大学课件：八年制外科学-手外科

手外伤

HandTrauma刘波MD,PhD,FRCS(Edinburg)北京积水潭医院手外科副主任医师八年制外科学手外伤

HandTrauma八年制外科学积水潭医院手外科

中国手外科的摇篮和发源地中国手外科之父王澍寰院士1958年，在积水潭医院创建中国第一个手外科专业积水潭医院手外科

中国手外科的摇篮和发源地中国手外科之父世界第1例断指再植，大部成活（王澍寰等1964）世界第1例断指再植，大部成活1978,中国第一部手外科的专著《手外科学》出版王澍寰主编1978,中国第一部手外科的专著《手外科学》出版五一劳动奖章获得者、医学界最高荣誉“白求恩式”的“人民好医生”韦加宁五一劳动奖章获得者、医学界最高荣誉“白求恩式”的“人民好医现任科主任田光磊教授2010年开始担任中华医学会手外科学分会全国主任委员现任科主任田光磊教授本次课的特点互动教学以实际病例为中心同时强化医学专业外语的学习本次课的特点互动教学手外伤总述Introduction皮肤和软组织Skin&softtissue肌腱tendon神经nerve血管vessel骨与关节bone&joint手外伤总述Introduction手外伤总述Introduction皮肤和软组织Skin&softtissue肌腱tendon神经nerve血管vessel骨与关节bone&joint手外伤总述Introduction

Introduction应用解剖手外伤患者的专科评估原则Introduction应用解剖传递人类的思想和劳动的工具传递人类的思想和劳动的工具大自然的精巧杰作Litter,1973斐波那契数列，1202由0和1开始，之后的斐波那契系数由之前的两数相加。0,1,1,2,3,5,8,13,21……大自然的精巧杰作Litter,1973斐波那契数列，120

Introduction应用解剖Introduction应用解剖AnatomyReviewJointsDRUJ:Distalradio-ulnaJointCMC:Carpal-MetacarpalMCP:Metacarpal-PhalangealPIP:ProximalInterphalangealDIP:DistalInterphalangealWhatarethe8carpalbones?scaphoidDRUJC-MM-PPIPDIPAnatomyReviewJointsDRUJC-MM-P

Introduction应用解剖休息位手处于自然静止状态的姿势掌指关节和指间关节呈半屈曲位从示指到小指越向尺侧屈曲角度越大Introduction应用解剖Whathappenedtothispatient?Whathappenedtothispatient?CascadesignAssureallfingerspointtoscaphoidareawhenflexedatPIPsCascadesignAssureallfingers手的功能位是手可以发挥最大功能的位置接近握小球状手外伤后如果发生关节僵硬，处于此位置可使伤手保恃最大的功能潜力手的功能位PrinciplesofEvaluationHistory:PrinciplesofEvaluationHistorPrinciplesofEvaluationHistory:Shouldincludeinjurytimecauseoftheinjury--crush,burn,orchemicalexposure……Thepatient’soccupation职业Handedness优势侧PrinciplesofEvaluationHistorPrinciplesofEvaluationPhysicalexamination:LookFeelMoveSpecialPrinciplesofEvaluationPhysicPrinciplesofEvaluationPhysicalexamination:LookPresenceofActivebleeding–是否需紧急止血Statusoftheskin;anydevascularization是否有血供障碍的组织Postureofthefingers;anydeformity?Feel皮温（血运），触痛觉（nerve）MoveTendontesting（伸肌腱，屈肌腱）SpecialPrinciplesofEvaluationPhysicLiuBoBeijingJiShuiTanHospitalLiuBoBeijingJiShuiTanHoNeurologicTestingSensoryLighttouch–pinprickTwo-pointdescrimination两点辨别试验MotorMedianUlnarRadialNeurologicTestingSensorySensationTesting

PalmarhandDorsalhand SensationTesting

SpecialTestsAllen’stestTinel’ssignFroment’ssignBasaljointgrindJiontStabilityTestWatsontestSpecialTestsAllen’stest重点：手外伤治疗的总原则除遵循一般创伤处理原则外，还应注意:力争在伤后6-8小时内进行清创，清创时于部皮肤不宜切除过多，以防伤口闭合困难；尽可能一期修复所有深部组织，若组织缺损过多应采用组织移植的方法予以修复;力争一期闭合创口;妥善的术后处理，如需要术后固定伤手，应固定于功能位。重点：手外伤治疗的总原则除遵循一般创伤处理原则外，还应注意:手外伤总述Introduction皮肤和软组织Skin&softtissue肌腱tendon神经nerve血管vessel骨与关节bone&joint手外伤总述Introduction皮肤和软组织--检查和伤情评估了解创口的部位和性质，推测深方重要组织损伤的可能性皮肤活力的判断颜色与温度表面毛细血管反应受伤机制—切割，撕脱，挤压掀起皮肤的形态（长宽比）、方向（顺行/逆行）皮肤边缘出血情况皮肤缺损的估计皮肤和软组织--检查和伤情评估了解创口的部位和性质，推测深方皮肤软组织损伤的处理手背皮肤缺损，无明显骨、肌腱、神经血管裸露HowtoCover?重建阶梯皮肤软组织损伤的处理手背皮肤缺损，无明显骨、肌腱、神经血管裸全厚皮片植皮全厚皮片植皮皮肤软组织损伤的处理指端、指腹缺损，骨外露46yearsmanrightindexfingercrushinjury，Howtotreat?重建阶梯皮肤软组织损伤的处理指端、指腹缺损，骨外露重建阶梯皮瓣Flap皮瓣FlapV-Y皮瓣V-Y皮瓣邻指皮瓣邻指皮瓣ResultResult鱼际皮瓣鱼际皮瓣手外伤总述Introduction皮肤和软组织Skin&softtissue肌腱tendon神经nerve血管vessel骨与关节bone&joint手外伤总述Introduction指屈肌腱、伸肌腱FDS（FlexorDigitorumSuperficialis，指浅屈肌腱）FDP（FlexorDigitorumprofundus，指深屈肌腱）Extensortendon指伸肌腱指屈肌腱、伸肌腱FDS（FlexorDigitorumS屈肌腱屈肌腱伸肌腱锤状指畸形伸肌腱锤状指畸形重点：屈肌腱损伤的治疗过去认为屈指肌腱腱鞘区是无人区（Noman’sland）,难以一期修复现在主张屈、伸肌腱无论在何区域断裂均应进行一期缝合指腱鞘区深、浅肌腱同时断裂时，现在主张深、浅肌腱同时修复重点：屈肌腱损伤的治疗过去认为屈指肌腱腱鞘区是无人区（No屈肌腱的缝合方法屈肌腱缝合：现主张中央缝合+外周缝合法中央缝合依据通过肌腱断端缝线股数分为：二股，四股，六股，八股等两股缝合法操作简便，易于推广，是一直以来得到最广泛使用的一类缝合方法，其中使用最多的方法包括改良Kessler法通过肌腱断端的中心缝合线的股数越多，术后早期缝合的强度越大。因此，越来越多的学者推荐使用更多股数缝线的缝合方法，以利于早期进行功能锻炼活动。其中四股缝合法被认为是较为理想的缝合方法Tajima（田岛）改良Kessler法：两股缝线通过肌腱断端Srickland提出的Indiana四股缝合法，结合连续锁边腱周缝合屈肌腱的缝合方法屈肌腱缝合：现主张中央缝合+外周缝合法Ta肌腱损伤治疗的主要困难：

术后肌腱粘连肌腱粘连的结果：手指关节主动活动度减少避免方法：术中操作：微创，显微外科操作，保持肌腱缝合端光滑，注意减少肌腱血供的破坏，足够强度的缝合术后开展早期手指主动活动锻炼补救治疗：3-6个月后进行肌腱松解手术肌腱损伤治疗的主要困难：

术后肌腱粘连肌腱粘连的结果：手指关手外伤总述Introduction皮肤和软组织Skin&softtissue肌腱tendon神经nerve血管vessel骨与关节bone&joint手外伤总述Introduction重点：腕部神经损伤正中神经medianN.尺神经ulnarN.桡神经radialN.感觉、运动重点：腕部神经损伤正中神经medianN.Anyabnormalities？Anyabnormalities？重点：正中神经medianN

损伤后：感觉：桡侧三个半手指感觉障碍运动：拇短展肌麻痹，拇外展功能障碍晚期：大鱼际肌萎缩重点：正中神经medianN

损伤后：Froment征：手内在肌（骨间肌和拇收肌）麻痹尺神经ulnarN.浅支（感觉支）：尺侧一个半手指感觉深支（运动支）：支配手内在肌（骨间肌，蚓状肌）尺神经深支尺侧爪形手：手内在肌（骨间肌和蚓状肌）麻痹Froment征：手内在肌（骨间肌和拇收肌）麻痹尺神经ul桡神经radialN.

桡神经损伤:腕部以下是否有运动支？腕部以下无运动支，损伤后仅表现为手背桡侧及拇指背侧皮肤的感觉障碍桡神经radialN.

桡神经损伤:腕部以下是否有运动手、腕部神经损伤的修复早期：无缺损：一期修复有缺损：废弃指神经或次要部位神经移植修复方法：显微操作，外膜缝合晚期：肌肉功能重建手术（肌腱移位术，游离肌肉移植术）手、腕部神经损伤的修复早期：手外伤总述Introduction皮肤和软组织Skin&softtissue肌腱tendon神经nerve血管vessel骨与关节bone&joint手外伤总述Introduction手部血管损伤皮肤颜色苍白、皮温降低、指腹瘪陷、毛细血管反应时间缓慢或消失、动脉搏动消失，提示为动脉损伤皮肤颜色青紫、肿胀、毛细血管反应时间加快、动脉搏动良好，则为静脉回流障碍手部血管损伤皮肤颜色苍白、皮温降低、指腹瘪陷、毛细血管反应时手部血管损伤完全性和不完全性断指、断掌、断手及严重的压砸伤可使手指血供完全散失，必须吻合修复血管才可避免坏死腕部单一的尺动脉或桡动脉断裂，虽然不会影响手部血液循环，但仍应在予以一期修复.以增加手部血液供应手部血管损伤完全性和不完全性断指、断掌、断手及严重的压砸伤可手外伤总述Introduction皮肤和软组织Skin&softtissue肌腱tendon神经nerve血管vessel骨与关节bone&joint手外伤总述IntroductionWhatisthediagnosis?Whatisthediagnosis?舟骨骨折MechanismofInjury

Likedistalradiusfractures,scaphoidfractures(舟骨骨折)usuallyresultfromafallontheextendedwrist骨折原因（增加趋势）运动损伤最多见摔倒时手撑地交通伤：高能量舟骨骨折MechanismofInjuryLike舟骨骨折舟骨骨折常见，对每一个腕关节过伸位损伤的患者都要考虑到舟骨骨折的可能性临床表现：腕关节肿胀，疼痛，活动受限解剖鼻烟窝压痛（+）、舟骨结节可压痛（+）舟骨骨折舟骨骨折常见，对每一个腕关节过伸位损伤的患者都要考虑影像学检查对于移位不大的舟骨骨折，骨折线不容易被发现，一定要拍摄足够的X线片（包括正位，侧位，舟骨位和斜位）如果怀疑舟骨骨折而X线阴性，怎么办？石膏制动2周后，拆除石膏再次进行检查和复查X线进一步进行CT或骨扫描检查影像学检查舟骨骨折容易愈合吗？Twosystems：GelbermanRH.Thevascularityofthescaphoidbone.JHandSurg1980;5:508–513背侧血供：舟骨主要血供来源，从舟骨背侧水平进入舟骨，供应舟骨近侧70-80%掌侧血供：次要血供来源，只供应舟骨结节部分因此，舟骨近侧部分完全依赖从背侧进入舟骨，由远端向近端逆向走行的单一血供。一旦舟骨骨折

发生，常导致近侧骨折块血供受影响，会造成愈合困难，甚至缺血坏死舟骨骨折容易愈合吗？Twosystems：GelbermaTreatment

稳定骨折--无明显移位骨折包括拇指近节的管型石膏或支具制动定期复查X线出现骨折愈合证据后解除制动，常需制动2-3个月不稳定骨折--有移位或粉碎的骨折，近1/3骨折，延迟就诊（晚于4周），合并周围骨关节韧带损伤的骨折手术内固定（切开手术or微创经皮内固定手术）Treatment

稳定骨折--无明显移位骨折第一掌骨基底骨折

累及关节的骨折Bennett骨折脱位：第一掌骨基底尺掌侧撕脱骨折伴拇指腕掌关节脱位骨折后远骨折块向近端、桡侧移位，第一掌骨内收，复位手法为逆转这些畸形

闭合复位后易再移位可辅以经皮克氏针内固定或外固定架固定关节外骨折第一掌骨基底骨折

累及关节的骨折关节外骨折第二至四掌骨骨折横断，斜行，螺旋，基底，掌骨头，粉碎多可闭合复位外固定治疗，少数不稳定的骨折可进行手术内固定第二至四掌骨骨折横断，斜行，螺旋，基底，掌骨头，粉碎Boxer’sfracture

拳击者骨折/第五掌骨颈骨折因骨间肌牵引，骨折后掌骨头向掌侧屈曲，骨折向背侧成角闭合复位法：掌指关节屈90度，沿近节指骨向上推，同时向掌侧按压掌骨头

复位后固定法：石膏或支具髓内固定Boxer’sfracture

拳击者骨折/第五掌骨颈骨折指骨骨折近节指骨、中节指骨稳定、无移位骨折：将邻近两指一同固定，以中和侧偏和旋转移位的力量不稳定性或不能保持复位者，可考虑手术复位，克氏针或接骨板内固定。末节骨折，多无明显移位，采用指托支具固定指骨骨折近节指骨、中节指骨Summary重点：手外伤治疗的总原则手部屈肌腱损伤的治疗原则手腕部神经损伤的检查评估方法，阳性体征舟骨骨折的诊断和处理原则Summary重点：百闻不如一见多到临床一线学习百闻不如一见多到临床一线学习Thankyou！

积水潭医院手外科刘波：drbobo7@Thankyou！手外伤

HandTrauma刘波MD,PhD,FRCS(Edinburg)北京积水潭医院手外科副主任医师八年制外科学手外伤

HandTrauma八年制外科学积水潭医院手外科

中国手外科的摇篮和发源地中国手外科之父王澍寰院士1958年，在积水潭医院创建中国第一个手外科专业积水潭医院手外科

中国手外科的摇篮和发源地中国手外科之父世界第1例断指再植，大部成活（王澍寰等1964）世界第1例断指再植，大部成活1978,中国第一部手外科的专著《手外科学》出版王澍寰主编1978,中国第一部手外科的专著《手外科学》出版五一劳动奖章获得者、医学界最高荣誉“白求恩式”的“人民好医生”韦加宁五一劳动奖章获得者、医学界最高荣誉“白求恩式”的“人民好医现任科主任田光磊教授2010年开始担任中华医学会手外科学分会全国主任委员现任科主任田光磊教授本次课的特点互动教学以实际病例为中心同时强化医学专业外语的学习本次课的特点互动教学手外伤总述Introduction皮肤和软组织Skin&softtissue肌腱tendon神经nerve血管vessel骨与关节bone&joint手外伤总述Introduction手外伤总述Introduction皮肤和软组织Skin&softtissue肌腱tendon神经nerve血管vessel骨与关节bone&joint手外伤总述Introduction

Introduction应用解剖手外伤患者的专科评估原则Introduction应用解剖传递人类的思想和劳动的工具传递人类的思想和劳动的工具大自然的精巧杰作Litter,1973斐波那契数列，1202由0和1开始，之后的斐波那契系数由之前的两数相加。0,1,1,2,3,5,8,13,21……大自然的精巧杰作Litter,1973斐波那契数列，120

Introduction应用解剖Introduction应用解剖AnatomyReviewJointsDRUJ:Distalradio-ulnaJointCMC:Carpal-MetacarpalMCP:Metacarpal-PhalangealPIP:ProximalInterphalangealDIP:DistalInterphalangealWhatarethe8carpalbones?scaphoidDRUJC-MM-PPIPDIPAnatomyReviewJointsDRUJC-MM-P

Introduction应用解剖休息位手处于自然静止状态的姿势掌指关节和指间关节呈半屈曲位从示指到小指越向尺侧屈曲角度越大Introduction应用解剖Whathappenedtothispatient?Whathappenedtothispatient?CascadesignAssureallfingerspointtoscaphoidareawhenflexedatPIPsCascadesignAssureallfingers手的功能位是手可以发挥最大功能的位置接近握小球状手外伤后如果发生关节僵硬，处于此位置可使伤手保恃最大的功能潜力手的功能位PrinciplesofEvaluationHistory:PrinciplesofEvaluationHistorPrinciplesofEvaluationHistory:Shouldincludeinjurytimecauseoftheinjury--crush,burn,orchemicalexposure……Thepatient’soccupation职业Handedness优势侧PrinciplesofEvaluationHistorPrinciplesofEvaluationPhysicalexamination:LookFeelMoveSpecialPrinciplesofEvaluationPhysicPrinciplesofEvaluationPhysicalexamination:LookPresenceofActivebleeding–是否需紧急止血Statusoftheskin;anydevascularization是否有血供障碍的组织Postureofthefingers;anydeformity?Feel皮温（血运），触痛觉（nerve）MoveTendontesting（伸肌腱，屈肌腱）SpecialPrinciplesofEvaluationPhysicLiuBoBeijingJiShuiTanHospitalLiuBoBeijingJiShuiTanHoNeurologicTestingSensoryLighttouch–pinprickTwo-pointdescrimination两点辨别试验MotorMedianUlnarRadialNeurologicTestingSensorySensationTesting

PalmarhandDorsalhand SensationTesting

SpecialTestsAllen’stestTinel’ssignFroment’ssignBasaljointgrindJiontStabilityTestWatsontestSpecialTestsAllen’stest重点：手外伤治疗的总原则除遵循一般创伤处理原则外，还应注意:力争在伤后6-8小时内进行清创，清创时于部皮肤不宜切除过多，以防伤口闭合困难；尽可能一期修复所有深部组织，若组织缺损过多应采用组织移植的方法予以修复;力争一期闭合创口;妥善的术后处理，如需要术后固定伤手，应固定于功能位。重点：手外伤治疗的总原则除遵循一般创伤处理原则外，还应注意:手外伤总述Introduction皮肤和软组织Skin&softtissue肌腱tendon神经nerve血管vessel骨与关节bone&joint手外伤总述Introduction皮肤和软组织--检查和伤情评估了解创口的部位和性质，推测深方重要组织损伤的可能性皮肤活力的判断颜色与温度表面毛细血管反应受伤机制—切割，撕脱，挤压掀起皮肤的形态（长宽比）、方向（顺行/逆行）皮肤边缘出血情况皮肤缺损的估计皮肤和软组织--检查和伤情评估了解创口的部位和性质，推测深方皮肤软组织损伤的处理手背皮肤缺损，无明显骨、肌腱、神经血管裸露HowtoCover?重建阶梯皮肤软组织损伤的处理手背皮肤缺损，无明显骨、肌腱、神经血管裸全厚皮片植皮全厚皮片植皮皮肤软组织损伤的处理指端、指腹缺损，骨外露46yearsmanrightindexfingercrushinjury，Howtotreat?重建阶梯皮肤软组织损伤的处理指端、指腹缺损，骨外露重建阶梯皮瓣Flap皮瓣FlapV-Y皮瓣V-Y皮瓣邻指皮瓣邻指皮瓣ResultResult鱼际皮瓣鱼际皮瓣手外伤总述Introduction皮肤和软组织Skin&softtissue肌腱tendon神经nerve血管vessel骨与关节bone&joint手外伤总述Introduction指屈肌腱、伸肌腱FDS（FlexorDigitorumSuperficialis，指浅屈肌腱）FDP（FlexorDigitorumprofundus，指深屈肌腱）Extensortendon指伸肌腱指屈肌腱、伸肌腱FDS（FlexorDigitorumS屈肌腱屈肌腱伸肌腱锤状指畸形伸肌腱锤状指畸形重点：屈肌腱损伤的治疗过去认为屈指肌腱腱鞘区是无人区（Noman’sland）,难以一期修复现在主张屈、伸肌腱无论在何区域断裂均应进行一期缝合指腱鞘区深、浅肌腱同时断裂时，现在主张深、浅肌腱同时修复重点：屈肌腱损伤的治疗过去认为屈指肌腱腱鞘区是无人区（No屈肌腱的缝合方法屈肌腱缝合：现主张中央缝合+外周缝合法中央缝合依据通过肌腱断端缝线股数分为：二股，四股，六股，八股等两股缝合法操作简便，易于推广，是一直以来得到最广泛使用的一类缝合方法，其中使用最多的方法包括改良Kessler法通过肌腱断端的中心缝合线的股数越多，术后早期缝合的强度越大。因此，越来越多的学者推荐使用更多股数缝线的缝合方法，以利于早期进行功能锻炼活动。其中四股缝合法被认为是较为理想的缝合方法Tajima（田岛）改良Kessler法：两股缝线通过肌腱断端Srickland提出的Indiana四股缝合法，结合连续锁边腱周缝合屈肌腱的缝合方法屈肌腱缝合：现主张中央缝合+外周缝合法Ta肌腱损伤治疗的主要困难：

术后肌腱粘连肌腱粘连的结果：手指关节主动活动度减少避免方法：术中操作：微创，显微外科操作，保持肌腱缝合端光滑，注意减少肌腱血供的破坏，足够强度的缝合术后开展早期手指主动活动锻炼补救治疗：3-6个月后进行肌腱松解手术肌腱损伤治疗的主要困难：

术后肌腱粘连肌腱粘连的结果：手指关手外伤总述Introduction皮肤和软组织Skin&softtissue肌腱tendon神经nerve血管vessel骨与关节bone&joint手外伤总述Introduction重点：腕部神经损伤正中神经medianN.尺神经ulnarN.桡神经radialN.感觉、运动重点：腕部神经损伤正中神经medianN.Anyabnormalities？Anyabnormalities？重点：正中神经medianN

损伤后：感觉：桡侧三个半手指感觉障碍运动：拇短展肌麻痹，拇外展功能障碍晚期：大鱼际肌萎缩重点：正中神经medianN

损伤后：Froment征：手内在肌（骨间肌和拇收肌）麻痹尺神经ulnarN.浅支（感觉支）：尺侧一个半手指感觉深支（运动支）：支配手内在肌（骨间肌，蚓状肌）尺神经深支尺侧爪形手：手内在肌（骨间肌和蚓状肌）麻痹Froment征：手内在肌（骨间肌和拇收肌）麻痹尺神经ul桡神经radialN.

桡神经损伤:腕部以下是否有运动支？腕部以下无运动支，损伤后仅表现为手背桡侧及拇指背侧皮肤的感觉障碍桡神经radialN.

桡神经损伤:腕部以下是否有运动手、腕部神经损伤的修复早期：无缺损：一期修复有缺损：废弃指神经或次要部位神经移植修复方法：显微操作，外膜缝合晚期：肌肉功能重建手术（肌腱移位术，游离肌肉移植术）手、腕部神经损伤的修复早期：手外伤总述Introduction皮肤和软组织Skin&softtissue肌腱tendon神经nerve血管vessel骨与关节bone&joint手外伤总述Introduction手部血管损伤皮肤颜色苍白、皮温降低、指腹瘪陷、毛细血管反应时间缓慢或消失、动脉搏动消失，提示为动脉损伤皮肤颜色青紫、肿胀、毛细血管反应时间加快、动脉搏动良好，则为静脉回流障碍手部血管损伤皮肤颜色苍白、皮温降低、指腹瘪陷、毛细血管反应时手部血管损伤完全性和不完全性断指、断掌、断手及严重的压砸伤可使手指血供完全散失，必须吻合修复血管才可避免坏死腕部单一的尺动脉或桡动脉断裂，虽然不会影响手部血液循环，但仍应在予以一期修复.以增加手部血液供应手部血管损伤完全性和不完全性断指、断掌、断手及严重的压砸伤可手外伤总述Introduction皮肤和软组织Skin&softtissue肌腱tendon神经nerve血管vessel骨与关节bone&joint手外伤总述IntroductionWhatisthediagnosis?Whatisthediagnosis?舟骨骨折MechanismofInjury

Likedistalradiusfractures,scaphoidfractures(舟骨骨折)usuallyresultfromafallontheextendedwrist骨折原因（增加趋势）运动损伤最多见摔倒时手撑地交通伤：高能量