医院心血管内科诊疗常规修订

PAGE166-第一章心力衰竭第一节慢性心力衰竭心力衰竭（heartfailure）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血，临床表现主要是呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿。某些情况下心肌收缩力尚可使射血功能维持正常，但由于心肌舒张功能障碍左心室充盈压异常增高，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。后者常见于冠心病和高血压心脏病心功能不全的早期或原发性肥厚型心肌病等，称之为舒张期心力衰竭。【临床主要表现】1.左心衰竭症状：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰带血丝，肺水肿时咳粉红色泡沫痰，病人感到体力下降、乏力和虚弱，早期出现夜尿增多、严重时出现少尿和肾功能不全。体征：肺循环瘀血表现为两肺湿性啰音，左心室扩大、舒张早期奔马律、P2亢进，心率加快、收缩压升高或下降，外周血管收缩表现为四肢末梢苍白、发绀。2.右心衰竭症状：食欲不振、腹胀等胃肠道症状，白天少尿、夜尿增多，右上腹胀痛。体征：体循环瘀血表现为肝颈静脉反流征阳性、颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿、胸水和腹水，右心增大可见剑突下明显搏动、右室舒张早期奔马律。3.全心衰竭可同时具有左、右心衰竭临床表现。【辅助检查】1.X线检查：心脏扩大、肺瘀血征。2.超声心动图：测量心腔大小、瓣膜结构与功能。测量心功能，收缩功能：射血分数（EF值），舒张功能：E/A值<1。3.心电图检查：了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常。4.实验室检查：血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能。5.神经激素细胞因子检查：儿茶酚胺（CA）、肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）、脑钠肽（BNP）、细胞因子（TNF-α、IL-10、TGF-1β）。6.6分钟步行试验：是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定6分钟的步行距离，若6分钟步行距离＜150m，表明为重度心功能不全；150～425m为中度；426～550m为轻度心功能不全。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。7.有创性血流动力学监测：心衰时，心脏指数(CI)小于2.5L/min.m2，肺小动脉楔压(PCWP)大于12mmHg。【诊断与鉴别诊断】1.诊断基础心脏病诊断病理解剖诊断病理生理诊断心功能分级NYHA心功能分级（根据患者自觉活动能力分级)：Ⅰ级：活动量不受限制，Ⅱ级：体力活动轻度受限，Ⅲ级：体力活动明显受限，Ⅳ级：不能从事体力活动。ABCD心功能分级(1994年，根据心脏客观检查结果分级)：A级：无心血管病的客观依据，B级：有轻度心血管疾病，C级：有中度心血管疾病证据，D级：有严重心血管病表现。2.鉴别诊断左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病鉴别，右心衰竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别。【治疗】治疗原则1.治疗原则：①病因治疗：祛除心力衰竭的始动机制；②调节心衰代偿机制：拮抗神经内分泌异常激活和调节细胞因子，逆转心室重塑；③缓解症状：减轻心脏负荷，增加心排血量。2.心衰治疗目的主要是提高心衰患者运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。治疗方法1.病因治疗（1）基本病因治疗：高血压、冠心病、心脏瓣膜病、先心病、扩张型心肌病等。（2）祛除诱发因素：呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血。2.减轻心脏负荷（1）休息和镇静剂的应用：心衰加重时，限制体力和心理活动可以减轻心脏负荷；心衰改善时，鼓励病人适度活动。应予心理治疗，适当应用镇静剂保证病人充分休息。（2）控制钠盐和水分摄入：每日摄入氯化钠限制5g左右和水1.5L以内。强效排钠利尿剂应用时，限水，不需严格限钠盐摄入，防止低钠血症。（3）利尿剂的应用：氢氯噻嗪（hydrochlorithiazide）25-50mgqd，速尿(furosemide)20-80mgqd，同时需要补氯化钾，根据尿量确定补钾量。利尿剂强调间断用药。（4）血管扩张剂的应用：血管紧张素转换酶抑制剂等。3.增加心排血量洋地黄制剂（1）洋地黄类药物的选择：地高辛（digoxin）0.125mg-0.25mgqd，毛花甙丙（lanatosideC）0.2mg-0.4mg+5%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射。（2）应用洋地黄的适应证：主要适应证是心力衰竭，对冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰较好，对代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳。肺心病慎用。肥厚型心肌病禁用。（3）洋地黄中毒表现：最常见的反应是各类心律失常，室早二联律、非阵发交界性心动过速、房早、心房颤动；传导系统的阻滞：房室传导阻滞。胃肠道反应：恶心、呕吐。中枢神经的症状：视力模糊、黄视、倦怠。洋地黄血药浓度（治疗剂量为1-2ng/ml）。（4）洋地黄中毒的处理：立即停药；单发室早、I°-AVB停药后常自动消失；对快速性心律失常：低血钾者静脉补钾补镁，血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠；对传导阻滞及缓慢性心律失常，阿托品（Atropine）0.5-1mg静推。非洋地黄类正性肌力药（1）肾上腺能受体激动剂多巴胺（dopamine）：较小剂量（2μg/kg.min)增加心肌收缩力、血管扩张、肾小动脉扩张，心率加快不明显。用法：多巴胺40-60mg+50ml生理盐水，微量泵静脉注射3-10ml/h。多巴酚丁胺(dobutamine):兴奋β1受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显、加快心率。用法：多巴酚丁胺40-60mg+50ml生理盐水，微泵静脉注射3-10ml/h。（2）磷酸二酯酶抑制剂：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+内流增加，心肌收缩力增加。用法：米力农（milrinone）：0.5μg/kg.min静脉滴注。在慢性心衰加重时，短期静脉应用非洋地黄类正性肌力药物，改善心衰症状，渡过危险期。4.神经激素拮抗剂的应用（1）血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂：卡托普利(captopril)12.5-25mgbid，培哚普利（perindopril）4mgqd，贝那普利（benazepril）10mgqd，福辛普利（fusinopril）10mgqd。初次应用时剂量减半，注意低血压反应。（2）β-受体阻滞剂：当心衰相对稳定已无体液潴留后，从小剂量开始，每隔2-4周增加剂量、到达靶剂量后维持。用法：卡维地洛(carvedilolo)3.125mgbid，靶剂量25mgbid；比索洛尔（bisoprolol）1.25mgqd，靶剂量10mg/day；美托洛尔(metaprolol)12.5-25mgqd，靶剂量200mg/day。β-受体阻滞剂具有调节细胞因子作用。（3）抗醛固酮制剂：螺内酯（spironolactone）20mgqd-tid。（4）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：缬沙坦(valsartan)80mgqd-bid，坎地沙坦（Candesartan）4-8mgqd-bid，氯沙坦（losartan）50mgqd。5.收缩性心力衰竭的治疗：应用ACE抑制剂，其他血管扩张剂：硝酸盐、肼苯达嗪，地高辛，利尿剂，同时补钾补镁，抗凝剂，β受体阻滞剂，非洋地黄类正性肌力药。6.舒张性心力衰竭的治疗：应用β受体阻滞剂，钙拮抗剂，ACE抑制剂，抗凝剂：心室内血栓形成者，尽量维持窦性心律，对肺淤血者：静脉扩张剂或利尿剂，无收缩功能障碍者禁用正性肌力药。7.不同心功能分级心力衰竭的治疗要点(中国慢性收缩性心力衰竭治疗建议)：NYHA心功能Ⅰ级：控制危险因素；ACE抑制剂。NYHA心功能Ⅱ级：ACE抑制剂；利尿剂；β-受体阻滞剂；地高辛用或不用。NYHA心功能Ⅲ级：ACE抑制剂；利尿剂；β-受体阻滞剂；地高辛。NYHA心功能Ⅳ级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用β-受体阻滞剂。8.难治性心力衰竭难治性心力衰竭指是指经各种治疗，心衰不见好转，甚至还有进展者，但并非指心脏情况已至终末期不可逆转者。对这类患者应努力寻找潜在的原因，并设法纠正，如风湿活动、感染性心内膜炎、贫血、甲状腺功能亢进、电解质紊乱、洋地黄类过量、反复发生的小面积的肺栓塞等。或者患者是否有与心脏无关的其他疾病如肿瘤等。同时调整心衰用药，强效利尿剂和血管扩张制剂及正性肌力药物联合应用等。对高度顽固水肿也可使用血液滤过或超滤，对适应证掌握恰当，超滤速度及有关参数调节适当时，常可即时明显改善症状。（1）调整心衰药物：强效利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药联合应用。（2）纠正低钠血症：血钠<130mmol/L者，饮食中补钠盐；血钠<120mmol/L者，静脉补充氯化钠，可短期应用10%氯化钠50ml-80ml/day微泵静脉注射3-10ml/h，低钠血症纠正后停用。（3）高度水肿的处理：可应用利尿合剂：5%糖盐水50ml+速尿60mg-200mg+多巴胺40mg微泵静脉注射3-10ml/h。限制水分摄入：静脉液体入量<800ml/day，尿量大于入量800ml以上。（4）激素补充：甲状腺素降低者补充甲状腺素（thyroxin）20mg-40mg/day；皮质醇降低者补充强的松(prednisone)10mgtid1-2周,逐渐减量停用。第二节急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。急性左心衰是由于心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉压突然升高引起的急性肺淤血综合征。1.与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌断裂、室间隔穿孔。2.感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂。3.高血压心脏病血压急剧升高。4.原有心脏病基础上快速性心律失常。5.静脉输入液体过多过快。【诊断与鉴别诊断】1.诊断：根据典型症状和体征诊断。症状：患者突发严重呼吸困难、R：30-40次/分、强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，神志模糊。体征：血压一度升高然后降低、两肺布满湿性罗音和哮鸣音、心率快、心音低、奔马律。肺水肿不能及时纠正，导致心源性休克。2.鉴别诊断：与重度支气管哮喘相鉴别，与其他原因引起的休克相鉴别。【治疗】1.体位：患者取双腿下垂坐位。2.吸氧：50%酒精氧气滤瓶高流量鼻管给氧。3.吗啡：3mg-5mg静推。4.快速利尿：速尿20-40mg静推。5.血管扩张剂：硝普钠：12.5-25μg/min静滴；硝酸甘油：10μg/min静滴；酚妥拉明：0.1mg/min静推。6.毛花甙丙：0.4mg+5%葡萄糖注射液40ml液体静滴。7.氨茶碱、地塞米松、其他措施。第二章心律失常心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。大致分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。第一节窦性心律失常（一）窦性心动过速【临床主要表现】1．无症状或有心悸。2．健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动。3．发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭等。4．药物、肾上腺素、阿托品等。【辅助检查】1．心电图。2．病因及诱因的相关检查，如血常规、甲免全套、超声心动图等。【诊断与鉴别】诊断：成人窦性心律频率超过100次/分。鉴别诊断：阵发性室上速，窦性心动过速通常逐渐开始和中止，频率多在100－150次/分之间，阵发性室上速常呈忽发忽止特点，频率多大于150次/分。【治疗】1．针对病因及诱因，尽可能祛除可逆性因素，如纠正贫血、控制甲亢、治疗相关疾病，如心力衰竭。2．必要时选用β受体阻滞剂。（二）窦性心动过缓【临床主要表现】1．无症状，或有头昏、类晕厥及晕厥。2．健康的年轻人、运动员、睡眠状态。3．心脏病：窦房结病变、急性下壁心肌梗死、心肌病等。4．其它疾病：颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等。5．药物：拟胆碱药物、胺碘酮、β受体阻滞剂、异搏定、硫氮艹卓酮、洋地黄等。【辅助检查】1．心电图2．动态心电图3．对疑有窦房结疾患者：食管心电图或心腔内心电生理检查。【诊断】成人窦性心律的频率低于60次/分。【治疗】1．无症状的窦性心动过缓无需治疗。2．必要时短期应用阿托品、异丙肾上腺素提高心率。3．严重窦缓、伴血流动力学紊乱、确诊为病态窦房结综合征者安装起搏器。（三）窦性停搏【病因】1．窦房结病变：窦房结变性与纤维化、缺血等。2．急性心肌梗死。3．脑血管病变。4．迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏。5．药物：洋地黄类、乙酰胆碱等。【临床主要表现】黑朦、短暂意识障碍或晕厥、阿斯综合征、死亡。【辅助检查】1．心电图2．动态心电图3．食道心电生理检查和/或心内电生理检查。【诊断与鉴别诊断】正常窦性节律后，忽然出现一个较长的无窦性P波间歇期，长P－P间期与原窦性周期不呈比例，常超过基本窦性周期的1.5倍，后者可与II度窦房阻滞及窦性心律不齐相鉴别。【治疗】参照窦性心动过缓和病态窦房结综合征（四）窦房传导阻滞【临床主要表现及辅助检查】与窦性停搏类似。【诊断与鉴别诊断】I°窦房传导阻滞无法根据心电图确诊，III°窦房传导阻滞与窦房停搏鉴别困难，特别是窦性心律不齐时。II°I型即文氏型窦房传导阻滞表现为：P－P间期进行性缩短，直至出现一个长P－P间期，该长P－P间期短于基本P－P间期的两倍。II°II型窦房传导阻滞：长P－P间期为基本P－P间期的整数倍，窦房传导阻滞后可出现逸搏心律【治疗】参考病态窦房结综合征。病态窦房结综合征由窦房结及其周围组织病变和功能减退产生一系列心律失常的综合表现。除了窦性心律失常外，常同时合并心房自律性异常，部分病人伴有房室结传导功能障碍。【临床主要表现】1．发作性头晕、黑朦、乏力、晕厥。2．心悸、胸闷等。3．阿斯综合征，死亡。4．病因：窦房结病变：淀粉样变性、甲状腺功能减退、某些感染、窦房结纤维化与脂肪侵润、硬化与退行性病变、缺血等；窦房结周围神经和心房肌的病变。5．药物：抗心律失常药物等。【辅助检查】1．心电图2．动态心电图或长时间心电图记录3．食管心电图或心内电生理检查，窦房结恢复时间与窦房传导时间测定4．固有心率测定。【诊断与鉴别诊断】1.心电图(1)非药物或特定生活环境所致的持续性自发性窦性心动过缓（50次/分以下）。(2)窦性停搏或窦房传导阻滞。(3)窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存。(4)阵发性快而规则或不规则的房性心动过速与过缓的窦性或交界性心律交替出现，即心动过缓－心动过速综合征。(5)非药物引起的缓慢心室率的房颤（若为阵发，房颤发作前后有窦性心动过缓或I度房室传导阻滞）。2.动态心动图除了上述异常外，还可出现：(1)24小时总窦性心率减少。(2)24小时窦性平均心率减慢（小于60－62次/分）。(3)反复出现大于2.0－2.5秒的长间歇。3.食道电生理检查窦房结恢复时间（SNRT）大于1530－2000ms；校正SNRT（SNRTC）大于525－600ms；窦房传导时间（SACT）大于160－180ms；窦房结有效不应期（SNERT）大于500－525ms；心脏固有心率（IHR）小于正常值；正常值可参照以下公式计算：118.1-（0.57×年龄）次/分。鉴别诊断：药物和迷走神经功能亢进引起的暂时性窦房结功能障碍。【治疗】有症状的病态窦房结综合征患者安装起搏器。心动过缓－心动过速综合征的患者在安装起搏器的基础上，应用抗心律失常药物。第二节房性心律失常（一）房性期前收缩【临床主要表现】1．正常人、吸烟、饮酒、咖啡等。2．各种器质性心脏病。【辅助检查】1．心电图2．动态心电图3．超声心动图或胸片了解有无心脏病【诊断】异位P波提前发生，与窦性P波形态略有不同，其后伴或不伴有QRS波群，代偿间歇多不完全。【治疗】通常不需治疗，祛除相关诱因，治疗基础心脏病，必要时β受体阻滞剂。（二）房性心动过速自律性房性心动过速【临床主要表现】1．心悸：间歇或持续。2．听诊：心律规整，若房室传导比例发生变动，心律可不规整。3．低钾伴洋地黄中毒。4．心肌梗死、慢性肺部疾患、各种代谢障碍、急性酒精中毒等。【辅助检查】1．心电图2．食道电生理检查或心内电生理检查。3．血电解质浓度，地高辛血药浓度等。【诊断和鉴别诊断】1．异位P波，形态与窦性者不同，心房频率通常为150－200次/分，P波之间存在等电位线。2．常伴有II度I型或II度II型房室传导阻滞。3．刺激迷走神经不能中止心动过速。4．心房程序刺激不能诱发心动过速。5．心动过速发作不依赖房内或房室结传导延缓。6．心房超速起搏不能中止发作。【治疗】1．房速合并房室传导阻滞，心室率不快时，可不必治疗。2．若因洋地黄中毒引起停用洋地黄；若血钾不升高，补钾。半小时内，口服5g，如仍未恢复窦率，2小时后，再服2.5g,或静脉滴注，2g+5%Glucose500ml,2小时内滴完；若血钾高或不能补钾者，可选用利多卡因，β受体阻滞剂。3．针对病因治疗：可选用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，必要时选用IA、IC或III类抗心律失常药物。折返性房性心动过速【临床主要表现】1．忽发忽止心动过速，可伴有血流动力学紊乱。2．多见于器质性心脏病伴心房大、心肌病、低血钾和洋地黄中毒。3．心脏手术后等。【辅助检查】1．心电图2．食道电生理或心内电生理【诊断与鉴别诊断】1．心电图呈阵发性室上速特征，P’波与窦性形态不同，P’-R间期通常延长。2．心房程序电刺激能够诱发与中止心动过速。3．心动过速开始前有房内传导延缓。4．心房激动顺序与窦性者不同。5．刺激迷走神经方法通常不能中止心动过速，但可产生房室传导阻滞。【治疗】参照阵发性室上速。（三）心房扑动【临床主要表现】1．可有心悸、心绞痛或心力衰竭等临床表现。2．各种心脏病引起心房扩大或心房内压力升高，常见病因：风湿性心脏瓣膜病、高血压、冠心病、甲亢性心脏病、先天性心脏病、心包炎等。3．少数无器质性心脏病，酒精中毒等。【辅助检查】1．心电图2．基础心脏病检查3．甲免全套等【诊断与鉴别诊断】心电图特点：1．P波消失，代之规则的锯齿状F波，F波频率在250－300次/分，F波之间等电位线消失。2．心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。3．QRS波群形态正常，若伴室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常。【治疗】1．针对病因进行治疗。2．首选同步心脏电复律，通常应用很低的电能（低于50J）。3．如电复律无效，或已应用大剂量洋地黄不适合电复律者，经食道或经心房调搏。4．减慢房扑心室率：钙拮抗剂维拉帕米或地尔硫卓，β受体阻滞剂艾司洛尔，洋地黄等，用药后，房扑可转为房颤，停药后，部分可恢复窦律。5．药物复律与预防复发：III类、IA、IC类药物可选用，但IA、IC类药物在减慢心房率的同时反而使心室率加快，应事先以洋地黄、钙拮抗剂或β受体阻滞剂减慢心室率。如合并冠心病、心衰等时，应选用胺碘酮。6．如房扑持续发作，I类或III类均不宜长期使用，重点转为减慢心室率。7．经导管射频消融术。（四）心房颤动【临床主要表现】1．可有心悸、心绞痛、心力衰竭伴有血栓栓塞的症状和体征。2．体检心律不齐、心音强弱不等、脉搏短绌等。3．常有器质性心脏病如风湿性心脏病、高血压性心脏病、甲亢性心脏病、肺心病等，任何引起心房扩大和压力增高的因素均可引起房颤。4．少数见于正常人、手术、运动、急性酒精中毒等。5．老年人房颤心室率缓慢应怀疑有病态窦房结综合征，老年人房颤也可以是心动过缓－心动过速综合征的一部分。【辅助检查】1．心电图。2．基础心脏病检查。3．甲免全套，INR等。【诊断与鉴别诊断】1．P波消失，代之以小而不规则的f波，频率约350－600次/分。2．R－R间距绝对不规则。3．QRS波群形态正常，若合并室内差异性传导，QRS波群变形。【治疗】1．治疗原发疾病，纠正可逆诱因和病因，如甲亢、肺栓塞、心包炎等2．急性心房颤动初发房颤在24－48小时以内若伴有血流动力学紊乱，立即紧急电复律，可同时选用静注肝素抗凝；若血流动力学稳定，静脉注射洋地黄或β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢房颤心室率。心力衰竭与低血压者忌用β受体阻滞剂与维拉帕米。预激综合征合并房颤时禁用洋地黄、钙拮抗剂和β受体阻滞剂。甲亢合伴房颤不宜应用洋地黄和胺碘酮。若24－48小时内没有自行转变为窦律，应用药物及电击复律，药物可选用胺碘酮。3.慢性心房颤动可分为阵发性、持续性及永久性三类。阵发性房颤常自行终止，急性发作处理同上。若发作频繁或症状明显，可选用普罗帕酮或胺碘酮，减少发作。持续性房颤可选用节律控制或室率控制二种策略。药物复律和电复律：复律前后选用华法令各3－4周抗凝，并选用药物维持窦性心律。Ⅲ类抗心律失常药物可供选用。胺碘酮疗效较好。药物控制房颤心室率，如洋地黄，β受体阻滞剂和钙拮抗剂。在没有心力衰竭情况下，β受体阻滞剂和钙拮抗剂是控制房颤心室率的一线药物。若合并心力衰竭，则选用洋地黄，亦可选用地高辛联用β受体阻滞剂。控制房颤心室率的目标，使安静时心率保持在60～80次/分，轻微运动后不超过100次/分。慢性房颤经复律无效或无法维持窦性心律者视为永久性房颤，选用药物减慢房颤心室率如洋地黄、β受体阻滞剂和钙拮抗剂。4.防治血栓栓塞对采用室率控制策略的病人，慢性房颤的应选用华法令抗凝，注意监测INR，以INR控制在2－3之间为宜。严密监测药物的副作用。对阵发性房颤，持续时间不超过2天，可以不抗凝。5.缓慢心室率房颤疑病窦者，参考病态窦房结综合征和起搏器治疗章节。6．其它治疗方法：射频消融治疗房颤，外科手术等。第三节房室交界处性心律失常（一）房室交界处逸搏与逸搏心律【临床主要表现】1.无症状或有心悸等。2.与窦性心动过速或房室传导阻滞并存。3.迷走神经张力升高。【辅助检查】1.心电图2.长程心电图【诊断与鉴别诊断】交界处逸搏：心电图表现为在一个长间歇（大于正常PP间期）后出现一个QRS形态正常的波群，其前无窦性P波。若出现逆行P波，PR间期小于0.12s或RP’间期小于0.20s。交界处逸搏心律：由交界处性逸搏连续发生形成的节律，正常下传的QRS波群，频率为40－60次/分，可有逆行P波或房室分离，此时心室率超过心房率。【治疗】通常不需治疗，若伴有严重窦缓或房室传导阻滞可考虑安置起搏器。（二）非阵发性房室交界处心动过速【临床主要表现】1.急性下壁心肌梗死、心肌炎、急性风湿热等心脏病者。2.洋地黄中毒。3.心脏瓣膜置换术后，射频消融术后。4.可见于正常人。【辅助检查】1.心电图2.相关病因检查【诊断与鉴别】1.心动过速起始与终止呈渐变型，不同于阵发性室上速的突发突止。2.QRS波群形态正常，节律在70－150次/分。3.干扰性房室分离，心房由窦房结或异位节律点控制或房室交界处激动逆传心房。【治疗】针对病因治疗，不需特殊处理。若为洋地黄中毒，停药，可补钾，选用β受体阻滞剂等。（三）房室交界处折返性心动过速【临床主要表现】1.突发突止心动过速，可有心悸、头晕、黑矇、晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克等。2.血压正常或降低，颈静脉搏动与第一心音相一致，第一心音强度恒定，心律绝对规则。3.大多无器质性心脏病。【辅助检查】1.心电图2.食道电生理检查3.心内电生理检查4.有无心脏病的辅助检查；X光片，心脏超彩。【诊断与鉴别】1.QRS频率150－250次/分，节律规则。2.QRS波群形态与时限正常，若合并室内差异性传导或原有束支传导阻滞，则QRS波群形态异常。3.逆传P波常重叠于QRS波群之内或其终末部分。4.起始突然，常由一个房性早搏触发，其下传的PR间期显著延长，随之诱发心动过速。5.心电生理检查：①心动过速能被心房期前收缩刺激和终止；②存在房室结双径路，两种PR间期相差大于50ms。【治疗】1.急性发作期治疗(1)若心功能及血压正常，可试用刺激迷走神经方法：颈动脉窦按摩，Valsalva动作，诱发恶心，面部浸入冰水等。(2)药物终止首选腺苷静注，无效时，选用维拉帕米或地尔硫卓。若无β－受体阻滞剂禁忌证，可选用β－受体阻滞剂；可选用普罗帕酮，注意不宜多种抗心律失常合用。(3)食道心房调搏术。(4)直流电复律，若伴有血流动力学紊乱及严重心绞痛，心力衰竭，立即电复律；药物治疗无效时电复律；应用大剂量洋地黄者不宜电复律。2.预防复发(1)导管射频消融。(2)若有心动过速心肌病，选用ACE抑制剂，β－受体阻滞剂等。(3)若患者不愿行射频消融，且发作频繁可选用长效非二氢吡啶类钙拮抗剂,β－受体阻滞剂等。（四）预激综合征【临床主要表现】1可无症状或心动过速伴血液动力学紊乱。晕厥，休克，心力衰竭，猝死等。2.大多无器质性心脏病。3.先天性心脏病，三尖瓣下移畸形。4.二尖瓣脱垂。5.心肌病等。6.心动过速可表现为房室拆返性心动过速，预激合并房颤，房扑等。【辅助检查】1.心电图，必要时动态心电图。2.食道电生理检查。3.有关心脏病检查。【诊断与鉴别】1.心电图典型表现：窦性心律P-R间期小于0.12s；QRS波群起始部分粗钝(delta波)，QRS波群大于0.12s；继发ST-T改变。2.房室拆返性心动过速：正向房室折返性心动过速：QRS波群形态时限正常，与房室结折返性心动过速相同。逆向房室折返性心动过速：心动过速时，QRS波群增宽，畸形易与室速混淆，应注意鉴别。3.预激合并房颤、房扑：心房冲动沿旁路下传，心室率很快，可演变为室颤。【治疗】1.正向房室折返性心动过速，处理同房室交界处性折返性心动过速。2.逆向房室折返性心动过速，禁用洋地黄和维拉帕米，选用Ⅰc类和Ⅲ类抗心律失常药物，心律平或胺碘酮。3.预激合并房颤、房扑或室上速时，若出现心绞痛、心衰、晕厥、休克等，立即心脏电复律。4.射频消融。（五）房室传导阻滞【临床主要表现】1．可无症状，或心悸、乏力、头晕、心绞痛、心衰、阿斯综合征等。2.正常人或运动员可表现Ⅰ度或Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，与迷走神经张力增高有关。3.各种器质性心脏病：冠心病、心脏瓣膜病、心肌炎、心肌病、先心病、心脏肿瘤等。4.高血压，电解质紊乱，药物中毒，粘液性水肿等。5.Lev病与Lenegre病，成人孤立性慢性心脏传导阻滞最常见原因。【辅助检查】1.心电图。2.动态心电图。3.心电生理检查。4.基础心脏病病因及诱因的检查。【诊断与鉴别诊断】1.Ⅰ度房室传导阻滞：每个窦性P波均有QRS波群，P-R间期大于0.20s。2.Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞：周期性出现P-R间期进行性延长，直至1个P波不能下传心室，即P波后无QRS波群，发生心室脱漏；R-P间期进行性缩短，直至心室漏搏；发生心室脱漏的长R-R间期小于任两个短R-R间期之和。3.Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞：一系列规则出现的窦性P波后P-R间期相等；周期性出现P波一个或多个不能下传心室，出现心室脱漏。2:1房室传导阻滞时，Ⅰ型或Ⅱ型均有可能需要动态观察。4.Ⅲ度（完全性）房室传导阻滞：完全性房室分离，P-P间期与R-R间期有各自规律性，P波与QRS波群无关；若基本心率伴有房扑或房颤，则F波或f波与QRS波群无关；P波频率较QRS波群频率为快，QRS波群慢而规则，呈逸搏心律，可为房室交界性逸搏，频率40－60次/分，亦可为室性逸搏，频率<40次/分；心电生理检查若能记录到希氏束波，有助于确立阻滞部位。【治疗】1.病因治疗2.Ⅰ度与Ⅱ度房室传导阻滞，心室率不慢者，无需特殊处理。3.抗缓慢性心律失常药物治疗，Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞，可酌情选用异丙肾上腺素，阿托品等。异丙肾不能用于急性心梗合并Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞。4.人工起搏治疗，Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞伴心室率过缓，血流动力学障碍，甚至晕厥者及时安置起搏器（临时或永久）。第四节室性心律失常（一）室性期前收缩【临床主要表现】1.可有心悸，脉搏脱漏等。2.听诊心律不齐。3.各种心脏病：心肌炎、心肌病、冠心病、心脏瓣膜病、二尖瓣膜脱垂、高血压心脏病等。4.电解质紊乱，过量烟酒，药物，麻醉，手术等。5.正常人，心室内假腱索等。【辅助检查】1.心电图2．动态心电图3．病因及诱因检查【诊断】1.提前出现宽大畸形的QRS波群，时限大于0.12s。2.配对间期固定（若配对间期不等，可见于多源性室早或室性并行心律）。3.完全性代偿间歇（插入性室性早搏例外）。5.室性早搏可分为单形性，多形性或多源性；二联律，三联律；成对，成串等。6.室性并行心律：配对间期不等，相差大于0.12s；长的两个异位搏动之间距是短的两个异位搏动之间距的整数倍；可有室性融合波。【治疗】1.纠正一过性可逆诱因，如电解质紊乱、缺氧、药物中毒等。2.无器质性心脏病，不必使用抗心律失常药物；减轻患者焦虑与不安；必要时可用β－受体阻滞剂。3.急性心肌梗死：出现频发、多源、配对、成串或R-on-T室性早搏，并非引起致命性室性心律失常先兆，不主张使用利多卡因，除非引起血流动力学紊乱，否则不必急于处理。急性心肌梗死合并室性早搏，早期应用β受体阻滞剂。若合并心力衰竭，则不宜用β受体阻滞剂，着重改善血流动力学障碍。4.慢性心脏病变病因治疗；二尖瓣脱垂者，首选β受体阻滞剂；心肌梗死后病人频发室早，有过晕厥史，可考虑ICD或胺碘酮；β受体阻滞剂对室早疗效不显著，但可降低心梗后猝死率、再梗率和死亡率。（二）室性心动过速【临床主要表现】1.可无症状或出现血液动力学紊乱：低血压、晕厥、阿斯综合征等。2.第一心音强弱不等，可闻及大炮音，颈静脉搏动与第一心音不一致。3.各种心脏病，冠心病、心肌梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病等。4.电解质紊乱、代谢障碍、药物中毒等。5.遗传性病变，长QT综合征，Brugada综合征等。6.极少数未发现病因，称为特发性室速。【辅助检查】1.心电图2.动态心电图3.心电生理检查4.病因及诱因检查【诊断与鉴别】1.3个或3个以上的室性早搏连续出现。2.QRS波群形态异常，时限大于0.12s。室率通常为100－250次/分，心律规则或略有不齐3.房室分离，若心室搏动逆传心房，P波与QRS波群有关，可出现1：1或2：1室房传导。4.可有心室夺获和室性融合波。5.室速可分为单形性和多形性，双向性，尖端扭转型等。6.QRS波群形态在胸前导联具有同向性时，如主波全部向上或全部向下，支持室速。7.心电生理检查HV间期有助于室上速与室速鉴别。【治疗】1.诱因和病因治疗，纠正低钾，休克等2.伴有血液动力学紊乱（休克、心绞痛、肺水肿、晕厥等），首选电复律。洋地黄中毒引起室速，不宜电复律。3.无器质性心脏病，非持续性室速，无症状或无血液动力学紊乱，处理原则同室性期前收缩相同。4.持续性室速，无论有无器质性心脏病，药物治疗等。5.急性期终止室速发作，选用胺碘酮或Ⅲ类抗心律失常药物。胺碘酮负荷量15mg/min静推10分钟，然后1mg/min，6小时，0.5mg/min18小时。若室速不能终止，重复负荷量。利多卡因和普鲁卡因酰胺可试用。若药物无效，电复律或心内超速起搏。6.长期治疗，预防复发（1）有症状的非持续性室速，选用β受体阻滞剂。若不能耐受β受体阻滞剂可用Ⅰc类药物，Sotalol和胺碘酮。若病人有器质性心脏病，尤其是冠心病，不宜用Ⅰc类药物，Sotalol有引起尖端扭转性室速的可能。（2）急性心肌梗死后非持续性室速伴左心功能不全，安置ICD。（3）持续性室速或心脏骤停复苏后患者，有器质性心脏病，首选ICD，次选胺碘酮，禁选Ⅰ类抗心律失常药物。（4）特发性室速选择射频消融术。（5）针对缓慢性心律失常基础上出现的室速，可考虑安装起搏器，并合用抗心律失常药物。（三）尖端扭转性室速【病因】1.先天性。2.电解质紊乱，低钾等。3.药物，抗心律失常药物（ⅠA、ⅠC、Ⅲ类），吩噻嗪，三环类抗抑郁药，抗组胺药物等。4.严重心动过缓。5.伴QT间期延长(持续或间歇)。【临床主要表现】可有心悸、晕厥、猝死等。【辅助检查】1.心电图2.动态心电图3.诱因及病因检查【诊断与鉴别】1.发作时QRS波群的振幅与波群呈周期性改变，宛如围绕等电位线扭转，频率200－250次/分。2.可发生窦性心动过缓或完全性传导阻滞基础上。3.QT间期通常大于500ms，u波明显，T－U波融合，有时这种异常仅出现在心动过速前一个心动周期。4.心动过速发作时具有长－短周期现象。5.晚发的室性早搏落到T波终末部分可诱发心动过速。6.少见类型：短联律间期的尖端扭转性室速，其前无长间歇或心动过速，配对间期极短，易发展为室颤。7.无QT间期延长的多形性室速有时类似于尖端扭转性室速，但并非尖端扭转性，应予以鉴别。【治疗】1.纠正可逆性诱因及病因。2.首选硫酸镁静注（硫酸镁2g，稀释至40ml；缓慢注射，8mg/min，i.v.drip）。3.缓慢心律失常时，临时选用异丙基肾上腺素或阿托品或起搏治疗。4.先天性长QT综合征者，可选用β受体阻滞剂，或左颈胸交感神经切断术，ICD等。（四）室扑室颤【临床主要表现】1.意识丧失，抽搐，呼吸不规则或停顿甚至死亡。2.心音消失，脉搏摸不到，血压测不出，瞳孔散大，对光反射消失等。3.常见于冠心病及其它器质性心脏病。4.药物：抗心律失常药物，如引起QT延长与尖端扭转性室速的药物等。5.严重缺氧，缺血，休克，电击，手术，麻醉等。6.预激综合征合并房颤伴极快速的心室率。7.各种疾病临终前。8.不明原因室颤发生于婴儿、年轻人、运动员、无器质性心脏病者。【辅助检查】1.心电图2.诱因及病因检查【诊断与鉴别】1.心室扑动呈正弦波图形，波幅大而规则，频率150－300次/分，不能区分QRS波群与ST-T波群，很快转为室颤。2.心室颤动:P-QRS－T波群完全消失，代之以形态，振幅和间期绝对不规则的小振幅波，频率约为250－500次/分，持续时间较短，若不及时抢救，很快心电活动消失。【治疗】立即进行心肺脑复苏，参见有关章节。电除颤；若无效，静注肾上腺素，再次电除颤；若无效，静注胺碘酮后电除颤等。（五）室内传导阻滞【临床主要表现】1.右束支传导性阻滞多见于肺动脉高压、风心病、先心病、高血压性心脏病、冠心病、肺心病、大面积肺梗死等，正常人亦可出现。2.左束支传导阻滞见于急性心肌梗死、心力衰竭、高血压性心脏病、风心病等3．急性感染，药物中毒，手术损伤等等。3.双分支和不完全性三分支传导阻滞，可无症状。4.原发性传导束传导退化症（Lenegre病）：左室支架硬化症（Lev病）可出现室内传导阻滞等。5.完全性三分支传导阻滞：临床表现类似完全性房室传导阻滞，心室频率慢，可有晕厥，阿斯综合征等。【辅助检查】1.心电图2.动态心电图3.心电生理检查4.病因检查【诊断与鉴别】1.右束支传导阻滞:QRS时限≥0.12s；V1-2导联呈rsR型，或R波宽大有切迹，ST-T波段与QRS主波方向相反；V5、V6导联和Ⅰ、aVL导联S波增宽、粗钝。不完全性传导阻滞时，QRS时限<0.12s，余同前。2.左束支传导阻滞：QRS时限≥0.12s；V5、V6导联R波增宽，有切迹或粗钝，T波与QRS波主波方向相反；V1、V2导联QS型或rS型。不完全性左束支传导阻滞时，图形与上述相似，但QRS<0.12s。3.左前分支传导阻滞：额面平均QRS电轴左偏达-45度-90度；Ⅰ、aVL导联呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型；QRS时限<0.12s。4.左后分支传导阻滞：额面平均QRS电轴右偏达±120度；Ⅰ、aVL导联呈Rs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型；QRS时限<0.12s。排除其它原因引起的电轴右偏，如右室肥胖，侧壁心梗等。5.双分支传导阻滞与三分支阻滞：室内传导系统中任何两分支同时发生阻滞称为双分支传导阻滞，最常见为右束支传导阻滞合并左前分支阻滞。三分支若同时发生阻滞，则表现为完全性房室传导阻滞，由于阻滞分支的数量、程度、是否间歇发作等不同情况组合，可有不同心电图改变。右束支传导阻滞与左束支传导阻滞交替出现时，双束支传导阻滞可成立。【治疗】1．慢性单侧束支传导阻滞，无症状，不需治疗。2．新出现完全性左束支传导阻滞，伴有胸闷，胸痛等，应怀疑急性心肌梗死，按急性心肌梗死处理。3．双分支与不完全性三分支阻滞，有可能进展为完全性房室阻滞，但何时发展为完全性房室阻滞，难以预测，可追踪观察，必要时可考虑起搏器治疗。4．急性前壁心梗发生双分支，三分支阻滞或慢性双分支，三分支阻滞伴有晕厥或阿－斯综合征，及早安装起搏器。第五节常用抗心律失常药物（静脉用药）1.胺碘酮：负荷量，15mg/min静推10分钟（加入5％Glucose中缓慢推注），必要时10分钟后重复。维持量：1mg/min3－6h，0.5mg/min18h。2.利多卡因：50－100mg稀释后缓慢静注，必要时5－10min后重复。或1－3mg/kg，20－50mg/min，i.v.。维持量：1－4mg/min。3.普罗帕酮：1－15mg/kg稀释后5分钟内缓慢静注，必要时10－20分钟后重复。0.5-1mg/min，ivdrip维持。4.美托洛尔：5mg稀释后缓慢静注（五分钟），必要时5分钟后重复。5.艾司洛尔：200ug/kg/min。6.地尔硫卓：0.25mg/kg，稀释后静注，静注时间大于2分钟，必要时15分钟后重复。7.维拉帕米：5－10mg或0.075-0.15mg/kg稀释后缓慢静注。至少2分钟以上，3－5分钟发挥作用，必要时30分钟后重复。8.腺苷:6-18mg稀释后快速静注。9.地高辛：0.25-0.5mg,稀释后静注。第六节快速性心律失常导管射频消融治疗快速性心律失常是心律失常中最为常见的一大类型，由于在其发生的当时心室率增快并超过正常生理情况下静息时的窦性频率，因此这一大类心律失常被称为快速性心律失常。包括窦性早搏、窦性心动过速、房性早搏、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、非阵发性房室交界性心动过速、室性早搏、室性心动过速、心室扑动与颤动等。导管射频消融是指利用高频正弦交流电产生热效应的原理，将带有上述高频正弦电流的导管经外周血管导入心脏，并置于快速性心律失常发生的关键部位，释放高频电流使局部产生热损伤，毁损心律失常的关键部位，从而达到根治心律失常的目的的一种治疗方法。高频正弦交流电的频率在300-1000kHz；导管电极-心肌组织界面温度要求≥50℃但又＜100目前临床上应用导管射频消融治疗的心律失常类型有：特发性窦性心动过速、某些类型房性心动过速、I型房扑、局灶性房颤、预激并房扑房颤、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、某些类型室性心动过速（特别是无器质性心脏病的特发性室性心动过速）等。最近有人用射频消融治疗有症状的频发性室性早搏、器质性心脏病室速、某些室颤，取得一定成果。【临床主要表现】快速性心律失常的基本特征就是心室率增快。1.症状心悸是这类患者的基本症状，患者自觉心跳增快，有时难以忍受，甚至出现黑朦和晕厥。持续性室性心动过速、心室扑动和颤动可立即引起血压低下、意识丧失、呼吸停止，甚至猝死。早搏时可有心跳脱漏感。2.体征心率增快是基本特征。某些类型心律失常的心室律一定是整齐的，如房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速等；而有些心律失常的心室律却一定是不整齐的，如房颤；窦性心动过速、房性心动过速、房扑、房室交界区加速性自主心律和室性心动过速的心室律一般是整齐的，但也可不齐。心室扑动与颤动时不能闻及心音，此时亦无大动脉搏动，不能测得血压。【辅助检查】1.心电图是诊断心律失常的基本手段和方法。绝大多数快速性心律失常可以通过心电图明确诊断。2.24小时动态心电图对于那些发作时间较短，来不及用心电图记录的心律失常，24小时动态心电图不失为较好的诊断方法之一。3.食管心房调搏对于发作时间较短，不能用心电图记录的心律失常，除了可以利用24小时动态心电图外，还可用此方法诱发折返机制引起的某些类型快速性心律失常。此外，还可用于快速性心律失常的分类诊断和鉴别诊断，并可用于终止快速性心律失常的发作。4.心内电生理检查是各种类型心律失常的终极诊断方法。基本方法是：将四根电极导管分别置于高位右房、冠状静脉窦、希氏束记录部位、右室心尖部，同步记录基本窦性心律和心律失常时的腔内心电图，并予以测量和分析，观察心律失常时的心脏激动顺序。必要时给予程序和非程序刺激。5.X线胸片、心脏超声可以了解心脏的形态、结构和大小，并可了解心脏做功情况。胸片还可观察肺部情况。6.血尿常规、肝肾功能、PT与APTT等临床一般常规检查X线射线对人体造血功能有一定影响，因此手术前应了解血常规情况，并应了解其他一般情况，包括有否出血倾向等。【诊断与鉴别诊断】1.特发性窦性心动过速（亦称为不适当性窦性心动过速）诊断标准：（1）符合窦性心动过速的心电图诊断标准：①P波符合窦性心律特点：P波在I、II、aVF、V4-V6导联直立，在aVR导联倒置；②P波频率大于100次/分。（2）心内电生理特征：心动过速的起源部位在右房界嵴上部，程序刺激不能诱发和终止心动过速，心房激动顺序为自上而下；（3）排除引起窦性心动过速的器质性和非器质性疾病，如各种器质性心脏病、甲状腺功能亢进、发热、贫血、低血压等，排除其他情况，如饮酒、情绪激动、运动等。鉴别诊断：窦性心动过速、起源于右房上部的房性心动过速。2.房性心动过速诊断标准：（1）心电图诊断标准：①心房率增快，一般在100-240次/分，心房率≥心室率，房室阻滞或束支阻滞不影响心房频率；②P波电轴和形态与窦性P波明显不同，P-R间期≥120ms，且随心房率增快而增加，PR＜RP，一般QRS波群不增宽；（2）心内电生理特征：①心房率多快于或等于心室率，心房激动顺序与窦性心律时不同；②A-H间期正常，但可随房速频率的增快而延长；H-V间期正常固定；一般AV＜VA，但若A-H间期明显延长可致AV≥VA；③AV呈1∶1传导，也可呈文氏阻滞，房室结以下阻滞时房速仍存在。鉴别诊断：房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、心房扑动与颤动、窦性心动过速。3.心房扑动诊断标准：（1）心电图诊断标准：①正常心房活动的窦性P波消失，代之以F波，F波呈锯齿状或波浪状，其大小、形态和间距一致，无等位线；②F波在II、III、aVF导联明显，F波频率在240-430次/分；③房扑以2∶1下传多见，4∶1下传少见，1∶1下传罕见，2∶1伴3∶1或4∶1下传可见，心室率规则或不规则；QRS波群正常，伴差传或束支阻滞时增宽。（2）心内电生理特征：①AA间期≤250ms，规则；②HBE常呈2∶1AV传导，也可不等比例AV传导；③下传A波的AH和HV间期正常，未下传A波一般阻滞于房室结，其后无H波。典型房扑的折返激动是沿着三尖瓣环运动的。鉴别诊断：房性心动过速、房颤。4.心房颤动诊断标准：（1）心电图诊断标准：①正常窦性P波消失，代之以f波，f波大小不一、形态不规则、间距不等，频率在350-600次/分；②心室律极不规则，RR间期绝对不等，心室率在100-160次/分，但也可＞180次/分；③QRS波群一般正常，当房颤合并旁路前传、束支阻滞、差异传导或室早时，QRS波群增宽。（2）心内电生理特征：①A波大小不一，形态不规则，AA间距绝对不等；②HBE之H波在V波前规律出现，振幅和形态可因A波干扰而有所变化，HV间期恒定，VV间期绝对不等。鉴别诊断：室性心动过速、不等比例下传的房性心动过速和房扑。5.房室结折返性心动过速诊断标准：（1）心电图诊断标准：①心率150-250次/分，节律规则；②QRS波群正常，但发生室内差传或原有束支阻滞时，QRS波群可增宽；③P波为逆行性（II、III、aVF倒置），常埋藏于QRS波群内或位于终末部分，以致II、III、aVF导联出现假s波或V1导联出现假r波；P波与QRS波群保持固定关系。（2）心内电生理特征：①心动过速易被心房刺激诱发，HBE显示V波前有H波，AV紧靠，A波在V波前或与V波融合或在V波之后，VA间期＜AV间期，VA间期≤70ms；②冠状窦电图显示A波与V波紧靠，CSp、CSm、CSd三者的A波和V波排列几乎呈一条垂线；③逆行A波在HBE领先于CSp和HRA；④VA呈1∶1或2∶1传导；⑤心房S1S2程序刺激时，可见S2R间期跳跃式延长现象。鉴别诊断：房室折返性心动过速6.房室折返性心动过速诊断标准：（1）心电图诊断标准：①心动过速频率在150-280次/分，节律规则；②QRS波群正常，但发生室内差传或原有束支阻滞时，QRS波群可增宽；③逆行P波位于QRS波群终结后，落在ST段上或T波的起始部分，RP间期＞70ms，RP＜PR。（2）心内电生理特征：①心动过速可被心室或心房程序刺激诱发或终止；②心动过速时呈正常AV传导顺序，即A-H-V顺序，HBE的V波领先，AV呈1∶1固定关系，VA＜AV；③游离壁旁路呈现偏心型逆向心房激动顺序，间隔旁路呈现中心型逆向心房激动顺序；④距离旁路最近的标测电极的逆行A波领先，且VA间期最短，但A波一定在V波之后。鉴别诊断：房室结折返性心动过速、房性心动过速，QRS波群增宽时需与室性心动过速鉴别。7.室性心动过速诊断标准：（1）心电图诊断标准：①连续出现3个或以上室性早搏，QRS波群宽大畸形，时限超过0.12s，ST-T波方向与QRS波群主波方向相反；②室速频率在100-250次/分；心律规则，也可略为不规则；③心房独立活动，与QRS波群无固定关系，室率快于房率，形成室房分离；偶尔个别或全部心室激动逆传夺获心房；④心室夺获或室性融合波。（2）心内电生理特征：①室速时，HBE上HV间期小于窦性心律时的HV间期或为负值，而室上速的HV间期应大于或等于窦性心律时的HV间期；②室速发作期间，施行心房超速起搏，随着刺激频率的增加，如果能够夺获心室，QRS波群的频率也应相应增加，且其形态应变为正常；③出现房室分离，V波频率快于P波频率。鉴别诊断：QRS波群增宽的各种室上性心动过速【治疗】1.心内电生理检查：对于体表心电图证明适合导管射频消融治疗或者不能肯定是否适合的心律失常患者，必须进行心内电生理检查，以进一步确定心律失常的具体类型、有否射频消融指征、标测心律失常的起源和关键部位。2.导管射频消融：有指征患者应行射频消融治疗，方法：心动过速时，心内膜电极粗标心律失常的关键部位，再经外周血管将大头消融导管送至上述标测位置，进行精细标测，确定靶点并放电，完全毁损局部致病心肌。第七节缓慢性心律失常起搏治疗缓慢性心律失常主要包括因窦房结功能障碍或/和房室传导阻滞所致的心室率过缓性心律失常，常伴有全身器官供血不足的症状。【临床主要表现】包括各类型病态窦房结综合征或/和房室传导阻滞相关症状和体征，主要为：1.心律不齐所致的心悸、心慌。2.因心搏缓慢所致的全身器官供血不足症状，如疲倦、乏力，头晕、黑蒙、晕厥；心绞痛，心功能不全；严重者可出现阿－斯（Adams-Stokes）综合征。3.与心律失常相应的体征：如心律不齐，心搏脱漏；心音强度改变，三度房室传导阻滞的大炮音等。可伴有原发心脏疾病的表现。【辅助检查】1.主要通过ECG进行诊断，包括：常规12导联心电图，心电监护，动态心电图，植入式心电信息记录仪。2.功能试验：窦房结功能测定：如阿托品试验，自主心率测定，窦房结恢复时间（SNRT）及窦房结传导时间（SACT）测定（食管或心内）。房室传导系统电生理检查：His束电图描记，1：1传导的最高心房起搏频率测定，程序心房刺激测定房室传导系统的不应期及传导时间。3.特殊病因的有关检查：颈动脉窦按摩，倾斜试验。【诊断与鉴别诊断】主要根据与心室率过缓相关的器官供血不足所致的临床表现及典型心电图特征可予诊断，必要时结合功能检查和电生理试验综合分析，可以明确过缓性心律失常的诊断及程度。【治疗】（一）临时性心脏起搏器治疗：适用于可逆性的过缓性心律失常，临时保护性起搏及需急诊抢救起搏的患者。（二）永久性心脏起搏器治疗：1.永久性心脏起搏器安装适应证：（1）伴有临床症状的任何水平的的完全或高度房室传导阻滞；（2）束支-分支水平阻滞，间歇发生二度II型房室传导阻滞，有症状者；在观察过程中阻滞程度进展、H-V间期>100ms者，虽无症状，也是植入起搏器的适应证；（3）窦房结功能障碍，心室率经常<50次/分，有明确的临床症状；（4）病窦综合征或房室传导阻滞，间歇发生器心室率<40次/分，或者有长达3秒的R-R间隔，虽无症状，也应植入起搏器；（5）由于颈动脉窦过敏引起的心率缓慢，心率或R-R间隔达到上述标准，伴有明确症状者，起搏器治疗有效；但由于血管反应所致的血压降低，起搏器不能防治；（6）有窦房结功能障碍及/或房室传导阻滞的患者，必须采用具有减慢心率的药物治疗时，为了保证适当的心室率，应植入起搏器。2.永久性心脏起搏器类型基本选用原则（1）窦房结功能障碍而房室传导功能正常者，以AAI方式最好，但不适于有潜在房室传导障碍者及慢性房颤者。（2）完全性房室传导阻滞而窦房结功能正常者，以VDD方式最好，但不适于慢性房颤者。（3）窦房结功能和房室传导功能都有障碍者，DDD方式最好，但不适于慢性房颤者。（4）有心脏变时功能障碍者，考虑加用频率自适应功能，但不适于心率加快后心悸等症状加重，或诱发心衰、心绞痛者。（5）一般性心室率缓慢，无器质性心脏病，心功能良好，或间歇发生的心室率缓慢及长R-R间隔，可植入VVI型起搏器，但不适于已知有起搏器综合征者。3.心脏起搏安装技术（1）必须保证无菌手术条件。（2）X线影象及设备条件：带影象增强器的X线机、电视显示器、心电监护设备、心脏电除颤器、抢救药品及设备、起搏分析仪。（3）术前准备：术前常规检查血常规、出凝血时间，必要时检测心脏B超、心脏X线摄像，Holter记录术前心电图。进行术前讨论并让家属及患者本人签字，选择起搏器类型并准备好起搏器。4.手术步骤（1）一般采用局部麻醉方法，除非不能配合手术年龄太小儿童和少数老年人。对精神紧张的患者术前可给予少量镇静刑，术中常规采用1％利多卡因局部麻醉，其优点为无过敏反应，又有稳定心律作用。（2）静脉穿刺：根据技术、条件可选用锁骨下静脉穿刺，头静脉切开等方法插入永久起搏电极导线。临时起搏时常采用右股静脉、锁骨下静脉、或颈内静脉穿刺的方法。（3）放置心内电极导线:将心室电极放置于右室心尖部，心房电极放置于右心耳处。（4）起搏分析仪测试:要求急性期起搏阈值心房≤1.5V（4.5mA）,心室≤1.0V（3.0mA），感知度心房≧2.0mV，心室≧5.0mV，阻抗一般以500－1000Ω。深吸气、咳嗽后位置不变，阈值不变。（5）在同侧上胸部分离皮下组织至胸大肌筋膜，做一与起搏器大小相应的囊袋，连接导线与起搏器后置入囊袋内，缝合皮下组织及皮肤。5.手术后处理：平卧并上半身制动72h，沙袋压迫囊袋局部6-12h，常规抗生素抗感染3-5天。（三）起搏器随访目的：1、评价起搏器工作情况及疗效；2.调整起搏参数，使其处于最佳工作状态；3.观察电源耗损情况，确定更换时间。方式：1、门诊随访：症状，体检，心电图，起搏器程控仪，动态心电图；2.通信随访：症状，心电图；3.电话传输ECG。（四）起搏治疗并发症、故障及处理：1.与植入手术有关的并发症：感染，出血，栓塞，大血管损伤，气胸，导线在心腔内打结，心内组织损伤，心肌穿孔，各种心律失常甚至室颤。2.远期感染：加强全身和局部抗感染治疗，必要时拔除导线，彻底清创，更换植入部位。3.起搏阈值升高、微脱位、脱位：升高起搏脉冲幅度和脉宽，必要时重置导线。4.感知功能障碍：调整感知敏感度至适当范围，必要时重置导线。5.局部肌肉抽动：降低脉冲幅度，采用双极起搏，必要时重置导线。6.皮肤坏死：重植导线或起搏器。7.脉冲发生器故障：更换起搏器。8.起搏器综合征：更换VVI起搏器为DDD型，或调控起搏器方式。第三章高血压第一节原发性高血压高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。高血压是以血压升高为主要表现的综合征，是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响心、脑、肾等重要脏器的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭。【血压分类和定义】血压水平的定义和分类（2004年中国高血压防治指南）类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压<120<80正常高值120-13980-89高血压≥140≥901级高血压（轻度）140-15990-992级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为3级。将120-139/80-89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。血压处在此正常范围内者，应认真改善生活方式，及早预防，以免发展为高血压。【辅助检查】1.常规检查：眼底、尿常规、血红蛋白和血细胞压积、空腹血糖、血电解质、血胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血甘油三酯、肾功能、血尿酸、心电图、心脏二位片和心脏超声心动图。2.特殊检查：24小时动态血压监测、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖、高敏感性C反应蛋白、微量白蛋白尿、血皮质醇、血浆肾素活性、血血管紧张素、血及尿醛固酮、血儿茶酚胺浓度、血抗血管受体抗体、24小时尿VMA、肾上腺超声或CT或MRI、肾脏超声、大动脉造影等。【临床主要表现】1.症状：大多数起病缓慢，一般缺乏特殊的临床表现。常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数症状可自行缓解。也可出现视力模糊、鼻出血等症状。约1/5患者无症状。2.体征：可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。3.恶性或急进型高血压及并发症如高血压危象、高血压脑病、脑血管病、心力衰竭、肾功能衰竭、主动脉夹层等见相关章节。【诊断和鉴别诊断】高血压诊断主要根据诊所测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。必要时测量平卧位和站立位血压。高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。高血压的鉴别诊断即鉴别是原发性还是继发性高血压（详见后）。【治疗】1.治疗目标：主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高脂血症或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各种临床情况。收缩压、舒张压降至140/90mmHg以下，老年患者的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者降压目标为130/80mmHg以下。2.治疗策略：检查患者及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危。医生应为患者制定具体的全面治疗方案，监测病人的血压和各种危险因素。（1）很高危与高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。（2）中危病人：如果患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗。（3）低危病人：观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗。3.改变生活方式（非药物治疗）：适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。（1）减轻体重：尽量将体重指数控制在<25。（2）减少钠盐摄入：每人每日食盐量不超过6g。（3）补充钙和钾盐：每人每日吃新鲜蔬菜400-500g，喝牛奶500ml，可以补充钾1000mg和钙400mg。（4）减少脂肪摄入：膳食中脂肪量应控制在总热量的25%以下。（5）限制饮酒：饮酒量每日不超过相当于50g乙醇的量。（6）增加运动：可根据年龄及身体状况选择慢跑或步行，一般每周3-5次，每次30-60分钟。3.药物治疗（1）药物治疗原则：采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效；为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物；为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。（2）常用降压药物归纳为六类：即利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、α阻滞剂。常用降压药物名称、剂量及用法药物分类药物名称剂量用法（每日）利尿剂氢氯噻嗪12.5mg1-2次氯噻酮25-50mg1次螺内酯20-40mg1-2次氨苯喋啶50mg1-2次阿米洛利5-10mg1次呋塞米20-40mg1-2次吲达帕胺1.25-2.5mg1次β受体阻滞剂普萘洛尔10-20mg2-3次美托洛尔25-50mg2次阿替洛尔50-100mg1次倍他洛尔10-20mg1次比索洛尔5-10mg1次卡维洛尔12.5-25mg1-2次拉贝洛尔100mg2-3次钙通道阻滞剂硝苯地平控释剂30-60mg1次尼卡地平40mg2次尼群地平10mg2次非洛地平缓释剂5-10mg1次氨氯地平5-10mg1次拉西地平4-6mg1次乐卡地平10-20mg1次维拉帕米缓释剂240mg1次地尔硫卓缓释剂90-180mg1次血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利12.5-50mg2-3次依那普利10-20mg2次贝那普利10-20mg1次赖诺普利10-20mg1次雷米普利2.5-10mg1次福辛普利10-20mg1次西拉普利2.5-5mg1次培哚普利4-8mg1次血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂氯沙坦50-100mg1次缬沙坦80-160mg1次伊贝沙坦150-300mg1次替米沙坦40-80mg1次坎地沙坦8-16mg1次（3）降压药物的选择：降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药安全性保证下的降压能力。主要降压药选用的临床参考药物分类强适应证可能适应证禁忌证可能禁忌证利尿剂心力衰竭老年患者收缩期高血压糖尿病痛风血脂异常性功能旺盛的男性β阻滞剂心绞痛心肌梗死后快速心律失常心力衰竭妊娠糖尿病哮喘和慢性阻塞性肺部疾病心动过缓心脏传导阻滞血脂异常运动员和体力充沛的患者周围血管疾病ACEI心力衰竭左心室功能异常心肌梗死后糖尿病肾病妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄钙拮抗剂心绞痛老年患者收缩期高血压周围血管疾病心脏传导阻滞b充血性心力衰竭cα-阻滞剂前列腺肥大糖耐量异常血脂异常直立性低血压血管紧张素II受体拮抗剂ACEI引起咳嗽心力衰竭妊娠双侧肾动脉狭窄高钾血症a.II度或III度房室传导阻滞b.维拉帕米或地尔硫卓c.维拉帕米和地尔硫卓应避免使用或极小心使用（4）降压药的联合应用：现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：利尿剂和β阻滞剂；利尿剂和ACEI或ARB；钙拮抗剂（二氢吡啶）和β阻滞剂；钙拮抗剂和ACEI或ARB；钙拮抗剂和利尿剂；α阻滞剂和β阻滞剂。4.特殊人群的降压治疗（1）脑血管病：可选择ARB、长效钙拮抗剂、ACEI、利尿剂等，注意从单种药物小剂量开始，再缓慢递增剂量或联合治疗。（2）冠心病：稳定性心绞痛时首选β阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠脉综合征时选用β阻滞剂和ACEI；心肌梗死后病人选用ACEI、β阻滞剂和醛固酮拮抗剂。（3）心力衰竭：症状少者用ACEI和β阻滞剂，注意从小剂量开始；症状多者可将ACEI、β阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。（4）慢性肾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，但要注意在低血容量或病情晚期（肌酐清除率<30ml/min或血肌酐超过265μmol/L，即3.0mg/dl）可能反而使肾功能恶化。血液透析患者仍需降压治疗。（5）糖尿病：要求将血压降至130/80mmHg以下，常须联合用药。小剂量噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB和长效钙拮抗剂均对减少心血管事件有益；ACEI对1型糖尿病、ARB对2型糖尿病防止肾损害有益。（6）老年人：老年界限为>60岁。老年人降压治疗同样受益，应逐步降压。可选用利尿剂、长效钙拮抗剂、β阻滞剂、ACEI等降压药。80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究。5.顽固性高血压的治疗：约10%高血压患者，尽管使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，称为顽固性高血压或难治性高血压。对顽固性高血压的处理，首先要寻找原因，然后针对具体原因进行治疗。常见原因：（1）血压测量错误。（2）降压治疗方案不合理：如在三种降压药的联合治疗方案中无利尿剂。（3）药物干扰降压作用：非类固醇性抗炎药引起水钠潴留，增强对升压激素的血管收缩反应，能抵消除钙拮抗剂外的各种降压药的作用。拟交感胺类药物具有激动α肾上腺素能活性作用，如抑制食欲的减肥药，长期使用可升高血压或干扰降压作用。三环类抗抑郁制剂阻止交感神经末梢摄取利血平等降压药；环孢素刺激内皮素释放，增加肾血管阻力，减少水钠排泄；重组人红细胞生成素能直接作用于血管，升高周围血管阻力；口服避孕药和糖皮质激素也拮抗降压药的作用。（4）容量超负荷：饮食钠摄入过多抵消降压药作用。肥胖、糖尿病、肾脏损害时通常有容量超负荷。（5）胰岛素抵抗：是肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要原因。可在降压药治疗基础上联合使用胰岛素增敏剂，肥胖者应减轻体重。（6）继发性高血压：应特别注意排除无低血钾症的原发性醛固酮增多症患者、有肾动脉狭窄的老年患者、阻塞性睡眠呼吸暂停、过多饮酒、重度吸烟等。【预后】高血压的预后不仅与血压升高水平有关，而且与其它心血管危险因素、靶器官损害程度及有无并存的临床情况有关。现主张对高血压患者进行心血管危险分层，即分为低危、中危、高危、极高危，分别表示10年内将发生心、脑血管事件的概率为<15%、15-20%、20-30%、>30%。具体分层标准根据血压水平、其它心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害以及并发症情况。用于分层的其它心血管危险因素：男性>55岁，女性>65岁，吸烟，血脂异常，早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁），腹型肥胖（WC男性≥85cm,女性≥80cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）,C反应蛋白≥1mg/dl。靶器官损害：左心室肥厚（心电图或超声心动图），动脉壁增厚（颈动脉超声IMT≥0.9mm、超声或X线证实有动脉粥样硬化性斑块），血清肌酐轻度升高（106-177μmol/L），微量白蛋白尿（30-300mg/24h）。并发症：脑血管病（缺血性卒中史、脑出血史、短暂性脑缺血发作史），心脏疾病（心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建术后、心力衰竭），肾脏疾病（糖尿病肾病、血清肌酐升高超过177μmol/L、蛋白尿>300mg/24h），外周血管疾病，视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）。高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素血压水平1级2级3级无其他危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危极高危≥3个危险因素或糖尿病或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危第二节高血压急症高血压急症是指短时间内（数小时或数天）血压重度升高，收缩压＞200mmHg和（或）舒张压＞130mmHg，伴有心、脑、肾、大动脉及视网膜等重要器官组织的严重功能障碍或不可逆损害。包括高血压危象、高血压脑病、恶性高血压，及高血压伴急性脑血管病、急性左心衰、急性主动脉夹层、肾功能衰竭等情况。【临床主要表现】1．高血压危象（1）在高血压病程中，由于紧张、疲劳、寒冷、突然停服降压药等诱因，周围血管阻力突然上升，血压明显升高，收缩压升高程度比舒张压显著，可达200mmHg以上，心率明显增快，可＞110次/分。（2）植物神经功能失调的征象：如烦燥不安、口干、多汗、心悸、手足震颤、尿频及面色苍白等。（3）靶器官急性损害的表现：冠脉痉挛时可出心绞痛、心律失常或心力衰竭；脑部小动脉痉挛时出现短暂性脑局部缺血征象，表现为一过性感觉障碍，如感觉过敏、半身发麻、瘫痪失语，严重时可出现短暂的精神障碍，但一般无明显的意识障碍；肾小动脉强烈痉挛时可出现急性肾功能不全；其它：当供应前庭和耳蜗内小动脉痉挛时，可产生类似内耳眩晕的症状；视网膜小动脉痉挛时，可发生视力障碍；肠系膜动脉痉挛时，可出现阵发性腹部绞痛。（4）发病突然，历时短暂，但易复发。2．高血压脑病（1）以舒张压升高为主，常＞120mmHg，甚至达140-180mmHg。由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。（2）临床表现以脑水肿、颅内压增高和局限性脑实质性损害的征象为特点，表现为为弥漫性剧烈头痛、呕吐，一般在12-48小时内逐渐加重，继而出现神经症状，多数表现为烦躁不安，严重者可发生抽搐、昏迷。。（3）客观检查：示视神经乳头水肿、渗出、出血，脑积液检查显示压力明显升高。（4）经积极降压治疗，临床症状体征消失后一般不遗留任何脑部损害后遗症。3．恶性或急进型高血压（1）多见于肾血管性高血压及大量吸烟患者，且年轻男性居多。本型在高血压患者中占1%-5%。（2）收缩压、舒张压均持续升高、少有波动，舒张压常持续≥130mmHg。（3）症状多而明显，且进行性加重。常表现为头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿等。（4）并发症多而严重，常于1-2年内发生心、脑、肾损害和视网膜病变，出现脑卒中、心力衰竭、