Tw-DRGs分类架构及原则A(简体版)课件

1Tw-DRGs分类架构及原则2016/12/092爱心.诚信.当责.品质.团队.创新历

简•学历：

–中国医药大学医务管理研究所硕士•经历：––––––––台中荣民总医院病历组组长(1989~迄今)台湾病历信息管理学会荣誉理事长(2012.04~迄今)台湾医院协会ICD-10-CM/PCS培训团队委员(2016.01~迄今)弘光科技大学兼任讲师(1983~迄今)台湾病历信息管理学会理事长(2009.04~2012.03)台湾病历信息管理学会常务理事(2003.04~2009.03)台湾病历管理协会理事(1997.04~2003.03)台中荣民总医院副技师(1986~1989)•著作及研究计划：

–医院成本分析

–「推动及应用国际疾病分类第十版ICD-10-CM/PCS于临床疾病分 类计划」主持人

–「DRG审查制度之探讨计划案」主持人

–「电子病历推动计划案」协同主持人3爱心.诚信.当责.品质.团队.创新

MichaelE.Porter医疗革命•医疗困境：费用愈来愈贵、质量不平均、医疗价值无 法被衡量评估•提升价值＞降低成本•「论质计酬试办」为范本，扩大「包裹式给付」•「病人」为中心＞「医院」为中心•「竞争（成本）理论」不完全适用于医疗市场•「推动整合医疗团队」（IPU：IntegratedPractice Unit），非以照护过程提供多少「服务项目」作为 健保给付依据，应以「照护结果」为标准•照护结果可比较信息透明化5爱心.诚信.当责.品质.团队.创新

大纲•Tw-DRGs导入背景及历程•Tw-DRGs分类架构及支付原则•Tw-DRG品质监控6爱心.诚信.当责.品质.团队.创新

DRG实施后之影响•医院财务责任风险加重

–医疗机构竞争增加

–美国1987-1994年倒闭之医院数454家，关闭急 性床22,000床•降低成本

–选择病患(PatientDumping)

•医院选择利润较高病患，避免高成本病患

•医疗可近性降低

•ICU使用减少

•转门诊治疗增加

•新技术与贵重仪器的采购减缓7爱心.诚信.当责.品质.团队.创新

DRG实施后之影响•提高收入

–医院CMI提升

•病历记录行为改变：医院增加病历书写之要求或规 定、DRG软件购买

•Upcoding/DRGCreep：医院申报不正确的DRG编 码，包括主诊断错误，错误编码，主次诊断倒置等

•美国：每年增加4﹪，1983-1988CMI上升20%8爱心.诚信.当责.品质.团队.创新

Tw-DRGs导入背景•期待解决全民健保支付制度所遭遇困境–Free-for-serviceCasepayment;DRGs•促使医疗提供者提升医疗资源使用效能，避免不必 要之投资，降低医疗成本•促使医疗提供者调整经营策略，改善病人照护流程 以提高质量与疗效•建立医院质量可比较性的基础暂缓实施项目暂缓实施原因2016年申报配合事 项MDC15新生儿与其他源于周产期病态之新生儿－20项新生儿依附申报，申报数据不完整辅导医院确实填报医令「切帐前笔资料」字段MDC24多重外伤－8项疾病或处置码不够完整新增ISS虚拟医令，填报个案外伤严重度MDC14妊娠、生产与褥期中与迫切流产相关－9项安胎日数长短不一，医疗费用变异性大依现行申报规定办理MDC1神经系统之疾病、疾患与中风、多发性硬化症相关DRG－16项缺少判断中风严重程度之MRS分数，医疗费用变异性大于分类表中增列MRS虚拟诊断码10暂缓实施项目

爱心.诚信.当责.品质.团队.创新共计53项12

主要诊断群手术室 处置主要手术是否

主要诊断年龄有无合并症或并发症特定诊断次要手术

与主诊断无关之手术

出院状况次要诊断

年龄处置

有无合并症或并发症MDC

DRGRW:…

DRGRW:…

DRG

RW:…

DRGRW:…医师写的诊断及执行的手术及病患的年龄与出 院状况均是影响因子

爱心.诚信.当责.品质.团队.创新DRGs分类架构图

出院状况14爱心.诚信.当责.品质.团队.创新数据源：卫生福利部中央健保署15爱心.诚信.当责.品质.团队.创新

Tw-DRGs分类原则•以主次诊断、主次手术、并发症合并症、出院状况性 别、年龄、体重为变项•诊断及处置代码以ICD-10-CM/PCS2014年版为分类基 础•编审依序以Pre-MDC为优先•临床处置类似及资源耗用相近变异性小为优先实施•出现符合二个以上Tw-DRG条件者，编审结果可以权重 高者申报16爱心.诚信.当责.品质.团队.创新10.0% 0.0%50.0%40.0%30.0%20.0%Tw-DRGs支付方式(4.0版)1.DRG支付定额+超过部分*0.82.年龄<18岁之先天性疾病个案，超过上限临界点之实际点数全数支付各DRG医疗点数 之89百分位值

上限临界点各DRG医疗点数 之2.5百分位值

下限临界点3.经医院认定系个案病情复杂因素造成之医疗耗用，应于病历述明理由，得采经专业审查通过核实支付。增加DRG支付定额CB2AB1核实申报17爱心.诚信.当责.品质.团队.创新Tw-DRGs

案件医疗效率监控费用转移监控

病患转移监控

(可近性)

成效测量 医疗质量(2014.07.01新增)DRG品质监控

1.住院天数之变化2.医疗支付点数与实际医疗点数 的差异1.减少必要服务、降低医疗质量2.住院费用移转门诊1.拒收重症或亏本之病人2.分次住院或不当转院1.落在上下限件数之变化2.病患严重度改变3.再入院率、再急诊率之变化急性心肌梗塞死亡率

年度指标已实施DRGs待实施DRGs2014年2015年增减比率2014年2015年增减比率3日内再急诊率2.1%2.0%4.3%4.2%4.3%1.4%14日内再住院率3.8%3.4%10.1%15.1%14.6%3.2%住院日数4.3天4.0天6.4%12.6天12.4天1.7%转院率0.8%0.6%21.1%3.4%3.3%2.4%急性心肌梗塞出院后30日内死亡率9.6%8.9%6.9%18爱心.诚信.当责.品质.团队.创新医疗效率与质量比较

数据源：DRGs住院诊断关联支付制度座谈会20爱心.诚信.当责.品质.团队.创新

疾病分类编码之重要性疾病分类编码正确性为推动DRG支付制度之重要关键医师充