新版病历书写规范与解读精选【方案】课件

新版病历书写规范与解读上海市北站医院杨荣平精选1新版病历书写规范与解读上海市北站医院杨荣平精选1序言

病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握的基本功。当前，随着新形势的变化，对医务人员书写病历的提出了严格的要求，如患者投诉、医保检查的不信任，特别是最高人民法院对医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及《医疗事故处理条例》

等法律法规，重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。

精选2序言病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握精选2

从目前看来,病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束,而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除了是加强医疗质量管理外，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。

《病历书写基本规范》自2002年卫生部制定的以来，在试行中尚存在着一些问题如:具体细则的全国统一（各省市、各医院都有自己的病历书写文本）、电子病历的规范等，仍急待进一步修订完善及解决。为此，2009年卫生部再次对病历书写规范加以补充完善，并于3月1日执行。新规范结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点中制定的。中医病历书写规范及电子病历基本规范在另行制定中。

精选3从目前看来,病历单纯为医院医教研服务的时代一、病历书写的基本要求

1、五性一禁

真实性：真实、客观。不能编造及想当然

规范性：格式、书写等要规范

准确性：表述、语句、用字、标点、病名准确

及时性：按规定和要求的时间及时完成

完整性：不漏项、各资料完整

禁忌：刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、剪贴、字出格及垮行。精选4一、病历书写的基本要求

1、五性一禁精选4

2、笔及墨水的选择

蓝黑水或炭素墨水笔……住院病历、门急诊病历

圆珠笔（蓝或黑）……复写病历资料

红墨水笔（住院病历）:上级医生修改、签名过敏药物医嘱“取消、签名”死亡最后一次抢救记录（手写病历）化验单检查阳性结果

精选5

2、笔及墨水的选择精选53、病历完成时限要求

危重病：6小时内完成入院记录

（或抢救结束后6小时内补记，并加以注明抢救完成时间和补记时间）一般：

24小时内完成

（尽可能在次日晨主治查房前完成）首次程录8小时内完成

急、危、重症：记录时间写到时分

院内会诊：普通……48小时内完成(部)、24h内(本院)急会诊……10钟内到场

会诊结束后即刻完成会诊记录精选63、病历完成时限要求危重病：6小时内完成入院记录精选6

3、病历完成时限要求病情告知书：初次72小时内、第二次7-10天手术记录:

由术者于术后24小时内完成术后首次病程记录:

术后手术医师即刻书写出院记录:

由经治医师在患者出院24小时内完成死亡记录:

由经治医师在患者死亡24小时内完成死亡讨论记录:

于患者死亡后一周内完成。

精选73、病历完成时限要求病情告知书：初次72小时内、第二次7-4、修改：

写错字句：在错字上划双线，

保留原有记录清在楚、可辨旁空白处纠正

上级医生修改：新规定上级修改病历可不签名

72小时完成

已取消：修改人签全名（在下级医生署名左侧）注明修改日期（在签名右下角）

每页修改:3处以上或1处修改超过20字……重写

严禁大段修改和补充！

精选84、修改：写错字句：在错字上划双线，精选8二、书写注意点入院记录（入院录）：住院医师或进修医师写入院病历（大病史）：实习医师、无处方权医师

入院24h后死亡：

完成入院记录……死亡记录等入院24h内死亡：

可不写入院记录，要写入院死亡录他科疾病未愈：现病史另段述表格填写：逐项填写，不留空格、无内容者画“/”每张记录用纸必须填写楣栏及页码告知委托书、各类知情同意书：以患者签字或手印为证代签字者要注明与患者的关系部分同意书要签署意见精选9二、书写注意点入院记录（入院录）：住院医师或进修医师写精选9

书写文字:简化字——国家规定(新华字典为准)

外文缩写——世界通用惯例杜绝自造字,错别字各种检查报告单：

按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐（漏出xx医院xx报告）

并在其顶端（左）注明日期及检查项目，结果正常用兰笔，异常用红笔。以便查阅日期填写：

一律用阿拉伯数字书写，采用24小时制,如15:00

按年、月、日顺序填写(如2010.3.10.)

急诊、抢救等要记录时分，疾病诊断、手术、各种治疗操作名称:

书写和编码应符合《国际疾病分类》的规范要求精选10

书写文字:简化字——国家规定(新华字典为准)各种检查报告单粘贴整齐、方便查阅精选11各种检查报告单粘贴整齐、方便查阅精选11住院病历书写要求及内容

精选12住院病历书写要求及内容

精选12

住院病历记录(完整的)

一般项目：专科情况主诉辅助检查现病史病历小结既往史初步诊断

个人史入院诊断婚育修正诊断

月经史补充诊断

家族史最后诊断体格检查签名日期入院记录:无系统回顾及病历小结病史体检可简明扼要、重点突出：精选13住院病历记录(完整的)精选13入院记录首页面填写

要求：1，楣栏必填2，有项必真3，格式对齐

精选14入院记录首页面填写精选14一般项目强调

1,姓名、年龄、性别与首页一致

2，地址:农村写到乡、村。城市写到？号？室

3，职业：应写具体工种或工作

4，籍贯：写到省市（县）外籍写明国籍精选15一般项目强调精选15主诉

要求：症状（或体征）＋时间（持续）强调（5点）：

1，简明扼要：1－3个症状，20个字以内发热、咳嗽、胸痛2天

2，有多个症状时按时间先后顺序记录

活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周

3,产生第一诊断

右下腹持续性疼痛一天……兰尾炎

精选16主诉精选164,不宜用诊断或检验结果代替症状溃疡病穿孔2天5，特殊……无症状查体发现体检胸透发现肺部阴影3天肿瘤病人再次入院无症状需化疗、放疗者

可记录为：确诊疾病＋时间＋治疗次数

确诊右肺上叶鳞癌3个月，行第3次化疗

精选174,不宜用诊断或检验结果代替症状精选17错误举例

活动后心悸气短2年，加重一周数字写法前后不一致

畏寒、发热已3天

文字不精炼：如改为“畏寒、发热3天”更显精炼

因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院

主诉既无症状又无体征

全身抽搐发作3次

主诉无时限，应改为：反复抽搐2天

发作次数可在现病史中描述精选18错误举例活动后心悸气短2年，加重一周精选18患者有明显症状，主诉不可写“要求化疗入院”

主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型......病情缓解出院......近1周来头昏,发热,体温38-39

0C,四肢和胸部皮肤先后发现出血点,伴轻咳,

无痰,无畏寒、寒战、今要求化疗入院。更正主诉：发现白血病1年，发热、全身出血点1周。精选19患者有明显症状，主诉不可写“要求化疗入院”主诉：发现急性淋现病史

要求：围绕主诉:心前区疼痛、咯血

时间先后：发生、诱因、发展、诊治

系统询问：发现伴随症状、免漏

阴性体征：鉴别诊断

客观如实：忌主观揣测、评论

分段叙述：多种疾病（较重要）精选20现病史要求：围绕主诉:心前区疼痛、咯血精选20现病史书写六要素(新规)

1，起病情况：患病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因

2，主要症状特点+病情变化：发生先后顺序描述

3，伴随症状

4，诊治经过

5，有鉴别的阴性症状、体征及一般情况

6，其他疾病未愈：现病史另段述

精选21现病史书写六要素(新规)1，起病情况：患病时间、地点、起病

既往史

1，一般健康状况5，手术外伤史

2，疾病史6，输血史

3，传染病7，食物或药物过敏史

4，预防接种史8，系统回顾(大病史)

个人史

1，出生地5，居住条件

2，居留地6，生活习惯

3，烟酒药物嗜好7，冶游史

4，职业与工作条件

精选22既往史

1，一般健康状况5，手

婚姻史：婚否、结婚年龄、配偶情况、有无子女

月经史:

如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、绝经年龄、痛经等，有固定的记录格式

生育史:

妊娠次数、分娩次数，有无流产计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病

家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）

类似疾病遗传疾病

精选23婚姻史：婚否、结婚年龄、配偶情况、有无子女精选23体格检查书写内容：

1，生命体征：体温脉率呼吸血压

（独行写）

2，一般情况

A，神志、发育、营养、检查配合与否等情况

B，皮肤色泽、有否黄染、出血点、蜘蛛痣

C，浅表淋巴系统

3，检查部位：（顺序填写望.触.叩.听）

头部→颈部→胸部→腹部→会阴部→肛门→四肢脊椎→神经系统

精选24体格检查书写内容：精选24

体格检查要求：光线充分体位舒适防止受凉手法轻巧态度和蔼系统全面循序进行重点突出精选25体格检查要求：光线充分体位舒适精选

错例：体查记录

T37.5℃

R21次/分BP100/60mmHg

HR90次/分发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大,头颅大小正常，五官端正，胸廓对称，呼吸自如,气管居中，甲状腺无肿大。精选26错例：体查记录T37.5℃R21次/分

1，T、P、R、BP应有固定顺序。HR应改为P2，皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是重要的阴性体征，不能一带而过。

3，头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。

4，体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，不能先描写胸再返回至颈部。改错：

精选271，T、P、R、BP应有固定顺序。HR应改为P改错：精辅助检查书写内容:

入院前重要检查（与本病诊断有关）要求：

1,标题（辅助检查）……独立一行

2,注明……日期、医院、检查项目、结果

检查号（新增）

3,无资料………写空缺。例：2009年7月5日中山医院肝功能报告（检查号为6754）：

谷丙转氨酶（ALT）200单位精选28辅助检查书写内容:精选28病史小结（大病史需要）

要求：（100——300字）简明扼要病史要点阳性结果阴性结果有关检验精选29病史小结（大病史需要）要求：（100——300诊断及签名

初步诊断：主病在先，次病在后本科在先、他科在后先写病名，后记其它

最后诊断：主治医师审查签名确诊日期精选30诊断及签名初步诊断：主病在先，次病在后精选30

诊断提醒:疾病名称填写要确切规范!例：冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病

慢支急发慢性支气管炎急性发作

脑梗脑梗塞或脑梗死精选31

诊断提醒:疾病名称填写要确切规范!精选31诊断方面几点说明及有关概念1，某些疾病诊断尽可能有：

a，病因、解剖、功能、并发病诊断

风湿性心脏病风湿活动病因诊断二尖瓣狭窄及关闭不全解剖诊断左、右室增大病理诊断心功能Ⅲ级功能诊断（病生诊断）心房纤颤并发症诊断

b，疾病分型、分期诊断

慢性支气管炎喘息型急性发作期高血压病3级极高危2，诊断不明者：症状＋待查必须要有1~2个可能性诊断发热待查变应性亚败？

精选32诊断方面几点说明及有关概念1，某些疾病诊断尽可能有：精选323，初步诊断：入院时一律写初步诊断，写在入院病历未页右侧，由书写入院病史者签名4，入院诊断：是指病人入院后由主治医生首次查房所确定的诊断，必须48小时内完成，签名并注明日期时间。在页面中线左侧5，修正诊断：是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断

补充诊断：是指诊疗过程中新发现的诊断本院规定：二者写在页面左侧，住院医生书写并签名，主治医生红笔审签并注明日期6，最后诊断（出院诊断）：在页面左侧，出院时书写

住院医生书写并签名，主治医生红笔审签并注明日期7，左侧排列顺序：1，入院诊断2，修正诊断

3，补充诊断4，最后诊断精选333，初步诊断：入院时一律写初步诊断，写在入院病历未精选33诊断范例精选34诊断范例精选34例如:外科系统

一位三小时前因车祸伤的患者,入院时深昏迷,呼吸困难,鼻翼煽动，血压80/50mmHg,左侧头部有裂伤及出血,左侧瞳孔6mm,右侧3mm,右胸中部可扪及皮下气肿及骨擦音,右胸扣诊浊音及呼吸音弱,可闻干湿性罗音.头颅CT提示颅骨骨折,硬脑膜外血肿,胸片提示右第6-9肋骨折及液气胸，腹部软，右巴氏征阳性。1.该病人是什么病?2.如何写其诊断?(诊断书写的要求)精选35例如:外科系统一位三小时前因车祸伤的患者,入院初步诊断一、重度颅脑外伤

1.脑挫裂伤,硬脑外血肿

2.颅骨骨折

3.头皮裂伤二、胸外伤

1.右第6-9肋骨折

2.右液气胸(诊断书写的要求)

三、外伤性休克精选36初步诊断一、重度颅脑外伤二、胸外伤(诊断书写的要求)三、外门诊病历书写的基木格式

1、就诊日期、科室。

2、主诉

3、现病史

4、过去病史

5、体格检查与辅助检查结果

6、诊断(右下方写)7、诊治意见

8、医师签名初诊：六有一签名复诊：五有一签名(无过去史)精选37门诊病历书写的基木格式

1、就诊日期、科室。精选37急诊留观记录（新规）记录内容：

病情变化诊疗措施患者去向遇危重抢救参照住院病历抢救记录

精选38急诊留观记录（新规）记录内容：精选38各种记录书写要求精选39各种记录书写要求精选39一、病程记录首次病程记录

1，由经治医生或值班医生书写

2,一般……8小时之内完成急诊、抢救……结束后6小时内补记注明抢救完成时间及补时间

3，需另页书写……先写时间与日期

同行适中位置中写：首次病程记录

4，内容：病例特点

拟诊讨论(诊断、诊断依据与鉴别诊断)

（２个或以上疾鉴别病：支持点、不支持点）诊疗计划

精选40一、病程记录首次病程记录精选40首次病程记录错误例举2009.7.511:30

Am

首次病程录

患者因间歇性发热4月入院。体查见病人一般情况尚可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑结膜可见出血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂音，腹平软,肝脾未及。入院诊断暂考虑Fou,感染性心内膜炎,准备做血培养,心脏超声及胸片检查，暂行对症治疗,观察体温变化,待检查结果出来再定特殊治疗方案。张XX精选41首次病程记录错误例举2009.7.511:30Am改错：首次病程记录没有按要求内容及格式记录：病例特点、诊断及诊断依据鉴别诊断、诊疗计划及措施

精选42改错：首次病程记录没有按要求内容及格式记录：精选42日常病情记录强调1，入院3天内（杜绝三级查房雷同）

每日记录一次，包括首次病程记录

第二天有主治查房记录

术后病人连续记录三天病程录2，入院三天后：

Ⅰ级护理（危、重）……随时或每日至少1次

Ⅱ、Ⅲ级护理（病情稳定者）……3天1次

(Ⅲ级护理（慢性病人）……5天1次

已取消)

3，一周内应有主任查房记录，每份病历至少有一次记录.精选43日常病情记录1，入院3天内（杜绝三级查房雷同）2，入院三天

4，转科记录……转科后要有主任查房录5，手术记录……外援教授主刀，可由本院第一助手书写应有手术者签名，24小时内完成6，术后首次病程记录…...术后手术医师即刻完成7，输血记录…...

要连续3天记录有无不良反应8，阶段小结……阶段小结后第二天要有主任查房9，出院小结……出院前1天要有病程记录出院前要有上级医生查房录

24小时内完成10，死亡记录……经治医生当日完成，手写病历用红笔

上级医生审查签名

死亡记录时间应到分钟精选44

4，转科记录……转科后要有主任查房录精选44日常病程记录错误举例2009.5.611:20AM

病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，平卧感气促，刺激性干咳，上午10时作胸腔穿刺，抽出草黄色液体700ml，送检结果，李凡他＋、细胞数4500个/L，N22%，L78%,下午将先锋霉素停用，改为链霉素及利福平。张XX精选45日常病程记录错误举例2009.5.611:20AM改错：1,胸腔穿刺应单独记录，包括操作过程，病人反应

2,实验结果除列出有重要意义的数据，并应加以分析

3,作了医嘱更改或停用药物，更改处方应说明更改理由精选46改错：1,胸腔穿刺应单独记录，精选46麻醉术前仿视记录(新)

定义：是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行的风险评估

内容：一般项目、简要病史及相关辅助检查、拟行手术方式、麻醉方式及适应症，麻醉注意事项、术前麻醉医嘱、麻醉医师签名、日期

要求：可另立单页或在病程录中记录

精选47麻醉术前仿视记录(新)定义：是指在麻醉实施手术安全核查记录(新)

定义：是指患者在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前参加人员：手术医师+麻醉医师+巡回护士记录内容：身份证、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品、血型、用血量

要求：三方核对、确认签字精选48手术安全核查记录(新)定义：是指患者在麻醉实手术清点记录(新)

定义：是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等记录。

内容:

患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、敷料要求：手术结束后即刻完成、另页书写精选49手术清点记录(新)定义：是指巡回护士对手术患麻醉术后访视记录(新)定义：是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。内容：一般项目、病案号、一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管要求：可另单页，也可在病程录中记录。麻醉医师签字并填写日期

精选50麻醉术后访视记录(新)定义：是指麻醉实施后，由麻醉医师对术有创诊疗操作记录(新)

(如胸穿、腹穿等)要求：操作完成后即刻书写内容：操作名称、操作时间、操作步骤操作结果、患者一般情况、记录过程是否顺利、用无不良反应、术后注意事项、操作医师签名。精选51有创诊疗操作记录(新)(如胸穿、腹穿等)精选51二、上级医师查房记录要求：主治：首次……48小时内完成主任：一周内完成、首行要在日期和时间后…….

用红墨水笔或印章注明：姓名和职称内容：

主治、主任首次查房要有：

补充病史及体征（病例特点），诊断及诊断依据、鉴别诊断及下一步诊疗计划的意见。

以后查房：病情分析及诊疗意见。

避免……同意诊断、治疗等无实质性内容。

精选52二、上级医师查房记录要求：主治：首次……48小时内完成精选上级医师首次查房记录错误举例

今天陈XX副主任医师查房，病人自觉病情好转，但仍感左胸隐痛，干咳，陈副主任医师认为目前的诊断治疗合理，故同意目前处理。张XX精选53上级医师首次查房记录错误举例今改错

1，上级医师首次查房记录太简单，已成为病程记录

2，没有补充询问病史，体格检查，

3，没有对诊断、鉴别、治疗的分析具体记录，不能以总结性、提纲式的记录。精选54改错1，上级医师首次查房记录太简单，已成为病程记录精四、抢救记录概念：是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录要求：

经治医生书写，上级医生补充、修改、审签？抢救结束后6小时内补记抢救无效死亡者，其最后一次抢救记录用红笔写（手写）记录内容：

1，病情变化经过、抢救时间及措施、抢救结果

3，参加抢救的医务人员的姓名及职称

4，记录抢救时间及补记时间应到分钟精选55四、抢救记录概念：是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录精错误例举：抢救记录

上午9时病人突感心前区剧痛，继则出现心跳停止，即给予人工呼吸，胸外心脏按摩，电击除颤，静脉输液管内注入“心三联”等，抢救30分钟，心脏始终未复跳，而停止抢救，9：35Am死亡。张XX精选56错误例举：抢救记录上午9时病人突感心前区剧痛改错

抢救记录已成为病情记录的

单独内容1，没有详细记录病情变化情况2，抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果记录不详3，无参加抢救人员的姓名，技术职务等精选57改错抢救记录已成为病情记录的

五、危重病人主任查记录内容：病危病人要求：下病危医嘱起3天内，每天有主任查房记录病危未停、每周要有主任查房记录格式及内容：分别以小标题的形式记录首次查房：病例特点诊诊断依据鉴别诊断治疗原则

当前主要矛盾解决主要矛盾的途径、措施和方法注意事项以后查房:当前主要矛盾解决主要矛盾的途径、措施和方法治疗过程中注意事项

精选58五、危重病人主任查记录内容：病危病人精选58六、病例讨论记录疑难危重病例讨论记录记录内容：

1，时间、地点、主持人、讨论内容、参加姓名与职称

2,程序：病例介绍、讨论意见、主持人小结意见(新)

3，记录医生签名日期

要求：

1，讨论前必须有主任医师查房记录

2,由科主任或副主任医生主持，

3,必须有3名医师以上发言

4,详细讨论内容记录在科室病例记录本中

5，结论性内容简要记在病程录上，有争义的不要记

6，在首行日期时间同行后方适中位子写：疑难危重病人讨论记录

精选59六、病例讨论记录疑难危重病例讨论记录精选59

术前病例讨论概念：指因患者病情较重、手术难度大及新技术、致残手术等，对将要实施的手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论。记录内容：

1，时间地点、主持人、记录人、参加姓名与职称、

具体讨论意见及主持人小结意见。

2，术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。要求：

1,由科主任或副主任医生主持，必要时请领导参加

2,详细内容记在科室专备记录本上

3,结论性内容简要记在病程录中

精选60术前病例讨论概念：指因患者病情较重、手术难度大及新技术、

死亡讨论记录：

内容：日期、主持人、记录人、参加姓名与职称、病例介绍(病情变化及抢救经过)、

具体讨论意见(死亡原因、死亡诊断、经验教训等)

主持人小结意见。要求：

1,一周内完成（尸解除外）

2,由科主任或副主任医生主持3人以上发言

3，结论性意见简要记在病程录上

4,记录时不另立专页，并在记录的时间同行后方适中位置标明“死亡病例讨论记录”。

精选61死亡讨论记录：

内容：日期、主持人、记录人、参加姓名与职称七、医院感染调查记录

要求：

1，入院当天完成一般项目的填写

2，及时填写易感因素及侵袭性操作

3，发现院感，立即做病源学检查及时填单

4，出院时完成未填写内容并签名精选62七、医院感染调查记录要求：精选62

八、医嘱

强调：1，医嘱不准代签名2，医嘱不得涂改，需取消时，应用红墨水笔在医嘱内容第二个字后重叠书写“取消”字样，并签名及注明日期、时间。3，书写要规范。如：头孢他定2.0g4，抗生素不要超权使用、使用前要送检培养及药敏

5,药物过敏试验阳性者在括号内划红色“+”号，阴性者在括号内划蓝色“-”号。精选63八、医嘱

强调：1，医嘱不准代签名精选63九、有列情况之一即为丙级病历1，死亡病历无死亡记录、无死亡讨论2，无出院录，入院录、病程记录、危重患者无抢救记录。3，无医嘱单。4，无术前小结，手术记录。5，手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录中注明），体腔内手术无手术器械物品登记表。6，病危患者无特护记录单。7，病历记录有误而导致严重差错事故。8，病历质量检查评分＜75分精选64九、有列情况之一即为丙级病历精选64十、新病历书写规范解读

此次《病历书写基本规范》是在2002年试行版的基础上制定的，总体上变化不大，但在一些细节上有改变，其特点如下：

1.强化法律意识。在原有的手术同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书，之上追加了麻醉同意书、输血治疗知情同意书。语言修辞方面也有所变更，比如“由其关系人签字”改为“由其授权人签字”。

2.充实了新的内容。如疑难病例讨论记录，死亡病例讨论记录，增加了“主持人小结意见”；会诊记录增加“…..记录会诊意见执行情况”；“辅助检查”如系其他医疗机构所做检查，应该写明该医疗机构名称，新规要求加上检查号等等。

精选65十、新病历书写规范解读

此次《病历书写基本规范》新病历书写规范解读

3，补充了遗漏。在既往史中，多出“食物”过敏史，应是旧规遗漏的项目。初步诊断里提出“对待查病例应列出可能性较大的诊断。”

4，强调了时效性。如会诊记录，增加了由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。时间要求很具体。

精选66新病历书写规范解读3，补充了遗漏。在既往史中新病历书写规范解读

新旧规范的差异名称

新规

旧规

新比旧多

文字（个）

8262

5792

2470

条款（条）

38

31

7

章程（章）

5

3

2

记录（条）

35

25

10

同意书（份）

4

2

2精选67新病历书写规范解读

新病历书写规范解读1、增加了时间、日期书写规范。

新版第9条规定，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。解读：

此条，各省规（省的病历书写规范）都有。2002年辽宁就已规定24小时制，而安徽还是12小时制，还要医师下医嘱时写上上午（Am）或下午(Pm)等。此条规删繁就简，统一到24小时制上来。不要小看这个规定，它能为医师挽回许多宝贵的时间，并使医嘱页面干净可辨而规范。精选68新病历书写规范解读1、增加了时间、日期书写规范。精选6新病历书写规范解读

2,上级修改下级病历可不签名

旧规：第八条上级医务有审核修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

新规：第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

精选69新病历书写规范解读

2,上级修改下级病历可不签名精选6新病历书写规范解读

解读：

按照新的规定，上级医务人员对病历进行修改，可不签名、不注明时间。更重要的是，即便是上级医务人员在发生医疗纠纷后再对病历进行“修改”，在法律也是不承担责任的，甚至被认为是合理的，因为新规没有对修改时间提出标注要求。精选70新病历书写规范解读

解读：精选70

新病历书写规范解读

3，删除大量一般护理记录，一般患者护理可不记入病历

旧规：第三十三条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

新规：第二十二条病程记录的要求及内容第23款：病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。

精选71

新病历书写规范解读

3，删除大量一般护理记录，精选71

新病历书写规范解读

解读:

1，新规定缩小了护理记录的范围，只记录危重、病危患者的护理记录。一般患者护理记录会写在护理记录本上，但“一般护理记录”将不再是病历的组成部分。

2，这一改动的结果是，按医疗事故处理条例规定，病人有权复印客观病历，但一般护理记录不属于病历，病人也就无法复印了。没有一般患者护理记录，患方就少了一个重要参照，很多病情加重是在一般病情基础上发展而来的，如果没有一般患者护理记录，将很难发现错在哪里。精选72

新病历书写规范解读

解读:精选72

新病历书写规范解读

4,打印病历需医生手写签名

(改变了天书、可在后台被修改)

旧规：无相应规定

新规：第三十一条打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。精选73

新病历书写规范解读

4,打印病历需医生手写签名精

新病历书写规范解读

解读：此前在很多医院的打印病历中，应该由医务人员签名的地方都是打印名字，现在新规必须由医务人员亲笔签名，这是具有进步意义的。

新规特别提出了打印病历是在Wods及WPS文档软件平台上建立的，在医疗纠纷中，病历要保证原始性和唯一性，但这两种文档并不具有这两个特点，完全可以通过后台技术处理来修改日期，甚至可以通过覆盖删除，使医疗记录完全不留痕迹的被修改。精选74

新病历书写规范解读

解读：精选74新病历书写规范解读5，抢救患者院长可代签知情书

(遇重患医院要承担风险)

新规：第十条规定：为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

解读：医疗机构或院长为保护患者生命而签字抢救，出现医疗纠纷后，医院还需承担无限责任。精选75新病历书写规范解读5，抢救患者院长可代签知情书精选75新病历书写规范解读6，知情同意书患者不仅签字还要签意见

新规：第23条规定，手术同意书内容包括患者签署意见并签名，并增加了第24条——麻醉同意书和第25条——输血治疗知情同意书，均需患者签署意见并签名。新版第26条规定，特殊检查、特殊治疗同意书是实施特殊检查、特殊治疗前，由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。解读通过比较发现，新版知情同意书均需患者签署意见，应该说新规更重视患方参与医疗决策的权利，在是否同意进行相关治疗上，病人拥有充分的选择权，这是对患者知情同意权充分尊重的表现。精选76新病历书写规范解读6，知情同意书患者不仅签字还要签意见新病历书写规范解读

7，手术主刀医师要术前要亲自检查知情同意书要亲自签字

新规：第22条(十一)规定，术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。……并记录手术者术前查看患者相关情况等。

解读术前小结内容增加了并记录手术者术前查看患者相关情况等，意味着手术者即主刀医师在手术前一定要亲自对患者进行面对面的接触，这是针对很多专家术前不看患者而直接上手术台规定的。

精选77新病历书写规范解读7，手术主刀医师要术前要亲自检查精选77新病历书写规范解读

新规：第23条将手术同意书内容中的医师签名细化为经治医师和术者签名。

解读：这就意味着如果是大牌医师给患者手术，不能将告知义务推给助手完成，而必须自己也要参与。

精选78新病历书写规范解读新规：第23条将手新病历书写规范解读8，增加了病情告知规范三项内容：麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危重通知书。

解读：上述新增加的规范事实上在实践中早已经实施，只不过新版规定对其进行了统一规范而已。精选79新病历书写规范解读8，增加了病情告知规范三项内容：精选79新病历书写规范解读9，增加了病程记录规范四项内容：

有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录。解读：

加强了有创诊疗操作、手术、麻醉前后的医疗安全性

精选80新病历书写规范解读9，增加了病程记录规范四项内容：精选80新病历书写规范解读10，手术清点器械须护士签名。

解读：

新《规范》要求，手术清点由巡回护士在手术结束后即时完成，须对术中所用各种器械和敷料数量清点核对，并有巡回护士和手术器械护士签名。精选81新病历书写规范解读10，手术清点器械须护士签名。精选81新病历书写规范解读

11，新版对住院病历书写内容及要求更加详细、严格、规范，新规：对第三章第十八条入院记录中的现病史，个人史，婚育史、月经史，家族史，第二十二条病程记录中的首次病程记录，会诊记录的书写都作了具体的要求。

解读：这些条款多与“省级旧规”的具体要求相近似。如现病史，个人史，婚育史、家族史，首次病程记录等都加入了与省级规范相似的进一步说明。精选82新病历书写规范解读11，新版对住院病历书写内容及要求更精选新病历书写规范解读

12，丰富门急诊病历记录

解读：新规对门（急）诊病历记录的内容进行了丰富，明确了急诊留观记录要重点记录留观期间病人的病情变化和诊疗措施，记录应简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时应当书写抢救记录（与住院病历相同）。精选83新病历书写规范解读12，丰富门急诊病历记录精选83新病历书写规范解读13，日程病程录有新规定

解读：日常病程也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，(新增了)但应有经治医师签名。病情稳定患者至少3天记1次。册除了慢性患者至少5天记1次。14，规定了会诊时间、完成时间、执行记录普通会诊48小时，急会诊为10分钟内到场，会诊完毕即刻完成会诊记录。病程录要有会诊执行记录精选84新病历书写规范解读13，日程病程录有新规定精选84新病历书写规范解读15，充实了新的内容

如“疑难病例讨论记录，”“死亡病例讨论记录”，增加了“主持人小结意见”；“会诊记录”增加“…记录会诊意见执行情况”；“辅助检查”如系其他医疗机构所做检查，应该写明该医疗机构名称，新规要求加上检查号等等。精选85新病历书写规范解读15，充实了新的内容精选85记录不及时

一名胆管炎术后的患者，夜间病情突然发生变化，值班医生一夜没有记病程记录，次日另一名值班医生仍没有记录，直到患者出现了休克、多脏器功能衰竭，最后抢救无效死亡引起纠纷。鉴定时从病历上根本看不出休克是何时发生的，病情是怎样发展演变的。

十一、病历缺陷与医疗纠纷范例

精选86记录不及时

一名胆管炎术后的患者，夜间病情突然发生变化

有的医生在发生纠纷后对病历进行了重写或部分内容的修改，有的在修改病程记录时一支笔写到底，鉴定会上很容易发现是修改过的。某患对医院某种用药提出质疑，院方将医嘱重新整理，删除了该药，但是护病记录没有修改，几点钟开始静点，几点钟结束，仍然记录得很详细。篡改病历精选87有的医生在发生纠纷后对病历进行了重写或部分篡改病历精

某女，因腹痛就诊当地医院。最初精神不振，因其父三天前病逝，医生认为是因父亲去世悲伤之故，而未介意，诊断附件炎，进行一般的输液治疗。治疗中患者突然死亡，家属质疑投诉。院方诊断为心源性猝死，而尸检报告为：双侧输卵管呈急性蜂窝织炎改变，无心脏疾病的证据。专家鉴定认为病人因附件炎导致腹膜炎、败血症而死亡，认为院方并未认识到病情已发展到感染性休克，治疗上措施不利，抢救不得力。

观察病情不全面精选88某女，因腹痛就诊当地医院。最初精神不振，因观察病情不全面

某患男性，因腹痛住院行胸部拍片检查发现主动脉弓膨大，但住院医师既未重视，也未请上级医生会诊。患者于住院第五天突然死亡而引起纠纷。尸检报告：夹层动脉瘤破裂。

不重视异常辅助检查结果精选89某患男性，因腹痛住院行胸部拍片检查发不重视异常辅助检查结

有的骨折患者住院期间骨折对位、对线良好，但出院后过早下地，导致下肢短缩、成角畸形或钢板断裂、关节僵直。鉴定时发现出院医嘱交待过于简单，只写随诊。术后如何进行患肢的功能康复训练，如多长时间下地行走或持重，多长时间拍片复查，如何进行功能锻炼等均未交待。出院医嘱交代不详细精选90有的骨折患者住院期间骨折对位、对线良好，但出院医嘱交代不

重复肾误诊为肾囊肿：患者先后在市内二所大医院就诊，均诊断为肾囊肿，分别做了穿刺和手术治疗。术中仍未发现诊断有误，仅把所谓囊内液体吸出了。但术后3天就“复发”了，手术的肾区又出现了囊性肿物，术后腹腔留置的引流管中每天引流液大约600－700ml，呈淡黄色。患者认为手术没做好,进行医疗事故鉴定。鉴定会上专家阅片时发现在同侧肾区CT片显示了两个肾盂，认为该病诊断有误，应诊断为重复肾，而不是肾囊肿。为了明确诊断，立即进一步检查并再次手术证实是重复肾，而不是肾囊肿。鉴定会上专家看的片子是该院第一次手术前的片子，放射线科医生没看出来，医生也未发现，因此造成误诊误治，给病人造成二次手术的痛苦。

误诊精选91重复肾误诊为肾囊肿：误诊精选91

双侧白内障患者，术前交待做右眼手术，术中医生临时决定左眼也做了手术，术中更改手术方案未征得患者本人及家属的同意，而且手术未给患者带来视力好转，因此患者要求赔偿。不告知精选92双侧白内障患者，术前交待做右眼手术，不告知精选92

某部队医院为一名手外伤患者做了植皮，手术成功，患者及单位都比较满意。但取皮部位的足部后来出现了肌腱与皮肤粘连，踝关节活动受限。这时单位提出异议：手外伤属工伤，可以出钱治疗，但足部损伤单位不能出钱。患者也提出如当时告知取皮以后会出现这种后果，就不会同意手术。医生在手术前向患者交待了手术可能出现的各种问题，但是忽略了取皮部位的告知，因而引发了争议。

告知不周精选93某部队医院为一名手外伤患者做了植皮，手术成告知不周精

总之、病历书写是临床工作的重要组成部分，病历也是医疗活动情况记录。在当前，由于社会因素影响下，医患矛盾的不断尖锐，医疗行为存在着高度风险，加上现行的法律法规提出的更高要求，医院和医务人员必须认识到目前处境的危机，因此，在新的形势下，进一步强化各级医师在病历书写中的职责，规范医疗行为，注入法律意识，增强自我保护意识，做到合法书写病历，把好病历质量关，有着重要的意义。

精选94总之、病历书写是临床工作的重要组成部分，病历也是医疗活谢谢精选95谢谢精选95新版病历书写规范与解读上海市北站医院杨荣平精选96新版病历书写规范与解读上海市北站医院杨荣平精选1序言

病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握的基本功。当前，随着新形势的变化，对医务人员书写病历的提出了严格的要求，如患者投诉、医保检查的不信任，特别是最高人民法院对医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及《医疗事故处理条例》

等法律法规，重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。

精选97序言病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握精选2

从目前看来,病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束,而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除了是加强医疗质量管理外，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。

《病历书写基本规范》自2002年卫生部制定的以来，在试行中尚存在着一些问题如:具体细则的全国统一（各省市、各医院都有自己的病历书写文本）、电子病历的规范等，仍急待进一步修订完善及解决。为此，2009年卫生部再次对病历书写规范加以补充完善，并于3月1日执行。新规范结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点中制定的。中医病历书写规范及电子病历基本规范在另行制定中。

精选98从目前看来,病历单纯为医院医教研服务的时代一、病历书写的基本要求

1、五性一禁

真实性：真实、客观。不能编造及想当然

规范性：格式、书写等要规范

准确性：表述、语句、用字、标点、病名准确

及时性：按规定和要求的时间及时完成

完整性：不漏项、各资料完整

禁忌：刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、剪贴、字出格及垮行。精选99一、病历书写的基本要求

1、五性一禁精选4

2、笔及墨水的选择

蓝黑水或炭素墨水笔……住院病历、门急诊病历

圆珠笔（蓝或黑）……复写病历资料

红墨水笔（住院病历）:上级医生修改、签名过敏药物医嘱“取消、签名”死亡最后一次抢救记录（手写病历）化验单检查阳性结果

精选100

2、笔及墨水的选择精选53、病历完成时限要求

危重病：6小时内完成入院记录

（或抢救结束后6小时内补记，并加以注明抢救完成时间和补记时间）一般：

24小时内完成

（尽可能在次日晨主治查房前完成）首次程录8小时内完成

急、危、重症：记录时间写到时分

院内会诊：普通……48小时内完成(部)、24h内(本院)急会诊……10钟内到场

会诊结束后即刻完成会诊记录精选1013、病历完成时限要求危重病：6小时内完成入院记录精选6

3、病历完成时限要求病情告知书：初次72小时内、第二次7-10天手术记录:

由术者于术后24小时内完成术后首次病程记录:

术后手术医师即刻书写出院记录:

由经治医师在患者出院24小时内完成死亡记录:

由经治医师在患者死亡24小时内完成死亡讨论记录:

于患者死亡后一周内完成。

精选1023、病历完成时限要求病情告知书：初次72小时内、第二次7-4、修改：

写错字句：在错字上划双线，

保留原有记录清在楚、可辨旁空白处纠正

上级医生修改：新规定上级修改病历可不签名

72小时完成

已取消：修改人签全名（在下级医生署名左侧）注明修改日期（在签名右下角）

每页修改:3处以上或1处修改超过20字……重写

严禁大段修改和补充！

精选1034、修改：写错字句：在错字上划双线，精选8二、书写注意点入院记录（入院录）：住院医师或进修医师写入院病历（大病史）：实习医师、无处方权医师

入院24h后死亡：

完成入院记录……死亡记录等入院24h内死亡：

可不写入院记录，要写入院死亡录他科疾病未愈：现病史另段述表格填写：逐项填写，不留空格、无内容者画“/”每张记录用纸必须填写楣栏及页码告知委托书、各类知情同意书：以患者签字或手印为证代签字者要注明与患者的关系部分同意书要签署意见精选104二、书写注意点入院记录（入院录）：住院医师或进修医师写精选9

书写文字:简化字——国家规定(新华字典为准)

外文缩写——世界通用惯例杜绝自造字,错别字各种检查报告单：

按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐（漏出xx医院xx报告）

并在其顶端（左）注明日期及检查项目，结果正常用兰笔，异常用红笔。以便查阅日期填写：

一律用阿拉伯数字书写，采用24小时制,如15:00

按年、月、日顺序填写(如2010.3.10.)

急诊、抢救等要记录时分，疾病诊断、手术、各种治疗操作名称:

书写和编码应符合《国际疾病分类》的规范要求精选105

书写文字:简化字——国家规定(新华字典为准)各种检查报告单粘贴整齐、方便查阅精选106各种检查报告单粘贴整齐、方便查阅精选11住院病历书写要求及内容

精选107住院病历书写要求及内容

精选12

住院病历记录(完整的)

一般项目：专科情况主诉辅助检查现病史病历小结既往史初步诊断

个人史入院诊断婚育修正诊断

月经史补充诊断

家族史最后诊断体格检查签名日期入院记录:无系统回顾及病历小结病史体检可简明扼要、重点突出：精选108住院病历记录(完整的)精选13入院记录首页面填写

要求：1，楣栏必填2，有项必真3，格式对齐

精选109入院记录首页面填写精选14一般项目强调

1,姓名、年龄、性别与首页一致

2，地址:农村写到乡、村。城市写到？号？室

3，职业：应写具体工种或工作

4，籍贯：写到省市（县）外籍写明国籍精选110一般项目强调精选15主诉

要求：症状（或体征）＋时间（持续）强调（5点）：

1，简明扼要：1－3个症状，20个字以内发热、咳嗽、胸痛2天

2，有多个症状时按时间先后顺序记录

活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周

3,产生第一诊断

右下腹持续性疼痛一天……兰尾炎

精选111主诉精选164,不宜用诊断或检验结果代替症状溃疡病穿孔2天5，特殊……无症状查体发现体检胸透发现肺部阴影3天肿瘤病人再次入院无症状需化疗、放疗者

可记录为：确诊疾病＋时间＋治疗次数

确诊右肺上叶鳞癌3个月，行第3次化疗

精选1124,不宜用诊断或检验结果代替症状精选17错误举例

活动后心悸气短2年，加重一周数字写法前后不一致

畏寒、发热已3天

文字不精炼：如改为“畏寒、发热3天”更显精炼

因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院

主诉既无症状又无体征

全身抽搐发作3次

主诉无时限，应改为：反复抽搐2天

发作次数可在现病史中描述精选113错误举例活动后心悸气短2年，加重一周精选18患者有明显症状，主诉不可写“要求化疗入院”

主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型......病情缓解出院......近1周来头昏,发热,体温38-39

0C,四肢和胸部皮肤先后发现出血点,伴轻咳,

无痰,无畏寒、寒战、今要求化疗入院。更正主诉：发现白血病1年，发热、全身出血点1周。精选114患者有明显症状，主诉不可写“要求化疗入院”主诉：发现急性淋现病史

要求：围绕主诉:心前区疼痛、咯血

时间先后：发生、诱因、发展、诊治

系统询问：发现伴随症状、免漏

阴性体征：鉴别诊断

客观如实