2020年鼻咽通气道在全身麻醉中的应用进展(全文)

2020年鼻咽通气道在全身麻醉中的应用进展（全文）鼻咽通气道（nasopharyngealairway ,NPA）又称鼻咽通气管，是一种简易且性价比较高的通气装置，主要用于解除舌后坠等所致的上呼吸道梗阻。传统NPA外形似气管导管，其咽端斜口短且圆顿，可减少对咽部的刺激；鼻端带有凸缘，可防止其掉入鼻腔。NPA由医学聚氯乙烯材料制成，质地软硬适中，既可以减少其对鼻黏膜的损害，又不会在体内发生扭转折叠导致管腔狭窄。较其他类似功能的声门外通气装置（如口咽通气道），患者对NPA耐受性更好、血流动力学更稳定。目前，在临床上，NPA作为常用的气道辅助装置被诸多科室使用，现就其在全身麻醉方面的应用进行综述。1.NPA型号的选择NPA的型号与其内径和长度有关，通常用内径毫米数来表示型号。型号的选择非常重要，只有置入适当内径的 NPA到适当的深度才能支撑起咽后壁，从而解除上呼吸道梗阻，保持气道通畅，所以 NPA的型号对于患者是否合适决定了NPA能否发挥作用。NPA置入的理想对位是：从患者鼻腔插入咽腔后，咽端位于会厌上 3cm内。目前主流观点认为NPA长度比管径更为重要，所以临床上 NPA型号的选择主要根据其长度即拟置入深度。Roberts和Porter研究认为置入NPA的长度与鼻腔内部的解剖关系不大，而与患者的体型、性别和种族相关。对于中国人来说 NPA最佳的置入深度是：从人中到耳屏的距离。一般情况下，临床上建议，成年男性选用Fr30〜34（即内径7.5〜8.5），成年女性选用Fr24〜28（即内径6.0〜7.0）。2.全身麻醉中的应用近年来，临床医生们并不满足于传统 NPA解除上呼吸道梗阻的功能。越来越多的改良型NPA被发明、转化、应用于临床，包括功能及外观上的改良。我们暂且将全身麻醉分为吸入性麻醉、气管插管静脉麻醉和非气管插管静脉麻醉三类，并叙述NPA在全身麻醉中的应用。2.1NPA在吸入性麻醉中的应用NPA的导气管从鼻孔直达会厌上部，形成一个近似“闭合回路”，将气体输送至声门口，可以应用于吸入麻醉药。 Jain和Solanki成功地将改良的NPA作为吸入麻醉诱导的主要工具应用于无法面罩通气的 1例口腔有蒂畸胎瘤的新生儿吸入性麻醉中； 他们认为在无法使用面罩时，NPA在诱导早期可代替面罩。Palomero等则将改良NPA通过标准接口连接于麻醉机，作为上消化道内镜检查患儿无创通气及吸入七氟烷的通道，共入选29例（男17例，女12例）患儿，平均年龄4.2岁，平均内镜操作时间15min，术中动脉血氧饱和度均》0.92，所有患儿均在30min内出院，内镜医师对麻醉效果满意。所以此改良型 NPA可以作为儿童上消化道内镜检查的常规通气及吸入七氟烷的通道。2.2NPA在气管插管静脉麻醉中的应用2.2.1NPA作为通气装置（1）气管插管前预置NPA。急性上呼吸道阻塞是气管内插管或拔除气管导管过程中的主要并发症之一，尤其是在困难插管的情况下。放置鼻咽通气道改善急性上呼吸道阻塞已在临床应用，但往往是在出现症状后使用，这将会延误抢救时间，加重患者缺氧程度。骆建宁等研究认为，预置NPA可以改善困难气道，是预防和解决成年困难气道患者全身麻醉诱导和苏醒期插入或拔除气管导管过程中急性上呼吸道阻塞的无创伤性方法，且其操作简单、效果确切、耐受性好。与此观点相同，Holm—Knudsen等认为，所有怀疑或已知困难气道并且需要气管插管的儿童在麻醉诱导早期预置 NPA,是一种预防急性上呼吸道梗阻的安全可靠方法。除此之外， Mohamed等将入选的68例患者随机分为两组，对照组采用传统方法借助鼻翼和下颌的推力行经鼻气管插管，NPA组由采用NPA作为经鼻气管插管的辅助工具，结果显示选择合适长度的NPA作为经鼻气管插管辅助工具是安全有效的，可以减少喉部可视化和气管插管的时间。（2）拔除气管插管后置入NPA。在拔除气管插管后，由于麻醉药物在体内尚未完全代谢，容易出现舌后坠引起呼吸道梗阻。罗林丽等将 60例全身麻醉下行神经外科手术的患者随机分为口咽通气道组（ O组）及NPA组（N组），每组30例；术后呼吸恢复满意后，在深度麻醉下拔管，接着O组置入口咽通气道，N组置入NPA，记录诱导前、气管插管前、气管插管后1min和气管插管后5min的无创血压和心率，同时记录气道置入的一次成功率、气道滞留时间、因位置改变而调整气道的次数以及气道滞留期间呼吸循环的变化、不良反应、耐受评分；结果显示，神经外科患者麻醉恢复期间置入NPA能更好地维持上呼吸道通畅，循环效应少，耐受性好，并发症少。2.2.2NPA的其他用途i-gel是一种创新型不带充气囊的喉罩，比普通喉罩（LMA）操作迅速，可以用作气管插管的导管，但是气管插管后移除i-gel是一件非常有难度的事情。Sen等将NPA用作i—gel辅助气管插管后移除i—gel的工具；他们选取了20例气道正常的ASA分级I〜U级成年患者（女12例,男8例），使用i—gel辅助气管插管，其中13例首次气管插管成功，3例二次气管插管成功，其余4例在两次气管插管失败后，直接使用可视喉镜插入气管插管；在16例通过i—gel插管成功的患者中，均使用Fr6NPA取出i—gel，在置入或取出i—gel时，无窒息、喉痉挛、支气管痉挛或梗阻等并发症。但是如何通过i—gel提高气管插管成功率，以及验证 NPA在插管成功后安全取出i-gel的技术还需要进一步的试验研究。2.3NPA在非气管插管静脉麻醉中的应用在非气管插管静脉麻醉中，NPA主要应用于门诊手术，如无痛胃肠镜检查及治疗、无痛人工流产等。门诊手术时间短，国际指南建议采用丙泊酚静脉注射行麻醉诱导，因其具有起效快、持续时间短、苏醒迅速、不良反应少、患者耐受性好等优点。但是丙泊酚可引起呼吸抑制、气道阻塞和血流动力学不稳定，所以预防气道阻塞、有效供氧、预防缺氧显得尤为重要。研究结果表明，在丙泊酚诱导的麻醉状态下，NPA可以减少低氧血症的发生率。Xiao等选取260例无痛胃镜检查的肥胖患者（体质量指数》28kg/m2），随机分NPA组和鼻氧管组，麻醉诱导后NPA组置入NPA并将供氧管插入气道，鼻氧管组使用鼻氧管以相同的氧流量供氧；结果显示，两组平均动脉压、心率、麻醉药用量、胃镜检查时间、麻醉苏醒时间和不良事件发生率相似，NPA组医生和麻醉师满意度较高，两组患者满意度相似；NPA组脉搏血氧饱和度（SpO2）降低发生率明显低于鼻氧管组。上述研究结果表明，NPA可以减少气道阻塞，保持呼吸道通畅，是一种有助于肥胖患者接受静脉麻醉的通气装置。 除了肥胖患者，Muller等则证实NPA常规使用于无痛胃肠镜检查时不但可以减少低氧血症的发生， 还可以减少低血压的发生。Qin等将一种改良型NPA与声门上喷气充氧和通气装置（SJOV）联合使用于上消化道内镜检查的患者。此改良型 NPA与传统鼻氧通气道相比，在管壁内有两个通道：一个用于充氧通气，另一个用于监测潮末二氧化碳分压，可以根据潮末二氧化碳分压波形的变化及时发现并处理呼吸抑制。该研究将1781例患者随机分为鼻氧管组、改良NPA组和改良NPA联合SJOV组，结果显示三组低氧血症（SpO20.75〜0.89，<60s）发生率依次为9%、8%和3%，严重低氧血症（SpO2<0.75，或SpO20.75〜0.89且'60s）发生率依次为0.3%、0.2%和0。所以在无痛胃镜检查中此改良NPA可降低低氧血症和严重低氧血症的发生率， 此改良NPA联合SJOV的效果更明显。King等将新型双腔NPA应用于无痛胃肠镜手术患者， 结果显示新型双腔NPA组低氧血症（SpO2<0.92）发生率和气道干预率均明显低于鼻氧管组（11.0%比40.0%和14.8%比56.7%）。所以，在丙泊酚静脉全身麻醉期间通过NPA补充氧气可显著减少低氧血症的发生和气道辅助操作的次数。综上所述，NPA置入操作简便，通气效果好，血流动力学稳定，耐受性好，便宜易得，应用范围广，在麻醉科和其他科室的应用有逐渐增多的趋势。但是需要医护人员注意的是 NPA具有恶心、呕吐、误吸、鼻黏膜损伤等并发症。虽然将鼻咽通气道放置至理想对位并固定，可以减少恶心、呕吐、误吸等并发症的发生，但是鼻黏膜损伤却无法避免。由熟练的操作者置入NPA仍会造成4.7%的