《心电图快速学习》教学课件

诊断学〔diagnostics〕心电图(Electrocardiogram)诊断学1目的要求：

了解心电图的产生机理及描记熟悉正常心电图各波段的正常范围掌握心电图的主要临床应用目的要求：了解心电图的产生机理及描记2

第一节

心电的发生原理与心电向量

第一节

3心肌细胞的电生理学根底心电向量的概念心肌细胞的电生理学根底心电向量的概念4心肌细胞的电生理学根底1、极化阶段2、除极阶段

3、复极阶段+++++--+--心肌细胞的电生理学根底1、极化阶段2、除极阶段3、复极阶段5心电图代表整个心脏电冲动的综合过程。一、心电图发生的原理与向量的概念〔心电〕

临床电生理研究指出:静息状态时的心肌细胞呈极化状态。细胞膜外为正荷，细胞内为负电荷，两侧保持平衡，不产生电位变化．静息膜电位构成主要和心肌细胞内外各种离子的浓度差异有关．留神肌细胞一端的细胞膜受到一定程度的刺激，对钾、钠、钙、氯离子的通透性发生改变，使细胞膜内为正电荷，膜外为负电荷。〔正负离子发生逆转〕即产生动作电位临床心电图的根本知识心电图代表整个心脏电冲动的综合过程。一、心电图发生的原理与6这时受刺激部位与尚处于静止状态的临近细胞膜构成一对电偶，电源在前，电穴在后，此种电偶向前移动，产生动作电流，甚至整个细胞完成除极化。复极过程与除极过程一样,可看成一对电偶在移动，刚开场复极的一点与其邻近尚未复极局部之间存在电位差，因而也有电流产生。不同于除极，复极时电穴在前，电源在后。这时如将检测电极置于体表一定位置即得一定的电位变化，对向除极方向时正电位，描出向上的波，背离测得负电位，描出向下的波。这时受刺激部位与尚处于静止状态的临近细胞膜构成一对电偶，电源7心肌细胞的除极与复极

++--除极复极极化状态--

++开场除极继续除极

-+

+---

++除极完成

++--去极化状态--

++开场复极

+-

-+继续复极

++--极化状态心肌细胞的除极与复极++--除极复极极化状8《心电图快速学习》教学课件9心肌细胞的除极与复极

++--除极复极极化状态--

++开场除极继续除极

-+

+---

++除极完成

++--去极化状态--

++开场复极

+-

-+继续复极

++--极化状态心肌细胞的除极与复极++--除极复极极化状10动作电位曲线动作电位曲线11

心电向量的概念〔一〕向量〔二〕瞬间综合心电向量

心电向量的概念〔一〕向量12心电向量(Vector)心肌细胞的电位变化ABC﹢﹦ABC﹣﹦ABC心肌细胞除极或复极过程中产生电力(电偶)。由大小有方向的心电位幅度称为心电向量，用箭头表示方向，用长度表示电位大小，〔强度〕，按以下原理合成“心电综合向量〞，二个方向一样者，振幅相加，方向相反者那么相减，或用合力原理，即平行四边形的对角线为综合向量。心电向量(Vector)心肌细胞的电位变化ABC﹢﹦ABC﹣13

心室除极程序与各瞬间向量

14

摸拟空间心向量环

15〔三〕立体心电向量环1、P向量环

——

心房除极2、QRS向量环

——

心室除极3、T向量环

——

心室复极〔三〕立体心电向量环1、P向量环16

第二节

心电图的导联以及心电图的形成第二节17

常规心电图导联其他心电图导联常规心电图导联其他心电图导联18常规心电图导联

心电图的形成联接方式及导联轴心电轴和钟向转位常规心电图导联心电图的形成联接方式及导联轴心电轴和钟向转位19常规十二导联双极肢体导联心前区导联加压单极导联常规十二导联双极肢体导联心前区导联加压单极导联20标准双极肢体导联

正极

负极Ⅰ

左手腕右手腕Ⅱ

左脚踝右手腕Ⅲ

左脚踝左手腕标准双极肢体导联正极21

标准双极导联的连接方式

22加压单极导联

正极

负极aVR

右手腕左手腕+左脚踝aVL左手腕右手腕+左脚踝aVF

左脚踝左手腕+右手腕加压单极导联正极23

加压单极导联的连接方式

24导联轴肢体导联导联轴导联轴肢体导联导联轴25心前区导联

正极负极V1胸骨右缘第4肋间V2胸骨左缘第4肋间V3V2与

V4连线中点V4左锁骨中线第5肋间V5左腋前线V4

水平处V6左腋中线V4

水平处

左手腕

+右手腕

+左脚踝心前区导联正极26胸前导联探查电极的位置胸前导联探查电极的位置27心前区导联的连接方式心前区导联的连接方式28心电图导线连接红线---右上肢黄线---左上肢绿线---左下肢黑线---右下肢白线带吸球---胸前区心电图导线连接红线---右上肢29

心电图的形成

立体心电向量环的第一次投影

——心电向量图形立体心电向量环的第二次投影

——心电图波形心电图的形成立体心电向量环的第一次投影30立体心电向量环的第一次投影

立体心电向量环的第一次投影

31额面心量环与肢体导联心电图的关系额面心量环与肢体导联心电图的关系32

横面心向量环与胸导联心电图的关系

33心电轴和钟向转位心电轴钟向转位心电轴和钟向转位心电轴钟向转位34心电轴

心电轴：心室除极时产生的总QRS

综合向量所指的方向。

正常：左下

电轴偏移：轻、中、重度左偏或右偏、电轴不确定。心电轴心电轴：心室除极时产生的总QRS电轴偏移：轻、中、35正常心电轴与其偏移正常心电轴与其偏移36心电轴

判定心电轴的方法：1、目测法：根据肢体I、III导联QRS波群的主波方向，估测心电轴的大致方位。2、计算法：心电轴判定心电轴的方法：1、目测法：根据肢体I、III导联37平均心电轴的目测法平均心电轴的目测法38

振幅法测定心电轴

39钟向转位

钟向转位：指心脏沿其长轴方向发生逆时针或顺时针的转动钟向转位钟向转位：40《心电图快速学习》教学课件41

其他心电图导联〔一〕监护导联〔二〕附加导联其他心电图导联〔一〕监护导联42思考题

解释导联、心电轴、心脏钟向转位的概念列举常规心电图十二导联的连接方法思考题解释导联、心电轴、心脏钟向转位的概念43第三节正常心电图第三节44心脏特殊传导系统示意图心脏特殊传导系统示意图45〔一〕心电图各波段的组成与命名1、P波2、P-R段3、P-R间期4、QRS波群及命名5、ST段；T波〔一〕心电图各波段的组成与命名1、P波2、P-46P波：反映心房除极。P-R段：心房复极及AVN，房室束，束支的电活动。P+P-R段＝P-R间期满意房除极到心室除极开场。QRS：心室除极全过程，统一命名先出现负向波Q波，先出现正向波为R波，R波后负向波为S波，S波后正向波为R′，R′后负向S′，整个负向波为QS波。Qq,Rr,Ss,根据波幅大小而定。P波：反映心房除极。47ST段：QRS波群与T波之间连接部称为ST段，反映心室除极终了和复极开场之间的电位变化。T波：心室复极电位变化。U波：机制不明可能反映浦肯野纤维后复极电位变化。ST段：QRS波群与T波之间连接部称为ST段，反映心室除极终48

心电图各波段的组成和命名

心电图的测量方法

正常心电图的波形特点心电图各波段的组成和命名心电图的测量方49心电图各波段的组成和命名1、P波：代表心房除极

心电图各波段的组成和命名1、P波：代表心房除极

50心电图各波段的组成和命名QRS波群的命名2、QRS波：代表心室除极心电图各波段的组成和命名QRS波群的命名2、QRS波：代表心51心电图各波段的组成和命名请为以下QRS波命名：心电图各波段的组成和命名请为以下QRS波命名：523、T波：代表心室复极4、U波：5、ST段：心室除极完毕到心室复极开场6、P-R间期：冲动从窦房结传到心室所需的时间7、Q-T间期：心室除极、复极所需的总时间心电图各波段的组成和命名3、T波：代表心室复极心电图各波段的组成和命名53心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名54走纸速度：25mm/s横线每小格0.04s定准电压：1mv

纵线每小格0.1mv心电图的测量方法走纸速度：25mm/s横55《心电图快速学习》教学课件56心电图的测量方法

工具：两脚规测量工程：各波、段、间期的电压和时间心率的计算心电图的测量方法

57

电压、时间的测量

波幅的测量

电压、时间的测量波幅的测量

58

波宽的测量

波宽的测量

59S-T段移位的测量

取T-P段为对照基线，QRS波起点为对照点

ST段移位时，取J点后0.04－0.06S

为测量点S-T段移位的测量取T-P段为对照基线，QRS波起点为60J点S-T段移位的测量J点S-T段移位的测量61

各段及间期的测量P波起点到Q波起点P-R间期Q波起点到T波终点Q-T间期

各段及间期的测量P波起点到Q波起点P-R间期62心率的计算1、测定邻近2个P-P间隔的时间2、心率整齐时，则：心率＝60/P-P或R-R间期（s）3、心率不齐时：

测5个心动周期的P-P或R-R间距，取平均值代入上述公式4、估算心率：心率的计算1、测定邻近2个P-P间隔的时间63正常心电图的波形特点1、心率和心律：

正常为窦性

频率范围：60—100次/分正常心电图的波形特点1、心率和心律：64P波：代表左右心房除极电位变化，形状；圆钝或轻度切迹，P波方向：I、II、avF、V4-V6向上，avR向下，其余可双向，倒置，平坦，P波时限：Ｐ<0.11s。Ｐ波电压：在肢导<0.25mv,胸导<0.20mv。P-R间期：代表心房最早开场除极至心室最早开场除极的时间。在0.12-0.20ms之间。小孩短,老人稍长不超过0.22s。P波：代表左右心房除极电位变化，形状；圆钝或轻度切迹，P波方65QRS:心室除极过程的电位和时间变化.--时间:0.06～0.10s不超过0.11s.--波形振幅:v1,v2呈ｒS型,Rv1<1.0mv。v5,v6呈ｑRｓ,R,Rs。Rv5<2.5mv。v3,v4与S波大致相等.v1-V6Ｒ逐渐↑,S波逐渐↓.v1R/S<1;v5

R/S>1;RavR<0.5mv,RavL<1.2mv,RavF<2.0mv,

各肢导QRS绝对值>0.5mv,胸导>0.8mv.--Q波:Q<0.04s,Q<1/4R(III,avR,avL可超过).V1不应有Q波,但可以呈QS型.QRS:心室除极过程的电位和时间变化.66J点:QRS终末与ST段交点可抬高R压低.一般在等电线上.ST段:压低<0.05mv,v1,v2抬高不超过0.3mv,v4-v6不超过0.1mv。T波:表示心肌复极电位改变。

--方向与主波方向一致,v1-v3可向上,双向,向下,但v1向上,v2-v6不应向下。

--振幅:除III,avR,avL,v1-v3外,其余导联T波>1/10R(同导),T可高,1.2mv-1.5mv。QT间期:心肌除极与复极全过程.60-100/min,在0.32-0.44s.U波后继电位与T波方向一致,在T波之后0.02-0.04s出现,低小振幅v3清晰,U>T波考虑低钾,正常0.1mv以下。J点:QRS终末与ST段交点可抬高R压低.一般在等电线上.672、P波：⑴形态：钝圆形，可有轻度切迹，峰距＜0.04sⅠ、Ⅱ、Ⅴ5～Ⅴ6导联——直立,Ⅴ1导联双向(+－〕.导联——倒置aVR.⑵时间：一般＜0.11s，多在0.06-0.10s⑶电压：＜0.25mv正常心电图的波形特点窦性P波2、P波：正常心电图的波形特点窦性P波683、P-R间期

时间：0.12-0.20s正常心电图的波形特点3、P-R间期正常心电图的波形特点69正常心电图的波形特点4、QRS波Q波：主波向上的导联：q波应小于同导联R波的1/4时间：小于0.04S坏死性Q波〔异常Q波、病理性Q波〕心梗的典型体征正常心电图的波形特点4、QRS波心梗的典型体征70正常心电图的波形特点

4、QRS波主波形态：

Ⅰ、Ⅱ、aVF、Ⅴ4～Ⅴ6导联主波向上

Ⅴ1～Ⅴ6：R波逐渐增高，S波逐渐变浅时间：0.06-0.10s之间，＜0.11s电压：RⅤ5、RⅤ6＜2.5mv.电压正常心电图的波形特点4、QRS波电压71正常心电图的波形特点6、ST段：正常：位于基线上，可有轻度偏移S-T段压低：在R波为主的导联上不应超过0.05mvS-T段抬高：不应超过0.1mv〔除胸导联可抬高不超过0.3mv外〕正常心电图的波形特点6、ST段：727、T波：

⑴.形状：

⑵.方向：多与QRS波群的主波方向一致⑶.时间：0.05-0.25s

振幅：大于同导联R波的1/10

正常心电图的波形特点7、T波：正常心电图的波形特点73

T波形状

74正常心电图的波形特点8、U波：时间：0.16-0.25s

电压：＜0.05mv

方向：与T波一致9、Q-T间期：

时间：0.32-0.44s正常心电图的波形特点8、U波：9、Q-T间期：75思考题：1.解释以下概念：QRS波、ST段、Q－T间期、异常Q波、肺型P波、P-R间期、二尖瓣型P波QRS波的命名原那么P波、P-R间期和QRS波的正常值思考题：1.解释以下概念：QRS波、ST段、Q－T76第四节异常心电图第四节77目的要求:

房室肥大、心肌缺血、心肌梗死、常见心律失常尤其是房颤、期前收缩和急性心肌梗死的心电图特征正确解释二尖瓣型P波、肺型P波、窦性心律、代偿间歇(完全性和不完全性)、多源性室性期前收缩、房颤、逸搏、文氏现象、预激综合征等正确阅读并识别上述异常心电图目的要求:房室肥大、心肌缺血、心肌梗死、常见心律失常尤其78

心房、心室肥大心房、心室79心房肥大心室肥大左心房肥大右心房肥大双心房肥大左心室肥大右心室肥大双心室肥大心房肥大心室肥大左心房肥大右心房肥大双心房肥大左心室肥大右心80左心房肥大心电图特点：双峰型P波，峰距≥0.04s，P波时间>0.11s，电压正常，以在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波〞左心房肥大心电图特点：双峰型P波，峰距≥0.04s，P81左心房肥大左心房肥大82右心房肥大P波尖而高耸，振幅≥0.25mV，在II、III、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波〞常见于慢性肺源性心脏病及某些先天性心脏病心电图特点：右心房肥大P波尖而高耸，振幅≥0.25mV，在II、III83右心房肥大右心房肥大84双心房肥大心电图特点：

异常高大，又增宽呈双峰型的P波常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病双心房肥大心电图特点：异常高大，又增宽呈双峰型的P波85双心房肥大双心房肥大86〔一〕左室高电压的表现1、RV5>2.5mV或Rv6>2.5mvRV5+SV1>4.0mV〔男性〕或>3.5mV〔女性〕２、ＲaVL>1.2mV或ＲaVF>2.0mV3、ＲＩ>1.5mV或RＩ+SⅡ>2.5mV左心室肥大〔一〕左室高电压的表现左心室肥大87〔二〕QRS总时间>0.10s〔三〕额面心电轴左偏，但一般不超过-30°〔四〕ST-T改变心电图特点：左心室肥大〔二〕QRS总时间>0.10s心电图特点：左心室肥大88左心室肥大左心室肥大89右心室肥大〔一〕右心室高电压的表现1、RV1>1.0mV或RV1+SV5>1.2mV2、V1导联R/S≥13、aVR导联R/S>1或R>0.5mV心电图特点：右心室肥大〔一〕右心室高电压的表现心电图特点：90心电图特点：右心室肥大〔二〕QRS时限多正常，VATV1＞0.03s〔三〕额面平均电轴≥90°〔重症可>110°〕〔四〕ST-T改变心电图特点：右心室肥大〔二〕QRS时限多正常，VATV1＞91右心室肥大及心肌劳损右心室肥大及心肌劳损92双心室肥大

大致正常的心电图一侧心室肥大图形：多为左室肥大的图形同时表现为双侧心室肥大心电图特点：双心室肥大大致正常的心电图心电图特点：93双侧心室肥大双侧心室肥大94心肌缺血心肌缺血95心肌血供下降心肌除极和复极影响ST段改变心电图表现T波改变心肌血供下降心肌除极和复极影响96T波改变T波高大直立——

心内膜下心肌缺血T波改变T波高大直立——97T波改变T波倒置——

心外膜下心肌缺血冠状T波T波改变T波倒置——冠状T波98T波低平或双向——

双侧心内膜下心肌缺血心内膜和心外膜下心肌同时缺血T波改变T波低平或双向——T波改变99ST段改变

ST段移位心内膜下心肌缺血

——ST段下移≥0.05mv

心外膜下心肌缺血

——ST段抬高＞0.1-0.3mv

水平型或下斜型下移弓背向上型ST段改变ST段移位水平型或弓背向上型100缺血型ST段的形态水平型下斜型低垂型缺血型ST段的形态水平型下斜型低垂型101心肌梗死心肌梗死102根本图形缺血型改变损伤型改变坏死型改变T波倒置ST段抬高坏死型Q波可逆不可逆根本图形缺血型改变损伤型改变坏死型改变T波倒置ST段抬高坏死103心肌梗死的图形演变早期〔超急性期或堵塞前期〕急性期充分开展期〔也称近期〕陈旧期〔愈合期〕心肌梗死的图形演变早期〔超急性期或堵塞前期〕104急性心肌堵塞的图形演变急性心肌堵塞的图形演变105急性心肌梗死心电图演变规律示意图急性心肌梗死心电图演变规律示意图106心肌堵塞的定位诊断下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁〔膈面〕以“异常Q波〞出现的导联为定位标准V1、V2、V3导联----前壁、前间壁V1-V6导联----广泛前壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联----下壁心梗心肌堵塞的定位诊断下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁〔膈面〕以“异107《心电图快速学习》教学课件108《心电图快速学习》教学课件109心律失常心律失常110心脏的传导体系心脏的传导体系111分类〔一〕冲动起源异常窦性心律失常过速、过缓、不齐、停搏、病窦异位心律：主动性异位心律：期前收缩、心动过速扑动与颤抖被动性异位心律：逸搏以及逸搏心律

分类〔一〕冲动起源异常窦性心律失常112冲动传导异常分类〔二〕

传导障碍：窦房传导阻滞房室传导阻滞房内传导阻滞室内传导阻滞异常传导途径：预激综合症冲动传导异常分类〔二〕传导障碍：113窦性心律失常窦性心律失常114正常窦性心律①P波规律出现，Ⅰ、Ⅱ、avF导联直立、avR导联倒置②频率60～100次/min③同一导联P-P间隔之差小于0.12s凡具备①、②条可确定为窦性心律

特点：正常窦性心律①P波规律出现，Ⅰ、Ⅱ、avF导联直特点：115《心电图快速学习》教学课件116正常窦性心律正常窦性心律117窦性心动过速

频率：成人>100次/min

1岁以内>150次/min1－6岁>120次/min2.其他波形值在正常范围内

特点：窦性心动过速频率：成人>100次/min特点：118窦性心动过速

常见于：生理：运动或情绪冲动、过量烟、酒、浓茶及咖啡病理：发热、贫血、甲状腺机能亢进、休克、心力衰竭、心肌炎、或应用肾上腺素、阿托品、硝甘油等药物后窦性心动过速常见于：生理：运动或情绪冲动、过量烟、酒、119窦性心动过速窦性心动过缓窦性心动过速窦性心动过缓120窦性心动过缓

特点：

频率：＜60次/min2.其他波形值在正常范围内窦性心动过缓特点：频率：＜60次/min121

常见于：窦性心动过缓生理：运发动、老人或睡眠情况下病理：颅内压增高、病态窦房结综合症、青光眼、低温麻醉、垂体或甲状腺功能低下、洋地黄过量及应用β－受体阻滞剂常见于：窦性心动过缓生理：运发动、老人或睡眠情况下122

特点：

同一导联P-P间隔之差>0.12s2.其他波形值在正常范围内窦性心律不齐特点：同一导联P-P间隔之差>0.12s窦性心律不齐123窦性心律不齐

常见于：

生理：青少年、自主神经功能失调、更年期综合症病理：器质性心脏病、洋地黄中毒窦性心律不齐常见于：生理：青少年、自主神经功能失调、更124窦性心动过缓及窦性心律不齐窦性心动过缓及窦性心律不齐125快速心律失常快速心律失常126期前收缩

房性期前收缩提前出现P波，其形态与窦性P波稍有差异2.P-R间期≥0.12s期前P波后的QRS波群通常正常4.房性早搏后多有一不完全性代偿间歇期前收缩房性期前收缩提前出现P波，其形态与窦性P波稍有差127《心电图快速学习》教学课件128房性早搏伴室内差异性传导房性早搏伴室内差异性传导129期前收缩

房室交界性期前收缩

提前出现的QRS波群

QRS波前、后可见P-波

完全性代偿间歇期前收缩房室交界性期前收缩提前出现的QRS波群130房室交界性早搏呈三联心律房室交界性早搏呈三联心律131

室性期前收缩期前收缩1.提前出现QRS波群，呈宽大畸形、时间为>0.12s，其前无P波2.T波方向与QRS波的主波方向相反3.室性期前收缩后有一完全性的代偿间欺4.“二联律、三联律”室性期前收缩期前收缩1.提前出现QRS波群，呈宽大畸形、132《心电图快速学习》教学课件133室性早搏室性早搏134期前收缩

临床意义

生理：情绪激动、饱餐、过劳和烟茶过量病理：器质性心脏病人（心功能不全），心外疾患偶发的期前收缩，发生在无心脏病的年青人，多无严重性频发的（每分钟>8次），多源性的期前收缩常为病理性表现期前收缩临床意义生理：情绪激动、饱餐、过劳和烟茶过量135阵发性心动过速

当异位起搏点的自律性增高或形成折返激动，连续发生快速的激动三次或三次以上根据冲动发生部位不同分为室上性（房性、交界性）与室性阵发性心动过速当异位起搏点的自律性增高或形成折返136①突然发作，突然停止②发作时心率一般在160～220次/min③心律大多规则发作持续时间短，一般为数秒，数分至数小时，但也有少数病人持续数天阵发性心动过速

特点：①突然发作，突然停止阵发性心动过速特点：137阵发性室上性心动过速以早搏形式出现连续3个或3个以上快速匀齐的QRS波，形态为室上性2.频率为160－240次∕分左右3.常有继发性ST、T改变阵发性室上性心动过速以早搏形式出现连续3个或3个以上快速138《心电图快速学习》教学课件139阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速1401.以早搏形式出现连续3个或3个以上宽大畸形的QRS波2.节律整齐，频率约为150－220次∕分3.有时可见正常节律的窦性P波阵发性室性心动过速1.以早搏形式出现连续3个或3个以上宽大阵发性室性心动过速141

142阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速143扑动和颤抖

是一种较阵发性心动过速频率更快的异位快速心律失常频率常在250－600次/分扑动和颤抖是一种较阵发性心动过速频率更快的异位144心房扑动1.P波消失，代之以锯齿样且形态一致F波，频率240～400次/min

2.QRS波群呈室上性型3.房室传导比例位2:1－4:1，固定或不固定心房扑动1.P波消失，代之以锯齿样且形态一致F波，145《心电图快速学习》教学课件146心房扑动〔呈2∶1下传〕心房扑动〔呈2∶1下传〕147心房颤抖1.P波消失、代之以一系列大小、形态、振幅不一的f波2.频率350～600次/min。3.QRS波群形态为室上性型心房颤抖1.P波消失、代之以一系列大小、形态、148《心电图快速学习》教学课件149心房颤抖心房颤抖150心室扑动与颤抖根本图形以及等电位线消失心室扑动：QRS-T波被波形一致的大正弦波代替频率：200-250次/分心室颤抖：QRS-T波被形态、振幅、时限均不规那么的颤抖波代替频率：180-500次/分心室扑动与颤抖根本图形以及等电位线消失151心室扑动心室颤抖停搏心室扑动心室颤抖停搏152心室扑动与颤抖心室扑动与颤抖153缓慢心律失常缓慢心律失常154逸搏与逸搏心率

在规律的心脏节律中突然延迟出现的单个或连续的心搏

1-2个出现时称为逸搏，连续3个获3个以上称为逸搏心率逸搏与逸搏心率在规律的心脏节律中突然延迟出现的单155房室传导阻滞Ⅰ度房室传导阻滞

房室传导时间延长、但每个来自心房的激动均可下传至心室

P-R间期≥0.21s，每个P波之后有QRS波群房室传导阻滞Ⅰ度房室传导阻滞房室传导时间延长、但每个来156I度房室传导阻滞〔P-R间期0.27s〕I度房室传导阻滞〔P-R间期0.27s〕157房室传导阻滞Ⅱ度房室传导阻滞规律的P-QRS-T节律中出现QRS波脱落，按脱落的特点分为：Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞〔文氏现象〕Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞房室传导阻滞Ⅱ度房室传导阻滞规律的P-QRS-T节律158Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞莫氏Ⅰ型

又称莫氏Ⅰ型

P-R间期逐渐延长，直至QRS脱落，脱落后的P-R间期缩短，以后又依次逐渐延长，周而复始出现上述现象Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞莫氏Ⅰ型又称莫氏Ⅰ型159II度房室传导阻滞〔I型〕II度房室传导阻滞〔I型〕160Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞

又称莫氏Ⅱ型

P波规则的出现、P-R间期固定不变、突然出现的P波后QRS波群脱漏房室传导比例可为2:1，3:2，4:3，5:4Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞又称莫氏Ⅱ型161II度房室传导阻滞〔II型〕II度房室传导阻滞〔II型〕162Ⅲ度房室传导阻滞P、QRS波规律出现，但两者之间无固定关系心房率大于心室率Ⅲ度房室传导阻滞P、QRS波规律出现，但两者之间无163III度房室传导阻滞III度房室传导阻滞164预激综合症当室上性冲动沿正常途径下传至心室时，该冲动同时经附加旁道下传，抢先到达心室使一局部心室肌提前冲动预激综合症当室上性冲动沿正常途径下传至心室时，165《心电图快速学习》教学课件166心电图的诊断步骤一般浏览:准电压、走纸速度、导联连接确定主导心律:窦性、异位或者两者兼之判断心脏位置:心电轴、钟向转位分析P波、QRS涉及两者关系:形态、时间、电压ST段改变以及改变类型得出结论心电图的诊断步骤一般浏览:准电压、走纸速度、导联连接167心电图的临床应用诊断心律失常诊断心肌梗死心脏形态学方面的改变:房室肥大、右位心、心肌炎、心肌病等具有参考价值心脏以及冠状动脉的储藏功能心脏急症和急救监测局限性:不能诊断心脏构造畸形以及做为心脏疾病的病因诊断心电图的临床应用诊断心律失常168诊断学〔diagnostics〕心电图(Electrocardiogram)诊断学169目的要求：

了解心电图的产生机理及描记熟悉正常心电图各波段的正常范围掌握心电图的主要临床应用目的要求：了解心电图的产生机理及描记170

第一节

心电的发生原理与心电向量

第一节

171心肌细胞的电生理学根底心电向量的概念心肌细胞的电生理学根底心电向量的概念172心肌细胞的电生理学根底1、极化阶段2、除极阶段

3、复极阶段+++++--+--心肌细胞的电生理学根底1、极化阶段2、除极阶段3、复极阶段173心电图代表整个心脏电冲动的综合过程。一、心电图发生的原理与向量的概念〔心电〕

临床电生理研究指出:静息状态时的心肌细胞呈极化状态。细胞膜外为正荷，细胞内为负电荷，两侧保持平衡，不产生电位变化．静息膜电位构成主要和心肌细胞内外各种离子的浓度差异有关．留神肌细胞一端的细胞膜受到一定程度的刺激，对钾、钠、钙、氯离子的通透性发生改变，使细胞膜内为正电荷，膜外为负电荷。〔正负离子发生逆转〕即产生动作电位临床心电图的根本知识心电图代表整个心脏电冲动的综合过程。一、心电图发生的原理与174这时受刺激部位与尚处于静止状态的临近细胞膜构成一对电偶，电源在前，电穴在后，此种电偶向前移动，产生动作电流，甚至整个细胞完成除极化。复极过程与除极过程一样,可看成一对电偶在移动，刚开场复极的一点与其邻近尚未复极局部之间存在电位差，因而也有电流产生。不同于除极，复极时电穴在前，电源在后。这时如将检测电极置于体表一定位置即得一定的电位变化，对向除极方向时正电位，描出向上的波，背离测得负电位，描出向下的波。这时受刺激部位与尚处于静止状态的临近细胞膜构成一对电偶，电源175心肌细胞的除极与复极

++--除极复极极化状态--

++开场除极继续除极

-+

+---

++除极完成

++--去极化状态--

++开场复极

+-

-+继续复极

++--极化状态心肌细胞的除极与复极++--除极复极极化状176《心电图快速学习》教学课件177心肌细胞的除极与复极

++--除极复极极化状态--

++开场除极继续除极

-+

+---

++除极完成

++--去极化状态--

++开场复极

+-

-+继续复极

++--极化状态心肌细胞的除极与复极++--除极复极极化状178动作电位曲线动作电位曲线179

心电向量的概念〔一〕向量〔二〕瞬间综合心电向量

心电向量的概念〔一〕向量180心电向量(Vector)心肌细胞的电位变化ABC﹢﹦ABC﹣﹦ABC心肌细胞除极或复极过程中产生电力(电偶)。由大小有方向的心电位幅度称为心电向量，用箭头表示方向，用长度表示电位大小，〔强度〕，按以下原理合成“心电综合向量〞，二个方向一样者，振幅相加，方向相反者那么相减，或用合力原理，即平行四边形的对角线为综合向量。心电向量(Vector)心肌细胞的电位变化ABC﹢﹦ABC﹣181

心室除极程序与各瞬间向量

182

摸拟空间心向量环

183〔三〕立体心电向量环1、P向量环

——

心房除极2、QRS向量环

——

心室除极3、T向量环

——

心室复极〔三〕立体心电向量环1、P向量环184

第二节

心电图的导联以及心电图的形成第二节185

常规心电图导联其他心电图导联常规心电图导联其他心电图导联186常规心电图导联

心电图的形成联接方式及导联轴心电轴和钟向转位常规心电图导联心电图的形成联接方式及导联轴心电轴和钟向转位187常规十二导联双极肢体导联心前区导联加压单极导联常规十二导联双极肢体导联心前区导联加压单极导联188标准双极肢体导联

正极

负极Ⅰ

左手腕右手腕Ⅱ

左脚踝右手腕Ⅲ

左脚踝左手腕标准双极肢体导联正极189

标准双极导联的连接方式

190加压单极导联

正极

负极aVR

右手腕左手腕+左脚踝aVL左手腕右手腕+左脚踝aVF

左脚踝左手腕+右手腕加压单极导联正极191

加压单极导联的连接方式

192导联轴肢体导联导联轴导联轴肢体导联导联轴193心前区导联

正极负极V1胸骨右缘第4肋间V2胸骨左缘第4肋间V3V2与

V4连线中点V4左锁骨中线第5肋间V5左腋前线V4

水平处V6左腋中线V4

水平处

左手腕

+右手腕

+左脚踝心前区导联正极194胸前导联探查电极的位置胸前导联探查电极的位置195心前区导联的连接方式心前区导联的连接方式196心电图导线连接红线---右上肢黄线---左上肢绿线---左下肢黑线---右下肢白线带吸球---胸前区心电图导线连接红线---右上肢197

心电图的形成

立体心电向量环的第一次投影

——心电向量图形立体心电向量环的第二次投影

——心电图波形心电图的形成立体心电向量环的第一次投影198立体心电向量环的第一次投影

立体心电向量环的第一次投影

199额面心量环与肢体导联心电图的关系额面心量环与肢体导联心电图的关系200

横面心向量环与胸导联心电图的关系

201心电轴和钟向转位心电轴钟向转位心电轴和钟向转位心电轴钟向转位202心电轴

心电轴：心室除极时产生的总QRS

综合向量所指的方向。

正常：左下

电轴偏移：轻、中、重度左偏或右偏、电轴不确定。心电轴心电轴：心室除极时产生的总QRS电轴偏移：轻、中、203正常心电轴与其偏移正常心电轴与其偏移204心电轴

判定心电轴的方法：1、目测法：根据肢体I、III导联QRS波群的主波方向，估测心电轴的大致方位。2、计算法：心电轴判定心电轴的方法：1、目测法：根据肢体I、III导联205平均心电轴的目测法平均心电轴的目测法206

振幅法测定心电轴

207钟向转位

钟向转位：指心脏沿其长轴方向发生逆时针或顺时针的转动钟向转位钟向转位：208《心电图快速学习》教学课件209

其他心电图导联〔一〕监护导联〔二〕附加导联其他心电图导联〔一〕监护导联210思考题

解释导联、心电轴、心脏钟向转位的概念列举常规心电图十二导联的连接方法思考题解释导联、心电轴、心脏钟向转位的概念211第三节正常心电图第三节212心脏特殊传导系统示意图心脏特殊传导系统示意图213〔一〕心电图各波段的组成与命名1、P波2、P-R段3、P-R间期4、QRS波群及命名5、ST段；T波〔一〕心电图各波段的组成与命名1、P波2、P-214P波：反映心房除极。P-R段：心房复极及AVN，房室束，束支的电活动。P+P-R段＝P-R间期满意房除极到心室除极开场。QRS：心室除极全过程，统一命名先出现负向波Q波，先出现正向波为R波，R波后负向波为S波，S波后正向波为R′，R′后负向S′，整个负向波为QS波。Qq,Rr,Ss,根据波幅大小而定。P波：反映心房除极。215ST段：QRS波群与T波之间连接部称为ST段，反映心室除极终了和复极开场之间的电位变化。T波：心室复极电位变化。U波：机制不明可能反映浦肯野纤维后复极电位变化。ST段：QRS波群与T波之间连接部称为ST段，反映心室除极终216

心电图各波段的组成和命名

心电图的测量方法

正常心电图的波形特点心电图各波段的组成和命名心电图的测量方217心电图各波段的组成和命名1、P波：代表心房除极

心电图各波段的组成和命名1、P波：代表心房除极

218心电图各波段的组成和命名QRS波群的命名2、QRS波：代表心室除极心电图各波段的组成和命名QRS波群的命名2、QRS波：代表心219心电图各波段的组成和命名请为以下QRS波命名：心电图各波段的组成和命名请为以下QRS波命名：2203、T波：代表心室复极4、U波：5、ST段：心室除极完毕到心室复极开场6、P-R间期：冲动从窦房结传到心室所需的时间7、Q-T间期：心室除极、复极所需的总时间心电图各波段的组成和命名3、T波：代表心室复极心电图各波段的组成和命名221心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名222走纸速度：25mm/s横线每小格0.04s定准电压：1mv

纵线每小格0.1mv心电图的测量方法走纸速度：25mm/s横223《心电图快速学习》教学课件224心电图的测量方法

工具：两脚规测量工程：各波、段、间期的电压和时间心率的计算心电图的测量方法

225

电压、时间的测量

波幅的测量

电压、时间的测量波幅的测量

226

波宽的测量

波宽的测量

227S-T段移位的测量

取T-P段为对照基线，QRS波起点为对照点

ST段移位时，取J点后0.04－0.06S

为测量点S-T段移位的测量取T-P段为对照基线，QRS波起点为228J点S-T段移位的测量J点S-T段移位的测量229

各段及间期的测量P波起点到Q波起点P-R间期Q波起点到T波终点Q-T间期

各段及间期的测量P波起点到Q波起点P-R间期230心率的计算1、测定邻近2个P-P间隔的时间2、心率整齐时，则：心率＝60/P-P或R-R间期（s）3、心率不齐时：

测5个心动周期的P-P或R-R间距，取平均值代入上述公式4、估算心率：心率的计算1、测定邻近2个P-P间隔的时间231正常心电图的波形特点1、心率和心律：

正常为窦性

频率范围：60—100次/分正常心电图的波形特点1、心率和心律：232P波：代表左右心房除极电位变化，形状；圆钝或轻度切迹，P波方向：I、II、avF、V4-V6向上，avR向下，其余可双向，倒置，平坦，P波时限：Ｐ<0.11s。Ｐ波电压：在肢导<0.25mv,胸导<0.20mv。P-R间期：代表心房最早开场除极至心室最早开场除极的时间。在0.12-0.20ms之间。小孩短,老人稍长不超过0.22s。P波：代表左右心房除极电位变化，形状；圆钝或轻度切迹，P波方233QRS:心室除极过程的电位和时间变化.--时间:0.06～0.10s不超过0.11s.--波形振幅:v1,v2呈ｒS型,Rv1<1.0mv。v5,v6呈ｑRｓ,R,Rs。Rv5<2.5mv。v3,v4与S波大致相等.v1-V6Ｒ逐渐↑,S波逐渐↓.v1R/S<1;v5

R/S>1;RavR<0.5mv,RavL<1.2mv,RavF<2.0mv,

各肢导QRS绝对值>0.5mv,胸导>0.8mv.--Q波:Q<0.04s,Q<1/4R(III,avR,avL可超过).V1不应有Q波,但可以呈QS型.QRS:心室除极过程的电位和时间变化.234J点:QRS终末与ST段交点可抬高R压低.一般在等电线上.ST段:压低<0.05mv,v1,v2抬高不超过0.3mv,v4-v6不超过0.1mv。T波:表示心肌复极电位改变。

--方向与主波方向一致,v1-v3可向上,双向,向下,但v1向上,v2-v6不应向下。

--振幅:除III,avR,avL,v1-v3外,其余导联T波>1/10R(同导),T可高,1.2mv-1.5mv。QT间期:心肌除极与复极全过程.60-100/min,在0.32-0.44s.U波后继电位与T波方向一致,在T波之后0.02-0.04s出现,低小振幅v3清晰,U>T波考虑低钾,正常0.1mv以下。J点:QRS终末与ST段交点可抬高R压低.一般在等电线上.2352、P波：⑴形态：钝圆形，可有轻度切迹，峰距＜0.04sⅠ、Ⅱ、Ⅴ5～Ⅴ6导联——直立,Ⅴ1导联双向(+－〕.导联——倒置aVR.⑵时间：一般＜0.11s，多在0.06-0.10s⑶电压：＜0.25mv正常心电图的波形特点窦性P波2、P波：正常心电图的波形特点窦性P波2363、P-R间期

时间：0.12-0.20s正常心电图的波形特点3、P-R间期正常心电图的波形特点237正常心电图的波形特点4、QRS波Q波：主波向上的导联：q波应小于同导联R波的1/4时间：小于0.04S坏死性Q波〔异常Q波、病理性Q波〕心梗的典型体征正常心电图的波形特点4、QRS波心梗的典型体征238正常心电图的波形特点

4、QRS波主波形态：

Ⅰ、Ⅱ、aVF、Ⅴ4～Ⅴ6导联主波向上

Ⅴ1～Ⅴ6：R波逐渐增高，S波逐渐变浅时间：0.06-0.10s之间，＜0.11s电压：RⅤ5、RⅤ6＜2.5mv.电压正常心电图的波形特点4、QRS波电压239正常心电图的波形特点6、ST段：正常：位于基线上，可有轻度偏移S-T段压低：在R波为主的导联上不应超过0.05mvS-T段抬高：不应超过0.1mv〔除胸导联可抬高不超过0.3mv外〕正常心电图的波形特点6、ST段：2407、T波：

⑴.形状：

⑵.方向：多与QRS波群的主波方向一致⑶.时间：0.05-0.25s

振幅：大于同导联R波的1/10

正常心电图的波形特点7、T波：正常心电图的波形特点241

T波形状

242正常心电图的波形特点8、U波：时间：0.16-0.25s

电压：＜0.05mv

方向：与T波一致9、Q-T间期：

时间：0.32-0.44s正常心电图的波形特点8、U波：9、Q-T间期：243思考题：1.解释以下概念：QRS波、ST段、Q－T间期、异常Q波、肺型P波、P-R间期、二尖瓣型P波QRS波的命名原那么P波、P-R间期和QRS波的正常值思考题：1.解释以下概念：QRS波、ST段、Q－T244第四节异常心电图第四节245目的要求:

房室肥大、心肌缺血、心肌梗死、常见心律失常尤其是房颤、期前收缩和急性心肌梗死的心电图特征正确解释二尖瓣型P波、肺型P波、窦性心律、代偿间歇(完全性和不完全性)、多源性室性期前收缩、房颤、逸搏、文氏现象、预激综合征等正确阅读并识别上述异常心电图目的要求:房室肥大、心肌缺血、心肌梗死、常见心律失常尤其246

心房、心室肥大心房、心室247心房肥大心室肥大左心房肥大右心房肥大双心房肥大左心室肥大右心室肥大双心室肥大心房肥大心室肥大左心房肥大右心房肥大双心房肥大左心室肥大右心248左心房肥大心电图特点：双峰型P波，峰距≥0.04s，P波时间>0.11s，电压正常，以在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波〞左心房肥大心电图特点：双峰型P波，峰距≥0.04s，P249左心房肥大左心房肥大250右心房肥大P波尖而高耸，振幅≥0.25mV，在II、III、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波〞常见于慢性肺源性心脏病及某些先天性心脏病心电图特点：右心房肥大P波尖而高耸，振幅≥0.25mV，在II、III251右心房肥大右心房肥大252双心房肥大心电图特点：

异常高大，又增宽呈双峰型的P波常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病双心房肥大心电图特点：异常高大，又增宽呈双峰型的P波253双心房肥大双心房肥大254〔一〕左室高电压的表现1、RV5>2.5mV或Rv6>2.5mvRV5+SV1>4.0mV〔男性〕或>3.5mV〔女性〕２、ＲaVL>1.2mV或ＲaVF>2.0mV3、ＲＩ>1.5mV或RＩ+SⅡ>2.5mV左心室肥大〔一〕左室高电压的表现左心室肥大255〔二〕QRS总时间>0.10s〔三〕额面心电轴左偏，但一般不超过-30°〔四〕ST-T改变心电图特点：左心室肥大〔二〕QRS总时间>0.10s心电图特点：左心室肥大256左心室肥大左心室肥大257右心室肥大〔一〕右心室高电压的表现1、RV1>1.0mV或RV1+SV5>1.2mV2、V1导联R/S≥13、aVR导联R/S>1或R>0.5mV心电图特点：右心室肥大〔一〕右心室高电压的表现心电图特点：258心电图特点：右心室肥大〔二〕QRS时限多正常，VATV1＞0.03s〔三〕额面平均电轴≥90°〔重症可>110°〕〔四〕ST-T改变心电图特点：右心室肥大〔二〕QRS时限多正常，VATV1＞259右心室肥大及心肌劳损右心室肥大及心肌劳损260双心室肥大

大致正常的心电图一侧心室肥大图形：多为左室肥大的图形同时表现为双侧心室肥大心电图特点：双心室肥大大致正常的心电图心电图特点：261双侧心室肥大双侧心室肥大262心肌缺血心肌缺血263心肌血供下降心肌除极和复极影响ST段改变心电图表现T波改变心肌血供下降心肌除极和复极影响264T波改变T波高大直立——

心内膜下心肌缺血T波改变T波高大直立——265T波改变T波倒置——

心外膜下心肌缺血冠状T波T波改变T波倒置——冠状T波266T波低平或双向——

双侧心内膜下心肌缺血心内膜和心外膜下心肌同时缺血T波改变T波低平或双向——T波改变267ST段改变

ST段移位心内膜下心肌缺血

——ST段下移≥0.05mv

心外膜下心肌缺血

——ST段抬高＞0.1-0.3mv

水平型或下斜型下移弓背向上型ST段改变ST段移位水平型或弓背向上型268缺血型ST段的形态水平型下斜型低垂型缺血型ST段的形态水平型下斜型低垂型269心肌梗死心肌梗死270根本图形缺血型改变损伤型改变坏死型改变T波倒置ST段抬高坏死型Q波可逆不可逆根本图形缺血型改变损伤型改变坏死型改变T波倒置ST段抬高坏死271心肌梗死的图形演变早期〔超急性期或堵塞前期〕急性期充分开展期〔也称近期〕陈旧期〔愈合期〕心肌梗死的图形演变早期〔超急性期或堵塞前期〕272急性心肌堵塞的图形演变急性心肌堵塞的图形演变273急性心肌梗死心电图演变规律示意图急性心肌梗死心电图演变规律示意图274心肌堵塞的定位诊断下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁〔膈面〕以“异常Q波〞出现的导联为定位标准V1、V2、V3导联----前壁、前间壁V1-V6导联----广泛前壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联----下壁心梗心肌堵塞的定位诊断下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁〔膈面〕以“异275《心电图快速学习》教学课件276《心电图快速学习》教学课件277心律失常心律失常278心脏的传导体系心脏的传导体系279分类〔一〕冲动起源异常窦性心律失常过速、过缓、不齐、停搏、病窦异位心律：主动性异位心律：期前收缩、心动过速扑动与颤抖被动性异位心律：逸搏以及逸搏心律

分类〔一〕冲动起源异常窦性心律失常280冲动传导异常分类〔二〕

传导障碍：窦房传导阻滞房室传导阻滞房内传导阻滞室内传导阻滞异常传导途径：预激综合症冲动传导异常分类〔二〕传导障碍：281窦性心律失常窦性心律失常282正常窦性心律①P波规律出现，Ⅰ、Ⅱ、avF导联直立、avR导联倒置②频率60～100次/min③同一导联P-P间隔之差小于0.12s凡具备①、②条可确定为窦性心律

特点：正常窦性心律①P波规律出现，Ⅰ、Ⅱ、avF导联直特点：283《心电图快速学习》教学课件284正常窦性心律正常窦性心律285窦性心动过速

频率：成人>100次/min

1岁以内>150次/min1－6岁>120次/min2.其他波形值在正常范围内

特点：窦性心动过速频率：成人>100次/min特点：286窦性心动过速

常见于：生理：运动或情绪冲动、过量烟、酒、浓茶及咖啡病理：发热、贫血、甲状腺机能亢进、休克、心力衰竭、心肌炎、或应用肾上腺素、阿