临床化学绪论

绪论第01讲绪论一、临床化学基本概念

（一）概念：

临床化学是化学、生物化学和临床医学的结合，有其独特的研究领域、性质和作用，它是一门理论和实践性均较强的，并以化学和医学为主要基础的边缘性应用学科，也是检验医学中一个独立的主干学科。（二）临床化学的主要作用：

1.阐述有关疾病的生物化学基础和疾病发生、发展过程中的生物化学变化，即化学病理学。

2.开发应用临床化学检验方法和技术，对检验结果及其临床意义做出评价，用以帮助临床作出诊断和采取正确的治疗措施。

临床化学又称为临床生物化学

“临床生物化学”更多的包括一些生物化学和医学理论，这是作为检验医师必备的知识；

“临床化学”更多地包括了一些临床化学应用和实验室的技术，这是医学检验技术系列所应掌握的基本技能。二、临床化学检验及其在疾病诊断中的应用

1.技术方面：达到了微量、自动化、高精密度。

2.内容方面：能检测人体血液、尿液及体液中的各种成分，包括糖、蛋白质、脂肪、酶、电解质、微量元素、内分泌激素等，也包含肝、肾、心、胰等器官功能的检查内容。为疾病的诊断、病情监测、药物疗效、预后判断和疾病预防等各个方面提供理论和试验依据，也促进了临床医学的发展。例题临床生物化学的研究范围不包括

A.阐述疾病的生化基础

B.阐述疾病发展过程中的生化变化

C.开发临床生化检验方法与技术

D.结合临床病例的研究

E.疾病治疗方案的研究

【正确答案】E临床生物化学的作用不包括

A.疾病诊断

B.病情监测及预后判断

C.促进新药研发

D.药物疗效

E.探讨疾病发生机制

【正确答案】C糖代谢紊乱及糖尿病的检查第01讲糖代谢紊乱及糖尿病的检查（一）糖代谢简述

一、基础知识：

（一）糖的无氧酵解途径（糖酵解途径）：

1.概念：在无氧情况下，葡萄糖分解生成乳酸的过程。它是体内糖代谢最主要的途径。

2.反应过程：糖酵解分三个阶段。

（1）第一阶段：

葡萄糖→1,6-果糖二磷酸。

①葡萄糖磷酸化成为葡萄糖-6-磷酸，由己糖激酶催化。为不可逆的磷酸化反应，消耗1分子ATP。

②葡萄糖-6-磷酸转化为果糖-6-磷酸，磷酸己糖异构酶催化。

③果糖-6-磷酸磷酸化，转变为1,6-果糖二磷酸，由6磷酸果糖激酶催化，消耗1分子ATP。是第二个不可逆的磷酸化反应。是葡萄糖氧化过程中最重要的调节点。（2）第二阶段：裂解阶段。1,6-果糖二磷酸→2分子磷酸丙糖（磷酸二羟丙酮和3-磷酸甘油醛）。醛缩酶催化，二者可互变，最终1分子葡萄糖转变为2分子3-磷酸甘油醛。

（3）第三阶段：氧化还原阶段。

①3-磷酸甘油醛的氧化和NAD＋的还原，由3-磷酸甘油醛脱氢酶催化，生成1,3-二磷酸甘油酸，产生一个高能磷酸键，同时生成NADH用于第七步丙酮酸的还原。

②1,3-二磷酸甘油酸的氧化和ADP的磷酸化，生成3-磷酸甘油酸和ATP。磷酸甘油酸激酶催化。

③3-磷酸甘油酸转变为2-磷酸甘油酸。

④2-磷酸甘油酸经烯醇化酶催化脱水，生成具有一个高能磷酸键的磷酸烯醇式丙酮酸。

⑤磷酸烯醇式丙酮酸经丙酮酸激酶催化将高能磷酸键转移给ADP，生成丙酮酸和ATP，为不可逆反应。

⑥烯醇式丙酮酸与酮式丙酮酸。

⑦丙酸酸还原生成乳酸。1分子的葡萄糖通过无氧酵解可净生成2个分子ATP，这一过程全部在胞浆中完成。

3.生理意义

（1）是机体在缺氧/无氧状态获得能量的有效措施。

（2）机体在应激状态下产生能量，满足机体生理需要的重要途径。

（3）糖酵解的某些中间产物是脂类、氨基酸等的合成前体，并与其他代谢途径相联系。

依赖糖酵解获得能量的组织细胞有：红细胞、视网膜、角膜、晶状体、睾丸等。（二）糖的有氧氧化途径：

1.概念：葡萄糖在有氧条件下彻底氧化成水和二氧化碳的过程，是糖氧化的主要方式。

2.反应过程：可分为两个阶段。

第一阶段（胞液反应阶段）：糖酵解产物NADH不用于还原丙酮酸生成乳酸，二者进入线粒体氧化。

第二阶段（线粒体中反应阶段）：

（1）丙酮酸经丙酮酸脱氢酶复合体氧化脱羧生成乙酰CoA，是关键性的不可逆反应。

（2）三羧酸循环：是在线粒体内进行的系列酶促反应，从乙酰CoA和草酰乙酸缩合成柠檬酸到草酰乙酸的再生，构成一次循环过程，其间共进行四次脱氢氧化产生2分子CO2，脱下的4对氢，经氧化磷酸化生成H2O和ATP。三羧酸循环的特点是：

①从柠檬酸的合成到α-酮戊二酸的氧化阶段为不可逆反应，故整个循环是不可逆的。

②在循环运转时，其中每一成分既无净分解，也无净合成。

③三羧酸循环氧化乙酰CoA的效率取决于草酰乙酸的浓度。

④每次循环所产生的NADH和FADH2都可通过与之密切联系的呼吸链进行氧化磷酸化以产生ATP。

⑤该循环的限速步骤是异柠檬酸脱氢酶催化的反应。

（3）氧化磷酸化：线粒体内膜上分布有紧密相连的两种呼吸链，即NADH呼吸链和琥珀酸呼吸链。1分子葡萄糖彻底氧化为CO2和H2O，可生成36或38个分子的ATP。

3.生理意义：

有氧氧化是糖氧化供能的主要方式。（三）糖原的合成途径：

糖原是动物体内糖的储存形式，是葡萄糖通过α-1,4糖苷键和α-1,6糖苷键相连而成的具有高度分枝的聚合物。

糖原是可以迅速动用的葡萄糖储备。

糖原合成酶是糖原合成中的关键酶，受G-6-P等多种因素调控。葡萄糖合成糖原是耗能的过程，合成1分子糖原需要消耗2个ATP。

（四）糖异生：

1.概念：由非糖物质转变为葡萄糖的过程。是体内单糖生物合成的唯一途径。

肝脏是糖异生的主要器官。

2.过程：基本上是糖酵解的逆向过程。

糖异生有4个关键酶（葡萄糖-6-磷酸酶、果糖-1，6-二磷酸酶、丙酮酸羧化酶、磷酸烯醇式丙酮酸激酶）。

3.生理意义：①补充血糖，维持血糖水平恒定。②防止乳酸中毒。③协助氨基酸代谢。（五）磷酸戊糖途径：

在胞浆中进行，存在于肝脏、乳腺、红细胞等组织。

1.生理意义：

（1）提供5-磷酸核糖，用于核苷酸和核酸的生物合成。

（2）提供NADPH形式的还原力，参与多种代谢反应，维持谷胱甘肽的还原状态等。

（六）糖醛酸途径

生成有活性的葡萄糖醛酸（UDP葡萄糖醛酸）。

葡萄糖醛酸是蛋白聚糖的重要成分，如硫酸软骨素、透明质酸、肝素等。葡萄糖转化成乳酸的过程

A.糖酵解

B.糖有氧氧化

C.糖原合成

D.糖原分解

E.糖异生

【正确答案】A第02讲糖代谢紊乱及糖尿病的检查（二）二、血糖的来源与去路

空腹时血糖（葡萄糖）浓度：3.61～6.11mmol/L。

（一）血糖来源

1.糖类消化吸收：血糖主要来源。

2.肝糖原分解：短期饥饿后发生。

3.糖异生作用：较长时间饥饿后发生。

4.其他单糖的转化。（二）血糖去路

1.氧化分解：为细胞代谢提供能量，为血糖主要去路。

2.合成糖原：进食后，合成糖原以储存。

3.转化成非糖物质：转化为氨基酸以合成蛋白质。

4.转变成其他糖或糖衍生物：如核糖、脱氧核糖、氨基多糖等。

5.血糖浓度高于肾阈时可随尿排出一部分。

肾糖阈:8.9～9.9mmol/L，160～180mg/dl

三、血糖浓度的调节：神经、激素和器官调节

（一）激素的调节作用

1.降低血糖的激素胰岛素：由胰岛β细胞产生。

2.升高血糖的激素：

（1）胰高血糖素：升高血糖最重要激素，由胰岛α细胞合成。

（2）其他升高血糖的激素：

糖皮质激素和生长激素主要刺激糖异生作用；

肾上腺素主要促进糖原分解。（二）神经系统的调节作用

（三）肝的调节作用

肝脏是维持血糖恒定的关键器官。

肝脏具有双向调控功能，可通过肝糖原的合成、分解，糖的氧化分解，转化为其他非糖物质或其他糖类，以及肝糖原分解、糖异生和其他单糖转化为葡萄糖来维持血糖的相对恒定。

肝功能受损时，可能影响糖代谢而易出现血糖的波动。短期饥饿时，血糖的直接来源及维持血糖恒定的主要机制是

A.肌糖原的分解

B.肝糖原的分解

C.甘油异生

D.氨基酸异生

E.其他单糖转化

【正确答案】B低血糖时可出现

A.胰高血糖素分泌增多

B.胰高血糖素分泌减少

C.胰岛素分泌加强

D.生长激素分泌减弱

E.糖皮质激素分泌减少

【正确答案】A四、胰岛素的合成、分泌与调节

（一）合成：胰岛β细胞合成

C肽无胰岛素活性；胰岛素原有3%的胰岛素活性。

（二）分泌：

1.生理性刺激因子：高血糖（主要）、高氨基酸、脂肪酸、胰高血糖素等。

2.一些药物也可刺激胰岛素分泌。

3.胰岛素的基础分泌量为0.5～1.0单位/小时，进食后分泌量可增加3～5倍。

4.正常人呈脉式分泌。

（三）作用机制：

1.胰岛素发挥作用首先要与靶细胞表面的特殊蛋白受体结合。胰岛素受体主要分布于脑细胞、性腺细胞、红细胞和血管内皮细胞。

血糖↑，刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。

胰岛素＋受体α亚基→受体变构→激活β亚基蛋白激酶→生物学效应2.胰岛素生物活性效应的强弱取决于：

（1）到达靶细胞的胰岛素浓度；

（2）靶细胞表面受体的绝对或相对数目；

（3）受体与胰岛素的亲和力；

（4）胰岛素与受体结合后细胞内的代谢变化。

3.胰岛素受体的作用：

（1）高亲和力结合胰岛素；

（2）转移信息引起细胞内代谢途径的变化。第03讲糖代谢紊乱及糖尿病的检查（三）高血糖症和糖尿病

一、高血糖症

血糖浓度＞7.0mmol/L（126mg/dl）称为高血糖症。

高血糖原因包括：

1.生理性高血糖：高糖饮食后1～2h、运动、紧张等。

2.病理性高血糖：①各型糖尿病及甲状腺功能亢进等；②颅外伤颅内出血等引起颅内压升高及在疾病应激状态；③脱水，血浆呈高渗状态。如高热、呕吐。二、糖尿病分型

糖尿病（DM）是在多基因遗传基础上，加上环境因素、自身免疫的作用，通过未完全阐明的机制，引起胰岛素分泌障碍和胰岛素生物学效应不足，导致以高血糖症为基本生化特点的糖、脂肪、蛋白质、水电解质代谢紊乱的一组临床综合征。

临床典型表现为三多一少（多食、多饮、多尿、体重减少），其慢性并发症主要是非特异和特异的微血管病变（以视网膜、肾脏受累为主，还可见冠心病、脑血管病、肢端坏疽等），末梢神经病变。ADA（美国糖尿病协会）/WHO糖尿病分类一、1型糖尿病（胰岛β细胞毁坏，常导致胰岛素绝对不足）1.自身免疫性

2.特发性（原因未明）二、2型糖尿病（不同程度的胰岛素分泌不足，伴胰岛素抵抗）三、特殊型糖尿病1.胰岛β细胞遗传功能基因缺陷

2.胰岛素生物学作用有关基因缺陷3.胰腺外分泌疾病

4.内分泌疾病

5.药物或化学品所致糖尿病6.感染所致糖尿病

7.少见的免疫介导性糖尿病8.糖尿病的其他遗传综合征四、妊娠糖尿病（GDM,指在妊娠期发现的糖尿病）（一）1型糖尿病

1.概念：由于胰岛β细胞破坏而导致内生胰岛素或C肽绝对缺乏，临床上易出现酮症酸中毒。

2.按病因和致病机制分为：

（1）自身免疫性DM：以前称IDDM，即Ⅰ型或青少年发病糖尿病。由于胰岛β细胞发生细胞介导的自身免疫损伤而引起。

其特点为：

①体内存在自身抗体，如胰岛细胞表面抗体（ICAs）、胰岛素抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ICA）等。

②任何年龄均发病，好发于青春期，起病较急。

③胰岛素严重分泌不足，血浆C肽水平很低。

④治疗依靠胰岛素。

⑤多基因遗传易感性。如HLA-DR3，DR4等。

病毒感染（柯萨奇病毒、流感病毒）、化学物质和食品成分等可诱发糖尿病发生。

（2）特发性DM：

具有1型糖尿病的表现，而无明显病因，呈不同程度的胰岛素缺乏，但始终没有自身免疫反应的证据。（二）2型糖尿病：NIDDM，即Ⅱ型或成年发病DM

1.概念：不同程度的胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗并存的疾病。不发生胰岛β细胞的自身免疫性损伤。

2.特点：

（1）患者多数肥胖，病程进展缓慢或反复加重。

（2）血浆中胰岛素含量绝对值不低，但糖刺激后延迟释放。

（3）ICA等自身抗体呈阴性。

（4）对胰岛素治疗不敏感。

3.按病因和致病机制分三类

（1）胰岛素生物活性降低：基因突变所致。

（2）胰岛素抵抗：肝脏和外周脂肪组织、肌肉等对胰岛素的敏感性降低，导致高血糖伴高胰岛素血症。

（3）胰岛素分泌功能异常。（三）特殊型糖尿病：按病因和发病机制分为8种亚型：

1.β细胞功能遗传性缺陷

2.胰岛素作用遗传性缺陷

3.胰腺外分泌疾病（胰腺手术、胰腺炎、囊性纤维化等）

4.内分泌疾病（甲亢、Cushing病、肢端肥大症等）

5.药物或化学品所致糖尿病

6.感染

7.不常见的免疫介导糖尿病

8.可能与糖尿病相关的遗传性糖尿病

（四）妊娠期糖尿病：

在确定妊娠后，若发现有各种程度的葡萄糖耐量减低或明显的糖尿病，不论是否需用胰岛素或饮食治疗，或分娩后这一情况是否持续，均可认为是妊娠期糖尿病。

在妊娠结束6周后应再复查，并按血糖水平分为：

1.糖尿病

2.空腹血糖过高

3.糖耐量减低

4.正常血糖例题

下列关于1型糖尿病的错误叙述是

A.胰岛β细胞自身免疫性损害引起

B.胰岛素分泌绝对不足

C.是多基因遗传病

D.存在多种自身抗体

E.存在胰岛素抵抗

正确答案：E例题

下列关于2型糖尿病的错误叙述是

A.常见于青少年

B.胰岛β细胞功能减退

C.患者多数肥胖

D.起病较慢

E.存在胰岛素抵抗

正确答案：A三、糖尿病的诊断标准

1.有糖尿病症状加随意血糖≥11.1mmol/L

（200mg/dl）

2.空腹血糖（FVPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）

空腹：禁止热卡摄入至少8h。

3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖≥11.1mmol/L

OGTT采用WH0建议，口服相当于75g无水葡萄糖的水溶液。

4.初诊糖尿病时可采用上述三种指标，但不论用哪一种都须在另一天，采用静脉血，以三种指标中的任何一种进行确诊。

例题糖尿病的诊断标准是

A.OGTT试验，2h血糖≥11.1mmol/L

B.空腹血糖浓度＞7.0mmol/L

C.餐后随机血糖＞11.1mmol/L

D.餐后2h血糖＞11.1mmol/L

E.尿糖浓度＞1.1mmol/L

正确答案：A四、糖尿病代谢紊乱

（一）急性变化：高血糖症和糖尿，高脂血症和酮酸血症及乳酸血症等。

1.高血糖症：糖原合成减少，分解增加；

糖异生加强；

肌肉和脂肪组织对葡萄糖摄取减少。

2.糖尿、多尿及水盐丢失

（1）血糖过高超过肾糖阈时出现尿糖；

（2）渗透性利尿引起多尿及水盐丢失。

3.高脂血症和高胆固醇血症

高脂血症为高甘油三脂、高胆固醇、Ⅳ型高脂蛋白血症。易伴发动脉粥样硬化。

4.蛋白质合成减弱、分解代谢加速，可有高钾血症，可出现负氮平衡。

5.酮酸血症酮血症和酮尿症。（二）慢性变化：微血管、大血管病变（肾动脉、眼底动脉硬化）、神经病变。

1.糖尿病时葡萄糖含量增加经醛糖还原酶和山梨醇脱氢酶催化导致山梨醇和果糖含量增多。

脑组织→细胞内高渗→突然用胰岛素降血糖时→易发生脑水肿

神经组织→吸水引起髓鞘损伤→影响神经传导→糖尿病周围神经炎

晶状体→局部渗透压增高→纤维积水、液化而断裂→白内障

2.高血糖使粘多糖合成增多，在主动脉和较小血管中沉积增加，加之高脂蛋白血症，可促使动脉粥样硬化发生。

3.过多的葡萄糖促进结构蛋白的糖基化→产生进行性糖化终末产物→血管基底膜糖化终末产物与糖化胶原蛋白的进一步交联→使基底膜发生形态和功能的障碍→引起微血管和小血管病变。

例题糖尿病血糖升高的机制不包括

A.组织对葡萄糖利用减少

B.糖原合成增多

C.糖原分解增多

D.糖异生增强

E.糖有氧氧化减弱

正确答案：B第04讲糖代谢紊乱及糖尿病的检查（四）五、糖尿病急性代谢并发症

低血糖昏迷也是糖尿病急性并发症之一。

（一）糖尿病酮症酸中毒（DKA）

1.概念：由于胰岛素缺乏而引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。

如病人只有尿酮体而没有酸中毒则称为糖尿病酮中毒。

DKA发病与糖尿病病型密切，与病程关系不大。以1型为多。

酮体：包括丙酮、乙酰乙酸和β-羟基丁酸。其中β-羟基丁酸占78%、乙酰乙酸占20%、丙酮占2%。

2.DKA发病原因：胰岛素缺乏（基本环节）

血糖利用降低，大量脂肪分解→乙酰CoA→在肝脏缩合成酮体→高酮血症、酸中毒

血pH下降→典型Kussmanl呼吸

高血糖状态影响渗透压与水电解质平衡→高渗导致细胞内液减少、渗透性利尿

3.DKA诱因：感染、停减胰岛素、饮食失调、精神刺激等。

4.主要表现：

症状：食欲减退、恶心呕吐、无力、头痛头晕、“三多”加重、倦怠、可有腹痛。

体征：脱水症，深大呼吸、呼吸可有酮臭，昏迷，咽、肺部、皮肤常可见感染灶。

5.实验室检查

血糖↑，常＞16mmol/L（300mg/dl）

尿糖强阳性

尿酮体阳性

血清β-羟基丁酸↑

血气分析：阴离子间隙（AG）↑，PC02降低↓，pH可↓，血浆渗透压可↑（二）非酮症性高血糖高渗性糖尿病昏迷（NHHDC）

1.概念：是一种因高血糖引起高渗性脱水和进行性意识改变的临床综合征。其特点为血糖极高，没有明显的酮症酸中毒。

2.发病原因

发病基础：已有糖尿病或不同程度糖代谢紊乱。

诱因：感染、失水、某些药物（糖皮质激素、利尿剂、苯妥英钠、心得安）等加重了糖代谢紊乱。

病人自身胰岛素量不能应付这些诱因造成的对糖代谢负荷的需要，但却足以抑制脂肪分解，因此病人表现为血糖升高，而血酮体并不高。

血浆高渗，细胞内脱水（脑血组织脱水）。

病人大量尿糖引起渗透性利尿而导致的机体失水及Na+、K+等电解质丢失，病人血容量减少，血压下降甚至休克和最终出现无尿（肾功能损害）。3.主要表现

糖尿病症状

脱水和神经系统症状和体征：

脱水症状：口唇干裂、少尿或无尿

体征：眼窝塌陷、皮肤弹性差、血压低、心率快

神经系统：轻中度意识障碍、癫痫样抽搐、昏迷

体征为病理反射阳性

4.实验室检查

血液浓缩、Hb升高，白血球计数升高，血小板计数升高

血糖极高，＞33.6mmol/L（600mg/dl）

尿糖强阳性、尿酮体可阳性、尿比重增加

电解质变化：半数血Na＋↑，血K＋↓，

血浆渗透压↑，常＞350mOsm/（kg·H2O）

血肌酐与尿素大部分病人升高NHHDC与DKA鉴别NHHDCDKA年龄多＞40岁，老年人多＜40岁，年轻人主要诱因感染、缺水、利尿药感染、胰岛素和饮食失调酸中毒症状无明显神经系统症状明显昏迷，可有病理反射征昏迷少见，无病理反射征脱水表现均有明显脱水表现60%轻度脱水血糖极高，≥33.6mmol/L多数≤33.6mmol/L有效血浆渗透压≥320mOsm/（kg·H2O）≤320mOsm（kg·H2O）血Na＋60%病例升高多正常Urea升高一般正常血CO2CP正常或偏低低尿酮体（＋）或（－）（＋）（三）乳酸酸中毒（LA）

正常血乳酸范围：0.6～1.2mmol/L

1.概念：是指病理性血乳酸增高（＞5mmol/L）或pH减低（＜7.35）的异常生化状态引起的临床综合征。

高乳酸血症：血乳酸水平升高，血pH不降低。

2.发病原因

糖尿病合并LA最常见原因：服用降糖灵（DBI）。

3.主要表现：

乳酸堆积而出现疲劳、倦怠、无力、恶心、呕吐、腹泻等胃肠症状；意识障碍和昏迷，呼吸快，体温低和脱水表现。

4.实验室检查：

WBC↑，血乳酸＞5mmol/L，HCO3-＜20mmol/L

AG＞18mmol/L，pH＜7.35，PCO2↓，PO2可正常或↓，尿素、肌酐、游离脂肪酸、甘油三酯均可↑。DKA、NHHDC、LA、低血糖昏迷时的鉴别昏迷类型发作病史用药史体征实验室检查低血糖突然出汗、心慌、昏厥、性格改变胰岛素与优降糖瞳孔散大、心跳快、出汗、神志模糊、昏迷血糖＜2.8mmol/L

尿糖（-）DAK1～24h多尿、口渴、恶心、呕吐、腹痛15%为新发现胰岛素注射轻度脱水、Kussmaul呼吸、酮臭血糖16～33.6mmol/L、

尿糖（＋＋＋＋），

酮体（＋）,CO2CP↓NHHDC1～14d老年、失水、脱水、40%无糖尿病史利尿药、激素、透析明显脱水、血压下降、有神经系统体征、多昏迷血糖多＞33.6mmol/L、尿糖（＋＋＋＋），酮体（－）、血糖渗透压多＞320mOsm/kgH2OLA1～24h有肝肾病史DBI深大呼吸、皮肤潮红、发热、深昏迷血乳酸＞5mmol/L、AG＞18mmol/L,血酮轻度↑例题下列关于糖尿病酮症酸中毒昏迷的错误叙述是

A.多见于2型糖尿病患者

B.是糖尿病的严重急性并发症

C.各种原因引起拮抗胰岛素的激素分泌增加是其诱因

D.血酮体常＞5mmol/L

E.表现为广泛的功能紊乱

正确答案：A第05讲糖代谢紊乱及糖尿病的检查（五）糖尿病的实验室检查

一、血糖测定

是检查有无糖代谢紊乱的最基本和最重要的指标。

（一）样本：血浆、血清和全血葡萄糖（床旁测定）。

全血葡萄糖浓度比血浆或血清低12%～15%。

餐后血糖升高，静脉血糖＜毛细血管血糖＜动脉血糖。

血糖测定必须为清晨空腹静脉取血。室温下放置，血糖浓度每小时可下降5%～7%（约10mg/dl）左右。如不能立即检查而又不能立即分离血浆或血清，就必须将血液加入含氟化钠的抗凝剂。（二）方法

1.氧化还原法（Folin-Wu法）：已淘汰。

2.缩合法：邻甲苯胺法（O-TB法）

上述两种非酶法均为非特异性方法，由于非糖还原物质，如谷胱甘肽、维生素C、肌酸、肌酐、尿酸等都能参与反应，可使结果比酶法偏高0.3～0.6mmol/L。（三）酶法：血糖测定最常用，特异性高。

1.葡萄糖氧化酶-过氧化物酶偶联法（GOD-POD法）。

目前应用最广泛的常规方法。

该反应第一步特异，只有葡萄糖反应，第二步不特异，如血中有还原性物质，如尿酸、维生素C、胆红素和谷胱甘肽等可使H2O2还原为H2O，可致结果偏低。

2.葡萄糖氧化酶-氧速率法（GOD-OR法）

葡萄糖氧化酶每氧化标本中的1分子葡萄糖便消耗1分子氧，用氧敏感电极测定氧消耗速率，便可知葡萄糖含量。但需特殊分析仪。此法准确性和精密度都很好，但只能用于特殊的分析仪。3.己激酶法（HK）：是目前公认的参考方法。

己糖激酶法（HK法）：在己糖激酶催化下，葡萄糖和ATP发生磷酸化反应，生成葡萄糖-6-磷酸与ADP。前者在葡萄糖-6-磷酸脱氢酶催化下脱氢，生成6-磷酸葡萄糖酸，同时使NADP还原为NADPH，在340nm吸光度上升的速率与葡萄糖浓度成正比。本法准确度和精密度高，特异性高于GOD法。干扰因素少，轻度溶血、脂血、黄疸、肝素、EDTA不干扰测定。

参考值：3.9～6.11mmol/L（70～110mg/dl）。

临床意义

1.诊断高血糖和糖尿病：

血糖＞7.0mmol/L（126mg/dl）称为高血糖症。

引起高血糖症的原因有生理性和病理性。

2.诊断低血糖症：

血糖＜2.8mmol/L（50mg/dl）称为低血糖症。

引起低血糖症的原因：空腹低血糖、反应性低血糖、药物低血糖。例题我国目前推荐临床常规测定血浆葡萄糖的方法

A.己糖激酶法

B.葡萄糖脱氢酶法

C.葡萄糖氧化酶-过氧化物酶法

D.Folin-Wu法

E.邻甲苯胺法

正确答案：C例题

在评价血糖测定时，下列叙述错误的是

A.标本尽量不要溶血

B.血浆是测定葡萄糖的最好样品

C.全血分析前放置一段时间会使结果偏低

D.毛细血管内葡萄糖浓度低于静脉血葡萄糖浓度

E.无特殊原因，应空腹抽血测试

正确答案：D二、口服葡萄糖耐量实验（OGTT）

（一）概述

OGTT是一种葡萄糖负荷试验。当胰岛β细胞功能正常时，机体在进食糖类后，通过各种机制使血糖在2～3h内迅速恢复到正常水平，这种现象称为耐糖现象。利用这一试验可了解胰岛β细胞功能和机体对糖的调节能力。

（二）OGTT的主要适应证

1.无糖尿病症状，随机或空腹血糖异常者；

2.无糖尿病症状，有一过性或持续性糖尿；

3.无糖尿病症状，但有明显糖尿病家族史；

4.有糖尿病症状，但随机或空腹血糖不够诊断标准；

5.妊娠期、甲状腺功能亢进、肝病、感染，出现糖尿者；

6.分娩巨大胎儿的妇女或有巨大胎儿史的个体；

7.不明原因的肾病或视网膜病。（三）方法：WH0标准化的OGTT：

1.病人准备：实验前3天每日食物中糖含量不低于150g，维持正常活动。影响试验的药物应在3日前停用。整个试验中不可吸烟、喝咖啡、茶和进食。试验前病人应禁食10～16h。

2.葡萄糖负荷量：成人将75g葡萄糖溶于250ml的温开水中，5min内饮入；妊娠妇女用量为100g；儿童按1.75g/kg体重给予，最大量不超过75g。

3.标本的收集：试者在服糖前静脉抽血测空腹血糖。服糖后，每隔30min取血一次，共4次。若疑为反应性低血糖症的病例，可酌情延长抽血时间（口服法延长至6h）。

根据各次血糖水平绘制糖耐量曲线。

（四）OGTT结果

1.正常糖耐量

空腹血糖＜6.1mmol/L（110mg/dl）；口服葡萄糖30～60min达高峰，峰值＜11.1mmol/L（200mg/dl）；120min时基本恢复到正常水平，即＜7.8mmol/L（140mg/dl）。

尿糖均为（－）。

此种糖耐量曲线说明机体糖负荷的能力好。

葡萄糖耐量曲线2.糖尿病性糖耐量：

空腹血糖≥7.0mmol/L；峰时后延，常在1h后出现，峰值≥11.1mmol/L（200mg/dL）；120min不能回复到正常水平，即＞7.8mmol/L（140mg/dL）其中服糖后2h的血糖水平是最重要的判断指标。许多早期糖尿病病人，可只表现为2h血糖水平的升高，且尿糖常为阳性。

糖尿病人如合并肥胖、妊娠、甲状腺功能亢进，使用糖皮质醇激素治疗或甾体避孕药时，可使糖耐量减低加重。

3.糖耐量受损（IGT）：此为轻度的耐糖能力下降。在非妊娠的成年人，空腹血糖：6.11～7.0mmol/L（110～126mg/dl），2h后血糖：7.8～11.1mmol/L（140～200mg/dl）。

IGT病人长期随诊，最终约有1/3的人能恢复正常，1/3仍为糖耐量受损，1/3最终转为糖尿病。

4.其他糖耐量异常

（1）平坦型耐糖曲线

（2）储存延迟型耐糖曲线

（五）注意事项

1.OGTT受多种因素影响，如年龄、饮食、健康状况、胃肠道功能、某些药物和精神因素等。

2.对于胃肠道手术或胃肠功能紊乱影响糖吸收的患者，糖耐量试验不宜口服进行，而需采用静脉葡萄糖耐量试验（IGTT）。对OGTT正常但有糖尿病家族史者，可进行可的松OGTT，但50岁以上者对葡萄糖的耐受力有下降的趋势，所以不宜做此类试验。第06讲糖代谢紊乱及糖尿病的检查（六）三、糖化蛋白测定

测定糖化蛋白可为较长时间段的血糖浓度提供回顾性评估，而不受短期血糖浓度波动的影响。因此，糖化蛋白主要用于评估血糖控制效果，并不用于糖尿病的诊断。

由于糖化蛋白与糖尿病血管合并症有正相关，所以可用此指标估计血管合并症发生的危险度。

（一）糖化血红蛋白（GHb）测定

1.Hb的种类

GHb是HbA1合成后化学修饰的结果，形成缓慢且不可逆。最重要的是HbA1c。由于红细胞的半寿期是60天，所以GHb的测定可以反映测定前8周左右病人的平均血糖水平。2.测定方法

（1）高压液相色谱法（HPLC）（参考方法）：可精确分离HbA1各组分；并分别得出HbA1a、HbA1b、HbA1c、HbA1d的百分比。

（2）阳离子交换柱层析法：测定的血红蛋白类型为HbA1。

参考值：糖化血红蛋白种类平均值（%）参考范围（%）HbA1（A1a＋b＋c）6.55.0～8.0仅HbA1c4.53.6～6.0总糖化血红蛋白（A1＋A0）5.54.5～7.03.临床意义

（1）鉴别糖尿病性高血糖及应激性高血糖：前者GHb水平多增高，后者正常。

新糖尿病患者，血糖水平增高，GHb不明显增多。

未控制的糖尿病病人，GHb升高可达10%～20%，糖尿病被控制和血糖浓度下降后，GHb缓慢下降，常需数周。

GHb测定反映测定前8周左右（2～3个月）病人血糖的总体变化，不能反映近期血糖水平，不能提供治疗的近期效果。

（2）用于评定糖尿病的控制程度。

糖尿病控制不佳时GHb可升高至正常2倍以上，按美国糖尿病学会推荐糖尿病治疗中血糖控制标准为＜6.67mmol／L，GHb为＜7%。

（3）作为判断预后，研究糖尿病血管合并症与血糖控制关系的指标。

（4）糖尿病伴红细胞更新率增加、贫血、慢性失血、尿毒症者（红细胞寿命缩短）均可导致GHb降低；糖尿病伴血红蛋白增加的疾病可使GHb增加。（二）糖化血清蛋白测定：又称果糖胺测定。

血清白蛋白在高血糖情况下同样会发生糖基化。主要是白蛋白肽链189位赖氨酸与葡萄糖结合形成高分子酮胺结构，其结构类似果糖胺，故也称为果糖胺测定。

1.方法

（1）硝基四氮唑蓝法（NBT法）：＜285μmol／L

（2）酮胺氧化酶法：122～236μmol／L

2.临床意义：反映2～3周前的血糖控制水平，作为糖尿病近期内控制的一个灵敏指标。

不同的生化指标可以反映血糖水平时间的长短不同，一般来说时间由长到短的排列是

糖化终末产物＞糖化血红蛋白＞果糖胺＞血糖某病人最近一次检测空腹血糖为11.6mmol/L，GHb为6.5%，该病人很可能是：

A.新发现的糖尿病病人

B.未控制的糖尿病病人

C.糖尿病已经控制的病人

D.无糖尿病

E.糖耐量受损的病人

正确答案：A某患者血糖及糖耐量试验均正常，尿糖（＋＋），应诊断为：

A.糖尿病

B.肾阈值降低

C.应急糖尿

D.类固醇性糖尿病

E.大量进食碳水化合物

正确答案：B下列关于GHb叙述错误的是

A.糖尿病病情控制后GHb浓度缓慢下降，此时血糖虽正常，但GHb仍较高

B.GHb形成多少取决于血糖浓度和作用时间

C.GHb反映过去6～8周的平均血糖水平

D.用于早期糖尿病的诊断

E.GHb是HbA与己糖缓慢并连续的非酶促反应产物

正确答案：D有关果糖胺的叙述错误的是

A.主要是测定糖化清蛋白

B.所有糖化血清蛋白都是果糖胺

C.反映过去2～3周的平均血糖水平

D.可替代糖化血红蛋白

E.是糖尿病近期控制水平的监测指标

正确答案：D四、葡萄糖-胰岛素释放试验

（一）概述

通过观察在高血糖刺激下胰岛素的释放帮助了解胰岛β细胞的功能。

糖尿病人往往可出现胰岛素空腹水平低下，或服糖后胰岛素释放与血糖不同步，高峰后移或胰岛素升高水平不够等现象。

（二）方法：实验前后的准备同OGTT，如已知为糖尿病人则选用馒头餐代替口服葡萄糖。取血同时进行葡萄糖和胰岛素测定。胰岛素测定可用放射免疫竞争双抗体-PEG法和化学发光法。

（三）参考值

空腹胰岛素（CLIA法）：4.0～15.6U／L

（ECLIA法）：17.8～173.0pmol／L

（RIA法）：5～25μU／ml

胰岛素峰时在30min～60min，峰值达基础值的5～10倍，180min时降至空腹水平。

胰岛素曲线一般与糖耐量曲线的趋势平行。

（四）临床意义

（1）胰岛素水平降低常见于1型糖尿病，空腹值常＜5μU／ml，糖耐量曲线上升而胰岛素曲线低平。

（2）胰岛素水平升高可见于2型糖尿病，病人血糖水平升高，胰岛素空腹水平正常或略高，胰岛素释放曲线峰时出现晚，约在120min～180min。其原因可能是病人体内存在胰岛素拮抗物或靶细胞的胰岛素受体数目减少或胰岛素清除率降低。胰岛素持续升高，而血糖水平正常见于早期糖尿病。

胰岛素释放试验曲线五、葡萄糖-C肽释放试验

（一）概述

胰岛β细胞分泌胰岛素的同时等分子地释放C肽，测定C肽比胰岛素有更多优点：

C肽与外源性胰岛素无抗原交叉，且生成量不受外源性胰岛素影响；很少被肝脏代谢，所以C肽的测定可以更好地反映β细胞生成和分泌胰岛素的能力。

（二）方法

放射免疫分析法、化学发光法。

（三）参考值

空腹C肽：0.4nmol／L（1.0±0.23ng／ml）

峰时在30～60min，峰值达基础值的5～6倍以上。

C-肽释放试验曲线（四）临床意义

1.常用于糖尿病的分型：1型糖尿病由于胰岛β细胞大量破坏，C肽水平低，对血糖刺激基本无反应，整个曲线低平；2型糖尿病C肽水平正常或高于正常；服糖后高峰延迟或呈高反应。

2.C肽测定还用于指导胰岛素用药的治疗，可协助确定病人是否继续使用胰岛素还是只需口服降糖药或饮食治疗。

3.用于低血糖的诊断与鉴别诊断，特别是医源性胰岛素引起的低血糖。

4.C肽和胰岛素同时测定，可帮助了解肝脏的变化。进行葡萄糖-胰岛素释放试验时，胰岛素水平升高，释放峰时晚，常见于：

A.1型糖尿病

B.营养不良

C.嗜铬细胞瘤

D.2型糖尿病

E.胆囊纤维化

正确答案：D六、糖尿病急性代谢并发症的实验室检查

（一）酮体测定

1.方法：硝普盐半定量试验（目前试带法）

可测乙酰乙酸和丙酮，不能测β-羟基丁酸。

（2）参考值：血酮体（－）（＜5mmol/L）

尿酮体（－）

（3）临床意义：筛选试验。

（二）β-羟基丁酸测定

β-羟基丁酸占酮体的78%；而且在糖尿病酮症发生早期，β-羟基丁酸就可有明显升高，此时乙酰乙酸尚无明显变化。β-羟基丁酸测定在糖尿病酮症的诊断、治疗监测中比乙酰乙酸测定更灵敏，更可靠，同样在糖尿病控制的预告中也非常有价值。

1.方法：酶动力学连续监测法

2.参考值：血β-羟基丁酸＜0.27mmol／L

测定340nm波长下NADH吸光度上升的速率，与BHB的浓度成正比。

3.临床意义：

血或尿酮体阳性多见于糖尿病酮症酸中毒。此外还见于妊娠剧吐，长期饥饿，营养不良，剧烈运动后或服用双胍类降糖药等。（三）乳酸测定

1.方法：酶动力学连续监测法（340nm检测）

2.参考值：血乳酸＜2mmol／L

3.临床意义：

乳酸升高见于糖尿病酮症酸中毒，肾衰竭，呼吸衰竭，循环衰竭等缺氧和低灌注状态。

当乳酸＞5mmol／L时称为乳酸酸中毒。乳酸酸血症的严重程度常提示疾病的严重性。某糖尿病人急诊入院，呕吐2天，有困倦，呼吸深、快，有特殊气味。

该患者最可能的诊断是：

A.乳酸中毒

B.呼吸性酸中毒

C.酮症酸中毒

D.丙酮酸酸中毒

E.丙氨酸酸中毒

正确答案：C在确定诊断的实验室检查中，哪项不需要：

A.血糖浓度

B.尿酮体定性检测

C.血气和电解质

D.口服葡萄糖耐量试验

E.尿素

正确答案：D低血糖症

一、概述

低血糖是由于某些病理和生理原因使血糖降低至生理低限以下（通常＜2.78mmol／L（50mg／dl）的异常生化状态，引起以交感神经兴奋和中枢神经系统异常为主要表现的临床综合征。

血糖恒定的主要生理意义是保证中枢神经的供能。

脑组织和其他组织不同，它本身没有糖原储备。脑细胞所需的能量几乎完全直接来自血糖。

胰岛素是主要的降糖因子，减少胰岛素分泌对预防和纠正低血糖最重要。此外，葡萄糖反调节系统起着重要作用。

低血糖症状

低血糖症状是指脑缺糖和交感神经兴奋两组症状。

脑缺糖可引起大脑皮层功能抑制，皮质下功能异常，病人有头痛、焦虑、精神不安以致神经错乱的表现，全身或局部性癫痫甚至昏迷、休克或死亡；

血糖下降引起交感神经兴奋、大量儿茶酚胺释放，病人感到饥饿、心慌、出汗，面色苍白和颤抖。反复发作的慢性低血糖造成的脑组织损害可致病人痴呆。

分类：

1.空腹低血糖：

（1）内分泌性低血糖：胰岛素↑、胰高血糖素↓

（2）肝源性低血糖：严重肝功损害、肝酶系异常

（3）肾源性低血糖：肾性糖尿、肾功衰竭晚期

（4）过度消耗或摄入不足

（5）其他

空腹低血糖反复出现，最常见的原因是胰岛β细胞瘤（胰岛素瘤）。2.反应性低血糖：

空腹时血糖并无明显降低，往往是遇到适当刺激后诱发（如进食）。

按病史和0GTT可分为三型。

（1）特发性餐后（功能性）低血糖：常见。多在进食后2～4h发作，尤其是进食含糖饮食后出现。

多见于30岁至40岁中年女性，病人多有神经质和精神紧张，实验室和体格检查多正常。

诊断依据：

①有餐后低血糖症状，自觉症状明显，但无昏迷和癫痫，一般半小时左右可自行恢复；②延长OGTT时，空腹和第一小时血糖正常，第2～3h降至过低值，以后可恢复正常；③饥饿试验能够耐受，无低血糖发作；④胰岛素水平及胰岛素/血糖比值正常；⑤对低糖、高蛋白质饮食有效；⑥无糖尿病、胃肠手术等病史。（2）营养性低血糖：

多发生在进食2～3h。有胃切除、胃肠切除、幽门成形术、胃造瘘术史。

诊断依据：

①胃、肠手术史。

②餐后低血糖症状。

③OGTT出现储存延迟型耐糖曲线。

④低糖、高蛋白，少量、多餐、慢食有效。

（3）2型糖尿病或糖耐量受损伴有的低血糖

是糖尿病早期表现之一。多见于50岁以下NIDDM病人发生的餐后晚期低血糖。

诊断依据是：

①空腹血糖正常；

②OGTT前2h似糖耐量受损或2型糖尿病的表现。

3.药物引起的低血糖：20多种药物可引起。

（1）胰岛素的使用不当。

（2）口服降糖药。

（3）水杨酸盐类（4～6g/24h）。本身有降糖作用，同时又加强磺脲类降糖的作用。主要引起儿童低血糖。

（4）大量饮酒，特别是空腹饮酒可引起酒精性低血糖。

（5）其他可引起低血糖的药物尚有心得安、磺胺类、对氨基苯磺酸、四环素等。二、低血糖的实验室检查

血糖测定、OGTT试验、胰岛素及C肽测定是低血糖检查的常用项目。

三、低血糖的诊断

1.有低血糖的症状；

2.发作时血糖≤2.8mmol／L（60岁以上老人≤3.0mmol／L）；

3.给予葡萄糖后低血糖症状可消除。

具备以上三条可诊断为低血糖症。

糖代谢先天性异常

一、糖原代谢异常：糖原贮积病（常见）

二、糖分解代谢异常：

1.丙酮酸激酶（PK）缺乏病

2.丙酮酸脱氢酶复合物缺乏症：慢性乳酸酸中毒

3.磷酸果糖代谢异常

三、G-6-PD缺陷：可引起严重的溶血性贫血。下列不属于糖尿病急性并发症的是

A.感染

B.酮症酸中毒

C.非酮症高渗性昏迷

D.乳酸酸中毒

E.晶体混浊变形

正确答案：E以NAD＋还原成NADH反应为基础的生化分析，采用的波长及吸光度的变化为

A.340nm，从小到大

B.340nm，从大到小

C.405nm，从小到大

D.405nm，从大到小

E.280nm，从小到大

正确答案：AA.糖耐量试验

B.根据临床需要随时进行血浆葡萄糖浓度测定

C.GHb测定

D.尿糖测定

E.血浆C肽水平测定反映测定日前2～3个月受试者血糖平均水平作为糖尿病长期监测指标，宜做：

正确答案：C空腹血糖浓度在6～7mmol/L之间，又有糖尿病症状时宜做：

正确答案：A已用外源性胰岛素进行治疗的病人，为了准确反映胰岛素功能，最好测

正确答案：E糖尿病患者每天自我监测以了解自身糖代谢状况宜做

正确答案：D脂代谢及高脂蛋白血症第01讲脂代谢及高脂蛋白血症（一）

血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称，广泛存在于人体中。

甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质，不能直接在血液中被转运，也不能直接进入组织细胞中。它们必须与血液中的特殊蛋白质和极性类脂（如磷脂）一起组成一个亲水性的球状巨分子，才能在血液中被运输，并进入组织细胞。这种球状巨分子复合物就称作脂蛋白。

血脂代谢就是指脂蛋白代谢，而参与这一代谢过程的主要因素有载脂蛋白、脂蛋白受体和脂酶。一、脂蛋白

（一）组成：

游离胆固醇及胆固醇酯称为总胆固醇（TC）。

不同脂蛋白含有的载脂蛋白种类、数量均有区别。（二）结构：脂蛋白均为球状颗粒

表层：磷脂、游离胆固醇、载脂蛋白—极性物质

内核：甘油三酯、胆固醇酯—非极性物质

（三）脂蛋白的分类脂蛋白（超速离心法）密度（Kg/L）颗粒直径（nm）漂浮率（SF）电泳位置CM＜0.9580～1200＞400原点VLDL0.95～1.00630～8060～400前αIDL1.006～1.01923～3520～60α和前α之间LDL1.019～1.06318～250～20αHDL1.063～1.215～120～9β脂蛋白的密度从CM到HDL由小变大，而分子的大小则由大变小。

1.CM：来源于食物脂肪，含外源性甘油三酯近90%，密度最低。

正常人空腹12h后采血时，血浆中无CM。餐后以及某些病理状态下血浆中含有大量的CM时，血浆外观混浊。

将含有CM的血浆放在4℃静置过夜，CM会自动漂浮到血浆表面，形成一层“奶酪”，这是检查有无CM存在最简单实用的方法。

CM中的载脂蛋白主要是ApoAⅠ和C，其次是含有少量的ApoAⅡ、AⅣ、B48。2.VLDL：VLDL中甘油三酯含量占一半以上。CM和VLDL统称为富含甘油三酯的脂蛋白（RLP）。

由于VLDL分子比CM小，空腹12h的血浆是清亮透明的，当空腹血浆中甘油三酯水平超过3.3mmol／L（300mg／dl）时，血浆呈乳状光泽直至混浊，但不上浮成盖。

VLDL中的载脂蛋白含量近10%，其中ApoC为40%～50%，ApoB100为30%～40%，ApoE为10%～15%。

3.IDL：IDL是VLDL向LDL转化过程中的中间产物，与VLDL相比，其胆固醇的含量明显增加。正常情况下，血浆中IDL含量很低。

最新的研究表明，IDL是一种有其自身特点的脂蛋白，应将其与VLDL和LDL区别开来。

IDL中的载脂蛋白以ApoB100为主，占60%～80%，其次是ApoC（10%～20%）和ApoE（10%～15%）。4.LDL：是血浆中胆固醇（TC）含量最多的一种脂蛋白。所以，LDL被称为富含胆固醇的脂蛋白。正常人空腹时血浆中胆固醇的2/3是和LDL结合，单纯性高胆固醇血症时，血浆胆固醇浓度的升高与血浆中LDL水平是一致的。

由于LDL颗粒小，即使血浆中LDL的浓度很高，血浆也不会混浊。

LDL中载脂蛋白几乎全部为ApoB100（占95%以上）。

5.Lp（a）：其脂质成分类似于LDL，但其所含的载脂蛋白为ApoB100和Apo（a）。Lp（a）是一类独立的脂蛋白，直接由肝脏产生的，不能转化为其他脂蛋白。

6.HDL：脂质主要是磷脂和胆固醇，载脂蛋白以ApoAⅠ为主（65%）。HDL可分为HDL2和HDL3两个亚组分。HDL2颗粒大于HDL3，而其密度则小于HDL3。两者的化学结构差别是，HDL2中胆固醇酯的含量较多，而载脂蛋白的含量则相对较少。

脂蛋白结构的主要成分脂蛋白脂质载脂蛋白CMTG：90%，TC：10%1%，ApoB48VLDLTG：60%，TC：20%10%，ApoB100、CⅡ、ⅠIDLTG：35%，TC：35%15%，ApoB100、ELDLTG：10%，TC：50%20%，ApoB100HDLTG：＜5%，TC：20%50%，ApoAⅠ、AⅡ脂蛋白（a）TG：10%，TC：50%20%，ApoB100、Apo（a）例题下列血浆脂蛋白密度由低到高的正确顺序是

A.LDL、IDL、VLDL、CM、HDL

B.CM、VLDL、IDL、LDL、HDL

C.VLDL、IDL、LDL、CM、HDL

D.CM、VLDL、LDL、IDL、HDL

E.HDL、VLDL、IDL、CM、LDL

正确答案：B二、载脂蛋白（Apo）

（一）载脂蛋白的功能

1.构成并且稳定脂蛋白的结构。

2.修饰并影响和脂蛋白有关的酶的代谢和活性。如ApoCⅡ激活脂蛋白脂肪酶（LPL），ApoAⅠ激活卵磷脂胆固醇脂酰转移酶（LCAT）等。

3.是一些酶的辅因子。

4.是脂蛋白受体的配体。

（二）分类：

一般分为A、B、C、E、（a）五大类，每类中又有亚类。

A类：AⅠ、AⅡ、AⅣ；

B类：B48、B100等；

C类：CⅠ、CⅡ、CⅢ等。载脂蛋白的分类和所在位置载脂蛋白分布ApoAⅠHDL含大量，CM、VLDL、LDL含少量ApoAⅡHDL，CM、VLDL含少量ApoAⅣHDLApo（a）Lp（a）ApoB48CMApoB100VLDL、IDL、LDLApoCⅠVLDLApoCⅡCM、VLDL、新生HDLApoECM、VLDL、IDL、HDL例题载脂蛋白AⅠ主要存在于

A.LDL

B.VLDL

C.HDL

D.CM

E.IDL

正确答案：C三、脂蛋白受体

脂蛋白可以被细胞上的脂蛋白受体识别并与之结合，再被摄取进入细胞内进行代谢。

目前已报道的受体有很多种，了解最多的是LDL受体，其次是VLDL受体。

脂蛋白受体的作用是决定脂类代谢途径，调节血浆脂蛋白的水平。

1.低密度脂蛋白受体（LDL受体）：ApoB/ApoE受体

分布：广泛分布于肝、动脉壁平滑肌细胞、血管内皮细胞、淋巴细胞、单核-巨噬细胞等。配体：ApoB100、ApoE

结合的脂蛋白：LDL（主要），VLDL、β-VLDL、LDL残基等。

LDL受体的合成受细胞内胆固醇水平负反馈调节。

2.极低密度脂蛋白受体（VLDL受体）

分布：脂肪细胞、心肌、骨骼肌等（肝内基本没有）。

配体：ApoE

结合的脂蛋白：VLDL、β-VLDL、VLDL残基等

VLDL受体的作用是清除血液循环中CM残粒和β-VLDL残粒

3.其他受体

残粒受体：也称为LDL受体相关蛋白（LRP），存在于肝细胞表面膜上特异性受体，配体为ApoE。

这种受体主要识别含ApoE丰富的脂蛋白，包括CM残粒和VLDL残粒（β-VLDL）。VLDL受体的配体是

A.含ApoB100的脂蛋白

B.含ApoE的脂蛋白

C.含ApoC的脂蛋白

D.含ApoA的脂蛋白

E.含ApoJ的脂蛋白

正确答案：B下列富含甘油三酯的脂蛋白是

A.CM和VLDL

B.LDL和HDL

C.VLDL和HDL

D.Lp（a）和CM

E.CM和HDL

正确答案：A四、脂酶与脂质转运蛋白

1.LPL（脂蛋白脂肪酶）

合成部位：全身实质性组织细胞合成分泌。

存在部位：全身毛细血管内皮细胞表面LPL受体上。

功能：催化脂蛋白中TG水解，参与CM、VLDL代谢。使这些大颗粒脂蛋白逐渐变为分子量较小的残骸颗粒。

激活剂：ApoCⅡ

抑制剂：ApoCⅢ

肿瘤坏死因子和ApoE也影响LPL的活性。

肝素引起这种结合的酶释放入血。2.HL（肝脂酶）

存在部位：肝脏和肾上腺血管床内皮细胞中，由肝素释放入血。

功能：①继续LPL工作，进一步催化水解VLDL残粒中的甘油三酯；

②参与IDL向LDL转化的过程。

3.LCAT（卵磷脂胆固醇脂酰转移酶）

LCAT由肝合成释放入血吸附在HDL分子上，与ApoAⅠ和胆固醇酯转运蛋白（CETP）一起组成复合物，存在于循环血液中。催化血浆中胆固醇酯化。

最优底物：新生的HDL，LCAT使新生HDL转变为成熟的HDL。

新生HDL主要含有磷脂和少量未酯化的胆固醇。

激活剂：（辅助因子）ApoAⅠ

4.脂质转运蛋白：

（1）胆固醇酯转运蛋白（CETP）：可将LCAT催化生成的胆固醇酯由HDL转移至VLDL、IDL和LDL中，在胆固醇的逆向转运中起关键作用。

（2）磷脂转运蛋白（PTP）：可促进磷脂由CM、VLDL转移至HDL。

（3）微粒体甘油三酯转移蛋白（MTP）：在富含TG的VLDL和CM组装和分泌中起主要作用。例题下列关于脂酶与脂质转运蛋白的叙述错误的是

A.LPL活性需要ApoCⅢ激活

B.SDS可抑制HL的活性

C.LPL定位于全身毛细血管内皮细胞表面的LPL受体上

D.LPL可催化VLDL颗粒中甘油三酯水解

E.HDL中胆固醇的逆向转运需要LCAT

正确答案：AA.ApoAⅠ

B.ApoB

C.ApoCⅡ

D.ApoD

E.Apo（a）1.能活化脂蛋白脂肪酶（LPL）的载脂蛋白是

正确答案：C2.能活化卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）的载脂蛋白是

正确答案：A第02讲脂代谢及高脂蛋白血症（二）五、脂蛋白代谢

1.乳糜微粒：

小肠粘膜合成，淋巴入血

功能：运输外源性的脂质，主要是甘油三酯

2.VLDL

主要是肝脏合成。

功能：运输内源性脂质，主要是肝脏合成的TG。

肝是体内主要能合成胆固醇等脂质并参加脂蛋白中间代谢的器官，由肝合成的VLDL是在空腹时血液中携带甘油三酯的主要脂蛋白，在脂解过程中，大多数的VLDL、甘油三酯、和磷脂很快被移走，VLDL变成IDL，进而成为LDL或者被直接分解代谢掉。IDL转变成LDL，失去了ApoE和ApoC2，而所有的胆固醇都被保留下来。

3.LDL

（1）在血浆中由VLDL转变而来。

（2）功能：将内源性胆固醇转运到外周组织。

（3）代谢过程2/3通过受体途径进细胞代谢，1/3被网状内皮系统中的巨噬细胞清除。

LDL中的唯一结构蛋白ApoB100，可被细胞的LDL受体识别、结合。一般说LDL是血液中主要的携带胆固醇的脂蛋白，LDL与动脉粥样硬化的形成正相关。

4.HDL

（1）主要是肝合成，小肠粘膜少量

（2）功能：将胆固醇从外周组织运输到肝脏，即胆固醇的逆向转运。

HDL从周围组织得到胆固醇并在LCAT作用下转变成胆固醇酯后，直接将其运送到肝，再进一步代谢，起到清除周围组织胆固醇的作用，并进而预防动脉粥样硬化的形成，此过程称胆固醇“逆向转运”途径。

胆固醇的逆向转运（HDL代谢）

在肝内，胆固醇或者合成胆汁酸，直接分泌入胆汁；或者在再合成脂蛋白时被利用。

HDL与动脉粥样硬化的发生负相关。

HDL-C降低对冠心病是一个有意义的独立危险因素；而HDL-C升高则可以预防冠心病的发生。例题运输内源性甘油三酯的血浆脂蛋白是

A.HDL

B.LDL

C.VLDL

D.CM

E.Lp（a）

正确答案：C运输内源性胆固醇的血浆脂蛋白是

A.HDL

B.LDL

C.VLDL

D.CM

E.Lp（a）

正确答案：B六、血脂的检查内容

（一）总胆固醇测定

1.概述：血浆胆固醇包括胆固醇酯和游离胆固醇。

肝脏是合成胆固醇的主要器官，合成的原料是乙酰CoA。

血浆胆固醇不仅反映胆固醇摄取与合成的情况，还反映携带胆固醇的各种脂蛋白的合成速度，以及影响脂蛋白代谢的受体的情况。

胆固醇主要功能：

①是所有细胞膜和亚细胞器膜上的重要组成成分；

②是胆汁酸的唯一前体；

③是所有类固醇激素（性激素、肾上腺皮质激素）的前体等；

④是维生素D3合成的前体。

2.检测

（1）方法：应用胆固醇酯酶和胆固醇氧化酶方法。

（2）参考值：

合适水平：≤5.18mmol／L（200mg／dl）

临界范围（或边缘升高）：5.18～6.19mmol／L

（201mg／dl～239mg／dl）

升高：≥6.22mmol／L（240mg／dl）3.临床意义

（1）胆固醇升高：容易引起动脉粥样硬化性心、脑血管疾病如冠心病、心肌梗死，脑卒中等。

胆固醇是动脉粥样硬化的重要危险因素之一，不能作为诊断指标，最常用做动脉粥样硬化的预防、发病估计、治疗观察等的参考指标。

胆固醇升高可见于各种高脂蛋白血症、梗阻性黄疸、肾病综合征、甲状腺功能低下、慢性肾功能衰竭、糖尿病等。

（2）胆固醇降低：

可见于各种脂蛋白缺陷状态、肝硬化、恶性肿瘤、营养吸收不良、巨细胞性贫血等。

（二）甘油三酯测定

1.概述：

血浆中的甘油酯90%～95%是甘油三酯。

饮食中脂肪被消化吸收后，以甘油三酯形式形成乳糜微粒循环于血液中，进食后12h，正常人血中几乎没有乳糜微粒，甘油三酯恢复至原有水平。

甘油三酯属中性脂肪，主