，共分分离出67株肺炎支支原体，，其中63株来自CAP患者（29.3%,63/215)31、YangLiu,MingguiWang,etal.AAC.2009,53(5):2160-216232、XinDeli*,etal.Antimicrob.AgentsChemotherBinCao,etal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2)Morozumietal.,2005-2002-2004年儿儿童下下呼吸道道感染患患者-6.6%（12/183）对红霉霉素耐药药，MICs32->64mg/L-9株2063位点A突变为G-2株2064位点A突变为G-12株均有II区C转换为T785-1株未发生生基因突突变Suzukietal.,2006;Morozumietal.,2008-2001-2006年-支原体耐耐大环内内酯10–33%-均有V区23SrRNA基因突变变自2000年开始由由于大环环内酯使使用量增增加导致致抗生素素选择压压力加大大，肺炎炎支原体体对大环环内酯耐耐药率增增加耐大环内内酯肺炎炎支原体体临床株株分离情情况——日本FEMSMicrobiolRev32(2008)956–973日本肺炎炎支原体体耐药率率逐年增增加12.MorozumiM,etal.AntimicrobAgentsChemother,2008,52(1):348-350.2002-2006年间，日日本3678名儿科CAP患者中分分离的380株肺炎支支原体的的耐药情情况大环内酯酯类耐药药(红霉素)肺炎支原原体感染染患者的的发热时时间长于于敏感肺肺炎支原原体感染染患者初始使用抗菌药物后发热时间(天)大环内酯类敏感肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体(2-5)(1.75-4)P=0.043大环内酯酯类耐药药肺炎支支原体显著延长长患者发发热时间间BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000––000大环内酯酯类耐药药肺炎支支原体感感染的抗抗菌治疗疗时间长长于敏感感肺炎支支原体感感染的治治疗时间间抗菌药物使用时间(天)大环内酯类敏感肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体(7-12)(6-11)P=0.032大环环内内酯酯类类耐耐药药肺肺炎炎支支原原体体显著著延延长长抗抗菌菌药药物物使使用用时时间间BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000––000大环环内内酯酯类类耐耐药药肺肺炎炎支支原原体体感感染染较较敏敏感感肺肺炎炎支支原原体体感感染染使使患患者者治治疗疗费费用用增增加加$19.1患者的治疗费用($)大环内酯类敏感肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体(100-147.1)(111.8-169.1)P=0.149大环环内内酯酯类类耐耐药药肺肺炎炎支支原原体体增加加患患者者治治疗疗费费用用BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000––000莫西西沙沙星星治治疗疗非非典典型型病病原原体体所所致致CAP更快快、、更更好好治疗疗第第3天时时，，莫莫西西沙沙星星组组有有83%的患患者者恢恢复复正正常常体体温温；；而而对对照照药药物物组组仅仅有有44%37、HoeffkenG,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis,2004,23:772-775临床床有有效效率率(%)对于于大大环环内内酯酯抗抗生生素素治治疗疗72小时时仍仍无无明明显显改改善善的的肺肺炎炎支支原原体体肺肺炎炎患患者者，，应应考考虑虑大大环环内内酯酯耐耐药药菌菌株株感感染染的的可可能能———建议议换换用用呼吸吸喹喹诺诺酮酮类类药药物物或四四环环素素类类抗抗生生素素成人人肺肺炎炎支支原原体体肺肺炎炎诊诊治治专专家家共共识识需要要解解决决的的问问题题－－认认可可肺肺链链和和非非典典型型病病原原体体对对于于CAI都重要，但是是认为肺链容容易治疗，大大部分药物都都可以有效覆覆盖4.肺链容易治疗疗，可选择的的药物多解决方法：头头孢类耐药率率增加，存在在交叉耐药大环内酯耐肺肺链严重耐药肺链感染染对临床治疗疗带来不利影影响支持资料：CROTC专家幻灯片A2耐药率(%)年份1999-20002002-200320052005-20062006200720082010肺炎链球菌对青霉素耐药趋势肺炎链球菌对大环内酯类耐药趋势1、王辉等.中华抗感染化化疗杂志.2001;1(3)2、王辉等.中华结核和呼呼吸杂志.2004;27(3):155-1603、王辉等.中华检验医学学杂志.2006;29(10):873-8774、王辉等.中华检验医学学杂志.2007;30(11):1242-12475、汪复.中国感染与化化疗杂志.2008;8(1):1-96、汪复等.中国感染与化化疗杂志.2008;8(5):325-3337、汪复等.中国感染与化化疗杂志.2009;9(5):321-3298、朱德妹等.中国感染与化化疗杂志.2011;11(5):321-329肺炎链链球菌菌对青青霉素素类和和大环环内酯酯类耐耐药率率呈逐年年增加加趋势势β-内酰胺胺类和和青霉霉素类类易交交叉耐耐药的的机制制青霉素素和其其他β-内酰胺胺类抗抗生素素的选选择压压力造造成PBP2x和PBP2b发生改改变头孢菌菌素类类的选选择作作用使使PBP2x和PBP1a发生改改变二者有有相同同的结结合靶靶位,从而导导致肺肺链对对不同同β-内酰胺胺类抗抗生素素出现现交叉叉耐药药现象象A2PBPlaPBP2bPBP2xPBP2aPBP1b肺炎链链球菌菌中五五个PBPs高分子子质量量蛋白白和一一个低低分子子质量量蛋白白PBP2x:单一位位点变变异介介导低低水平平青霉霉素和和头孢孢菌素素耐药药多位点点变异异则介介导高高水平平青霉霉素和和头孢孢菌素素耐药药PBP2b变异与与细菌菌的低低水平平青霉霉素耐耐药有有关1、汪复等等。实实用抗抗感染染治疗疗学。。2005版。2、徐敏敏等。。中国国感染染与化化疗杂杂志。。2008;8(2):152-156.β-内酰胺胺类之之间以以及和和大大环内内酯类类之间间的交交叉耐耐药现现象A2抗菌药物全部S.p(N=152)S%MIC90PSSP(N=110)S%MIC90PISP(N=38)S%MIC90PRSP(N=4)*MIC范围青霉素72.441002048阿莫西林/克拉维酸72.4893.6218.484-8头孢克洛42.8>25659.11280>25632-128头孢丙烯46.76464.51606432-64头孢曲松80.9498.2139.542-4红霉素13.2>25617.32562.6>256>256四环素11.46415.0642.63216-32左氧氟沙星98.7198.2110010.5-1莫西沙星1000.251000.1251000.250.064-0.125*采用用2008年版CLSI新折点点标准准判断断孙宏莉莉等。。中国国感染染与化化疗杂杂志，，2009;9(2):106-112.耐药肺肺炎链链球菌菌感染染患者者住院院时间间更长长研究表表明：：不同同的抗抗菌药药物治治疗6个月，，PNSP明显延延长患患者住住院时时间，，增加加患者者负担担A3住院天数(天)P=0.001P=0.290一项自自1996年1月-2001年10月开展展的回回顾性性对照照研究究，目目的在在于评评价不不同抗抗菌药药物治治疗肺肺炎链链球菌菌所致致感染染的临临床差差异，，入选选患者者为303例因肺肺炎链链球菌菌所致致菌血血症住住院的的儿童童及成成年患患者。。此结结果为为分析析各抗抗菌药药物组组治疗疗PNSP或PSSP所致感感染患患者的的住院院天数数。RuheJetal.CID2003;36:1132–8.耐药肺肺炎链链球菌菌感染染显著著增加加患者者肺炎炎病死死率PNSP肺炎组组病死死率为为19.4%，PSSP肺炎组组病死死率为为15.7%A3病死率(%)PSSPPNSPPSSPPISPPSSPPRSP222/1140361/2290142/707361/229080/433356/2275一项旨旨在评评估青青霉素素耐药药肺炎炎链球球菌所所致肺肺炎菌菌血症症死亡亡率的的回顾顾性，，对照照分析析研究究，研研究数数据来来自Medline截至2005年前公公开发发表于于各种种语言言杂志志的文文献，，指南南等。。总计计10项大型型研究究涉及及3430例患者者(大多数数均为为住院院患者者)。Tleyjehetal.CID2006:42(15March)788-797.大环内内酯类类在各各国指指南中中的地地位19982000200120032004200520062007IDSA1线药物单用1线药物单用1线药物限制a1线药物限制b中国联合用药c法国1线药物单用日本1线药物单用1线药物单用近期未未使用用过抗抗菌药药物门门诊患患者可可单独独使用用大环环内酯酯类；；近期期使用用过抗抗菌药药物者者则需需联合合其他他抗菌菌药物物使用用大环环内酯酯类既往3个月未未使用用过抗抗菌药药物的的限制制；尤尤其对对于耐耐大环环内酯酯类肺肺炎链链球菌菌高发发地区区(耐药率率超过过25%,，MIC≥16ug/mL)则不推推荐单单用大大环内内酯类类不推荐荐单独独使用用大环环内酯酯类治治疗；；当怀怀疑存存在非非典型型病原原体感感染时时可考考虑联联合使使用大大环内内酯类类大环内内酯类类在指指南中中的地地位变变迁引引人深深思最近数据显示任何水平的大环内酯类耐药都会增加其治疗失败、发病率高和死亡率高的风险5.折点改改变，，使原原来不不敏感感的药药物变变成敏敏感，，拓展展了可可以选选择范范围解决方方法专家观观点：：折点改改变只只适用用于青青霉素素，不不适用用于头头孢类类应综合合评价价细菌菌学疗疗效和和临床床疗效效初始经经验治治疗应应选择择强效效同时时覆盖盖典型型和非非典型型病原原体的的药物物发表文章需要解决的的问题－药药物选择6.头孢＋大环环内酯可以以获得满意意疗效肺炎链球菌菌对ß-内酰胺类和和大环内酯酯耐药严重重，且存在在交叉耐药药肺炎支原体体耐大环内内酯已得到到证实近十年来莫莫西沙星一一直对社区区获得性肺肺炎常见致致病菌保持持着优秀的的抗菌活性性，是CAP初始经验治治疗的较好好选择专家ppt推广资料症状缓解速速度MOXIRAPID在欧洲进行行的前瞻性性、多中心心、随机、、对照研究究莫西沙星IV/POvs.IV头头孢曲松松±IV红霉霉素PP人群群:161例使用莫西西沙星156例使用头孢孢曲松(59例同同时使用红红霉素)临床治愈率率:

莫西西沙星组85.7%对照组86.5%莫西沙星组组的退热期期(平均3天)较对照组(平均4天)快;P<0.003Welteetal.ClinInfectDis2005;41:1697–705±Fever:bodytemperature>38.5°C我国多年耐耐药监测结结果显示：：

新喹诺诺酮类如莫莫西沙星耐耐药发展缓缓慢A220052005-20062006200720082009-2010肺炎链球菌敏感率(%)(年)1、王辉等.中华检验医医学杂志.2006;29(10):873-8772、王辉等.中华检验医医学杂志.2007;30(11):1242-12473、汪复.中国感染与与化疗杂志志.2008;8(1):1-94、汪复等.中国感染与与化疗杂志志.2008;8(5):325-3335、汪复等.中国感染与与化疗杂志志.2009;9(5):321-3296、InternationalJournalofAntimicrobialAgentsxxx(2011)1-8解决方法：：相比左氧，，莫西的优优势：疗效更好不易耐药（（MPC理论）CAPRIE研究证实，，老年CAP疗效更好左氧指南推推荐剂量为为750mg，安全性有有待考证7.与左氧的差差异化－在在临床疗效效上，如CAP，认为莫西西和左氧疗疗效差不多多支持资料：：CROTC专家讲课幻幻灯片CAPRIE结果:莫西沙星临临床治愈率率优于左氧氧沙星患者百分比比(%)总体临床治愈率率治疗第3~5天后临床症状状消失AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.n=195n=199CAPRIE结果:亚组临床治治愈率莫西西沙星均优优于左氧沙沙星临床治愈率率(%)轻中度CAP65~74岁CAPAnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.n=195n=199重度CAP>75岁CAP莫西沙星MPC值低于折点点MPC值低于折点点的药物不不容易引起起细菌耐药药，有利于于优化抗菌菌治疗此次试验中中，左氧氟氟沙星和吉吉米沙星的的MPC50值均高于其其药敏折点点而莫西沙星星的MPC50值却低于药药敏折点药物MIC50MPC50左氧氟沙星24莫西沙星0.51吉米沙星0.1250.5菌株数MPC值低于药敏敏折点的菌菌株数莫西沙星的的MPC值低于左氧氧氟沙星，，表示其抑制细菌菌耐药的能能力强莫西沙星的的MSW较左氧氟沙沙星窄，可有效预防防耐药菌株株产生莫西沙星对对耐左氧氟氟沙星的parC突突变菌株仍然有效A在呼吸道感感染治疗中中，防细菌菌耐药突变变浓度(MPC)新理念研究究的意义何何在？莫西沙星的的MPC值较低，且且其MSW范围小、血血药浓度>MSW的时间远远远长于左氧氧氟沙星；；因此，可可有效预防防耐药菌株株产生，2000年日本(CAP)指南推荐：氟氟喹诺酮类作作为治疗CAP的一线药物由于左氧氟沙沙星耐药肺炎炎链球菌的检检出率显著上上升，尤其是是对超过60岁的老年CAP患者，所以日本(2005)CAP指南不再推荐荐左氧氟沙星星作为一线治治疗药物对于第一阶段段－为什么用用目的：要让医医生形成以下下观点：肺链和肺炎支支原体是两大大主要致病菌菌治疗应同时覆覆盖典型和非非典型病原体体的混合感染染耐药菌的出现现使传统的头头孢＋大环内内酯类已不能能获得满意疗疗效认可拜复乐优优势：广谱，，强效，安全全我们要讲什么么话题，才能能最终引导医医生的观点？？针对第二阶段段－怎么用为什么用13早用，多用2怎么用针对不同处方方阶段，需要要解决不同的的问题改变医生观念的方法需改变的医生生认知医生认知阶段强调5种疾病分型AECOPD:迅速解除症状状，降低细菌菌负荷，延长长发作间期老年CAP:-切入点早发HAP－病原谱与CAP相似如何选择合适适的病人处方方拜复乐达成目标了解拜复乐优优势的基础上上建立处处方习惯需要解决的问问题－病人选选择8，如何选择合合适的病人处处方拜复乐？？解决方法：疾疾病分型强调五种疾病病分型：AECOPD:迅速解除症状状，可以有效效降低细菌负负荷，延长发发作间期老年CAP:-切入点吸入性肺炎非典型致病菌菌肺炎早发HAP－病原谱与CAP相似DAppt寻找切入点－－老年CAP病原学角度常伴吸入因素素临床特点：症症状不典型，，伴基础疾病病，不及时处处理后果严重重对安全性要求求高指南推荐莫西西寻找切入点－－老年CAP老年CAP病原菌以肺链链多见，常合合并厌氧菌及及混合感染老年CAP基础疾病多、、起病隐匿、、临床表现不典典型、常合并吸入入因素吸入性肺炎存存在合并厌氧氧菌感染者，，应兼顾抗厌厌氧、需氧菌菌抗生素治疗疗莫西沙星能够够安全有效的的治疗老年CAP，尤其是合并并吸入因素的的患者(MAP,CAPRIE)随着我国老龄龄化社会的来来临，COPD的治疗面临新新的挑战COPD发病率与年龄龄相关根据COPD治疗目标，优优化抗菌治疗疗，以提高患患者生活质量量和减低死亡亡率流感嗜血杆菌菌是AECOPD最常见的病原原体，且轻症症患者更为常常见莫西沙星可有有效破坏流感感嗜血杆菌形形成的生物被被莫西沙星可有有效杀灭生物物被膜内的流流感嗜血杆菌菌快速缓解症状状，阻止并治治疗急性加重重抗菌药物的免免疫调节作用用对抗感染作作用具有协同同效应延缓疾病的进进展，阻止并并治疗并发症症，改善健康康状况体外研究显示示莫西沙星可可修复肺上皮皮细胞莫西沙星在COPD稳定期间歇脉冲疗法法可减少急性性再发危险率率AECOPD57中华医学会呼呼吸病学分会会慢性阻塞性性肺疾病学组组莫西沙星可以以有效治疗不同严重程度度的COPD急性发作患者者IMPAC和MOSAIC研究证实莫西西沙星可以快快速缓解症状状MAESTRAL研究证实莫西西沙星对AECOPD主要致病菌细细菌清除率高高,临床有效率高高流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌FEVl>80％预计值轻度发作（I级）重度发作（Ⅲ级）3O％≤FEV1<50％预计值流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌＋肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、肠杆菌属中度发作（Ⅱ级）5O％≤FEV1<80％预计值我们要讲什么么话题，才能能最终引导医医生的观点？？针对第三阶段段－早用，多多用为什么用13早用，多用2怎么用针对不同处方方阶段，需要要解决不同的的问题改变医生观念的方法需改变的医生生认知医生认知阶段初始正确选择择